Una lesión cerebral traumática ( TBI ), también conocida como lesión intracraneal , es una lesión en el cerebro causada por una fuerza externa. La TBI se puede clasificar según su gravedad, desde una lesión cerebral traumática leve (mTBI/conmoción cerebral) hasta una lesión cerebral traumática grave. [5] La TBI también se puede caracterizar según el mecanismo ( lesión craneal cerrada o penetrante ) u otras características (p. ej., que ocurre en un lugar específico o en un área extensa). [6] Las lesiones en la cabeza son una categoría más amplia que puede implicar daños a otras estructuras como el cuero cabelludo y el cráneo . La TBI puede provocar síntomas físicos, cognitivos, sociales, emocionales y conductuales, y los resultados pueden variar desde una recuperación completa hasta una discapacidad permanente o la muerte.
Las causas incluyen caídas , colisiones de vehículos y violencia. El trauma cerebral ocurre como consecuencia de una aceleración o desaceleración repentina dentro del cráneo o por una combinación compleja de movimiento e impacto repentino. Además del daño causado en el momento de la lesión, una variedad de eventos posteriores a la lesión pueden provocar lesiones adicionales. Estos procesos pueden incluir alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral y la presión dentro del cráneo . Algunas de las técnicas de imagen utilizadas para el diagnóstico de TBI de moderado a grave incluyen la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM).
Las medidas de prevención incluyen el uso de cinturones de seguridad y cascos , no conducir bajo los efectos del alcohol , esfuerzos de prevención de caídas en adultos mayores y medidas de seguridad para los niños. [7] Dependiendo de la lesión, el tratamiento requerido puede ser mínimo o puede incluir intervenciones como medicamentos, cirugía de emergencia o cirugía años después. Para la rehabilitación se pueden emplear fisioterapia , terapia del habla , terapia recreativa , terapia ocupacional y terapia visual . También pueden resultar útiles el asesoramiento , el empleo con apoyo y los servicios de apoyo comunitario.
La TBI es una causa importante de muerte y discapacidad en todo el mundo, especialmente en niños y adultos jóvenes. [8] Los hombres sufren lesiones cerebrales traumáticas con aproximadamente el doble de frecuencia que las mujeres. [9] El siglo XX vio avances en el diagnóstico y el tratamiento que disminuyeron las tasas de mortalidad y mejoraron los resultados.
La lesión cerebral traumática se define como daño al cerebro resultante de una fuerza mecánica externa, como una rápida aceleración o desaceleración, impacto, ondas explosivas o penetración de un proyectil. [10] La función cerebral se ve afectada temporal o permanentemente y el daño estructural puede o no ser detectable con la tecnología actual. [11]
La TBI es uno de los dos subconjuntos de lesión cerebral adquirida (daño cerebral que ocurre después del nacimiento); el otro subconjunto es la lesión cerebral no traumática, que no implica fuerza mecánica externa (los ejemplos incluyen accidente cerebrovascular e infección). [12] [13] Todas las lesiones cerebrales traumáticas son lesiones en la cabeza, pero este último término también puede referirse a lesiones en otras partes de la cabeza; [14] [15] [16] sin embargo, los términos lesión en la cabeza y lesión cerebral a menudo se usan indistintamente. [17] De manera similar, las lesiones cerebrales se incluyen en la clasificación de lesiones del sistema nervioso central [18] y neurotrauma. [19] En la literatura de investigación en neuropsicología, en general, el término "lesión cerebral traumática" se utiliza para referirse a lesiones cerebrales traumáticas no penetrantes.
La TBI generalmente se clasifica según la gravedad, las características anatómicas de la lesión y el mecanismo (las fuerzas causantes). [20] La clasificación relacionada con el mecanismo divide el TBI en traumatismo craneoencefálico cerrado y penetrante . [10] Una lesión cerrada (también llamada no penetrante o contundente) [14] ocurre cuando el cerebro no está expuesto. [15] Una lesión en la cabeza penetrante o abierta ocurre cuando un objeto perfora el cráneo y rompe la duramadre , la membrana más externa que rodea el cerebro . [15]
Las lesiones cerebrales se pueden clasificar en categorías leves , moderadas y graves. [20] [5] La Escala de coma de Glasgow (GCS), el sistema más comúnmente utilizado para clasificar la gravedad de la lesión cerebral traumática, clasifica el nivel de conciencia de una persona en una escala de 3 a 15 según las reacciones verbales, motoras y reveladoras a los estímulos. . [22] En general, se acepta que una lesión cerebral traumática con una GCS de 13 o más es leve, de 9 a 12 es moderada y de 8 o menos es grave. [11] [16] [23] Existen sistemas similares para niños pequeños; [16] sin embargo, el sistema de calificación GCS tiene una capacidad limitada para predecir resultados. Debido a esto, también se utilizan otros sistemas de clasificación como el que se muestra en la tabla para ayudar a determinar la gravedad. Un modelo actual desarrollado por el Departamento de Defensa y el Departamento de Asuntos de Veteranos utiliza los tres criterios de GCS después de la reanimación , la duración de la amnesia postraumática (PTA) y la pérdida del conocimiento (LOC). [21] También se ha propuesto utilizar cambios que son visibles en neuroimagen , como hinchazón , lesiones focales o lesiones difusas como método de clasificación. [10]
También existen sistemas para clasificar el TBI según sus características patológicas . [20] Las lesiones pueden ser extraaxiales (que ocurren dentro del cráneo pero fuera del cerebro) o intraaxiales (que ocurren dentro del tejido cerebral). [24] El daño causado por una lesión cerebral traumática puede ser focal o difuso , confinado a áreas específicas o distribuido de manera más general, respectivamente; [25] sin embargo, es común que ambos tipos de daño existan en un caso determinado. [25]
La lesión difusa se manifiesta con poco daño aparente en los estudios de neuroimagen, pero las lesiones se pueden observar con técnicas de microscopía post-mortem , [25] [26] y a principios de la década de 2000, los investigadores descubrieron que las imágenes con tensor de difusión (DTI), una forma de procesar la resonancia magnética Las imágenes que muestran tractos de materia blanca fueron una herramienta eficaz para mostrar el alcance de la lesión axonal difusa . [27] [28] Los tipos de lesiones consideradas difusas incluyen edema (hinchazón), conmoción cerebral y lesión axonal difusa, que es un daño generalizado a los axones , incluidos los tractos de materia blanca y las proyecciones a la corteza . [29] [30]
Las lesiones focales suelen producir síntomas relacionados con las funciones del área dañada . [18] Las investigaciones muestran que las áreas más comunes que tienen lesiones focales en una lesión cerebral traumática no penetrante son la corteza orbitofrontal (la superficie inferior de los lóbulos frontales) y los lóbulos temporales anteriores , áreas que están involucradas en el comportamiento social y la regulación de las emociones. , el olfato y la toma de decisiones, de ahí los déficits sociales/emocionales y de juicio comunes después de una lesión cerebral traumática moderada a grave. [31] [32] [33] [34] Síntomas como hemiparesia o afasia también pueden ocurrir cuando áreas menos comúnmente afectadas, como las áreas motoras o del lenguaje, están dañadas, respectivamente. [35] [36]
Un tipo de lesión focal, la laceración cerebral , ocurre cuando el tejido se corta o desgarra. [37] Este tipo de desgarro es común en la corteza orbitofrontal en particular, debido a las protuberancias óseas en la cresta interior del cráneo sobre los ojos. [31] En una lesión similar, una contusión cerebral (hematomas en el tejido cerebral), la sangre se mezcla con el tejido. [23] Por el contrario, la hemorragia intracraneal implica sangrado que no se mezcla con el tejido. [37]
