Mitigación de síntomas frente a la enfermedad relacionada con el SARS-CoV-2
El tratamiento y manejo de COVID-19 combina cuidados de apoyo , que incluyen tratamiento para aliviar los síntomas , fluidoterapia , soporte de oxígeno según sea necesario, [1] [2] [3] y una lista cada vez mayor de medicamentos aprobados. Las vacunas altamente efectivas han reducido la mortalidad relacionada con el SARS-CoV-2; sin embargo, para quienes esperan la vacunación, así como para los millones estimados de personas inmunocomprometidas que probablemente no responderán de manera sólida a la vacunación, el tratamiento sigue siendo importante. [4] Algunas personas pueden experimentar síntomas persistentes o discapacidad después de recuperarse de la infección, conocida como COVID prolongado , pero todavía hay información limitada sobre el mejor manejo y rehabilitación para esta afección. [5]
Aunque se han aprobado varios medicamentos en diferentes países hasta abril de 2022, no todos los países tienen estos medicamentos. Los pacientes con síntomas leves a moderados que se encuentran en los grupos de riesgo [ necesita actualización ] pueden tomar nirmatrelvir/ritonavir (comercializado como Paxlovid) o remdesivir , cualquiera de los cuales reduce el riesgo de enfermedad grave u hospitalización. [18] En EE. UU., el plan de acción COVID-19 de la Administración Biden incluye la iniciativa Test to Treat, donde las personas pueden ir a una farmacia, hacerse una prueba de COVID y recibir inmediatamente Paxlovid gratis si dan positivo. [19]
Se están estudiando activamente varios tratamientos experimentales en ensayos clínicos . [20] Estos incluyen los antivirales molnupiravir (desarrollado por Merck ), [21] y nirmatrelvir/ritonavir (desarrollado por Pfizer ). [22] [23] Se pensaba que otros eran prometedores al principio de la pandemia, como la hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir , pero investigaciones posteriores descubrieron que eran ineficaces o incluso dañinos, [24] [ necesita actualización ] [25] [26] como la fluvoxamina , un antidepresivo barato y ampliamente disponible ; [27] En diciembre de 2020, no había suficiente evidencia de alta calidad para recomendar el llamado tratamiento temprano. [25] [26] En diciembre de 2020, dos terapias basadas en anticuerpos monoclonales estaban disponibles en los Estados Unidos, para uso temprano en casos que se cree que tienen un alto riesgo de progresión a enfermedad grave. [26] El antiviral remdesivir ha estado disponible en los EE. UU., Canadá, Australia y varios otros países, con diversas restricciones; sin embargo, no se recomienda para personas que necesitan ventilación mecánica y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo desaconseja por completo [28] debido a la evidencia limitada de su eficacia. [24] En noviembre de 2021, el Reino Unido aprobó el uso de molnupiravir como tratamiento de COVID para pacientes vulnerables recientemente diagnosticados con la enfermedad. [29]
En los primeros meses de la pandemia, muchos médicos de la UCI enfrentados al virus se aventuraron a prescribir tratamientos conjeturados debido a circunstancias sin precedentes. [38] Sin embargo, el estándar de atención para la mayoría de las enfermedades intratables es que, a medida que se desarrollan a lo largo de los años, los médicos construyen un cuerpo de investigación que prueba varias teorías, compara y contrasta dosis y mide el poder de un fármaco frente a otro. [38]
El desarrollo de antivirales para el SARS-CoV-2 ha sido decepcionante. [39] En enero de 2020, se inició la investigación sobre posibles tratamientos, [40] y varios medicamentos antivirales se encontraban en ensayos clínicos. [41] [42]
En febrero de 2020, sin tratamientos "efectivos conocidos", la OMS recomendó que los voluntarios participaran en ensayos sobre la eficacia y seguridad de posibles tratamientos. [43] Se probaron medicamentos antivirales en personas con enfermedad grave. [1]
En marzo de 2020, varios medicamentos ya estaban aprobados para otros usos o ya se encontraban en pruebas avanzadas. [44]
En abril de 2020, los ensayos estaban investigando si los medicamentos existentes podrían usarse de manera efectiva contra la reacción inmune del cuerpo a la infección por SARS-CoV-2. [45] [46] En mayo de 2020 se estaban investigando varios medicamentos antivirales para COVID-19, aunque ninguno había demostrado ser claramente eficaz sobre la mortalidad en ensayos controlados aleatorios publicados. [45]
En julio de 2021, los medicamentos ambulatorios budesonida y tocilizumab mostraron resultados prometedores en algunos pacientes, pero seguían bajo investigación. [54] [55] [56]
Hasta julio de 2021, se había considerado una gran cantidad de medicamentos para el tratamiento de pacientes con COVID-19. [57]
En noviembre de 2022, había evidencia de certeza moderada que sugería que la dexametasona y los corticosteroides sistémicos en general probablemente causan una ligera reducción en la mortalidad por todas las causas (hasta 30 días) en pacientes hospitalizados con COVID-19, según la evidencia. era muy incierto a los 120 días. [58]
