El trasplante de pulmón , o trasplante pulmonar , es un procedimiento quirúrgico en el que uno o ambos pulmones se reemplazan por pulmones de un donante. Los pulmones del donante pueden recuperarse de un donante vivo o fallecido. Un donante vivo solo puede donar un lóbulo pulmonar . En el caso de algunas enfermedades pulmonares, es posible que un receptor solo necesite recibir un solo pulmón. En el caso de otras enfermedades pulmonares, como la fibrosis quística , es imperativo que un receptor reciba dos pulmones. Si bien los trasplantes de pulmón conllevan ciertos riesgos asociados, también pueden extender la expectativa de vida y mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedad pulmonar terminal . [1]
El trasplante de pulmón es la medida terapéutica de último recurso para los pacientes con enfermedad pulmonar terminal que han agotado todos los demás tratamientos disponibles sin obtener mejoría. Existen diversas condiciones que pueden hacer necesaria esta cirugía. En 2005, las razones más comunes para el trasplante de pulmón en los Estados Unidos eran: [2]
A pesar de la gravedad de la condición respiratoria de un paciente, ciertas condiciones preexistentes pueden hacer que una persona sea un mal candidato para el trasplante de pulmón: [3]
La historia de los trasplantes de órganos comenzó con varios intentos que no tuvieron éxito debido al rechazo del trasplante . La experimentación con animales por parte de varios pioneros, incluidos Vladimir Demikhov y Henry Metras, [5] durante las décadas de 1940 y 1950 demostró por primera vez que el procedimiento era técnicamente factible. James Hardy de la Universidad de Mississippi realizó el primer trasplante de pulmón humano el 11 de junio de 1963. [6] [7] [8] Después de un trasplante de un solo pulmón, el paciente, identificado más tarde como el asesino convicto John Richard Russell, [9] sobrevivió durante 18 días. De 1963 a 1978, múltiples intentos de trasplante de pulmón fracasaron debido al rechazo y a problemas con la curación bronquial anastomótica (es decir, la reconexión de los conductos bronquiales ). Fue solo después de la invención de la máquina corazón-pulmón , junto con el desarrollo de fármacos inmunosupresores como la ciclosporina , que órganos como los pulmones pudieron trasplantarse con una probabilidad razonable de recuperación del paciente. [10]
La primera cirugía de trasplante exitosa que involucró los pulmones fue un trasplante de corazón y pulmón , realizado por el Dr. Bruce Reitz de la Universidad de Stanford en 1981 en una mujer que tenía hipertensión pulmonar idiopática . [11] [12]
En 1988, a Vera Dwyer, una mujer del condado de Sligo en Irlanda , le diagnosticaron una enfermedad pulmonar irreversible, crónica y fibrótica. Más tarde ese año, recibió un trasplante de pulmón único en el Reino Unido. En noviembre de 2018, la Sra. Dwyer fue reconocida como la receptora de trasplante de pulmón único con mayor supervivencia del mundo en un evento en el Hospital Mater de Dublín . [15] [16] Murió en 2021, treinta y tres años después de su trasplante. [17]
Existen ciertos requisitos para los posibles donantes de pulmón, en función de las necesidades del posible receptor. En el caso de los donantes vivos, esto también se debe a la consideración de cómo afectará la cirugía al donante: [3]
Si bien un centro de trasplantes tiene la libertad de establecer sus propios criterios para los candidatos a trasplantes, generalmente se acuerdan ciertos requisitos: [3]
Los pacientes que están siendo considerados para ser incluidos en la lista de trasplantes de órganos se someten a pruebas médicas exhaustivas para evaluar su estado general de salud y su idoneidad para la cirugía de trasplante. [20]
Antes de 2005, la Red Unida para la Intercambio de Órganos asignaba los pulmones de donantes en los Estados Unidos por orden de llegada a los pacientes de la lista de espera para trasplantes. Este sistema fue reemplazado por el actual, en el que a los posibles receptores de pulmones de 12 años o más se les asigna un puntaje de asignación de pulmones o LAS, que tiene en cuenta varias medidas de la salud del paciente. El nuevo sistema asigna los pulmones donados según la inmediatez de la necesidad en lugar de por el tiempo que el paciente ha estado en la lista de espera para trasplantes. Los pacientes menores de 12 años siguen teniendo prioridad en función del tiempo que han estado en la lista de espera para trasplantes. El tiempo que llevan en la lista también es el factor decisivo cuando varios pacientes tienen el mismo puntaje de asignación de pulmones. [21]
Los pacientes que son aceptados como buenos candidatos potenciales para un trasplante deben llevar consigo un buscapersonas en todo momento por si hay un órgano de un donante disponible. Estos pacientes también deben estar preparados para trasladarse al centro de trasplante elegido en cualquier momento. Se puede recomendar a estos pacientes que limiten sus viajes a una determinada región geográfica para facilitar el traslado rápido a un centro de trasplante. [ cita requerida ]
