La aterosclerosis es un patrón de la enfermedad arteriosclerosis , [8] caracterizada por el desarrollo de anomalías llamadas lesiones en las paredes de las arterias . Estas lesiones pueden provocar un estrechamiento de las paredes arteriales debido a la acumulación de placas de ateroma . [9] [10] Al principio generalmente no hay síntomas, pero si se desarrollan, los síntomas generalmente comienzan alrededor de la mediana edad. [1] En casos graves, puede provocar enfermedad de las arterias coronarias , accidente cerebrovascular , enfermedad de las arterias periféricas o trastornos renales , dependiendo de en qué parte del cuerpo se encuentren las arterias afectadas. [1]
Se desconoce la causa exacta de la aterosclerosis y se propone que sea multifactorial. [1] Los factores de riesgo incluyen niveles anormales de colesterol , niveles elevados de biomarcadores inflamatorios , [11] presión arterial alta , diabetes , tabaquismo (tanto activo como pasivo ), obesidad , factores genéticos, antecedentes familiares, hábitos de estilo de vida y una dieta poco saludable. [4] La placa está formada por grasa, colesterol , calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre . [9] El estrechamiento de las arterias limita el flujo de sangre rica en oxígeno a partes del cuerpo. [9] El diagnóstico se basa en un examen físico, electrocardiograma y prueba de esfuerzo , entre otros. [12]
Las pautas de prevención incluyen llevar una dieta saludable , hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso corporal normal. [5] El tratamiento de la enfermedad establecida puede incluir medicamentos para reducir el colesterol, como estatinas , medicamentos para la presión arterial y terapias anticoagulantes para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos. [6] A medida que avanza el estado de la enfermedad, se aplican estrategias más invasivas, como la intervención coronaria percutánea , el injerto de derivación de arteria coronaria o la endarterectomía carotídea . [6] Los factores genéticos también están fuertemente implicados en el proceso de la enfermedad; no se basa enteramente en elecciones de estilo de vida. [13]
La aterosclerosis generalmente comienza cuando una persona es joven y empeora con la edad. [2] Casi todas las personas se ven afectadas en algún grado a la edad de 65 años. [7] Es la causa número uno de muerte y discapacidad en los países desarrollados . [14] [15] [16] Aunque se describió por primera vez en 1575, [17] hay evidencia que sugiere que este estado patológico es genéticamente inherente a la población humana en general, y sus orígenes se remontan a mutaciones genéticas que pueden haber ocurrido más hace más de dos millones de años durante la evolución de los ancestros homínidos de los seres humanos modernos. [18]
La aterosclerosis es asintomática durante décadas porque las arterias se agrandan en todos los lugares donde hay placa, por lo que no hay ningún efecto sobre el flujo sanguíneo. [19] Incluso la mayoría de las rupturas de placa no producen síntomas hasta que se produce un estrechamiento o cierre suficiente de una arteria, debido a coágulos . Los signos y síntomas solo ocurren después de que un estrechamiento o cierre severo impide el flujo sanguíneo a diferentes órganos lo suficiente como para inducir síntomas. [20] La mayoría de las veces, los pacientes se dan cuenta de que tienen la enfermedad sólo cuando experimentan otros trastornos cardiovasculares como un derrame cerebral o un ataque cardíaco . Estos síntomas, sin embargo, aún varían según la arteria u órgano afectado. [21]
Los primeros procesos ateroscleróticos probablemente comienzan en la niñez. Se han observado lesiones fibrosas y gelatinosas en las arterias coronarias de niños. [22] Se han observado vetas grasas en las arterias coronarias de los jóvenes. [22] Si bien la enfermedad de las arterias coronarias es más frecuente en hombres que en mujeres, la aterosclerosis de las arterias cerebrales y los accidentes cerebrovasculares afectan por igual a ambos sexos. [23]
El marcado estrechamiento de las arterias coronarias, que son las encargadas de llevar sangre oxigenada al corazón, puede producir síntomas como dolor en el pecho, angina y dificultad para respirar, sudoración, náuseas , mareos o aturdimiento, dificultad para respirar o palpitaciones . [21] Los ritmos cardíacos anormales llamados arritmias (el corazón late demasiado lento o demasiado rápido) son otra consecuencia de la isquemia . [24]
Las arterias carótidas suministran sangre al cerebro y al cuello. [24] El estrechamiento marcado de las arterias carótidas puede presentarse con síntomas tales como: sensación de debilidad; ser incapaz de pensar con claridad; dificultad para hablar; mareo; dificultad para caminar o pararse derecho; visión borrosa; entumecimiento de la cara, brazos y piernas; dolor de cabeza intenso; y pérdida del conocimiento. Estos síntomas también están relacionados con el accidente cerebrovascular (muerte de las células cerebrales). El accidente cerebrovascular es causado por un marcado estrechamiento o cierre de las arterias que van al cerebro; La falta de suministro de sangre adecuado provoca la muerte de las células del tejido afectado. [25]