En marzo de 2022, la BBC escribió: "Ahora existen muchos medicamentos que atacan al virus o a nuestro cuerpo de diferentes maneras: medicamentos antiinflamatorios que impiden que nuestro sistema inmunológico reaccione exageradamente con consecuencias mortales, medicamentos antivirales que dificultan la lucha contra el coronavirus. replicarse dentro del cuerpo y terapias con anticuerpos que imitan nuestro propio sistema inmunológico para atacar el virus" [59]
Las recomendaciones de la OMS sobre qué medicamentos se deben o no utilizar para tratar el Covid-19 se actualizan continuamente. En julio de 2022, la OMS recomendaba encarecidamente para los casos no graves nirmatrelvir y ritonavir , y recomendaba condicionalmente Molnupiravir , Sotrovimab y Remdesivir . Para los casos graves, la OMS recomendó encarecidamente los corticosteroides, los bloqueadores de los receptores de IL-6 o Baricitinib y recomendó condicionalmente casirivimab e imdevimab . [60]
Para los pacientes que se encuentran en una etapa de la enfermedad que pone en peligro su vida y en presencia de factores predictivos de mal pronóstico, el tratamiento antiviral temprano es esencial. [61]
Durante la primera parte de 2020, el plasma de convalecientes , plasma de personas que se recuperaron de la infección por SARS-CoV-2, se utilizó con frecuencia con éxitos anecdóticos en informes y series de casos pequeños. [65] Sin embargo, ensayos posteriores no encontraron pruebas consistentes de beneficio. [66] [67] Sin embargo, los resultados contradictorios de los ensayos podrían entenderse si se observa que transfundieron dosis terapéuticas insuficientes de CCP. [68]
En febrero de 2021, en Estados Unidos, solo el remdesivir contaba con la aprobación de la FDA para ciertos pacientes con COVID-19, [69] y aunque las primeras investigaciones habían sugerido un beneficio para prevenir la muerte y acortar la duración de la enfermedad, esto no fue confirmado por ensayos posteriores. [24]
El 16 de abril de 2021, la FDA revocó la autorización de uso de emergencia (EUA) para la terapia con anticuerpos monoclonales en investigación bamlanivimab , cuando se administra solo, para el tratamiento de la COVID-19 leve a moderada en adultos y ciertos pacientes pediátricos. [70]
A partir de julio de 2022, la OMS recomendó encarecidamente no tratar los casos no graves con plasma de convaleciente, hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir o colchicina y recomendó condicionalmente contra los corticosteroides o ivermectina o fluvoxamina o nirmatrelvir y ritonavir. La OMS también recomendó encarecidamente no tratar los casos graves con hidroxicloroquina o lopinavir. -ritonavir o Baricitinib y se recomienda condicionalmente frente a ruxolitinib o tofacitinib , ivermectina o plasma de convaleciente. [60]
En septiembre de 2022, se descubrió que el tratamiento oral de pacientes ambulatorios con metformina , ivermectina y fluvoxamina era ineficaz en un gran ensayo controlado aleatorio. [71]
Anticoagulación adyuvante
En general, no hay pruebas convincentes de que los anticoagulantes tengan algún beneficio en el tratamiento de la COVID-19, aparte de pruebas de mala calidad que sugieren un posible efecto sobre la mortalidad por todas las causas. [72]
Soporte respiratorio
Las personas gravemente enfermas con COVID-19 pueden necesitar asistencia respiratoria. Dependiendo de la gravedad, es posible que se requiera oxigenoterapia , ventilación mecánica y líquidos intravenosos . [73]
Ventilacion mecanica
La mayoría de los casos de COVID-19 no son lo suficientemente graves como para requerir ventilación mecánica o alternativas, pero un porcentaje de los casos sí lo son. [74] [75] Algunas de las personas gravemente enfermas con COVID-19 experimentan deterioro de sus pulmones y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y/o insuficiencia respiratoria. Debido al alto riesgo de muerte, estas personas a menudo requieren asistencia respiratoria urgente, incluida ventilación mecánica. [76] La ventilación mecánica se vuelve más compleja a medida que se desarrolla el SDRA en la COVID-19 y la oxigenación se vuelve cada vez más difícil. [77]
Las personas que se someten a ventilación mecánica corren el riesgo de sufrir una lesión pulmonar asociada al ventilador o de empeorar una lesión pulmonar existente; este daño se denomina lesión pulmonar inducida por la ventilación (VILI). [76] Se cree que el mecanismo de esta lesión se debe a un traumatismo en los pulmones causado por regiones aireadas de los pulmones que están demasiado hinchadas (sobredistensión de los alvéolos aireados ) y atelectrauma (fuerza sobre los alveolares que podría provocar el colapso pulmonar). [76]
Se necesitan ventiladores capaces de controlar la presión y una PEEP óptima para maximizar el suministro de oxígeno y al mismo tiempo minimizar el riesgo de lesión pulmonar y neumotórax asociados al ventilador . [78] [76] [79] Se ha sugerido un enfoque para permitir que la persona respire espontáneamente mientras está ventilada mecánicamente ajustando el nivel de sedación y la configuración del respirador, con el objetivo de reducir la atrofia del diafragma. [80] No hay evidencia clara que sugiera que permitir la respiración espontánea temprana mientras se está ventilado mecánicamente sea beneficioso o perjudicial para la recuperación de la persona. [80]
No se recomienda la administración de óxido nítrico inhalado a personas que reciben ventilación mecánica y la evidencia sobre esta práctica es débil. [82]
Oxigenación por membrana extracorpórea.
