El tratamiento involuntario se refiere a un tratamiento médico que se lleva a cabo sin el consentimiento de la persona que recibe el tratamiento. El tratamiento involuntario está permitido por ley en algunos países cuando lo supervisa el poder judicial mediante órdenes judiciales; otros países se remiten directamente a las opiniones médicas de los médicos.
Algunos países tienen una legislación general que permite cualquier tratamiento que se considere necesario si una persona no puede consentir un tratamiento debido a la falta de capacidad , [1] [2] otra legislación puede abordar específicamente el tratamiento psiquiátrico involuntario de personas a las que se les ha diagnosticado un trastorno mental . [3] El tratamiento psiquiátrico normalmente ocurre en un hospital psiquiátrico después de alguna forma de internamiento involuntario , aunque las personas pueden verse obligadas a someterse a un tratamiento fuera de los hospitales a través de un internamiento ambulatorio . [4]
El diagnóstico de trastornos mentales puede ser realizado por algún médico clínico o, en algunos casos, por las fuerzas del orden u otros, ya que quienes representan un peligro para sí mismos o para los demás están permitidos en algunas jurisdicciones, mientras que otras jurisdicciones han permitido más recientemente el tratamiento forzado para personas consideradas "gravemente discapacitadas" o que se afirma que corren riesgo de deterioro psicológico.
Un paciente puede ser detenido porque se le diagnostica un trastorno psiquiátrico [5] o una enfermedad infecciosa . [6]
A principios del siglo XX, muchos países aprobaron leyes que permitían la esterilización obligatoria de algunas mujeres. En Estados Unidos, más de la mitad de los estados aprobaron leyes que permitían la esterilización forzada de personas con ciertas enfermedades o criminales, así como la esterilización basada en la raza. [7] La esterilización forzada se llevó a cabo en Estados Unidos hasta al menos 1981, [8] más de 64 mil personas fueron esterilizadas a la fuerza. [9] Dinamarca esterilizó a 60 mil personas entre 1935 y 1976. [10] Durante el régimen nazi en Alemania, como parte de su programa de eugenesia , alrededor de 600 mil personas fueron esterilizadas obligatoriamente. [11]
La eutanasia involuntaria se llevó a cabo en la Alemania nazi para aquellos que tenían ciertos trastornos psiquiátricos o discapacidades de aprendizaje como parte del programa Aktion T4 . [12] Este programa fue dirigido por Karl Brandt , un médico, y Philipp Bouhler . [13] : 185 Las víctimas fueron asesinadas juntas en cámaras de gas y este programa fue un prototipo para los campos de exterminio como Auschwitz , donde tuvo lugar el Holocausto . [14] Como parte de la Acción 14f13 , los médicos involucrados en el programa de eutanasia visitaron campos de concentración donde revisaron la documentación proporcionada por los médicos del campo de las SS y aprobaron el asesinato de los reclusos del campo por motivos de raza, comportamiento y capacidad para trabajar utilizando las instalaciones del programa de eutanasia. [13] : 192
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, a los hombres homosexuales en el Reino Unido se les dio la opción de elegir entre la castración química con hormonas sexuales femeninas o la prisión, incluido, en particular, Alan Turing . [15]
Hasta 2004, todos los estados europeos exigían que las personas transgénero estuvieran esterilizadas o fueran demostrablemente infértiles para que se reconociera formalmente su género preferido. [16] : 7 Esta práctica continuó en Suecia hasta 2012 [17] y en Dinamarca hasta 2014 [18] Actualmente, Japón exige que las personas transgénero estén esterilizadas y se les extirpen los ovarios para ser reconocidas como un género diferente. [19]
