Medicare es el plan de seguro médico universal financiado con fondos públicos en Australia, junto con el Plan de Beneficios Farmacéuticos (PBS) operado por el departamento de seguridad social del país, Services Australia . Medicare es la principal forma en que los ciudadanos australianos y los residentes permanentes acceden a la mayoría de los servicios de atención médica en Australia . El plan cubre parcial o totalmente el costo de la mayoría de los servicios de atención primaria de salud en el sistema de atención de salud público y privado. Todos los ciudadanos australianos y residentes permanentes tienen acceso a atención médica totalmente cubierta en hospitales públicos, financiada por Medicare (a través del Fondo Nacional de Salud), así como por contribuciones estatales y federales. Los visitantes internacionales de 11 países tienen acceso subsidiado al tratamiento médicamente necesario en virtud de acuerdos recíprocos.
Muchas especialidades y servicios de salud afines están parcialmente cubiertos por Medicare, incluidas psicología y psiquiatría , oftalmología , fisioterapia y audiología , con excepción de los servicios dentales. La lista de servicios cubiertos, la tarifa operativa estándar del servicio y la parte de esa tarifa cubierta se establecen en el Programa de beneficios de Medicare (MBS). Los servicios no cubiertos por Medicare pueden estar cubiertos parcialmente por un seguro médico privado, que el gobierno australiano subsidia para la mayoría de los australianos.
El plan fue creado en 1975 por el gobierno de Whitlam con el nombre de "Medibank". El gobierno de Fraser introdujo cambios significativos a partir de 1976, incluida su abolición a finales de 1981. El gobierno de Hawke restableció la atención sanitaria universal en 1984 con el nombre de "Medicare". Medibank siguió existiendo como un proveedor de seguros de salud privado de propiedad gubernamental hasta que fue privatizado por el gobierno de Abbott en 2014.
El plan de Medicare de Australia opera bajo el poder otorgado al Parlamento federal por la Sección 51 de la Constitución australiana , promulgada por el referéndum australiano de 1946 (Servicios Sociales) . El referéndum insertó en la Constitución australiana la capacidad del Parlamento de Australia de dictar leyes para "la provisión de subsidios de maternidad, pensiones de viudedad, dotaciones para hijos, subsidios de desempleo, prestaciones farmacéuticas, de enfermedad y hospitalarias, servicios médicos y dentales (pero no para que autorizar cualquier forma de conscripción civil), prestaciones a estudiantes y asignaciones familiares."
La enmienda permite al gobierno australiano financiar servicios de atención médica, pero no permite que el gobierno federal proporcione servicios de atención médica directamente. El funcionamiento de los hospitales, por ejemplo, sigue siendo responsabilidad de los estados y territorios, a través de los servicios hospitalarios y de salud locales.
Desde principios de la historia europea de Australia, las sociedades amigas proporcionaron la mayor parte del seguro médico, [2] que fue ampliamente adoptado.
Los estados y territorios operaron hospitales, asilos y otras instituciones para personas enfermas y discapacitadas poco después de su establecimiento, replicando el modelo de tratamiento predominante en el Reino Unido . Estas instituciones eran a menudo grandes y residenciales. Muchos individuos y grupos dirigían hospitales privados, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro. Estos fueron particularmente activos en la prestación de atención de maternidad.
La "Ley de pensiones de vejez y inválidos de 1908" del Commonwealth proporcionaba una "pensión de inválidos" a las personas "permanentemente incapacitadas para trabajar" y que no podían ser mantenidas por sus familias (siempre que cumplieran con los requisitos raciales y de otro tipo). [3] Esto proporcionó dinero que los beneficiarios podían gastar en su atención y asistencia.
El Plan de Beneficios Farmacéuticos de Repatriación del gobierno federal se estableció en 1919 para los militares australianos que habían servido en la Guerra de los Bóers y la Primera Guerra Mundial. Esto les permitió tener ciertos productos farmacéuticos de forma gratuita.
La Comisión Real de Salud de 1925-6 determinó que debía establecerse un plan nacional de seguro médico . [4] Se presentaron leyes para hacerlo en el parlamento en 1928, 1938 y 1946, pero no se aprobaron en todas las ocasiones. Las sociedades amigas y los médicos se opusieron firmemente a ello. [5]
La Ley de Hospitales Públicos de 1929 permitió a los hospitales públicos establecer sus propios planes de seguro. Muchos lo hicieron.