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una tecnología de pulmón artificial que se ha utilizado desde la década de 1980 para tratar la insuficiencia respiratoria y el síndrome de dificultad respiratoria aguda cuando falla la ventilación mecánica convencional. En este complejo procedimiento, la sangre se extrae del cuerpo a través de grandes cánulas, se mueve a través de un oxigenador de membrana que realiza las funciones pulmonares de suministro de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono, y luego se devuelve al cuerpo. La Organización de soporte vital extracorpóreo (ELSO) mantiene un registro de los resultados de esta tecnología y, hasta septiembre de 2020, se ha utilizado en menos de 120 000 pacientes en 435 centros de ECMO en todo el mundo con una mortalidad del 40 % en pacientes respiratorios adultos. [83]
El uso inicial de ECMO en pacientes con COVID-19 de China al comienzo de la pandemia sugirió malos resultados, con menos del 90% de mortalidad. [84] En marzo de 2020, el registro ELSO comenzó a recopilar datos sobre el uso mundial de ECMO para pacientes con COVID-19 y a informar estos datos en el sitio web de ELSO en tiempo real. En septiembre de 2020, se publicaron en The Lancet los resultados de 1035 pacientes con COVID-19 tratados con ECMO de 213 centros experimentados en 36 países diferentes , y demostraron una mortalidad del 38%, que es similar a muchas otras enfermedades respiratorias tratadas con ECMO. La mortalidad también es similar a la mortalidad del 35% observada en el ensayo EOLIA, el ensayo controlado aleatorio más grande para ECMO en el SDRA. [85] Estos datos basados en registros, multicéntricos y de varios países brindan respaldo provisional para el uso de ECMO para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda asociada a COVID-19. Dado que se trata de una tecnología compleja que puede consumir muchos recursos, existen directrices para el uso de ECMO durante la pandemia de COVID-19. [86] [87] [88]
Apoyo psicologico
Las personas pueden experimentar angustia por la cuarentena, las restricciones de viaje, los efectos secundarios del tratamiento o el miedo a la infección misma. Para abordar estas preocupaciones, la Comisión Nacional de Salud de China publicó una directriz nacional para la intervención en crisis psicológicas el 27 de enero de 2020. [89] [90]
Según las Directrices sobre salud mental y apoyo psicosocial del Comité Permanente entre Organismos (IASC) , la pandemia tuvo consecuencias a largo plazo. El deterioro de las redes sociales y las economías, el estigma de los sobrevivientes , la ira y la agresión y la desconfianza en la información oficial son consecuencias a largo plazo. [91]
En abril de 2020, The Lancet publicó un llamado a la acción de 14 páginas centrado en el Reino Unido y afirmó que las condiciones eran tales que una variedad de problemas de salud mental probablemente se volverían más comunes. La BBC citó a Rory O'Connor diciendo: "El aumento del aislamiento social, la soledad, la ansiedad por la salud, el estrés y la crisis económica son una tormenta perfecta para dañar la salud mental y el bienestar de las personas". [92] [93]
Poblaciones especiales
Tratamiento concurrente de otras condiciones.
Al principio de la pandemia, surgieron preocupaciones teóricas sobre los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina . Sin embargo, una investigación posterior realizada en marzo de 2020 no encontró evidencia que justifique suspender estos medicamentos en personas que los toman para afecciones como la presión arterial alta . [5] [94] [95] [96] Un estudio de abril de 2020 encontró que las personas con COVID-19 e hipertensión tenían una menor mortalidad por todas las causas cuando tomaban estos medicamentos. [97] Se plantearon preocupaciones similares sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el ibuprofeno; Estos tampoco se confirmaron, y los AINE pueden usarse para aliviar los síntomas de COVID-19 y continuar usándolos por personas que los toman para otras afecciones. [98]
Las personas que usan corticosteroides tópicos o sistémicos para afecciones respiratorias como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben seguir tomándolos según lo prescrito incluso si contraen COVID-19. [49]
Los principios para el tratamiento obstétrico de la COVID-19 incluyen la detección, el aislamiento y las pruebas rápidos, medidas preventivas profundas, seguimiento regular del feto y de las contracciones uterinas, una planificación peculiar del parto caso por caso basada en la gravedad de los síntomas y un seguimiento post-obstétrico apropiado. -medidas natales para prevenir la infección. [99]
Pacientes con infección simultánea por influenza.
Los pacientes con infección simultánea por SARS CoV2 e influenza tienen más del doble de probabilidades de morir y más de cuatro veces más probabilidades de necesitar ventilación que los pacientes solo con COVID. Se recomienda que los pacientes ingresados en el hospital con COVID se hagan pruebas de rutina para ver si también tienen influenza. Se recomienda al público que se vacune tanto contra la influenza como contra el COVID. [100]
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enlaces externos
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