El Corpus Hipocrático , un antiguo texto griego que analiza la ética médica, aconseja que los médicos oculten la mayor parte de la información a los pacientes para brindarles la mejor atención. [20] : 61 El caso inglés de 1767 Slater vs Baker y Stapleton falló en contra de dos médicos que habían refracturado la pierna de un paciente sin consentimiento. [21] : 116 Thomas Percival fue un médico británico que publicó un libro llamado Ética médica en 1803, que no menciona solicitar el consentimiento de los pacientes ni respetar sus decisiones. [20] : 68 Percival dijo que los pacientes tienen derecho a la verdad, pero cuando el médico podría brindar un mejor tratamiento mintiendo o reteniendo información, aconsejó que el médico hiciera lo que creyera mejor. [20] : 68 Benjamin Rush , un médico estadounidense del siglo XVIII, en una conferencia titulada "Sobre los deberes de los pacientes hacia sus médicos", afirmó que los pacientes debían obedecer estrictamente las órdenes del médico; esto era representativo de gran parte de sus escritos. [22] : 65
El caso Canterbury v. Spence estableció el principio del consentimiento informado en la legislación estadounidense. Casos jurídicos anteriores habían creado las bases para el consentimiento informado, pero su sentencia ofreció un discurso detallado y meditado sobre el tema. [23] La sentencia cita casos que se remontan a 1914 como precedentes del consentimiento informado. [21] : 56
En respuesta a la peste bubónica , algunas ciudades-estado restringieron el movimiento de personas hacia ellas mediante cordones sanitarios y separaron a los sospechosos de estar infectados en campamentos improvisados. [24] : 254 Los marineros mercantes fueron obligados a aislarse en lazaretos , hospitales para enfermedades infecciosas. [24] : 255 Inglaterra creó regulaciones de cuarentena en 1663 para confinar a los barcos sospechosos de estar infectados con la peste. [24] : 255 En respuesta a los brotes de cólera en la década de 1830, algunas ciudades europeas obligaron a las personas con síntomas a ingresar en lazaretos. [24] : 256 Una ley de 1853 en el Reino Unido hizo obligatoria la vacunación y quienes se negaran a cumplirla recibían multas. [25] Las personas con síntomas de tuberculosis han sido detenidas en Nueva York desde 1902. [26] : 237 Durante la pandemia de gripe española , las ciudades occidentales implementaron el distanciamiento social y cerraron escuelas, iglesias, teatros y restringieron las reuniones públicas. [24] : 257 Durante la pandemia de COVID-19 , muchos países implementaron bloqueos que restringieron el movimiento, impusieron el trabajo desde casa [27] y el distanciamiento social .
En 1789, durante la Revolución Francesa , el gobierno francés emitió una directiva para el manejo de los locos. Esta directiva ordenaba que los locos fueran encarcelados y tratados. [28] : 84 El Hospital Real de Bethlem es un hospital psiquiátrico en el Reino Unido, que comenzó a tratar exclusivamente enfermedades mentales en 1377. En 1818, Urban Metcalf , un paciente de Bethlam, publicó un libro que describe su experiencia allí. Describió la restricción física de los pacientes que estaban atados a las paredes. Esto siguió a un informe del gobierno en 1815 que describía las condiciones en los asilos en el Reino Unido. [28] : 85
Los diagnósticos psiquiátricos se han utilizado con fines políticos. [29] : 65 La psiquiatría puede utilizarse para eludir los procedimientos legales estándar y el encarcelamiento político. El uso de hospitales en lugar de cárceles impide que los detenidos reciban asistencia jurídica, hace posible el encarcelamiento indefinido y desacredita a los individuos y sus ideas. [30] : 29 Durante la era nazi y el régimen soviético, los disidentes religiosos y políticos eran etiquetados como "enfermos mentales" y sometidos a "tratamientos" inhumanos. [31] [32] Desde la década de 1960 hasta 1986, se informó de que el abuso de la psiquiatría con fines políticos e ideológicos era sistemático en la Unión Soviética y ocasional en países de Europa del Este como Rumania, Hungría, Checoslovaquia y Yugoslavia. [33] [29] : 66
La legislación puede permitir el tratamiento involuntario de una enfermedad particular o de una clase de enfermedades, como los trastornos mentales. [34] : 263 Algunos países tienen legislación para detener o examinar involuntariamente a quienes se sospecha que tienen tuberculosis , o para tratarlos si están infectados. [6] : 610 Algunos países tienen legislación general que permite cualquier tratamiento que se considere necesario si una persona no puede consentir un tratamiento debido a la falta de capacidad . [1] [2] : 108