Los hematomas, también lesiones focales, son acumulaciones de sangre dentro o alrededor del cerebro que pueden resultar de una hemorragia. [11] La hemorragia intracerebral , con sangrado en el propio tejido cerebral, es una lesión intraaxial. Las lesiones extraaxiales incluyen hematoma epidural , hematoma subdural , hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraventricular . [38] El hematoma epidural implica sangrado en el área entre el cráneo y la duramadre , la más externa de las tres membranas que rodean el cerebro. [11] En el hematoma subdural, el sangrado se produce entre la duramadre y la aracnoides . [23] La hemorragia subaracnoidea implica sangrado en el espacio entre la membrana aracnoidea y la piamadre . [23] La hemorragia intraventricular ocurre cuando hay sangrado en los ventrículos . [38]
Los síntomas dependen del tipo de TBI (difusa o focal) y de la parte del cerebro afectada. [40] La inconsciencia tiende a durar más en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que en aquellas con lesiones en el derecho. [15] Los síntomas también dependen de la gravedad de la lesión. Con una lesión cerebral traumática leve, el paciente puede permanecer consciente o perder el conocimiento durante unos segundos o minutos. [41] Otros síntomas de TCE leve incluyen dolor de cabeza, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora , mareos, dificultad para mantener el equilibrio, [42] aturdimiento, visión borrosa u ojos cansados, zumbidos en los oídos , mal sabor de boca, fatiga o letargo. y cambios en los patrones de sueño. [41] Los síntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de comportamiento o de humor, confusión y problemas con la memoria, la concentración, la atención o el pensamiento. [41] Los síntomas leves de TBI también pueden estar presentes en lesiones moderadas y graves. [41]
Una persona con una lesión cerebral traumática moderada o grave puede tener dolor de cabeza que no desaparece, vómitos o náuseas repetidos, convulsiones, incapacidad para despertarse, dilatación de una o ambas pupilas, dificultad para hablar, afasia (dificultades para encontrar palabras), disartria ( debilidad muscular que causa trastornos del habla), debilidad o entumecimiento en las extremidades, pérdida de coordinación, confusión, inquietud o agitación. [41] Los síntomas comunes a largo plazo de una lesión cerebral traumática moderada a grave son cambios en el comportamiento social apropiado, déficits en el juicio social y cambios cognitivos, especialmente problemas con la atención sostenida, la velocidad de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo. [34] [43] [44] [45] [46] La alexitimia , una deficiencia en la identificación, comprensión, procesamiento y descripción de las emociones, ocurre en el 60,9% de las personas con TCE. [47] Los déficits cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo plazo para la vida diaria de las personas con TCE de moderada a grave, pero pueden mejorarse con una rehabilitación adecuada. [46] [48] [49] [50]
Cuando la presión dentro del cráneo ( presión intracraneal , abreviada PIC) aumenta demasiado, puede ser mortal. [51] Los signos de aumento de la PIC incluyen disminución del nivel de conciencia , parálisis o debilidad en un lado del cuerpo y pupila dilatada , que no se contrae en respuesta a la luz o tarda en hacerlo. [51] La tríada de Cushing , una frecuencia cardíaca lenta con presión arterial alta y depresión respiratoria , es una manifestación clásica de una PIC significativamente elevada. [11] La anisocoria , tamaño desigual de las pupilas, es otro signo de lesión cerebral traumática grave. [39] La postura anormal , una posición característica de las extremidades causada por una lesión difusa grave o una PIC alta, es un signo siniestro. [11]
Los niños pequeños con TBI de moderada a grave pueden tener algunos de estos síntomas pero tener dificultades para comunicarlos. [52] Otros signos observados en niños pequeños incluyen llanto persistente, incapacidad para ser consolados, apatía, negativa a amamantar o comer, [52] e irritabilidad. [11]
Las causas más comunes de TBI en los EE. UU. incluyen violencia, accidentes de transporte, percances en obras de construcción y deportes. [42] [53] Las motocicletas son causas importantes, y su importancia aumenta en los países en desarrollo a medida que se reducen otras causas. [54] Se estima que entre 1,6 y 3,8 millones de lesiones cerebrales traumáticas cada año son el resultado de actividades deportivas y recreativas en los EE. UU. [55] En niños de dos a cuatro años, las caídas son la causa más común de TCE, mientras que en niños mayores los accidentes de tráfico compiten con las caídas por esta posición. [56] La TBI es la tercera lesión más común como resultado del abuso infantil . [57] El abuso causa el 19% de los casos de traumatismo cerebral pediátrico , y la tasa de mortalidad es mayor entre estos casos. [58] Aunque los hombres tienen el doble de probabilidades de sufrir una lesión cerebral traumática. La violencia doméstica es otra causa de TBI, [59] al igual que los accidentes laborales e industriales. [60] Las armas de fuego [15] y las lesiones por explosiones [61] son otras causas de TBI, que es la principal causa de muerte y discapacidad en zonas de guerra. [62] Según el representante Bill Pascrell (demócrata, Nueva Jersey), la TBI es "la lesión característica de las guerras en Irak y Afganistán". [63] Existe una tecnología prometedora llamada biorretroalimentación EEG guiada por base de datos de activación, que se ha documentado que devuelve la capacidad de memoria auditiva de un TBI por encima del rendimiento del grupo de control [64] [65]
El tipo, la dirección, la intensidad y la duración de las fuerzas contribuyen a las características y la gravedad de la lesión cerebral traumática. [10] Las fuerzas que pueden contribuir a la lesión cerebral traumática incluyen fuerzas angulares, rotacionales , de corte y de traslación . [37]
Incluso en ausencia de un impacto, una aceleración o desaceleración significativa de la cabeza puede causar una lesión cerebral traumática; sin embargo, en la mayoría de los casos, la culpa probablemente sea una combinación de impacto y aceleración. [37] Las fuerzas que implican que la cabeza golpee o sea golpeada por algo, denominada carga de contacto o impacto , son la causa de la mayoría de las lesiones focales, y el movimiento del cerebro dentro del cráneo, denominado carga sin contacto o inercial , generalmente causa lesiones difusas. [20] La sacudida violenta de un bebé que causa el síndrome del bebé sacudido comúnmente se manifiesta como una lesión difusa. [67] En la carga de impacto, la fuerza envía ondas de choque a través del cráneo y el cerebro, lo que provoca daño tisular. [37] Las ondas de choque causadas por lesiones penetrantes también pueden destruir el tejido a lo largo del camino de un proyectil, agravando el daño causado por el propio misil. [23]
El daño puede ocurrir directamente debajo del lugar del impacto, o puede ocurrir en el lado opuesto al impacto ( lesión por golpe y contragolpe , respectivamente). [66] Cuando un objeto en movimiento impacta la cabeza estacionaria, las lesiones por golpe son típicas, [68] mientras que las lesiones por contragolpe generalmente se producen cuando la cabeza en movimiento golpea un objeto estacionario. [69]
Un gran porcentaje de las personas que mueren por traumatismo cerebral no mueren inmediatamente, sino días o semanas después del suceso; [70] en lugar de mejorar después de ser hospitalizados, alrededor del 40% de los pacientes con TCE se deterioran. [71] La lesión cerebral primaria (el daño que ocurre en el momento del trauma cuando los tejidos y vasos sanguíneos se estiran, comprimen y desgarran) no es adecuada para explicar este deterioro; más bien, es causado por una lesión secundaria, un conjunto complejo de procesos celulares y cascadas bioquímicas que ocurren en los minutos o días posteriores al trauma. [72] Estos procesos secundarios pueden empeorar drásticamente el daño causado por la lesión primaria [62] y representan el mayor número de muertes por TBI que ocurren en los hospitales. [39]