Las arterias periféricas , que suministran sangre a las piernas, los brazos y la pelvis, también experimentan un marcado estrechamiento debido a la rotura de la placa y a los coágulos. Los síntomas del estrechamiento son entumecimiento en los brazos o piernas, así como dolor. Otro lugar importante para la formación de placa son las arterias renales , que suministran sangre a los riñones. La aparición y acumulación de placa provoca una disminución del flujo sanguíneo renal y una enfermedad renal crónica que, como en todas las demás áreas, suele ser asintomática hasta las últimas etapas. [21]
En 2004, los datos de EE. UU. indicaron que en ~66% de los hombres y ~47% de las mujeres, el primer síntoma de enfermedad cardiovascular aterosclerótica fue un ataque cardíaco o muerte cardíaca súbita (definida como muerte dentro de la hora siguiente al inicio del síntoma). [26]
Los estudios de caso han incluido autopsias de soldados estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea . Un informe muy citado trataba sobre las autopsias de 300 soldados estadounidenses asesinados en Corea. Aunque la edad media de los hombres era de 22,1 años, el 77,3 por ciento tenía "evidencias graves de arteriosclerosis coronaria". [27]
El proceso aterosclerótico no se comprende bien. La aterosclerosis se asocia con procesos inflamatorios en las células endoteliales de la pared del vaso asociados con partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) retenidas. [28] [29] Esta retención puede ser una causa, un efecto, o ambos, del proceso inflamatorio subyacente. [30]
La presencia de placa induce a las células musculares del vaso sanguíneo a estirarse, compensando el volumen adicional. Luego, el revestimiento endotelial se espesa, aumentando la separación entre la placa y la luz. El engrosamiento compensa en cierta medida el estrechamiento causado por el crecimiento de la placa, pero además, hace que la pared se endurezca y se vuelva menos flexible al estiramiento con cada latido del corazón. [31]
La relación entre las grasas dietéticas y la aterosclerosis es controvertida. El USDA , en su pirámide alimenticia , promueve una dieta con aproximadamente un 64% de carbohidratos del total de calorías. La Asociación Estadounidense del Corazón , la Asociación Estadounidense de Diabetes y el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol hacen recomendaciones similares. Por el contrario, el profesor Walter Willett (Escuela de Salud Pública de Harvard, investigador principal del segundo Estudio de salud de enfermeras ) recomienda niveles mucho más altos de grasa, especialmente de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas . [52] Sin embargo, estas recomendaciones dietéticas llegan a un consenso en contra del consumo de grasas trans . [ cita necesaria ]
El papel del consumo de grasas oxidadas ( grasas rancias ) en humanos no está claro. Los conejos alimentados con grasas rancias desarrollan aterosclerosis más rápidamente. [53] Las ratas alimentadas con aceites que contienen DHA experimentaron marcadas alteraciones en sus sistemas antioxidantes y acumularon cantidades significativas de hidroperóxido de fosfolípidos en la sangre, el hígado y los riñones. [54]
Se descubrió que los conejos alimentados con dietas aterogénicas que contenían diversos aceites presentaban la mayor susceptibilidad oxidativa del LDL a través de los aceites poliinsaturados. [55] En otro estudio, conejos alimentados con aceite de soja calentado "se demostraron histológica y clínicamente aterosclerosis gravemente inducida y daño hepático marcado". [56] Sin embargo, Fred Kummerow afirma que no es el colesterol dietético, sino los oxiesteroles , o colesteroles oxidados, de los alimentos fritos y del tabaco, los culpables. [57]
Las grasas y los aceites rancios tienen un sabor muy desagradable incluso en pequeñas cantidades, por lo que la gente evita comerlos. [58] Es muy difícil medir o estimar el consumo humano real de estas sustancias. [59] Los aceites ricos en omega-3 altamente insaturados , como el aceite de pescado, cuando se venden en forma de píldoras, pueden ocultar el sabor a grasa oxidada o rancia que podría estar presente. En los EE. UU., los suplementos dietéticos de la industria de alimentos saludables están autorregulados y están fuera de las regulaciones de la FDA. [60] Para proteger adecuadamente las grasas insaturadas de la oxidación, es mejor mantenerlas frescas y en ambientes libres de oxígeno. [61]
La aterogénesis es el proceso de desarrollo de las placas de ateroma . Se caracteriza por una remodelación de las arterias que conduce a una acumulación subendotelial de sustancias grasas llamadas placas. La acumulación de una placa de ateroma es un proceso lento, que se desarrolla durante un período de varios años a través de una serie compleja de eventos celulares que ocurren dentro de la pared arterial y en respuesta a una variedad de factores circulantes vasculares locales. Una hipótesis reciente sugiere que, por razones desconocidas, los leucocitos , como los monocitos o los basófilos , comienzan a atacar el endotelio de la luz arterial en el músculo cardíaco . La inflamación resultante conduce a la formación de placas de ateroma en la túnica íntima arterial , una región de la pared del vaso situada entre el endotelio y la túnica media . La mayor parte de estas lesiones está formada por exceso de grasa, colágeno y elastina . Al principio, a medida que las placas crecen, sólo se produce un engrosamiento de la pared sin ningún estrechamiento. La estenosis es un evento tardío, que tal vez nunca ocurra y, a menudo, es el resultado de la ruptura repetida de la placa y de respuestas de curación, no solo del proceso aterosclerótico en sí. [62]