Desde 1935 hasta la década de 1970, la licencia por enfermedad remunerada se introdujo gradualmente en las concesiones federales hasta que 10 días de licencia por enfermedad por año (y los días no utilizados se trasladaron a años futuros) se convirtieron en estándar. [6]
En 1941, el gobierno de Curtin aprobó la Ley de Beneficios Farmacéuticos , pero en 1945 el Tribunal Superior la anuló por inconstitucional .
Otra acción del gobierno de Curtin en 1941 fue el inicio del "Plan de formación profesional para pensionistas inválidos". Esto proporcionó terapia ocupacional y servicios afines a personas que no estaban permanentemente incapacitadas, para ayudarlas a conseguir empleo. En 1948, este organismo se convirtió en el Servicio de Rehabilitación del Commonwealth y su labor continuó. [7]
Según la Ley de Beneficios Hospitalarios del gobierno de Chifley de 1945, los estados y territorios participantes proporcionaban tratamiento en salas de hospitales públicos de forma gratuita. El Commonwealth subvencionaba el tratamiento en salas privadas para personas con seguro médico. Esto llevó a un aumento en el número de australianos cubiertos por planes de seguro médico privados. [8]
Luego, a partir de 1946, el gobierno Cooper de Queensland introdujo el tratamiento hospitalario público gratuito en ese estado. [8] [9] [10] Esto fue mantenido por los futuros gobiernos de Queensland.
Un referéndum de 1946 cambió la constitución para que el gobierno federal pudiera financiar más claramente una gama de servicios sociales, incluidos "beneficios farmacéuticos, de enfermedad y hospitalarios, servicios médicos y dentales".
Y así, en 1948, el establecimiento del Plan de Beneficios Farmacéuticos (PBS) amplió el anterior plan exclusivo para ex soldados a todos los australianos. El gobierno laborista que introdujo esto esperaba introducir más medidas nacionales de salud como las del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña , sin embargo, fueron destituidos en 1949, antes de que tuvieran suficiente apoyo del Senado para aprobar la legislación. El gobierno entrante de Menzies dio marcha atrás al PBS, que continuó en una forma más limitada de lo planeado originalmente.
En 1950, el gobierno de Menzies estableció el Servicio Médico para Pensionados , que proporcionaba servicios de médico de cabecera y medicamentos gratuitos a los pensionados (incluidas las viudas) y sus dependientes. [11] (Esto fue permitido por la Ley de Consolidación de Servicios Sociales (No 2) de 1948). [12]
La Ley Nacional de Salud de 1953 reformó la industria de los seguros médicos y la forma en que los hospitales recibían financiación federal. El Ministro de Salud, Dr. Earle Page , afirmó que estos cambios "proporcionarían un baluarte eficaz contra la socialización de la medicina". [13] El gobierno federal comenzó a ofrecer algún subsidio para todos los servicios financiados por seguros médicos privados. [14] Los más pobres recibían atención sanitaria gratuita. [15] En 1953, el seguro médico privado cubría a todos menos el 17% de los australianos. [16] En 1969, el gobierno federal pagaba el 30% de todos los costos del seguro médico privado. [15] Si bien los creadores del plan de 1953 tenían la intención de que el seguro médico privado subsidiado financiara el 90% de los costos de salud, solo cubrió entre el 65 y el 70% entre 1953 y 1969. [15]
En 1969, el Comité de Investigación sobre Seguros de Salud del Commonwealth (la " Encuesta Nimmo ") recomendó un nuevo plan nacional de salud. [17] El gobierno de Gorton bajo el Ministro de Salud, Dr. Jim Forbes , [18] proporcionó seguro médico privado gratuito para los desempleados, los trabajadores gravemente enfermos (con prestaciones de enfermedad), los discapacitados graves (con prestaciones especiales), los nuevos inmigrantes y los hogares en un salario mínimo único. [19] [20] En septiembre de 1969 se modificó la Ley Nacional de Salud, [21] y el plan entró en vigor el 1 de enero de 1970. [20]
En 1972, el 17% de los australianos fuera de Queensland no tenían seguro médico y la mayoría de ellos tenían bajos ingresos. [8]
El gobierno de Whitlam , elegido en 1972, intentó poner fin al sistema de tres niveles ampliando la cobertura sanitaria a toda la población. [22] Antes de que el Partido Laborista asumiera el cargo, Bill Hayden , Ministro de Seguridad Social, asumió la responsabilidad principal de desarrollar los planes preliminares para establecer un plan de salud universal.