Los eventos de lesión secundaria incluyen daño a la barrera hematoencefálica , liberación de factores que causan inflamación , sobrecarga de radicales libres , liberación excesiva del neurotransmisor glutamato ( excitotoxicidad ), entrada de iones de calcio y sodio en las neuronas y disfunción de las mitocondrias . [62] Los axones lesionados en la materia blanca del cerebro pueden separarse de sus cuerpos celulares como resultado de una lesión secundaria, [62] potencialmente matando esas neuronas. Otros factores de lesión secundaria son cambios en el flujo sanguíneo al cerebro ; isquemia (flujo sanguíneo insuficiente); hipoxia cerebral (oxígeno insuficiente en el cerebro); edema cerebral (hinchazón del cerebro); y presión intracraneal elevada (la presión dentro del cráneo). [73] La presión intracraneal puede aumentar debido a la hinchazón o al efecto de masa de una lesión, como una hemorragia. [51] Como resultado, la presión de perfusión cerebral (la presión del flujo sanguíneo en el cerebro) se reduce; resultados de isquemia . [39] [74] Cuando la presión dentro del cráneo aumenta demasiado, puede causar muerte cerebral o hernia cerebral , en la que partes del cerebro son apretadas por estructuras en el cráneo. [51]
El diagnóstico se sospecha basándose en las circunstancias de la lesión y la evidencia clínica, principalmente un examen neurológico , por ejemplo, verificando si las pupilas se contraen normalmente en respuesta a la luz y asignando una puntuación de coma de Glasgow. [23] La neuroimagen ayuda a determinar el diagnóstico y el pronóstico y a decidir qué tratamientos administrar. [75] El DSM-5 se puede utilizar para diagnosticar TBI y sus secuelas psiquiátricas. [76] [77] [78]
La prueba radiológica preferida en situaciones de emergencia es la tomografía computarizada (TC): es rápida, precisa y está ampliamente disponible. [79] Se pueden realizar tomografías computarizadas de seguimiento más adelante para determinar si la lesión ha progresado. [10]
La resonancia magnética (MRI) puede mostrar más detalles que la TC y puede agregar información sobre el resultado esperado a largo plazo. [23] Es más útil que la TC para detectar características de lesión como lesión axonal difusa a largo plazo; [10] sin embargo, la resonancia magnética no se utiliza en situaciones de emergencia por razones que incluyen su relativa ineficacia para detectar hemorragias y fracturas, su prolongada adquisición de imágenes, la inaccesibilidad del paciente en la máquina y su incompatibilidad con los elementos metálicos utilizados en la atención de emergencia. . [23] Una variante de la resonancia magnética desde 2012 es el seguimiento de fibra de alta definición (HDFT). [80]
Se pueden utilizar otras técnicas para confirmar un diagnóstico particular. Los rayos X todavía se utilizan para los traumatismos craneoencefálicos, pero la evidencia sugiere que no son útiles; las lesiones en la cabeza son tan leves que no necesitan imágenes o lo suficientemente graves como para merecer una tomografía computarizada más precisa. [79] La angiografía se puede utilizar para detectar patología de los vasos sanguíneos cuando están involucrados factores de riesgo como un traumatismo craneoencefálico penetrante. [10] Las imágenes funcionales pueden medir el flujo sanguíneo cerebral o el metabolismo, infiriendo la actividad neuronal en regiones específicas y ayudando potencialmente a predecir el resultado. [81]
Se puede realizar una evaluación neuropsicológica para evaluar las secuelas cognitivas a largo plazo y ayudar en la planificación de la rehabilitación . [75] Los instrumentos van desde medidas breves del funcionamiento mental general hasta baterías completas formadas por diferentes pruebas de dominios específicos .
Dado que una de las principales causas de TBI son los accidentes automovilísticos, su prevención o la mejora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia y la gravedad de la TBI. En accidentes, los daños pueden reducirse mediante el uso de cinturones de seguridad, asientos de seguridad para niños [55] y cascos de motocicleta, [83] y la presencia de barras antivuelco y bolsas de aire. [37] Existen programas educativos para reducir el número de accidentes. [75] Además, se pueden realizar cambios en las políticas públicas y las leyes de seguridad; estos incluyen límites de velocidad, leyes sobre cinturones de seguridad y cascos, y prácticas de ingeniería vial. [62]
También se han discutido cambios en las prácticas habituales en los deportes. Un aumento en el uso de cascos podría reducir la incidencia de TBI. [62] Debido a la posibilidad de que "cabezar" repetidamente una pelota practicando fútbol pueda causar lesión cerebral acumulativa, se ha propuesto la idea de introducir cascos protectores para los jugadores. [84] Un diseño mejorado de los equipos puede mejorar la seguridad; Las pelotas de béisbol más suaves reducen el riesgo de lesiones en la cabeza. [85] Las reglas contra tipos de contacto peligrosos, como el "ataque con lanza" en el fútbol americano , cuando un jugador ataca a otro de cabeza primero, también pueden reducir las tasas de lesiones en la cabeza. [85]
Las caídas se pueden evitar instalando barras de apoyo en los baños y pasamanos en las escaleras; eliminar peligros de tropiezo, como alfombras; o instalar protectores de ventanas y puertas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras alrededor de los niños pequeños. [55] Los parques infantiles con superficies que absorben los impactos, como mantillo o arena, también previenen lesiones en la cabeza. [55] La prevención del abuso infantil es otra táctica; Existen programas para prevenir el síndrome del bebé sacudido educando sobre los peligros de sacudir a los niños. [58] La seguridad de las armas, incluido mantenerlas descargadas y bajo llave, es otra medida preventiva. [86] Los estudios sobre el efecto de las leyes que tienen como objetivo controlar el acceso a las armas de fuego en los Estados Unidos han sido insuficientes para determinar su eficacia en la prevención del número de muertes o lesiones. [87]
Es importante iniciar el tratamiento de urgencia dentro de la llamada " hora dorada " posterior a la lesión. [88] Es probable que las personas con lesiones de moderadas a graves reciban tratamiento en una unidad de cuidados intensivos seguido de una sala de neurocirugía . [89] El tratamiento depende de la etapa de recuperación del paciente. En la etapa aguda, el objetivo principal es estabilizar al paciente y concentrarse en prevenir lesiones mayores. Esto se hace porque el daño inicial causado por el trauma no se puede revertir. [89] La rehabilitación es el tratamiento principal para las etapas subagudas y crónicas de recuperación. [89] Se han propuesto directrices clínicas internacionales con el objetivo de guiar las decisiones en el tratamiento de la TBI, según lo definido por un examen autorizado de la evidencia actual . [10]
El ácido tranexámico dentro de las tres horas posteriores a una lesión en la cabeza disminuye el riesgo de muerte. [90] Ciertas instalaciones están equipadas para manejar TBI mejor que otras; Las medidas iniciales incluyen el transporte de los pacientes a un centro de tratamiento adecuado. [51] [91] Tanto durante el transporte como en el hospital, las principales preocupaciones son garantizar el suministro adecuado de oxígeno, mantener un flujo sanguíneo adecuado al cerebro y controlar la presión intracraneal (PIC) elevada, [11] ya que la PIC alta priva al cerebro de los nutrientes que tanto necesita. flujo sanguíneo [92] y puede causar una hernia cerebral mortal . Otros métodos para prevenir daños incluyen el tratamiento de otras lesiones y la prevención de convulsiones . [23] [75] Algunos datos respaldan el uso de la oxigenoterapia hiperbárica para mejorar los resultados. [93] Se requieren más investigaciones para determinar la efectividad y la importancia clínica de colocar la cabeza en diferentes ángulos (grados de elevación de la cabecera de la cama) mientras la persona recibe tratamiento en cuidados intensivos. [94]