La aterogénesis temprana se caracteriza por la adherencia de los monocitos circulantes en la sangre (un tipo de glóbulo blanco ) al revestimiento del lecho vascular, el endotelio , luego por su migración al espacio subendotelial y su posterior activación en macrófagos derivados de monocitos . [63] El principal impulsor documentado de este proceso son las partículas de lipoproteínas oxidadas dentro de la pared, debajo de las células endoteliales , aunque las concentraciones superiores normales o elevadas de glucosa en sangre también desempeñan un papel importante y no todos los factores se comprenden completamente. Pueden aparecer y desaparecer vetas grasas . [ cita necesaria ]
Las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo invaden el endotelio y se oxidan, creando riesgo de enfermedad cardiovascular . Un conjunto complejo de reacciones bioquímicas regula la oxidación del LDL , en las que participan enzimas (como la Lp-LpA2 ) y radicales libres en el endotelio. [64]
El daño inicial al endotelio da como resultado una respuesta inflamatoria. Los monocitos ingresan a la pared arterial desde el torrente sanguíneo y las plaquetas se adhieren al área afectada. Esto puede ser promovido por la inducción de señales redox de factores como VCAM-1 , que recluta monocitos circulantes, y M-CSF , que se requiere selectivamente para la diferenciación de monocitos en macrófagos. Los monocitos se diferencian en macrófagos , que proliferan localmente [65] , ingieren LDL oxidada y lentamente se convierten en grandes " células espumosas ", llamadas así por su cambio de apariencia resultante de las numerosas vesículas citoplásmicas internas y el alto contenido de lípidos resultante . Bajo el microscopio, la lesión ahora aparece como una veta grasa. Las células espumosas eventualmente mueren y propagan aún más el proceso inflamatorio. [ cita necesaria ]
Además de estas actividades celulares, también hay proliferación y migración del músculo liso desde la túnica media hacia la íntima en respuesta a las citocinas secretadas por las células endoteliales dañadas. Esto provoca la formación de una cápsula fibrosa que cubre la veta grasa. El endotelio intacto puede prevenir esta proliferación de músculo liso liberando óxido nítrico . [ cita necesaria ]
La calcificación se forma entre las células del músculo liso vascular de la capa muscular circundante, específicamente en las células musculares adyacentes a los ateromas y en la superficie de las placas y el tejido de ateroma. [66] Con el tiempo, a medida que las células mueren, esto conduce a depósitos de calcio extracelular entre la pared muscular y la porción externa de las placas de ateroma. Como la placa de ateroma interfiere con la regulación de la deposición de calcio, se acumula y cristaliza. Una forma similar de calcificación intramural, que presenta el cuadro de una fase temprana de arteriosclerosis, parece ser inducida por muchos fármacos que tienen un mecanismo de acción antiproliferativo ( Rainer Liedtke 2008). [ cita necesaria ]
El colesterol llega a la pared del vaso mediante partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que contienen colesterol. Para atraer y estimular a los macrófagos, el colesterol debe liberarse de las partículas de LDL y oxidarse, un paso clave en el proceso inflamatorio en curso. El proceso empeora si no hay suficiente lipoproteína de alta densidad (HDL), la partícula de lipoproteína que elimina el colesterol de los tejidos y lo transporta de regreso al hígado. [64]
Las células espumosas y las plaquetas estimulan la migración y proliferación de células del músculo liso , que a su vez ingieren lípidos, son reemplazadas por colágeno y se transforman en células espumosas. Normalmente se forma una capa fibrosa protectora entre los depósitos de grasa y el revestimiento de la arteria (la íntima ). [ cita necesaria ]
Estos depósitos de grasa cubiertos (ahora llamados "ateromas") producen enzimas que hacen que la arteria se agrande con el tiempo. Mientras la arteria crezca lo suficiente como para compensar el espesor adicional del ateroma, no se produce ningún estrechamiento (" estenosis ") de la abertura ("lumen"). La arteria se expande con una sección transversal en forma de huevo, todavía con una abertura circular. Si el agrandamiento es más allá de proporción con el espesor del ateroma, entonces se crea un aneurisma . [67]
Aunque las arterias no suelen estudiarse microscópicamente, se pueden distinguir dos tipos de placas: [68]
En efecto, la porción muscular de la pared arterial forma pequeños aneurismas lo suficientemente grandes como para contener el ateroma presente. La porción muscular de las paredes de las arterias suele permanecer fuerte, incluso después de que se hayan remodelado para compensar las placas de ateroma. [ cita necesaria ]
Sin embargo, los ateromas dentro de la pared del vaso son blandos y frágiles con poca elasticidad. Las arterias se expanden y contraen constantemente con cada latido del corazón, es decir, el pulso. Además, los depósitos de calcificación entre la porción exterior del ateroma y la pared muscular, a medida que avanzan, provocan una pérdida de elasticidad y un endurecimiento de la arteria en su conjunto. [ cita necesaria ]