Las personas que reciben tratamiento por trastornos de salud mental son internadas antes de recibir un tratamiento involuntario. A quienes se encuentran bajo órdenes de tratamiento comunitario (también conocido como internamiento ambulatorio en algunos países) se les puede ordenar que tomen medicación y, si no lo hacen, pueden ser internadas y tratadas involuntariamente. [35] : 16
En algunos países, el tratamiento involuntario de la salud mental no se utiliza para tratar un síntoma presente, sino para reducir el riesgo de que los síntomas reaparezcan mediante el uso de medicación psicotrópica profiláctica. Esto se logra mediante el uso de internamiento ambulatorio , en el que un paciente puede ser internado en un hospital si no toma la medicación que le han prescrito los médicos. [35] : 16
La restricción química , como la inyección forzada del antipsicótico haloperidol o del sedante benzodiazepínico midazolam , se puede utilizar para sedar a un paciente agitado . [ 36] : 624 [37] : 152 En algunos países, los antipsicóticos y sedantes se pueden administrar por la fuerza a quienes están internados , mediante una inyección intramuscular de depósito . [38] Las personas con anorexia nerviosa pueden recibir alimentación forzada . [39] [40]
Las personas con enfermedades infecciosas como la tuberculosis pueden ser detenidas y aisladas. [4] Brasil, [41] Bulgaria, [42] Costa Rica, [43] Croacia, [42] Chequia, [42] Francia, [42] Hungría, [43] Indonesia, [44] Italia, [42] Polonia, [42] y Rusia [45] hacen obligatorias ciertas vacunas .
En la República Checa , a los hombres condenados por delitos sexuales se les da en la práctica la opción de detención a largo plazo o castración . [46] : 346 Japón exige que las personas transgénero se sometan a esterilización para que su género sea reconocido formalmente. [47] [48]
.JPG/1280px-Cigarettes_in_a_cigarette_packet_(close-up).JPG)
Las personas pueden verse obligadas a someterse a un tratamiento de salud mental que legalmente es "voluntario" bajo la amenaza de un tratamiento involuntario. [35] : 98 Muchas personas que legalmente serían consideradas como personas que reciben tratamiento de salud mental voluntariamente creen que no tienen otra opción al respecto. [a]
Una vez que una persona ingresa voluntariamente en un hospital psiquiátrico, las reglas, los procesos y la asimetría de información (el hecho de que los proveedores de atención médica sepan más sobre cómo funciona el hospital que un paciente) se pueden utilizar para lograr que la persona cumpla con las normas. Para evitar que alguien se vaya voluntariamente, el personal puede utilizar tácticas dilatorias que son posibles gracias a que todas las puertas están cerradas con llave. Por ejemplo, la persona puede ser derivada a un miembro del personal que rara vez está en la sala, o puede ser obligada a esperar hasta después del almuerzo o de una reunión, comportándose como si una persona en tratamiento voluntario no tuviera derecho a irse sin permiso. Cuando la persona puede hablar sobre irse, el personal puede utilizar un lenguaje vago para dar a entender que la persona está obligada a quedarse, basándose en el hecho de que las personas en tratamiento voluntario no entienden su situación legal. [b]
Szmukler y Appelbaum construyeron una jerarquía de tipos de coerción en la atención de la salud mental, que van desde la persuasión hasta la influencia interpersonal, los incentivos, las amenazas y el tratamiento obligatorio. Aquí la persuasión se refiere a la argumentación a través de la razón. Las formas de coerción que no utilizan la compulsión legal se denominan coerción informal o influencia . [35] : 98 La influencia interpersonal puede surgir del deseo de complacer a los trabajadores de la salud con los que se ha formado una relación. Las amenazas pueden girar en torno a un trabajador de la salud que ayuda o dificulta la recepción de beneficios gubernamentales. [51] Los estudios muestran que el 51%, el 35% y el 29% de los pacientes de salud mental han experimentado alguna forma de coerción informal en los EE. UU., Inglaterra y Suiza respectivamente. [35] : 100