La neuroimagen es útil, pero no perfecta, para detectar la PIC elevada. [95] Una forma más precisa de medir la PIC es colocar un catéter en un ventrículo del cerebro , [39] lo que tiene el beneficio adicional de permitir que el líquido cefalorraquídeo drene, liberando la presión en el cráneo. [39] El tratamiento de la PIC elevada puede ser tan simple como inclinar la cama de la persona y enderezar la cabeza para promover el flujo sanguíneo a través de las venas del cuello. A menudo se utilizan sedantes , analgésicos y agentes paralizantes . [51] El propofol y el midazolam son igualmente eficaces como sedantes. [96]
La solución salina hipertónica puede mejorar la PIC al reducir la cantidad de agua cerebral (hinchazón), aunque se usa con precaución para evitar desequilibrios electrolíticos o insuficiencia cardíaca. [10] [97] [98] El manitol , un diurético osmótico , [10] parece ser tan eficaz como la solución salina hipertónica para reducir la PIC; [99] [100] [97] [101] sin embargo, se han planteado algunas preocupaciones con respecto a algunos de los estudios realizados. [102] [ especifique ] La solución salina hiertónica también es adecuada en niños con lesión cerebral traumática grave. [103]
Los diuréticos , medicamentos que aumentan la producción de orina para reducir el exceso de líquido en el sistema, se pueden usar para tratar la presión intracraneal alta, pero pueden causar hipovolemia (volumen sanguíneo insuficiente). [39] La hiperventilación (respiraciones más largas y/o más rápidas) reduce los niveles de dióxido de carbono y hace que los vasos sanguíneos se contraigan; esto disminuye el flujo sanguíneo al cerebro y reduce la PIC, [104] pero potencialmente causa isquemia [11] [39] [105] y, por lo tanto, se usa solo a corto plazo. [11] La administración de corticosteroides se asocia con un mayor riesgo de muerte, por lo que no se recomienda su uso rutinario. [106] [107] No hay pruebas sólidas de que se deban recomendar las siguientes intervenciones farmacéuticas para tratar la TBI de forma rutinaria: magnesio , agonistas monoaminérgicos y dopaminérgicos , progesterona , aminoesteroides , inhibidores de la recaptación de aminoácidos excitadores , antagonistas beta-2 (broncodilatadores), hemostáticos. y fármacos antifibrinolíticos . [96] [108] [109] [110] [111]
Se puede utilizar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica para garantizar un suministro adecuado de oxígeno y proporcionar una vía aérea segura. [75] La hipotensión (presión arterial baja), que tiene un resultado devastador en la lesión cerebral traumática, se puede prevenir administrando líquidos por vía intravenosa para mantener una presión arterial normal. No mantener la presión arterial puede provocar un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro. [23] La presión arterial puede mantenerse en un nivel artificialmente alto en condiciones controladas mediante infusión de norepinefrina o medicamentos similares; esto ayuda a mantener la perfusión cerebral . [112] La temperatura corporal se regula cuidadosamente porque el aumento de temperatura aumenta las necesidades metabólicas del cerebro , privándolo potencialmente de nutrientes. [113] Las convulsiones son comunes. Si bien pueden tratarse con benzodiazepinas , estos medicamentos se usan con cuidado porque pueden deprimir la respiración y disminuir la presión arterial. [51] Se ha descubierto que los medicamentos anticonvulsivos solo son útiles para reducir el riesgo de una convulsión temprana. [96] La fenitoína y el leviteracetam parecen tener niveles similares de eficacia para prevenir las convulsiones tempranas. [96] Las personas con TBI son más susceptibles a los efectos secundarios y pueden reaccionar adversamente a algunos medicamentos. [89] Durante el tratamiento, el seguimiento continúa para detectar signos de deterioro, como una disminución del nivel de conciencia. [10] [11]
La lesión cerebral traumática puede causar una variedad de complicaciones coincidentes graves que incluyen arritmias cardíacas [114] y edema pulmonar neurogénico . [115] Estas afecciones deben tratarse y estabilizarse adecuadamente como parte de la atención básica. La cirugía se puede realizar sobre lesiones masivas o para eliminar objetos que hayan penetrado en el cerebro. Las lesiones masivas como contusiones o hematomas que causan un efecto de masa significativo ( desplazamiento de estructuras intracraneales ) se consideran emergencias y se extirpan quirúrgicamente. [23] Para los hematomas intracraneales, la sangre extraída se puede extraer mediante succión o fórceps o se puede hacer flotar con agua. [23] Los cirujanos buscan vasos sanguíneos hemorrágicos y tratan de controlar el sangrado. [23] En la lesión cerebral penetrante, el tejido dañado se desbrida quirúrgicamente y puede ser necesaria una craneotomía . [23] La craneotomía, en la que se extirpa parte del cráneo, puede ser necesaria para extraer pedazos de cráneo fracturado u objetos incrustados en el cerebro. [116] La craniectomía descompresiva (CD) se realiza de forma rutinaria en el período muy corto posterior a una lesión cerebral traumática durante las operaciones para tratar hematomas; parte del cráneo se extirpa temporalmente (DC primaria). [117] La CD se realiza horas o días después de una lesión cerebral traumática para controlar presiones intracraneales persistentemente altas (CD secundaria), aunque puede reducir la presión intracraneal y la duración de la estancia en la UCI, pero tiene peores puntuaciones en la escala de coma de Glasgow (GCS) y altas posibilidades de muerte, estado vegetativo o discapacidad grave en comparación con aquellos que reciben terapias médicas estándar. [118] [119] [10] [117]
Una vez médicamente estables, las personas pueden ser trasladadas a una unidad de rehabilitación subaguda del centro médico o a un hospital de rehabilitación independiente . [89] La rehabilitación tiene como objetivo mejorar el funcionamiento independiente en el hogar y en la sociedad, y ayudar a adaptarse a las discapacidades. [89] La rehabilitación ha demostrado su eficacia general cuando la lleva a cabo un equipo de profesionales de la salud especializados en traumatismos craneoencefálicos. [120] Como para cualquier persona con déficits neurológicos, un enfoque multidisciplinario es clave para optimizar el resultado. Es probable que los fisiatras o neurólogos sean el personal médico clave involucrado, pero dependiendo de la persona, los médicos de otras especialidades médicas también pueden ser útiles. Las profesiones sanitarias afines, como la fisioterapia , la terapia del habla y el lenguaje , la terapia de rehabilitación cognitiva y la terapia ocupacional , serán esenciales para evaluar la función y diseñar las actividades de rehabilitación para cada persona. [121] El tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos como la angustia emocional y la depresión clínica puede involucrar a profesionales de la salud mental como terapeutas , psicólogos y psiquiatras , mientras que los neuropsicólogos pueden ayudar a evaluar y controlar los déficits cognitivos . [89] [122] Los trabajadores sociales, el personal de apoyo a la rehabilitación, los nutricionistas, los recreacionistas terapéuticos y los farmacéuticos también son miembros importantes del equipo de rehabilitación de TBI. [121] Después del alta de la unidad de tratamiento de rehabilitación para pacientes hospitalizados, la atención se puede brindar de forma ambulatoria . Una alta proporción de personas necesitará rehabilitación basada en la comunidad, incluida la rehabilitación vocacional; este empleo de apoyo adapta las demandas laborales a las capacidades del trabajador. [123] Las personas con TBI que no pueden vivir de forma independiente o con su familia pueden necesitar atención en instalaciones de vivienda con apoyo, como hogares grupales. [123] Los cuidados de relevo , incluidos centros de día e instalaciones de ocio para personas discapacitadas, ofrecen tiempo libre para los cuidadores y actividades para personas con TBI. [123]