Según un discurso pronunciado por el Sr. Hayden ante el Parlamento el 29 de noviembre de 1973, el propósito de Medibank era establecer "los medios más equitativos y eficientes para proporcionar cobertura de seguro médico a todos los australianos". [23]
La legislación Medibank fue uno de los proyectos de ley que condujeron a una doble disolución el 11 de abril de 1974, y luego fue aprobada en una sesión conjunta el 7 de agosto de 1974. Los parlamentarios planearon que Medicare se financiara con un impuesto sobre la renta del 1,35% (eximiendo a las personas con un de bajos ingresos). Sin embargo, esto fue rechazado por el Senado, por lo que se financió con ingresos consolidados. [24]
Medibank comenzó su andadura el 1 de julio de 1975. [24] En nueve meses, la Comisión de Seguro Médico (HIC) aumentó su personal de 22 a 3.500 personas, abrió 81 oficinas, instaló 31 minicomputadoras, 633 terminales y 10 computadoras de tamaño mediano conectadas por vía terrestre. líneas al ordenador central y emitió tarjetas de seguro médico registradas al 90% de la población australiana.
Después de un cambio de gobierno en las elecciones de diciembre de 1975 , el gobierno de Fraser estableció el Comité de Revisión de Medibank en enero de 1976. Esto condujo a cambios legislativos y al lanzamiento del 'Medibank Mark II' el 1 de octubre de 1976. Incluía un impuesto sobre los ingresos del 2,5%. , y los contribuyentes tienen la opción de contratar un seguro médico privado. Otros cambios incluyeron la reducción de los reembolsos a médicos y hospitales. [24] Durante los años siguientes, el acceso hospitalario universal gratuito cesó en casi todos los hospitales, y sólo los pobres recibieron acceso gratuito. [14]
También ese año, el gobierno de Fraser aprobó el proyecto de ley Medibank Private , que permitió a HIC ingresar al negocio de seguros médicos privados. Se convertiría en el actor dominante en ese mercado.
En 1978, la facturación masiva estaba restringida a los jubilados y a los socialmente desfavorecidos. Los reembolsos se redujeron al 75% de la tarifa programada. Ese año también se eliminó el impuesto al seguro médico.
En 1979, los reembolsos de Medibank se redujeron aún más. En 1981, se restringió aún más el acceso al Medibank y se introdujo una devolución del impuesto sobre la renta para los titulares de seguros médicos privados para fomentar su aceptación.
Finalmente, el Medibank original se disolvió por completo a finales de 1981, dejando atrás a Medibank Private. Continuó siendo operado por HIC y aumentó su participación en el mercado de seguros médicos privados.
El 1 de febrero de 1984, el gobierno de Hawke restableció el modelo original de Medibank , pero le cambió el nombre a Medicare para distinguirlo del Medibank Private, que siguió existiendo. La primera oficina de Medicare se abrió en Bankstown el 1 de febrero de 1984. [25]
Financiado por el gobierno australiano fuera de PBS y Medicare, desde 1987 el Plan Nacional de Servicios para la Diabetes ha entregado productos relacionados con la diabetes a precios asequibles y proporciona información y servicios de apoyo. Está dirigido por Diabetes Australia . [26]
La primera Red de Seguridad de Medicare, que establece una cantidad máxima por año que alguien podría pagar por los servicios extrahospitalarios incluidos en MBS, se agregó en 1991 (ahora se la conoce como Red de Seguridad de Medicare Original). La Red de Seguridad Extendida de Medicare se agregó en 2004, brindando asistencia similar a los usuarios habituales de servicios médicos programados.