Un trasplante de lóbulo es una cirugía en la que se extrae parte del pulmón de un donante vivo o fallecido y se utiliza para reemplazar el pulmón enfermo del receptor. En la donación en vida, este procedimiento requiere la donación de lóbulos de dos personas diferentes, reemplazando un pulmón de cada lado del receptor. Los donantes que han sido examinados adecuadamente deberían poder mantener una calidad de vida normal a pesar de la reducción del volumen pulmonar. En el trasplante lobar de un donante fallecido, un donante puede proporcionar ambos lóbulos. [ cita requerida ]
A muchos pacientes se les puede ayudar con el trasplante de un solo pulmón sano. El pulmón donado generalmente proviene de un donante que ha sido declarado con muerte cerebral . [ cita requerida ]
Algunos pacientes pueden necesitar que se les reemplacen ambos pulmones. Esto es especialmente así en el caso de las personas con fibrosis quística , debido a la colonización bacteriana que se encuentra comúnmente en los pulmones de estos pacientes; si se trasplantara solo un pulmón, las bacterias del pulmón nativo podrían infectar el órgano recién trasplantado.
Algunos pacientes con problemas respiratorios también pueden tener una enfermedad cardíaca grave que requeriría un trasplante de corazón. Estos pacientes pueden ser tratados mediante una cirugía en la que se reemplazan los pulmones y el corazón con órganos de uno o más donantes. [ cita requerida ]
Un ejemplo particularmente complejo de este tipo de trasplante ha sido denominado en los medios de comunicación como "trasplante dominó". Este tipo de trasplante, que se realizó por primera vez en 1987, generalmente implica el trasplante de un corazón y pulmones al receptor A, a quien se le extrae el corazón sano y se lo trasplanta al receptor B. [22]
Si bien los detalles quirúrgicos dependerán del tipo de trasplante, muchos pasos son comunes a todos estos procedimientos. Antes de operar al receptor, el cirujano de trasplantes inspecciona el pulmón o los pulmones del donante para detectar signos de daño o enfermedad. Si el pulmón o los pulmones son aprobados, entonces se conecta al receptor a una vía intravenosa y a varios equipos de monitoreo, incluida la oximetría de pulso . Se le administrará al paciente anestesia general y una máquina respirará por él o ella. [23]
La preparación preoperatoria del paciente lleva aproximadamente una hora. Un trasplante de pulmón único lleva aproximadamente de cuatro a ocho horas, mientras que un trasplante de pulmón doble lleva aproximadamente de seis a doce horas. Los antecedentes de cirugía torácica previa pueden complicar el procedimiento y requerir más tiempo. [23]
En los trasplantes de un solo pulmón, se elige el pulmón con peor función pulmonar para su reemplazo. Si ambos pulmones funcionan por igual, entonces se prefiere el pulmón derecho para su extirpación porque evita tener que maniobrar alrededor del corazón, como sería necesario para la escisión del pulmón izquierdo. [3]
En el caso de un trasplante de un solo pulmón, el proceso comienza después de que se ha inspeccionado el pulmón del donante y se ha tomado la decisión de aceptarlo para el paciente. Generalmente, se realiza una incisión desde debajo del omóplato alrededor del pecho, que termina cerca del esternón. Un método alternativo implica una incisión debajo del esternón. [2] En el caso de un trasplante de un solo pulmón, se colapsa el pulmón, se ligan los vasos sanguíneos del pulmón y se extrae el pulmón a la altura del bronquio . Se coloca el pulmón del donante, se vuelven a unir los vasos sanguíneos y el bronquio y se vuelve a inflar el pulmón. Para asegurarse de que el pulmón esté en buenas condiciones y para eliminar cualquier resto de sangre y mucosidad en el nuevo pulmón, se realizará una broncoscopia . Cuando los cirujanos estén satisfechos con el rendimiento del pulmón, se cerrará la incisión del pecho. [ cita requerida ]
El trasplante de dos pulmones, también conocido como trasplante bilateral, se puede realizar de forma secuencial, en bloque o simultánea. El trasplante secuencial es más común que el trasplante en bloque. [3]
El proceso de trasplante comienza después de que se inspeccionan los pulmones del donante y se ha tomado la decisión de trasplantar. Luego se realiza una incisión desde debajo de la axila del paciente, alrededor del esternón y luego de regreso hacia la otra axila; esto se conoce como incisión en concha. Otro enfoque se puede lograr con toracotomías anteriores bilaterales. [24] Durante la operación, el trasplante de pulmón se puede realizar con el uso de oxigenación por membrana extracorpórea, derivación cardiopulmonar (máquina corazón-pulmón) o sin ningún soporte circulatorio mecánico. El soporte circulatorio mecánico intraoperatorio puede ser necesario debido a hipertensión pulmonar grave, inestabilidad hemodinámica o incapacidad para tolerar la ventilación de un solo pulmón. [25] En el caso de un trasplante secuencial, el pulmón del receptor con las funciones pulmonares más pobres se colapsa, los vasos sanguíneos se atan y se cortan en los bronquios correspondientes . Luego se coloca el nuevo pulmón y los vasos sanguíneos se reanastomosan (reconectan). Para asegurarse de que la anastomosis bronquial sea satisfactoria antes de trasplantar el otro se realiza una broncoscopia .