El tratamiento farmacológico puede ayudar a controlar los problemas psiquiátricos o de conducta. [124] La medicación también se utiliza para controlar la epilepsia postraumática ; sin embargo no se recomienda el uso preventivo de antiepilépticos. [125] En aquellos casos en los que la persona está postrada en cama debido a una reducción de la conciencia, tiene que permanecer en una silla de ruedas debido a problemas de movilidad o tiene cualquier otro problema que afecte gravemente sus capacidades de autocuidado, el cuidado y la enfermería son fundamentales. El enfoque de intervención documentado por investigaciones más eficaz es el enfoque de biorretroalimentación EEG guiado por la base de datos de activación, que ha demostrado mejoras significativas en las capacidades de memoria del sujeto con TCE que son muy superiores a los enfoques tradicionales (estrategias, computadoras, intervención con medicamentos). Se han documentado ganancias de 2,61 desviaciones estándar. La capacidad de memoria auditiva del TBI fue superior a la del grupo de control después del tratamiento. [64]
En pacientes que han desarrollado parálisis de las piernas en forma de hemiplejía o diplejía espástica como resultado de una lesión cerebral traumática, se pueden observar diversos patrones de marcha, cuyo alcance exacto sólo puede describirse con la ayuda de complejos sistemas de análisis de la marcha. . Para facilitar la comunicación interdisciplinar en el equipo interdisciplinario entre los afectados, médicos, fisioterapeutas y ortesistas, es útil una descripción sencilla del patrón de marcha. J. Rodda y HK Graham ya describieron en 2001 cómo los patrones de marcha de los pacientes con parálisis cerebral pueden reconocerse más fácilmente y definir tipos de marcha que compararon en una clasificación. También describieron que los patrones de marcha pueden variar con la edad. [126] Sobre la base de esto, la Clasificación de la Marcha de Ámsterdam se desarrolló en la universidad libre de Ámsterdam, el VU medisch centrum. Una característica especial de esta clasificación es que hace que los diferentes patrones de marcha sean muy reconocibles y puede usarse en pacientes en los que sólo una pierna o ambas están afectadas. La Clasificación de la Marcha de Amsterdam se desarrolló para examinar a los pacientes con parálisis cerebral ; sin embargo, puede usarse igual de bien en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. Según la Clasificación de la Marcha de Amsterdam, se describen cinco tipos de marcha. Para evaluar el patrón de marcha, se observa al paciente visualmente o mediante una grabación de vídeo desde el lado de la pierna que se va a evaluar. En el momento en el que la pierna que se va a ver está en mitad de la posición y la pierna que no se va a ver está en mitad del balanceo, se evalúan por un lado el ángulo de la rodilla y el contacto del pie con el suelo. [127]
Clasificación del patrón de marcha según la Clasificación de Marcha de Amsterdam: En la marcha tipo 1, el ángulo de la rodilla es normal y el contacto del pie es completo. En la marcha tipo 2, el ángulo de la rodilla está hiperextendido y el contacto del pie es completo. En el tipo de marcha 3, el ángulo de la rodilla está hiperextendido y el contacto del pie es incompleto (sólo en el antepié). En el tipo de marcha 4, el ángulo de la rodilla está doblado y el contacto del pie es incompleto (sólo en el antepié). Con el tipo de marcha 5, que también se conoce como marcha en cuclillas, el ángulo de la rodilla está doblado y el contacto del pie es completo. [127]
Para mejorar el patrón de marcha, se pueden incluir aparatos ortopédicos en el concepto de terapia. [128] Una órtesis puede ayudar al tratamiento fisioterapéutico a establecer los impulsos motores adecuados para crear nuevas conexiones cerebrales. [129] La órtesis debe cumplir con los requisitos de la prescripción médica. Además, la ortesis debe ser diseñada por el ortesista de tal manera que logre la eficacia de las palancas necesarias, adaptándose al patrón de marcha, para apoyar los enfoques propioceptivos de la fisioterapia. Los conceptos ortopédicos del tratamiento se basan en los conceptos para pacientes con parálisis cerebral . Las características de la rigidez de las cápsulas de la ortesis y la dinámica ajustable en la articulación del tobillo son elementos importantes a considerar en la ortesis. [130]
Los conceptos ortopédicos del tratamiento se basan en los conceptos para pacientes con parálisis cerebral. Debido a estas necesidades, el desarrollo de las órtesis ha cambiado significativamente en los últimos años, especialmente desde aproximadamente 2010. Casi al mismo tiempo, se desarrollaron conceptos de atención que abordan de forma intensiva el tratamiento ortésico de las extremidades inferiores en caso de parálisis cerebral. [131] Los materiales modernos y los nuevos elementos funcionales permiten adaptar la rigidez específicamente a los requisitos que se adaptan al patrón de marcha del paciente. [132] El ajuste de la rigidez tiene una influencia decisiva en el patrón de marcha y en el coste energético de la marcha. [133] [134] [135] Es una gran ventaja que la rigidez de la órtesis se pueda ajustar por separado mediante resistencias de los dos elementos funcionales en las dos direcciones de movimiento, dorsiflexión y flexión plantar . [136]
El pronóstico empeora con la gravedad de la lesión. [9] La mayoría de las TBI son leves y no causan discapacidad permanente o a largo plazo; sin embargo, todos los niveles de gravedad de una lesión cerebral traumática tienen el potencial de causar una discapacidad significativa y duradera. [137] Se cree que la discapacidad permanente ocurre en el 10% de las lesiones leves, el 66% de las lesiones moderadas y el 100% de las lesiones graves. [138] La mayoría de los TCE leves se resuelven por completo en tres semanas. Casi todas las personas con TCE leve pueden vivir de forma independiente y regresar a los trabajos que tenían antes de la lesión, aunque una pequeña parte tiene deterioros cognitivos y sociales leves. [86] Más del 90% de las personas con TCE moderada pueden vivir de forma independiente, aunque algunas requieren asistencia en áreas como habilidades físicas, empleo y gestión financiera. [86] La mayoría de las personas con lesiones graves en la cabeza cerrada mueren o se recuperan lo suficiente como para vivir de forma independiente; El término medio es menos común. [10] El coma, como está estrechamente relacionado con la gravedad, es un fuerte predictor de malos resultados. [11]
El pronóstico difiere según la gravedad y la ubicación de la lesión y el acceso a un tratamiento agudo inmediato y especializado. La hemorragia subaracnoidea aproximadamente duplica la mortalidad. [139] El hematoma subdural se asocia con peores resultados y mayor mortalidad, mientras que se espera que las personas con hematoma epidural tengan buenos resultados si reciben cirugía rápidamente. [75] La lesión axonal difusa puede estar asociada con coma cuando es grave y con mal resultado. [10] Después de la etapa aguda, el pronóstico está fuertemente influenciado por la participación del paciente en actividades que promuevan la recuperación, que para la mayoría de los pacientes requiere acceso a un servicio de rehabilitación intensiva y especializada. La Medida de Independencia Funcional es una forma de realizar un seguimiento del progreso y el grado de independencia durante la rehabilitación. [140]