En 1995, el gobierno de Keating inició experimentos para encontrar formas económicamente más eficientes de prestar servicios de salud. [27] Esto tomó la forma de Ensayos de Atención Coordinada celebrados entre 1997 y 1999. Financiaron un coordinador de atención para alrededor de 16.000 personas con necesidades de salud complejas. Los ensayos encontraron que pocas cohortes se beneficiaron de esta forma de atención. [27]
Entre 2002 y 2005 se llevaron a cabo más ensayos. Se descubrió que las personas con necesidades particularmente complejas podían recibir un tratamiento más eficaz con una atención coordinada. [28]
En 1997, el gobierno de Howard implementó un nivel más alto de gravamen de Medicare para las personas con ingresos altos. Podrían evitar pagar esta tasa si contrataran un seguro médico privado. Desde principios de 1999, se dispuso de un reembolso del 30 por ciento sobre el costo del seguro médico privado para alentar aún más a la gente a contratar un seguro médico privado. A partir del año 2000 entró en vigor la póliza "Cobertura sanitaria de por vida", y las compañías de seguros de salud privadas cobran primas más altas a las personas que no habían contratado una póliza antes de cumplir 30 años. [29]
En 1997 también se separó el Medibank Private, que dominaba el mercado, del organismo que administraba Medicare. Fue privatizada en 2014. [30]
El Registro Australiano de Donantes de Órganos está gestionado por Medicare y se estableció en 2000.
Los reclamos en línea comenzaron en 2002.
Los primeros servicios de salud aliados se agregaron al MBS en 2004.
Ampliando la red de oficinas de Medicare, a partir de 2004 muchos de sus servicios estuvieron disponibles a través de puntos de acceso a Medicare en pueblos pequeños en algunos centros de recursos comunitarios, agencias gubernamentales estatales, farmacias, oficinas de correos y otros lugares. [31] Estos se cerraron en 2011, ya que HICAPS manejó la mayoría de las transiciones, y los servicios telefónicos y en línea podían brindar un servicio adicional desde el hogar. [32]
Easyclaim se lanzó en 2006, según el cual un paciente pagaría al médico la tarifa de la consulta y la recepcionista enviaría un mensaje a Medicare para liberar el monto del reembolso adeudado a la cuenta bancaria designada del paciente. El monto del reembolso tendría en cuenta el estado de concesión y los umbrales del paciente. En efecto, el paciente sólo paga la diferencia. [33] En los últimos años, esto ha sido reemplazado en gran medida por el servicio HICAPS (Reclamo de seguro médico en el punto de venta) del Banco Nacional de Australia . [34] Para los proveedores que no utilizan HICAPS, los pacientes pueden presentar reclamaciones en el acto (donde Medicare pagará al paciente en una fecha posterior), en línea, a través de las aplicaciones móviles de Medicare o en los centros de servicios conjuntos Medicare-Centrelink.
Servicios como estos han reducido en gran medida la necesidad de que las personas visiten los centros de servicios de Medicare, todos los cuales se han fusionado en las tiendas Centrelink o myGov .
El Better Access Scheme extiende Medicare para cubrir más servicios de salud aliados que antes, especialmente en el área de salud mental . Estuvo disponible en noviembre de 2006.
La Red Nacional de Call Centers de Salud comenzó a atender al público en julio de 2007, siendo una colaboración gubernamental iniciada por el COAG . [35] Este servicio nacional de asesoramiento sanitario se ha convertido desde entonces en Healthdirect Australia y también ofrece asesoramiento en línea. Más tarde absorbió el servicio de enfermera de guardia de Victoria.
De 2011 a 2014, el Diabetes Care Project siguió un modelo de atención coordinada similar a los utilizados en los ensayos de atención coordinada anteriores. Se encontró que este modelo proporcionaba beneficios de salud a los involucrados, sin embargo, el costo de la atención no fue significativamente diferente. [28]
La Autoridad Nacional de Transición de Salud Electrónica (NEHTA) se estableció en julio de 2005 para desarrollar un sistema nacional de registros médicos electrónicos. El resultado fue el Registro de salud electrónico controlado personalmente , que se lanzó en julio de 2012. En 2015, pasó a llamarse Mi registro de salud . NEHTA se disolvió en 2016 y fue reemplazada por la Agencia Australiana de Salud Digital (ADHA). En julio de 2019, alrededor del 89% de los australianos tenían un registro.