Inmediatamente después de la cirugía, el paciente es ingresado en una unidad de cuidados intensivos para su control, normalmente durante un período de unos días. Se le coloca un respirador para ayudarlo a respirar. Las necesidades nutricionales generalmente se cubren mediante nutrición parenteral total , aunque en algunos casos una sonda nasogástrica es suficiente para la alimentación. Se colocan tubos torácicos para eliminar el exceso de líquidos . Debido a que el paciente está confinado a la cama, se utiliza un catéter urinario . Se utilizan vías intravenosas en el cuello y el brazo para controlar y administrar medicamentos. [23] Después de unos días, salvo que haya complicaciones, el paciente puede ser transferido a una sala de hospitalización general para una mayor recuperación. La estadía promedio en el hospital después de un trasplante de pulmón es generalmente de una a tres semanas, aunque las complicaciones pueden requerir un período de tiempo más largo. [23] Después de esta etapa, los pacientes generalmente deben asistir al gimnasio de rehabilitación durante aproximadamente 3 meses para recuperar la forma física. Pesas livianas, bicicleta estática, cinta de correr, estiramientos y más son parte del programa de rehabilitación. La rehabilitación posoperatoria es crucial para los resultados de los receptores de trasplantes y ha evolucionado desde fines del siglo XX. [26]
Puede haber una serie de efectos secundarios después de la cirugía. Debido a que ciertas conexiones nerviosas a los pulmones se cortan durante el procedimiento, los receptores de trasplante no pueden sentir la necesidad de toser o sentir cuando sus nuevos pulmones se están congestionando. Por lo tanto, deben hacer esfuerzos conscientes para respirar profundamente y toser para eliminar las secreciones de los pulmones. [27] Su frecuencia cardíaca responde menos rápidamente al esfuerzo debido al corte del nervio vago que normalmente ayudaría a regularla. [28] También pueden notar un cambio en su voz debido al posible daño a los nervios que coordinan las cuerdas vocales . [28]
La evidencia sugiere que el ejercicio puede contribuir a acelerar la recuperación física en adultos después del trasplante de pulmón, ayudando a minimizar la discapacidad por inactividad física, tanto antes como después del trasplante. [29] Sin embargo, no existen pautas detalladas sobre cómo se debe realizar el ejercicio en este tipo de población. [29]
Los resultados obtenidos de una revisión sistemática de 2021 concluyeron que los efectos del ejercicio en esta población aún son muy cuestionables. [29] Si bien algunos estudios informan los beneficios obtenidos al hacer ejercicio, otros no han llegado a las mismas conclusiones. [29] No obstante, los artículos involucrados en esta revisión sistemática informaron mejoras en la fuerza muscular y un aumento de la densidad mineral ósea, así como mejoras en la prueba de 6 minutos. [29]
A los pacientes trasplantados se les prohíbe conducir durante los tres primeros meses, a la espera de una evaluación de su capacidad para conducir; esta evaluación suele ser realizada por un terapeuta ocupacional . Se evalúan la vista, la capacidad física para realizar acciones sencillas, como comprobar los puntos ciegos, usar el cinturón de seguridad de forma segura sin afectar la zona de la herida, y la coordinación mano-ojo. [ cita requerida ]
La higiene adquiere mayor importancia en la vida cotidiana debido a los medicamentos inmunosupresores que se requieren todos los días para prevenir el rechazo de trasplantes. La falta de un sistema inmunológico fuerte deja a los receptores de trasplantes vulnerables a las infecciones. Se debe tener cuidado con la preparación de alimentos y la higiene, ya que la gastroenteritis se convierte en un riesgo mayor. [ cita requerida ]
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos de sangrado e infección. El pulmón recién trasplantado puede no cicatrizar y funcionar correctamente. Debido a que una gran parte del cuerpo del paciente ha estado expuesta al aire exterior, existe la posibilidad de que se produzca sepsis , por lo que se administran antibióticos de manera preventiva. Otras complicaciones incluyen el trastorno linfoproliferativo postrasplante , una forma de linfoma debido a los inmunosupresores, y la inflamación gastrointestinal y ulceración del estómago y el esófago.