Las complicaciones médicas se asocian con un mal pronóstico. Ejemplos de tales complicaciones incluyen: hipotensión (presión arterial baja), hipoxia ( saturación de oxígeno en sangre baja ), presiones de perfusión cerebral más bajas y tiempos más prolongados con presiones intracraneales altas. [10] [75] Las características del paciente también influyen en el pronóstico. Ejemplos de factores que se cree que empeoran incluyen: abuso de sustancias como drogas ilícitas y alcohol y edad mayor de sesenta o menos de dos años (en los niños, una edad más temprana en el momento de la lesión puede estar asociada con una recuperación más lenta de algunas habilidades). [75] Otras influencias que pueden afectar la recuperación incluyen la capacidad intelectual previa a la lesión, las estrategias de afrontamiento, los rasgos de personalidad, el entorno familiar, los sistemas de apoyo social y las circunstancias financieras. [141]
Se sabe que la satisfacción con la vida disminuye en las personas con TBI inmediatamente después del trauma, pero la evidencia ha demostrado que los roles en la vida, la edad y los síntomas depresivos influyen en la trayectoria de la satisfacción con la vida a medida que pasa el tiempo. [142] Muchas personas con lesiones cerebrales traumáticas tienen una mala condición física después de una lesión aguda y esto puede resultar en dificultades en las actividades diarias y mayores niveles de fatiga. [143]
La mejora de la función neurológica suele producirse durante dos o más años después del trauma. Durante muchos años se creyó que la recuperación era más rápida durante los primeros seis meses, pero no hay evidencia que lo respalde. Puede estar relacionado con servicios que comúnmente se retiran después de este período, más que con cualquier limitación fisiológica para seguir progresando. [10] Los niños se recuperan mejor en el período inmediato y mejoran durante períodos más largos. [11]
Las complicaciones son problemas médicos distintos que pueden surgir como resultado de una lesión cerebral traumática. Los resultados de una lesión cerebral traumática varían ampliamente en tipo y duración; incluyen complicaciones físicas, cognitivas, emocionales y conductuales. La TBI puede causar efectos prolongados o permanentes en la conciencia, como coma, muerte cerebral , estado vegetativo persistente (en el que los pacientes no pueden alcanzar un estado de alerta para interactuar con su entorno), [144] y estado mínimamente consciente (en el que los pacientes mostrar signos mínimos de ser consciente de sí mismo o del entorno). [145] [146] Permanecer quieto durante períodos prolongados puede causar complicaciones que incluyen úlceras por presión , neumonía u otras infecciones, insuficiencia orgánica múltiple progresiva , [89] y trombosis venosa profunda , que puede causar embolia pulmonar . [23] Las infecciones que pueden seguir a fracturas de cráneo y lesiones penetrantes incluyen meningitis y abscesos . [89] Las complicaciones que afectan a los vasos sanguíneos incluyen vasoespasmo , en el que los vasos se contraen y restringen el flujo sanguíneo, la formación de aneurismas , en los que el costado de un vaso se debilita y se hincha, y accidente cerebrovascular. [89]
Los trastornos del movimiento que pueden desarrollarse después de una lesión cerebral traumática incluyen temblor, ataxia (movimientos musculares descoordinados), espasticidad (las contracciones musculares son hiperactivas), mioclono (contracciones de los músculos similares a golpes) y pérdida de la amplitud y el control del movimiento (en particular, con una pérdida de movimiento). repertorio). [89] [147] El riesgo de convulsiones postraumáticas aumenta con la gravedad del trauma (imagen a la derecha) y es particularmente elevado con ciertos tipos de traumatismo cerebral, como contusiones cerebrales o hematomas. [138] Las personas con convulsiones tempranas, aquellas que ocurren dentro de una semana después de la lesión, tienen un mayor riesgo de epilepsia postraumática (convulsiones recurrentes que ocurren más de una semana después del trauma inicial). [148] Las personas pueden perder o experimentar alteraciones de la visión , la audición o el olfato . [11]
Pueden ocurrir alteraciones hormonales secundarias al hipopituitarismo , que ocurren inmediatamente o años después de la lesión en el 10 al 15% de los pacientes con TBI. El desarrollo de diabetes insípida o una anomalía electrolítica aguda después de una lesión indica la necesidad de un estudio endocrinológico. Se pueden desarrollar y detectar signos y síntomas de hipopituitarismo en adultos con TBI moderado y en TBI leve con anomalías en las imágenes. Los niños con lesiones en la cabeza de moderadas a graves también pueden desarrollar hipopituitarismo. La evaluación debe realizarse de 3 a 6 meses y 12 meses después de la lesión, pero los problemas pueden ocurrir de manera más remota. [149]
Los déficits cognitivos que pueden seguir a una lesión cerebral traumática incluyen problemas de atención; percepción, juicio y pensamiento perturbados; velocidad de procesamiento reducida; distraibilidad; y déficits en funciones ejecutivas como el razonamiento abstracto, la planificación, la resolución de problemas y la multitarea. [150] La pérdida de memoria , el deterioro cognitivo más común entre las personas con lesiones en la cabeza, ocurre entre el 20% y el 79% de las personas con traumatismo craneoencefálico cerrado, según la gravedad. [151] Las personas que han sufrido una lesión cerebral traumática también pueden tener dificultades para comprender o producir el lenguaje hablado o escrito, o con aspectos más sutiles de la comunicación, como el lenguaje corporal. [89] El síndrome posconmoción cerebral , un conjunto de síntomas duraderos que se experimentan después de una lesión cerebral traumática leve, puede incluir problemas físicos, cognitivos, emocionales y de comportamiento, como dolores de cabeza, mareos, dificultad para concentrarse y depresión. [11] Múltiples TBI pueden tener un efecto acumulativo. [146] Una persona joven que recibe una segunda conmoción cerebral antes de que los síntomas de otra hayan sanado puede correr el riesgo de desarrollar una afección muy rara pero mortal llamada síndrome del segundo impacto , en la que el cerebro se inflama catastróficamente incluso después de un golpe leve, con efectos debilitantes. o resultados mortales. Aproximadamente uno de cada cinco boxeadores profesionales se ve afectado por una lesión cerebral traumática crónica (CTBI), que causa discapacidades cognitivas, conductuales y físicas. [152] La demencia pugilística , la forma grave de CTBI, afecta principalmente a los boxeadores de carrera años después de una carrera en el boxeo. Comúnmente se manifiesta como demencia , problemas de memoria y parkinsonismo (temblores y falta de coordinación). [153]
La TBI puede causar problemas emocionales, sociales o de conducta y cambios en la personalidad. [154] [155] [156] [157] Estos pueden incluir inestabilidad emocional, depresión, ansiedad, hipomanía , manía , apatía, irritabilidad, problemas con el juicio social y deterioro de las habilidades de conversación. [154] [157] [158] [159] La TBI parece predisponer a los sobrevivientes a trastornos psiquiátricos, incluido el trastorno obsesivo compulsivo , el abuso de sustancias , la distimia , la depresión clínica, el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad . [160] En pacientes que tienen depresión después de una lesión cerebral traumática, la ideación suicida no es infrecuente; la tasa de suicidio entre estas personas aumenta de 2 a 3 veces. [161] Los síntomas sociales y conductuales que pueden seguir a una lesión cerebral traumática incluyen desinhibición, incapacidad para controlar la ira, impulsividad, falta de iniciativa , actividad sexual inapropiada, asocialidad y retraimiento social, y cambios en la personalidad. [154] [156] [157] [162]