Los depósitos de calcificación, [70] después de que han avanzado lo suficiente, son parcialmente visibles en la tomografía computarizada de la arteria coronaria o en la tomografía por haz de electrones (EBT) como anillos de mayor densidad radiográfica, formando halos alrededor de los bordes exteriores de las placas de ateroma, dentro de la arteria. muro. En la TC, >130 unidades en la escala de Hounsfield (algunos defienden 90 unidades) ha sido la densidad radiográfica generalmente aceptada como una representación clara de la calcificación del tejido dentro de las arterias. Estos depósitos demuestran una evidencia inequívoca de la enfermedad, relativamente avanzada, aunque la luz de la arteria a menudo sigue siendo normal mediante angiografía. [ cita necesaria ]
Aunque el proceso de la enfermedad tiende a progresar lentamente durante décadas, generalmente permanece asintomático hasta que se ulcera un ateroma, lo que conduce a la coagulación sanguínea inmediata en el sitio de la úlcera de ateroma. Esto desencadena una cascada de eventos que conducen al agrandamiento del coágulo, lo que puede obstruir rápidamente el flujo de sangre. Un bloqueo completo provoca isquemia del músculo miocárdico (corazón) y daño. Este proceso es el infarto de miocardio o "ataque al corazón". [71]
Si el ataque cardíaco no es fatal, se produce una organización fibrosa del coágulo dentro de la luz, que cubre la ruptura pero también produce estenosis o cierre de la luz, o con el tiempo y después de rupturas repetidas, lo que resulta en una estenosis o bloqueo persistente, generalmente localizado, de la luz. la luz de la arteria. Las estenosis pueden ser lentamente progresivas, mientras que la ulceración de la placa es un evento repentino que ocurre específicamente en ateromas con capas fibrosas más delgadas/débiles que se han vuelto "inestables". [71]
Las roturas repetidas de la placa, que no provocan un cierre total de la luz, combinadas con el parche de coágulo sobre la rotura y la respuesta de curación para estabilizar el coágulo, es el proceso que produce la mayoría de las estenosis con el tiempo. Las áreas estenóticas tienden a volverse más estables a pesar del aumento de las velocidades del flujo en estos estrechamientos. La mayoría de los eventos importantes de interrupción del flujo sanguíneo ocurren en placas grandes que, antes de su ruptura, produjeron muy poca o ninguna estenosis. [ cita necesaria ]
Según los ensayos clínicos, el 20 % es la estenosis promedio en las placas que posteriormente se rompen y provocan el cierre completo de la arteria. Los eventos clínicos más graves no ocurren en las placas que producen estenosis de alto grado. Según los ensayos clínicos, sólo el 14% de los ataques cardíacos se producen por el cierre de las arterias en placas que producen una estenosis del 75% o más antes de que se cierre el vaso. [ cita necesaria ]
Si la capa fibrosa que separa un ateroma blando del torrente sanguíneo dentro de la arteria se rompe, los fragmentos de tejido quedan expuestos y liberados. Estos fragmentos de tejido favorecen mucho la coagulación y contienen colágeno y factor tisular ; Activan las plaquetas y activan el sistema de coagulación . El resultado es la formación de un trombo (coágulo de sangre) que recubre el ateroma, que obstruye de forma aguda el flujo sanguíneo. Con la obstrucción del flujo sanguíneo, los tejidos situados aguas abajo carecen de oxígeno y nutrientes. Si este es el miocardio (músculo cardíaco), se desarrolla angina (dolor cardíaco en el pecho) o infarto de miocardio (ataque cardíaco). [ cita necesaria ]
La distribución de las placas ateroscleróticas en una parte del endotelio arterial no es homogénea. El desarrollo múltiple y focal de los cambios ateroscleróticos es similar al desarrollo de las placas amiloides en el cerebro y al de las manchas de la edad en la piel. La teoría del envejecimiento por acumulación de mal estado sugiere que los mecanismos de mal estado [72] [73] desempeñan un papel importante en el desarrollo focal de la aterosclerosis. [74] El desarrollo de una placa es el resultado de la reparación del endotelio lesionado. Debido a la infusión de lípidos en el subendotelio, la reparación tiene que terminar con una remodelación alterada del endotelio local. Esta es la manifestación de un mal estado. Es importante que esta remodelación alterada haga que el endotelio local tenga una mayor fragilidad ante el daño y tenga una eficiencia de reparación reducida. Como consecuencia, esta parte del endotelio tiene un mayor factor de riesgo de lesionarse y repararse inadecuadamente. Por tanto, la acumulación de malformaciones del endotelio está focalizada y se autoacelera. De este modo, el crecimiento de la placa también se autoacelera. Dentro de una parte de la pared arterial, la placa más antigua es siempre la más grande y la más peligrosa para bloquear una arteria local. [ cita necesaria ]
La placa se divide en tres componentes distintos:
Además del tromboembolismo, las lesiones ateroscleróticas que se expanden crónicamente pueden provocar el cierre completo de la luz. Las lesiones que se expanden crónicamente suelen ser asintomáticas hasta que la estenosis de la luz es tan grave (normalmente superior al 80%) que el suministro de sangre a los tejidos posteriores es insuficiente, lo que provoca isquemia . Estas complicaciones de la aterosclerosis avanzada son crónicas, lentamente progresivas y acumulativas. Lo más común es que la placa blanda se rompa repentinamente (ver placa vulnerable ), provocando la formación de un trombo que rápidamente ralentizará o detendrá el flujo sanguíneo, provocando la muerte de los tejidos alimentados por la arteria en aproximadamente cinco minutos. Este evento se llama infarto . [ cita necesaria ]
Las áreas de estrechamiento severo, estenosis , detectables mediante angiografía y, en menor medida, " pruebas de esfuerzo " han sido durante mucho tiempo el foco de las técnicas de diagnóstico humano para las enfermedades cardiovasculares , en general. Sin embargo, estos métodos se centran en detectar sólo el estrechamiento grave, no la enfermedad de aterosclerosis subyacente. [78] Como lo demuestran los estudios clínicos en humanos, la mayoría de los eventos graves ocurren en lugares con placa pesada, pero hay poco o ningún estrechamiento de la luz antes de que ocurran repentinamente eventos debilitantes. La rotura de la placa puede provocar la oclusión de la luz arterial en cuestión de segundos o minutos, y una posible debilidad permanente y, en ocasiones, muerte súbita. [ cita necesaria ]
Las placas que se han roto se denominan lesiones complicadas. La matriz extracelular de la lesión se rompe, generalmente en el hombro de la capa fibrosa que separa la lesión de la luz arterial, donde los componentes trombogénicos expuestos de la placa, principalmente colágeno , desencadenarán la formación de trombos . Luego, el trombo viaja hacia otros vasos sanguíneos, donde el coágulo de sangre puede bloquear parcial o completamente el flujo sanguíneo. Si el flujo sanguíneo se bloquea por completo, se produce la muerte celular debido a la falta de suministro de oxígeno a las células cercanas, lo que produce necrosis . [79] El estrechamiento u obstrucción del flujo sanguíneo puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo. La obstrucción de las arterias que irrigan el músculo cardíaco produce un ataque cardíaco , mientras que la obstrucción de las arterias que irrigan el cerebro produce un accidente cerebrovascular isquémico . [ cita necesaria ]
La estenosis de la luz mayor al 75% se consideraba el sello distintivo de una enfermedad clínicamente significativa en el pasado porque los episodios recurrentes de angina y las anomalías en las pruebas de esfuerzo solo son detectables en esa gravedad particular de la estenosis. Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que sólo alrededor del 14% de los eventos clínicamente debilitantes ocurren en sitios con más del 75% de estenosis. La mayoría de los eventos cardiovasculares que implican una ruptura repentina de la placa de ateroma no presentan ningún estrechamiento evidente de la luz. Por ello, desde finales del decenio de 1990 en adelante se ha prestado mayor atención a la "placa vulnerable". [80]
Además de los métodos de diagnóstico tradicionales, como la angiografía y las pruebas de esfuerzo, en las últimas décadas se han desarrollado otras técnicas de detección para la detección más temprana de la enfermedad aterosclerótica. Algunos de los enfoques de detección incluyen la detección anatómica y la medición fisiológica. [ cita necesaria ]
Ejemplos de métodos de detección anatómica incluyen la puntuación del calcio coronario mediante TC , la medición del GIM ( grosor de la íntima media ) carotídea mediante ecografía y la ecografía intravascular (IVUS). Ejemplos de métodos de medición fisiológica incluyen análisis de subclases de lipoproteínas, HbA1c , hs-CRP y homocisteína . [ cita necesaria ] Tanto los métodos anatómicos como fisiológicos permiten la detección temprana antes de que aparezcan los síntomas, la estadificación de la enfermedad y el seguimiento de la progresión de la enfermedad. Los métodos anatómicos son más caros y algunos de ellos son de naturaleza invasiva, como la IVUS. Por otra parte, los métodos fisiológicos suelen ser menos costosos y más seguros. Pero no cuantifican el estado actual de la enfermedad ni rastrean directamente su progresión. En los últimos años, los avances en técnicas de imágenes nucleares como PET y SPECT han proporcionado formas de estimar la gravedad de las placas ateroscleróticas. [78]
Hasta el 90% de las enfermedades cardiovasculares pueden prevenirse si se evitan los factores de riesgo establecidos. [81] [82] El tratamiento médico de la aterosclerosis implica en primer lugar la modificación de los factores de riesgo, por ejemplo, mediante el abandono del hábito de fumar y restricciones dietéticas. Entonces, la prevención generalmente consiste en llevar una dieta saludable, hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso normal. [5]
Los cambios en la dieta pueden ayudar a prevenir el desarrollo de aterosclerosis. La evidencia provisional sugiere que una dieta que contenga productos lácteos no tiene ningún efecto sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular o lo reduce . [83] [84]