El rechazo del trasplante es una preocupación principal, tanto inmediatamente después de la cirugía como durante toda la vida del paciente. Debido a que el pulmón o los pulmones trasplantados provienen de otra persona, el sistema inmunológico del receptor los considerará un invasor e intentará neutralizarlos. El rechazo del trasplante es una afección grave y debe tratarse lo antes posible.
Señales de rechazo: [2]
Para prevenir el rechazo del trasplante y el daño posterior al nuevo pulmón o pulmones, los pacientes deben tomar un régimen de medicamentos inmunosupresores . Normalmente, los pacientes tendrán que tomar una combinación de estos medicamentos para combatir el riesgo de rechazo. Este es un compromiso de por vida y debe cumplirse estrictamente. El régimen inmunosupresor se inicia justo antes o después de la cirugía. Por lo general, el régimen incluye ciclosporina , azatioprina y corticosteroides , pero como los episodios de rechazo pueden volver a ocurrir a lo largo de la vida de un paciente, es posible que las opciones exactas y las dosis de inmunosupresores deban modificarse con el tiempo. A veces se administra tacrolimus en lugar de ciclosporina y micofenolato de mofetilo en lugar de azatioprina.
Los inmunosupresores necesarios para prevenir el rechazo de órganos también presentan algunos riesgos. Al reducir la capacidad del cuerpo para generar una reacción inmunitaria, estos medicamentos también aumentan las posibilidades de infección. Se pueden recetar antibióticos para tratar o prevenir dichas infecciones. A su vez, la infección puede aumentar el riesgo de rechazo y, por lo general, puede prevalecer una interacción entre ambos riesgos. [30] Ciertos medicamentos también pueden tener efectos secundarios nefrotóxicos u otros efectos secundarios potencialmente dañinos. También se pueden recetar otros medicamentos para ayudar a aliviar estos efectos secundarios. También existe el riesgo de que un paciente pueda tener una reacción alérgica a los medicamentos. Se requiere un seguimiento minucioso para equilibrar los beneficios de estos medicamentos frente a sus posibles riesgos.
El rechazo crónico, es decir, episodios repetidos de síntomas de rechazo más allá del primer año después de la cirugía de trasplante, ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes. [31] Este rechazo crónico se presenta como bronquiolitis obliterante o, con menor frecuencia, aterosclerosis . [31]
Estas estadísticas se basan en datos de 2008. Los datos de origen no hacían distinción entre órganos de donantes vivos y fallecidos, ni tampoco entre trasplantes de pulmón lobares, simples y dobles. [32]
Los pulmones trasplantados suelen durar entre tres y cinco años antes de mostrar signos de falla.
Un estudio de cohorte de 2019 de casi 10 000 receptores de trasplantes de pulmón en los EE. UU. demostró una supervivencia a largo plazo significativamente mejorada con el uso de sirolimus + tacrolimus (supervivencia media de 8,9 años) en lugar de micofenolato de mofetilo + tacrolimus (supervivencia media de 7,1 años) para la terapia inmunosupresora a partir de un año después del trasplante. Dado que el sirolimus no se administra hasta al menos 3 a 12 meses después del trasplante, estas estimaciones de supervivencia media estaban condicionadas a la supervivencia de 1 año después del trasplante. [33] A medida que el trasplante de pulmón ha mejorado desde fines del siglo XX con los avances en el manejo perioperatorio, la técnica quirúrgica y la rehabilitación posoperatoria, la supervivencia a 5 años ha aumentado incluso hasta un 60-70 %. [34]