La LCT también tiene un impacto sustancial en el funcionamiento de los sistemas familiares [163]. Los familiares que brindan cuidados y los sobrevivientes de una LCT a menudo alteran significativamente sus roles y responsabilidades familiares después de una lesión, lo que genera cambios y tensiones significativos en el sistema familiar. Los desafíos típicos identificados por las familias que se recuperan de una lesión cerebral traumática incluyen: frustración e impaciencia mutua, pérdida de vidas y relaciones anteriores, dificultad para establecer metas razonables, incapacidad para resolver problemas de manera efectiva como familia, mayor nivel de estrés y tensión en el hogar, cambios en la dinámica emocional. y un deseo abrumador de volver al estado anterior a la lesión. Además, las familias pueden exhibir un funcionamiento menos eficaz en áreas que incluyen afrontamiento, resolución de problemas y comunicación. Se ha demostrado que los modelos de psicoeducación y asesoramiento son eficaces para minimizar la ruptura familiar. [164]
La TBI es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo [8] y presenta un importante problema social, económico y de salud a nivel mundial. [10] Es la causa número uno de coma, [166] desempeña el papel principal en la discapacidad debida a un traumatismo, [75] y es la principal causa de daño cerebral en niños y adultos jóvenes. [15] En Europa es responsable de más años de discapacidad que cualquier otra causa. [10] También juega un papel importante en la mitad de las muertes por traumatismos. [23]
Los hallazgos sobre la frecuencia de cada nivel de gravedad varían según las definiciones y los métodos utilizados en los estudios. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud estimó que entre el 70 y el 90% de las lesiones en la cabeza que reciben tratamiento son leves, [167] y un estudio estadounidense encontró que las lesiones moderadas y graves representan cada una el 10% de las LCT, y el resto son leves. [71]
La incidencia de TBI varía según la edad, el sexo, la región y otros factores. [168] Los hallazgos de incidencia y prevalencia en los estudios epidemiológicos varían según factores tales como qué grados de gravedad se incluyen, si se incluyen las muertes, si el estudio está restringido a personas hospitalizadas y la ubicación del estudio. [15] La incidencia anual de TBI leve es difícil de determinar, pero puede ser de 100 a 600 personas por 100 000. [62]
En los EE. UU., se estima que la tasa de letalidad es del 21% 30 días después de la lesión cerebral traumática. [91] Un estudio sobre soldados de la guerra de Irak encontró que la lesión cerebral traumática grave conlleva una mortalidad del 30 al 50%. [62] Las muertes han disminuido debido a la mejora de los tratamientos y sistemas para el manejo del trauma en sociedades lo suficientemente ricas como para brindar servicios modernos de emergencia y neurocirugía. [113] La fracción de quienes mueren después de ser hospitalizados con TBI se redujo de casi la mitad en la década de 1970 a aproximadamente una cuarta parte a principios del siglo XXI. [75] Esta disminución de la mortalidad ha llevado a un aumento concomitante en el número de personas que viven con discapacidades como resultado de una lesión cerebral traumática. [169]
Los factores biológicos, clínicos y demográficos contribuyen a la probabilidad de que una lesión sea mortal. [165] Además, el resultado depende en gran medida de la causa de la lesión en la cabeza. En los EE. UU., los pacientes con TBI relacionados con caídas tienen una tasa de supervivencia del 89%, mientras que sólo el 9% de los pacientes con TBI relacionados con armas de fuego sobreviven. [170] En los EE. UU., las armas de fuego son la causa más común de TBI fatal, seguidas de los accidentes automovilísticos y luego las caídas. [165] De las muertes por armas de fuego, el 75% se consideran suicidios. [165]
The incidence of TBI is increasing globally, due largely to an increase in motor vehicle use in low- and middle-income countries.[10] In developing countries, automobile use has increased faster than safety infrastructure could be introduced.[62] In contrast, vehicle safety laws have decreased rates of TBI in high-income countries,[10] which have seen decreases in traffic-related TBI since the 1970s.[54] Each year in the United States, about two million people have a TBI,[21] approximately 675,000 injuries are seen in the emergency department,[171] and about 500,000 patients are hospitalized.[168] The yearly incidence of TBI is estimated at 180–250 per 100,000 people in the US,[168] 281 per 100,000 in France, 361 per 100,000 in South Africa, 322 per 100,000 in Australia,[15] and 430 per 100,000 in England.[60] In the European Union the yearly aggregate incidence of TBI hospitalizations and fatalities is estimated at 235 per 100,000.[10]
TBI is present in 85% of traumatically injured children, either alone or with other injuries.[172] The greatest number of TBIs occur in people aged 15–24.[13][37] Because TBI is more common in young people, its costs to society are high due to the loss of productive years to death and disability.[10] The age groups most at risk for TBI are children ages five to nine and adults over age 80,[9] and the highest rates of death and hospitalization due to TBI are in people over age 65.[137] The incidence of fall-related TBI in First-World countries is increasing as the population ages; thus the median age of people with head injuries has increased.[10]
Regardless of age, TBI rates are higher in males.[37] Men have twice as many TBIs as women do and have a fourfold risk of fatal head injury,[9] and males account for two thirds of childhood and adolescent head trauma;[173] however, when matched for severity of injury, women appear to fare more poorly than men.[92]
Socioeconomic status also appears to affect TBI rates; people with lower levels of education and employment and lower socioeconomic status are at greater risk.[15] Approximately half of those incarcerated in prisons and jails in the United States have had TBIs.[174]
Las lesiones en la cabeza están presentes en mitos antiguos que pueden remontarse a antes de la historia registrada. [175] Los cráneos encontrados en tumbas en campos de batalla con agujeros perforados sobre líneas de fractura sugieren que la trepanación puede haber sido utilizada para tratar la lesión cerebral traumática en la antigüedad. [176] Los antiguos mesopotámicos conocían las lesiones en la cabeza y algunos de sus efectos, incluidas convulsiones, parálisis y pérdida de la vista, la audición o el habla. [177] El papiro de Edwin Smith , escrito alrededor de 1650-1550 a. C., describe varias lesiones y síntomas en la cabeza y los clasifica según su presentación y manejabilidad. [178] Los médicos griegos antiguos, incluido Hipócrates, entendían que el cerebro era el centro del pensamiento, probablemente debido a su experiencia en la observación de los efectos del traumatismo craneoencefálico. [179]
Los cirujanos medievales y renacentistas continuaron la práctica de la trepanación para los traumatismos craneoencefálicos. [179] En la Edad Media, los médicos describieron con más detalle los síntomas de lesiones en la cabeza y el término conmoción cerebral se generalizó. [180] Los síntomas de la conmoción cerebral fueron descritos sistemáticamente por primera vez en el siglo XVI por Berengario da Carpi . [179]
Se sugirió por primera vez en el siglo XVIII que la presión intracraneal, más que el daño del cráneo, era la causa de la patología después de una lesión cerebral traumática. Esta hipótesis se confirmó a finales del siglo XIX y se propuso como tratamiento abrir el cráneo para aliviar la presión. [176]
En el siglo XIX se observó que el TCE está relacionado con el desarrollo de psicosis . [181] En ese momento surgió un debate sobre si el síndrome posconmoción cerebral se debía a una alteración del tejido cerebral o a factores psicológicos. [180] El debate continúa hoy.