Una dieta rica en frutas y verduras disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. [85] La evidencia sugiere que la dieta mediterránea puede mejorar los resultados cardiovasculares. [86] También hay evidencia de que una dieta mediterránea puede ser mejor que una dieta baja en grasas para provocar cambios a largo plazo en los factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, niveles más bajos de colesterol y presión arterial ). [87]
Un programa de ejercicio controlado combate la aterosclerosis mejorando la circulación y la funcionalidad de los vasos. El ejercicio también se utiliza para controlar el peso en pacientes obesos, reducir la presión arterial y disminuir el colesterol. A menudo, la modificación del estilo de vida se combina con la terapia con medicamentos. Por ejemplo, las estatinas ayudan a reducir el colesterol. Los medicamentos antiplaquetarios como la aspirina ayudan a prevenir los coágulos, y habitualmente se utilizan una variedad de medicamentos antihipertensivos para controlar la presión arterial. Si los esfuerzos combinados de modificación de los factores de riesgo y terapia con medicamentos no son suficientes para controlar los síntomas o combatir amenazas inminentes de eventos isquémicos, un médico puede recurrir a procedimientos intervencionistas o quirúrgicos para corregir la obstrucción. [88]
El tratamiento de la enfermedad establecida puede incluir medicamentos para reducir el colesterol, como estatinas , medicamentos para la presión arterial o medicamentos que disminuyen la coagulación, como la aspirina . [6] También se pueden realizar una serie de procedimientos, como intervención coronaria percutánea , injerto de derivación de arteria coronaria o endarterectomía carotídea . [6]
Los tratamientos médicos suelen centrarse en aliviar los síntomas. Sin embargo, las medidas que se centran en disminuir la aterosclerosis subyacente, en lugar de simplemente tratar los síntomas, son más efectivas. [89] Los medios no farmacéuticos suelen ser el primer método de tratamiento, como dejar de fumar y practicar ejercicio regular. [90] [91] Si estos métodos no funcionan, los medicamentos suelen ser el siguiente paso en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y, con las mejoras, se han convertido cada vez más en el método más eficaz a largo plazo. [92]
La clave para lograr enfoques más eficaces es combinar múltiples estrategias de tratamiento diferentes. [93] Además, para aquellos enfoques, como las conductas de transporte de lipoproteínas, que han demostrado producir el mayor éxito, la adopción de estrategias de tratamiento combinado más agresivas tomadas a diario e indefinidamente ha producido generalmente mejores resultados, tanto antes como especialmente después. las personas son sintomáticas. [89]
El grupo de medicamentos denominados estatinas se receta ampliamente para tratar la aterosclerosis. Han demostrado beneficios en la reducción de las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad en personas con colesterol alto con pocos efectos secundarios. [94] Las pautas de varias sociedades recomiendan la terapia de prevención secundaria, que incluye estatinas de alta intensidad y aspirina, para todos los pacientes con antecedentes de ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) para prevenir la recurrencia de la enfermedad de las arterias coronarias, el accidente cerebrovascular isquémico o la enfermedad arterial periférica. . [95] [96] Sin embargo, falta la prescripción y el cumplimiento de estas terapias que concuerdan con las pautas, particularmente entre pacientes jóvenes y mujeres. [97] [98]
Las estatinas actúan inhibiendo la HMG-CoA (hidroximetilglutaril-coenzima A) reductasa, una enzima hepática limitante de la velocidad en la vía de producción bioquímica del colesterol. Al inhibir esta enzima limitante de la tasa, el cuerpo es incapaz de producir colesterol de forma endógena, por lo que reduce el colesterol LDL sérico. Esta producción reducida de colesterol endógeno hace que el cuerpo extraiga el colesterol de otras fuentes celulares, mejorando el colesterol HDL sérico. [ cita necesaria ] Estos datos se refieren principalmente a hombres de mediana edad y las conclusiones son menos claras para las mujeres y las personas mayores de 70 años. [99]
Cuando la aterosclerosis se ha vuelto grave y ha provocado una isquemia irreversible , como la pérdida de tejido en el caso de una enfermedad arterial periférica , puede estar indicada la cirugía. La cirugía de bypass vascular puede restablecer el flujo alrededor del segmento enfermo de la arteria, y la angioplastia con o sin colocación de stent puede reabrir las arterias estrechadas y mejorar el flujo sanguíneo. La revascularización coronaria sin manipulación de la aorta ascendente ha demostrado tasas reducidas de accidente cerebrovascular posoperatorio y mortalidad en comparación con la revascularización coronaria tradicional con bomba. [100]
Existe evidencia de que algunos anticoagulantes , en particular la warfarina , que inhiben la formación de coágulos al interferir con el metabolismo de la vitamina K , en realidad pueden promover la calcificación arterial a largo plazo a pesar de reducir la formación de coágulos a corto plazo. [101] [102] [103] [104] [ citas excesivas ] Además, moléculas pequeñas como el 3-hidroxibenzaldehído y el aldehído protocatecuico han demostrado efectos vasculoprotectores para reducir el riesgo de aterosclerosis. [105] [106]