En determinadas circunstancias limitadas, un paciente puede tener capacidad pero no poder dar su consentimiento para el tratamiento en un momento en que es necesaria una decisión; en tales casos, se puede realizar una cirugía a un paciente sin consentimiento. [52] : 1 Un paciente puede emitir una directiva anticipada de atención médica que especifique cómo le gustaría ser tratado si no puede dar su consentimiento para el tratamiento. En el Reino Unido, un profesional de la salud no necesita seguir una directiva anticipada, pero influirá en las decisiones. [52] : 5 Alternativamente, un tomador de decisiones sustituto , como un familiar, amigo o profesional de la salud, puede tomar decisiones en nombre de un paciente si este no puede hacerlo. [53] : 810
En algunos casos, cuando un paciente rechaza la medicación sugerida por un profesional sanitario, los profesionales sanitarios harán que el paciente tome la medicación escondiéndola en su comida, una práctica conocida como medicación encubierta . [54]
La fe de los testigos de Jehová prohíbe la transfusión de sangre . Los tribunales de los Estados Unidos han defendido sistemáticamente el derecho de los adultos competentes a rechazar una transfusión de sangre incluso cuando ésta pudiera salvarles la vida, aunque ha habido excepciones en las que la muerte de un paciente podía dejar a un niño huérfano. [55] : 255
En los Estados Unidos, los tribunales han ordenado a las mujeres embarazadas que se sometan involuntariamente a una cesárea , una transfusión intrauterina y un reposo en cama forzado . [56] : 188 Hay casos de médicos que amenazan a las pacientes embarazadas con retirarles la custodia de los hijos o la atención si rechazan el tratamiento. [56] : 192 En el Reino Unido, los tribunales no pueden obligar a las mujeres embarazadas a recibir tratamiento cuando se considera que tienen capacidad; sin embargo, hasta 2016 no había casos de mujeres embarazadas que fueran consideradas capaces por un tribunal. [57] : 40
Los padres o los médicos pueden tomar decisiones sobre el tratamiento de los niños, un principio conocido como parens patriae . [58] : 5 En los Estados Unidos, los médicos son responsables de proporcionar un buen nivel de atención a los pacientes que son niños, lo que puede llevarlos a tomar decisiones en desacuerdo con los deseos de los padres. Los padres tienen menos autonomía para tomar decisiones sobre el cuidado de sus hijos que los pacientes adultos sobre su propio cuidado. [58] : 5 El tratamiento puede tener lugar incluso si un niño o adolescente no está de acuerdo con el tratamiento, aunque los deseos de un paciente niño se tienen más en cuenta cuanto más oneroso sea el tratamiento y peor sea el pronóstico. [58] : 8
Si un niño no acepta el tratamiento, se lo puede sujetar físicamente mientras se lleva a cabo un procedimiento o se le aplica anestesia. [59] : 162 En algunos procedimientos, se puede distraer al niño para permitir el tratamiento. [59] : 159
En Italia se han utilizado órdenes judiciales para administrar transfusiones de sangre que habrían salvado la vida a hijos de testigos de Jehová que habían sido rechazados por sus padres. [60] : 102
Existe una gran variación en la tasa de internamiento involuntario entre países. Un estudio realizado en Europa en 2004 encontró una diferencia de treinta veces en la tasa de internamiento psiquiátrico entre países, siendo la tasa media de 74 por cien mil personas. Se estima que el 38% de las personas internadas involuntariamente experimentan otra forma de compulsión, como el aislamiento o la medicación forzada. [61] : 2
Una revisión sistemática Cochrane de 2014 concluyó que el tratamiento ambulatorio obligatorio de personas con trastornos graves de salud mental "no produce diferencias significativas en el uso de los servicios, el funcionamiento social o la calidad de vida en comparación con la atención voluntaria estándar". [62] Una revisión de 2006 concluyó que hasta un 48% de los encuestados no estaba de acuerdo con su tratamiento, aunque una mayoría de personas estuvo de acuerdo retrospectivamente en que la medicación involuntaria había sido lo mejor para ellos. [63]
En 2011, una revisión analizó la experiencia de las personas con la coerción en la atención de salud mental. Encontró temas comunes de sentirse violado, irrespetado y no ser escuchado, lo que comúnmente se conceptualiza como una sensación de deshumanización a través del aislamiento. Una minoría de los relatos de personas que habían sido tratadas involuntariamente hablaban de la necesidad del tratamiento en retrospectiva. [c] Los estudios sugieren que la coerción en la atención de salud mental tiene un efecto psicológico duradero en las personas que conduce a una menor participación y peores resultados sociales, pero que esto puede reducirse si los médicos conocen los efectos de la coerción. [35]