Quizás el primer caso reportado de cambio de personalidad después de una lesión cerebral sea el de Phineas Gage , quien sobrevivió a un accidente en el que una gran barra de hierro le atravesó la cabeza, destruyendo uno o ambos lóbulos frontales; Desde entonces se han informado numerosos casos de cambios de personalidad después de una lesión cerebral. [31] [33] [34] [ 43] [44] [48] [182] [183]
El siglo XX vio el avance de tecnologías que mejoraron el tratamiento y el diagnóstico, como el desarrollo de herramientas de imágenes como CT y MRI y, en el siglo XXI, imágenes con tensor de difusión (DTI). A la introducción de la monitorización de la presión intracraneal en la década de 1950 se le atribuye el inicio de la "era moderna" de las lesiones en la cabeza. [113] [184] Hasta el siglo XX, la tasa de mortalidad por TBI era alta y la rehabilitación era poco común; Las mejoras en la atención realizadas durante la Primera Guerra Mundial redujeron la tasa de mortalidad e hicieron posible la rehabilitación. [175] Las instalaciones dedicadas a la rehabilitación de TBI probablemente se establecieron por primera vez durante la Primera Guerra Mundial. [175] Los explosivos utilizados en la Primera Guerra Mundial causaron muchas lesiones por explosión; La gran cantidad de TBI que resultaron permitió a los investigadores aprender sobre la localización de las funciones cerebrales. [185] Las lesiones relacionadas con explosiones son ahora problemas comunes entre los veteranos que regresan de Irak y Afganistán; Las investigaciones muestran que los síntomas de estas TBI son en gran medida los mismos que los de las TBI que implican un golpe físico en la cabeza. [186]
En la década de 1970, creció la conciencia de la TBI como un problema de salud pública, [187] y desde entonces se ha logrado un gran progreso en la investigación del trauma cerebral, [113] como el descubrimiento de la lesión cerebral primaria y secundaria . [176] La década de 1990 vio el desarrollo y difusión de pautas estandarizadas para el tratamiento de TBI, con protocolos para una variedad de temas como medicamentos y manejo de la presión intracraneal. [113] La investigación desde principios de la década de 1990 ha mejorado la supervivencia a la TBI; [176] esa década fue conocida como la " Década del Cerebro " por los avances realizados en la investigación del cerebro. [188]
El EEG cuantitativo y el EEG, que no tienen patrones específicos en TBI, se utilizan en entornos de investigación para diferenciar entre TBI leve y sin TBI. [189]
No hay ningún medicamento aprobado para detener la progresión de la lesión inicial a una lesión secundaria . [62] La variedad de eventos patológicos presenta oportunidades para encontrar tratamientos que interfieran con los procesos de daño. [10] Aunque los métodos de neuroprotección para disminuir las lesiones secundarias han sido objeto de interés después de la lesión cerebral traumática, los ensayos para probar agentes que podrían detener estos mecanismos celulares han fracasado en gran medida. [10] Por ejemplo, existía interés en enfriar el cerebro lesionado ; sin embargo, una revisión Cochrane de 2020 no encontró evidencia suficiente para ver si era útil o no. [190] Mantener una temperatura normal en el período inmediato después de una lesión cerebral traumática pareció útil. [191] Una revisión encontró que una temperatura más baja de lo normal era útil en adultos pero no en niños. [192] Mientras que otras dos revisiones encontraron que no parecía ser útil. [193] [191]
Se necesitan más investigaciones para determinar si el vasoconstrictor indometacina (indometacina) se puede utilizar para tratar el aumento de la presión en el cráneo después de una lesión cerebral traumática. [194] Además, fármacos como los antagonistas del receptor NMDA para detener cascadas neuroquímicas como la excitotoxicidad se mostraron prometedores en ensayos con animales , pero fracasaron en ensayos clínicos. [113] Estas fallas podrían deberse a factores que incluyen fallas en el diseño de los ensayos o la insuficiencia de un solo agente para prevenir la variedad de procesos de lesión involucrados en la lesión secundaria. [113] Otros temas de investigación han incluido investigaciones sobre manitol , [100] dexametasona , [195] progesterona , [196] xenón , [197] barbitúricos , [198] magnesio (sin pruebas sólidas), [199] [200] calcio. bloqueadores de canales , [201] agonistas de PPAR-γ , [202] [203] curcuminoides , [204] etanol , [205] antagonistas de NMDA , [113] cafeína . [206]
Además de las modalidades de imágenes tradicionales, existen varios dispositivos que ayudan a controlar las lesiones cerebrales y facilitan la investigación. La microdiálisis permite el muestreo continuo de líquido extracelular para el análisis de metabolitos que podrían indicar isquemia o metabolismo cerebral, como glucosa, glicerol y glutamato. [207] [208] Los sistemas de monitorización de oxígeno del tejido cerebral intraparenquimatoso (ya sea Licox o Neurovent-PTO) se utilizan de forma rutinaria en cuidados neurointensivos en los EE. UU. [209] Se está desarrollando un modelo no invasivo llamado CerOx. [210]
También se planean investigaciones para aclarar los factores correlacionados con el resultado en una lesión cerebral traumática y determinar en qué casos es mejor realizar tomografías computarizadas y procedimientos quirúrgicos. [211]
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se ha evaluado como tratamiento complementario después de una lesión cerebral traumática. Los hallazgos de una revisión sistemática Cochrane de 2012 no justifican el uso rutinario de la oxigenoterapia hiperbárica para tratar a personas que se recuperan de una lesión cerebral traumática. [212] Esta revisión también informó que solo se había realizado un pequeño número de ensayos controlados aleatorios en el momento de la revisión, muchos de los cuales tenían problemas metodológicos y informes deficientes. [212] HBO para TBI es controvertido y se requieren más pruebas para determinar si tiene algún papel. [213] [212]
Se requieren más investigaciones para determinar la efectividad de los enfoques de tratamiento no farmacológicos para tratar la depresión en niños/adolescentes y adultos con TCE. [214]
A partir de 2010, se estaba estudiando el uso de la medición predictiva de seguimiento visual para identificar una lesión cerebral traumática leve. En las pruebas de seguimiento visual, una unidad de visualización montada en la cabeza con capacidad de seguimiento ocular muestra un objeto que se mueve en un patrón regular. Las personas sin lesión cerebral pueden seguir el objeto en movimiento con movimientos oculares de seguimiento suaves y una trayectoria correcta . La prueba requiere tanto atención como memoria de trabajo, funciones difíciles para personas con lesión cerebral traumática leve. La pregunta que se está estudiando es si los resultados para personas con lesión cerebral mostrarán errores de mirada en el seguimiento visual en relación con el objetivo en movimiento. [215]
El índice de reactividad de la presión se utiliza para correlacionar la presión intracraneal con la presión arterial para brindar información sobre el estado de la perfusión cerebral, guiando así el tratamiento y evitando un flujo sanguíneo excesivamente alto o bajo al cerebro. [216] Sin embargo, dicho método de monitorear la presión intracraneal igual o menor a 20 mmHg no es mejor que los exámenes clínicos y de imágenes que monitorean el estado neurológico del cerebro para prolongar la supervivencia y preservar el estado mental o funcional del sujeto. [217]
En modelos animales de TBI, el procesamiento sensorial se ha estudiado ampliamente para mostrar que surgen defectos sistemáticos y que se recuperan lenta pero probablemente solo parcialmente. [218] Se caracteriza especialmente por un período inicial de disminución de la actividad en las capas corticales superiores. [219] [220] Este período de disminución de la actividad también se ha caracterizado por efectos de sincronización específicos en los patrones de actividad cortical en estas capas superiores en respuesta a estímulos sensoriales regulares. [221]
biomecánica del daño cerebral
La TBI es más alta en adultos jóvenes de 15 a 24 años y más alta en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad.
Los valientes estadounidenses que lo arriesgaron todo por su país y sufrieron lesiones cerebrales traumáticas (la lesión característica de las guerras en Irak y Afganistán) merecen una terapia de rehabilitación cognitiva que les ayude a asegurar el mejor futuro posible.
Es inaceptable que Estados Unidos lleve casi una década en guerra y todavía no haya ningún plan para tratar a estos soldados.
Muchos pacientes con lesiones en la cabeza de leves a moderadas que experimentan déficits cognitivos se confunden o distraen fácilmente y tienen problemas de concentración y atención.
También tienen problemas con las llamadas funciones ejecutivas de nivel superior, como la planificación, la organización, el razonamiento abstracto, la resolución de problemas y la emisión de juicios, lo que puede dificultar la reanudación de las actividades laborales previas a la lesión.
La recuperación de los déficits cognitivos es mayor dentro de los primeros 6 meses después de la lesión y más gradual después de eso.
{{cite book}}: |periodical=ignorado ( ayuda ){{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )La versión original de este artículo contenía texto de las páginas de dominio público del NINDS sobre TBI. Archivado el 18 de diciembre de 2016 en Wayback Machine.