La enfermedad cardiovascular, que es predominantemente la manifestación clínica de la aterosclerosis, es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. [107]
Casi todos los niños mayores de 10 años en los países desarrollados tienen vetas grasas aórticas , y las vetas grasas coronarias comienzan en la adolescencia . [108] [109] [110]
En 1953 se publicó un estudio que examinaba los resultados de 300 autopsias realizadas a soldados estadounidenses que habían muerto en la Guerra de Corea . A pesar de que la edad media de los soldados era de sólo 22 años, el 77% de ellos presentaban signos visibles de aterosclerosis coronaria. Este estudio demostró que las enfermedades cardíacas podían afectar a personas a una edad más temprana y no eran solo un problema para las personas mayores. [111] [112] [113]
En 1992, un informe había demostrado que se observaban vetas grasas microscópicas en la arteria descendente anterior izquierda en más del 50% de los niños de 10 a 14 años y el 8% tenía lesiones aún más avanzadas con más acumulaciones de lípidos extracelulares. [114]
En un informe de 2005 de un estudio realizado entre 1985 y 1995, se encontró que alrededor del 87% de las aortas y el 30% de las arterias coronarias en el grupo de edad de 5 a 14 años tenían vetas grasas que aumentaban con la edad. [115]
Los siguientes términos son similares, aunque distintos, tanto en ortografía como en significado, y pueden confundirse fácilmente: arteriosclerosis , arteriolosclerosis y aterosclerosis. Arteriosclerosis es un término general que describe cualquier endurecimiento (y pérdida de elasticidad) de arterias medianas o grandes (del griego ἀρτηρία (artēria) 'arteria' y σκλήρωσις (esclerosis) 'endurecimiento'); la arteriolosclerosis es cualquier endurecimiento (y pérdida de elasticidad) de las arteriolas (arterias pequeñas); La aterosclerosis es el endurecimiento de una arteria específicamente debido a una placa de ateroma (del griego antiguo ἀθήρα (athḗra) 'gachas'). El término aterogénico se utiliza para sustancias o procesos que provocan la formación de ateroma . [116]
En 2011, la aterosclerosis coronaria fue una de las diez afecciones más costosas observadas durante las hospitalizaciones en los EE. UU., con costos hospitalarios agregados para pacientes hospitalizados de $ 10,4 mil millones. [117]
Una indicación del papel de la lipoproteína de alta densidad (HDL) en la aterosclerosis ha sido la rara variante genética humana Apo-A1 Milano de esta proteína HDL . Un pequeño ensayo a corto plazo que utilizó Apo-A1 Milano HDL humano sintetizado bacteriano en personas con angina inestable produjo una reducción bastante dramática en el volumen de placa coronaria medido en sólo seis semanas frente al aumento habitual en el volumen de placa en aquellos asignados al azar al placebo. El ensayo se publicó en JAMA a principios de 2006. [ cita necesaria ] El trabajo en curso que comenzó en la década de 1990 puede conducir a ensayos clínicos en humanos, probablemente alrededor de 2008. [ necesita actualización ] Estos pueden usar Apo-A1 Milano HDL sintetizado directamente, o pueden Utilice métodos de transferencia de genes para transmitir la capacidad de sintetizar la lipoproteína Apo-A1 Milano HD. [ cita necesaria ]
Se están desarrollando e investigando métodos para aumentar las concentraciones de partículas HDL, que en algunos estudios con animales revierten y eliminan en gran medida los ateromas. [ cita necesaria ] Sin embargo, aumentar el HDL por cualquier medio no es necesariamente útil. Por ejemplo, el fármaco torcetrapib es el agente más eficaz conocido actualmente para aumentar el HDL (hasta en un 60%). Sin embargo, en los ensayos clínicos también elevó las muertes en un 60%. Todos los estudios relacionados con este fármaco se suspendieron en diciembre de 2006. [118]
Las acciones de los macrófagos impulsan la progresión de la placa aterosclerótica. Inmunomodulación de la aterosclerosis es el término para las técnicas que modulan la función del sistema inmunológico para suprimir esta acción de los macrófagos. [119]
La participación de la reacción en cadena de peroxidación lipídica en la aterogénesis [120] desencadenó investigaciones sobre el papel protector de los ácidos grasos poliinsaturados (D-PUFA ) de isótopos pesados ( deuterados ), que son menos propensos a la oxidación que los PUFA ordinarios (H-PUFA). Los PUFA son nutrientes esenciales : participan en el metabolismo en esa misma forma cuando se consumen con los alimentos. En ratones transgénicos , que son un modelo para el metabolismo de las lipoproteínas similar al humano, agregar D-PUFA a la dieta redujo el aumento de peso corporal, mejoró el manejo del colesterol y redujo el daño aterosclerótico a la aorta. [121] [122]
Los microARN (miARN) tienen secuencias complementarias en la UTR 3' y la UTR 5' de los ARNm diana de genes codificadores de proteínas y provocan la escisión del ARNm o la represión de la maquinaria traduccional. En los vasos vasculares enfermos, los miARN están desregulados y altamente expresados. miR-33 se encuentra en enfermedades cardiovasculares. [123] Participa en el inicio y la progresión de la aterosclerosis, incluido el metabolismo de los lípidos , la señalización de la insulina y la homeostasis de la glucosa , la progresión y proliferación del tipo celular y la diferenciación de las células mieloides . Se descubrió en roedores que la inhibición de miR-33 aumentará el nivel de HDL y la expresión de miR-33 está regulada negativamente en humanos con placas ateroscleróticas. [124] [125] [126]