En la ética médica , el tratamiento involuntario se conceptualiza como una forma de parens patriae por la cual el estado asume las responsabilidades de los adultos incompetentes sobre la base del deber de proteger y el deber de beneficencia (el deber del estado de reparar los daños aleatorios de la naturaleza). El deber de proteger se refleja en la filosofía del utilitarismo y el comunitarismo , aunque el psiquiatra Paul Chodoff afirmó la responsabilidad de "castigar" esta responsabilidad a la luz del abuso político de la psiquiatría en la Unión Soviética . [65] : 82 Este deber de proteger ha sido criticado con el argumento de que los psiquiatras no son eficaces para predecir la violencia y tienden a sobreestimar el riesgo. [65] : 89
El criterio de peligrosidad obligatoria es un principio que se ha aplicado a algunas leyes de salud mental que sostiene que el principio parens patriae sólo debe aplicarse si un individuo es un peligro para sí mismo o para los demás. [66]
Paul Ricœur distingue dos formas de sí mismo: el idem , una experiencia de sí mismo a corto plazo, y el ipse , una experiencia de sí mismo persistente a largo plazo. En las enfermedades mentales, la autonomía del ipse puede verse socavada por la autonomía del idem, de modo que el tratamiento involuntario de la salud mental puede cambiar una forma de autonomía por otra. [65] : 90
La sociología médica busca comprender los procesos sociales que subyacen a las decisiones que se toman en medicina.
El sociólogo Jeremy Dixon, hablando en el contexto del Reino Unido, sostiene que la evaluación y el seguimiento del riesgo es una parte fundamental de la práctica de la salud mental [67] : 126 pero que este riesgo a menudo está en conflicto con objetivos de recuperación ampliamente definidos, incluyendo vivir una vida satisfactoria. [67] : 129 Sostiene que este enfoque en el riesgo hace que los profesionales de la salud mental tomen decisiones defensivas basadas en el daño a la reputación si hubiera alguna investigación y que se utilizan enfoques multidisciplinarios para este propósito. [67] : 134 Cita investigaciones que muestran cómo los profesionales de la salud mental pueden tratar de trasladar la carga de la responsabilidad a los propios individuos (observando diferentes decisiones clínicas para aquellos con trastornos de la personalidad en comparación con aquellos con trastornos psicóticos porque se los considera más responsables de sus comportamientos), o trasladar la responsabilidad a otros servicios de salud pública. [67] : 134 Las evaluaciones de riesgo en sí mismas rara vez se comparten con los pacientes. [67] : 135
Entre los partidarios del tratamiento involuntario se incluyen organizaciones como la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (NAMI), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y el Centro de Defensa del Tratamiento . [68] [ cita requerida ]
Varios activistas de derechos civiles y humanos, grupos antipsiquiátricos , organizaciones médicas y académicas, investigadores y miembros del movimiento de sobrevivientes psiquiátricos se oponen vigorosamente al tratamiento involuntario por razones de derechos humanos o por razones de eficacia y adecuación médica, particularmente con respecto a la administración involuntaria de sustancias que alteran la mente, la TEC y la psicocirugía . Se han hecho algunas críticas con respecto al costo, así como a los conflictos de intereses con la industria farmacéutica [ cita requerida ] . Los críticos, como la Unión de Libertades Civiles de Nueva York , han denunciado los fuertes sesgos raciales y socioeconómicos en las órdenes de tratamiento forzoso. [69]
Los relatores especiales de las Naciones Unidas ( Catalina Devandas Aguilar y Dainius Puras [70] ) lo consideran como una violación de la dignidad de quienes son sometidos a ella, con graves consecuencias para su integridad física y mental y llaman a los Estados involucrados a poner fin al respeto a la autonomía individual .