miR-33a y miR-33b están ubicados en el intrón 16 del gen de la proteína 2 de unión al elemento regulador de esteroles humanos ( SREBP2 ) en el cromosoma 22 y en el intrón 17 del gen SREBP1 en el cromosoma 17. [127] miR-33a/b regula el colesterol/lípidos homeostatis al unirse en las 3'UTR de genes implicados en el transporte de colesterol, como los transportadores del casete de unión de ATP (ABC), y mejorar o reprimir su expresión. Los estudios han demostrado que ABCA1 media el transporte de colesterol desde los tejidos periféricos a la apolipoproteína-1 y también es importante en la vía de transporte inverso del colesterol, donde el colesterol se transporta desde el tejido periférico al hígado, donde puede excretarse en bilis o convertirse en bilis. ácidos antes de su excreción. [123] Por lo tanto, sabemos que ABCA1 desempeña un papel importante en la prevención de la acumulación de colesterol en los macrófagos. Al mejorar la función de miR-33, el nivel de ABCA1 disminuye, lo que conduce a una disminución del flujo de salida de colesterol celular hacia apoA-1. Por otro lado, al inhibir la función de miR-33, el nivel de ABCA1 aumenta y aumenta la salida de colesterol a apoA-1 . La supresión de miR-33 conducirá a una menor cantidad de colesterol celular y un mayor nivel de HDL en plasma mediante la regulación de la expresión de ABCA1. [128]
El azúcar, la ciclodextrina , eliminó el colesterol que se había acumulado en las arterias de ratones alimentados con una dieta rica en grasas. [129]
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para los problemas cardiovasculares. Queda por determinar la base causal por la cual el envejecimiento media su impacto, independientemente de otros factores de riesgo reconocidos. Se ha revisado la evidencia sobre el papel clave del daño del ADN en el envejecimiento vascular. [130] [131] [132] Se descubre que 8-oxoG , un tipo común de daño oxidativo en el ADN , se acumula en las células del músculo liso vascular de la placa , macrófagos y células endoteliales , [133] vinculando así el daño del ADN con la formación de placa. Las roturas de cadenas de ADN también aumentaron en las placas ateroscleróticas. [133] El síndrome de Werner (WS) es una condición de envejecimiento prematuro en humanos. [134] El WS es causado por un defecto genético en una helicasa RecQ que se emplea en varios procesos de reparación que eliminan los daños del ADN . Los pacientes con SW desarrollan una carga considerable de placas ateroscleróticas en las arterias coronarias y la aorta : también se observa con frecuencia calcificación de la válvula aórtica. [131] Estos hallazgos vinculan el daño excesivo al ADN no reparado con el envejecimiento prematuro y el desarrollo temprano de placa aterosclerótica (ver Teoría del envejecimiento del daño al ADN ). [ cita necesaria ]
La microbiota , todos los microorganismos del cuerpo, puede contribuir a la aterosclerosis de muchas maneras: modulación del sistema inmunológico , cambios en el metabolismo , procesamiento de nutrientes y producción de ciertos metabolitos que pueden llegar a la circulación sanguínea. [135] Uno de esos metabolitos, producido por bacterias intestinales , es el N-óxido de trimetilamina (TMAO). Sus niveles se han asociado con la aterosclerosis en estudios en humanos y la investigación en animales sugiere que puede haber una relación causal. Se ha observado una asociación entre los genes bacterianos que codifican las trimetilamina liasas (las enzimas implicadas en la generación de OTMA) y la aterosclerosis. [136] [135]
Las células del músculo liso vascular desempeñan un papel clave en la aterogénesis e históricamente se consideraban beneficiosas para la estabilidad de la placa al formar una capa fibrosa protectora y sintetizar componentes de la matriz extracelular que dan fuerza . [137] [138] Sin embargo, además de la capa fibrosa, las células del músculo liso vascular también dan lugar a muchos de los tipos de células que se encuentran dentro del núcleo de la placa y pueden modular su fenotipo para promover y reducir la estabilidad de la placa. [137] [139] [140] [141] Las células del músculo liso vascular exhiben una plasticidad pronunciada dentro de la placa aterosclerótica y pueden modificar su perfil de expresión genética para parecerse a otros tipos de células, incluidos macrófagos , miofibroblastos , células madre mesenquimales y osteocondrocitos. [142] [143] [137] Es importante destacar que los experimentos de rastreo de linaje genético han demostrado inequívocamente que entre el 40% y el 90% de las células residentes en la placa se derivan de células del músculo liso vascular, [140] [141] por lo tanto, es importante investigar la Papel de las células del músculo liso vascular en la aterosclerosis para identificar nuevos objetivos terapéuticos.
Este análisis inicial de MESA sugiere que las concentraciones más altas de PM2,5 a largo plazo están asociadas con una mayor progresión de las IMT y que mayores reducciones de PM2,5 están relacionadas con una progresión más lenta de las IMT.
El olor rancio de una grasa oxidada es fácilmente detectable.
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