El tratamiento involuntario se compara con la tortura [8] [70] en al menos dos informes especiales de la ONU, uno de los cuales señala que "las intervenciones psiquiátricas forzadas, cuando se cometen contra personas con discapacidades psicosociales, satisfacen tanto la intención como el propósito requeridos por el artículo 1 de la Convención contra la Tortura , a pesar de las afirmaciones de 'buenas intenciones' por parte de los profesionales médicos". Sin embargo, la jurisdicción de algunos países (por ejemplo, Francia) requiere un daño intencional (ver: psiquiatría punitiva ) para clasificarlo como tal y clasificaría el tratamiento involuntario, en lugar de un tratamiento degradante , si se lo reconociera como tal.
Amnistía Internacional [14] y Human Rights Watch [9] se oponen al tratamiento involuntario.
Los pacientes mentalmente competentes tienen el derecho general a rechazar el tratamiento médico. [71] [72] [73]
Todos los estados de los EE.UU. permiten algún tipo de tratamiento involuntario para enfermedades mentales o comportamiento errático durante períodos cortos de tiempo en situaciones de emergencia, aunque los criterios varían. El tratamiento involuntario posterior fuera de emergencias claras y apremiantes en las que se afirma que existe una amenaza para la seguridad pública generalmente requiere una orden judicial, y todos los estados tienen actualmente algún proceso en marcha para permitirlo. Desde finales de la década de 1990, un número cada vez mayor de estados han adoptado leyes de internamiento ambulatorio asistido (AOC) . [74]
En el marco del internamiento ambulatorio asistido , las personas internadas involuntariamente pueden vivir fuera del hospital psiquiátrico , a veces bajo condiciones estrictas que incluyen la presentación a citas psiquiátricas obligatorias, la toma de medicamentos psiquiátricos en presencia de un equipo de enfermería y la realización de pruebas de los niveles de medicación en sangre. En la actualidad, cuarenta y cinco estados permiten el internamiento ambulatorio. [75]
En 1975, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó en O'Connor v. Donaldson que la hospitalización y/o el tratamiento involuntarios violan los derechos civiles de una persona . La persona debe exhibir un comportamiento que sea peligroso para sí misma o para los demás y debe recibirse una orden judicial para una detención más larga que breve (por ejemplo, 72 horas). El tratamiento debe tener lugar en el entorno menos restrictivo posible. Desde entonces, esta sentencia se ha diluido mediante la jurisprudencia en algunos aspectos y se ha reforzado en otros. El "almacenamiento" a largo plazo, mediante la desinstitucionalización, disminuyó en los años siguientes, aunque el número de personas que reciben tratamiento involuntario ha aumentado más recientemente. [ ¿Cuándo? ] Los estatutos varían un poco de un estado a otro.
En 1979, el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Primer Circuito estableció en Rogers v. Okin que una persona competente internada en un hospital psiquiátrico tiene derecho a rechazar tratamiento en situaciones que no sean de emergencia. El caso de Rennie v. Klein estableció que una persona internada involuntariamente tiene el derecho constitucional de rechazar medicación psicotrópica sin una orden judicial. Rogers v. Okin estableció el derecho de la persona a tomar decisiones sobre el tratamiento mientras siga siendo presuntamente competente.
En otras decisiones de la Corte Suprema de Estados Unidos se han añadido más restricciones y algunas ampliaciones o sanciones efectivas a la reclusión y el tratamiento involuntarios. En Foucha v. Louisiana se estableció la inconstitucionalidad de la reclusión continua de un absuelto de locura que no sufría de una enfermedad mental. En Jackson v. Indiana, el tribunal dictaminó que una persona declarada incompetente no podía ser recluida indefinidamente. En Perry v. Louisiana, el tribunal anuló la medicación forzosa de un preso con el fin de hacerlo competente para ser ejecutado. En Riggins v. Nevada, el tribunal dictaminó que un acusado tenía derecho a rechazar la medicación psiquiátrica mientras estaba en juicio, administrada para mitigar sus síntomas psiquiátricos. En Sell v. United States se impusieron límites estrictos al derecho de un tribunal inferior a ordenar la administración forzosa de medicación antipsicótica a un acusado penal que había sido determinado como incompetente para ser juzgado con el único fin de hacerlo competente y apto para ser juzgado. En el caso Washington v. Harper, la Corte Suprema confirmó la medicación involuntaria de los reclusos de centros penitenciarios sólo en determinadas condiciones determinadas por las políticas y procedimientos establecidos. [76]
{{cite book}}: CS1 maint: others (link){{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)