myGov , una plataforma en línea para acceder y proporcionar información personal al gobierno australiano se lanzó en mayo de 2013. [36] Se convirtió en una forma importante para que las personas accedan a sus detalles de pago de Medicare. La aplicación conectada Express Plus Medicare se lanzó en julio de 2013. [37]
Una crítica de larga data al programa de Medicare fue su limitada cobertura de servicios para mejorar las vidas de las personas con discapacidad. Esto se abordó cuando el presupuesto federal australiano (ALP) de 2013 estableció el Plan Nacional de Seguro de Incapacidad , que se implementó progresivamente en todo el país entre 2013 y 2020. Proporciona financiación para servicios de salud más allá de los del programa de Medicare y es administrado por el Agencia Nacional de Seguro de Incapacidad, una agencia gubernamental independiente. [38]
En el presupuesto federal de 2013-14 , el Partido Laborista introdujo una congelación en la indexación del Programa de Beneficios de Medicare, cuyo objetivo era alinear continuamente la cantidad cubierta por Medicare con los costos realistas del servicio. Originalmente se pretendía que durara sólo un año, hasta julio de 2014, pero el recién elegido gobierno de Abbott volvió a imponer la congelación hasta 2014-2015. Los sucesivos gobiernos de la Coalición continuaron con la congelación de la indexación hasta julio de 2020. [39] Entre 2013 y 2020, la congelación de la indexación redujo el coste del plan Medicare en un total de 3.900 millones de dólares. [40]
En el presupuesto federal de 2017-18 , el gobierno de Turnbull comenzó a reembolsar la indexación proporcionando mil millones de dólares para indexar artículos de médicos de cabecera a partir de julio de 2017, artículos de consulta de especialistas a partir de julio de 2018, procedimientos especializados y servicios de salud afines a partir de julio de 2019, y diagnóstico por imágenes a partir de julio. 2020. [39] El 25 de marzo de 2018, el Partido Laborista anunció que, de ser elegido, eliminaría todos los congelamientos de indexación restantes, señalando cómo los continuos congelamientos de indexación del gobierno de Morrison estaban dejando a "familias pagando costos de bolsillo más altos para visita al doctor." [41]
A medida que aumentaron los costos de los servicios de atención médica, las tarifas de facturación masiva continuaron aumentando durante un período corto, antes de disminuir desde mediados de 2015. Al mismo tiempo, la diferencia de gastos de bolsillo entre la contribución de Medicare y el costo real aumentó casi un 10 por ciento en el mismo período. [39] La rama de Nueva Gales del Sur de la Asociación Médica Australiana (AMA NSW) apuntó al ministro federal de Salud, Greg Hunt, cuando sugirió que los médicos de cabecera se habían "transformado" mediante un aumento de 0,55 dólares en la contribución de Medicare para una consulta estándar. En su respuesta a las afirmaciones de Hunt, la AMA de Nueva Gales del Sur destacó cuántos médicos de cabecera se habían visto obligados a limitar la facturación masiva para cubrir los crecientes costos, y que los crecientes costos de bolsillo estaban obligando a algunos pacientes a buscar tratamiento en hospitales públicos o no buscarlo. atención médica en absoluto. [42]
Hacia el final de la campaña para las elecciones federales australianas de 2016 , se envió a ciertos electorados de todo el país un texto que decía ser de "Medicare" y decía: "Los planes del señor Turnbull de privatizar Medicare nos llevarán por un camino sin retorno". se está acabando para salvar Medicare". [43] El líder del Partido Liberal, Malcolm Turnbull , no había anunciado tales planes, y el Departamento de Servicios Humanos negó haber enviado el mensaje. En cambio, había sido enviado por la sección de Queensland del Partido Laborista Australiano . El furor por el texto llamó la atención sobre el valor de Medicare para los australianos. El asunto fue ampliamente denominado "Mediscare", que a su vez se utilizó para describir los temores sobre la supuesta devolución de Medicare por parte del Partido Nacional Liberal. [44]
9000 pacientes participaron en el ensayo de hogares de atención médica realizado entre 2017 y 2021. [28] Los "hogares" eran consultorios médicos que se financiaban para producir planes de atención médica para pacientes individuales con necesidades complejas. [45] Los ensayos no mejoraron los resultados de los pacientes y no redujeron los costos del tratamiento. [28]
ADHA ofrece un servicio de prescripción electrónica, eliminando la necesidad de que los pacientes lleven un medicamento a la farmacia. [46] Se implementó en Melbourne en agosto de 2020, [47] y pronto estuvo disponible en otras partes del país.
Proveedor Conectar Australia
Este sistema de ADHA conecta a los proveedores de servicios de Medicare con el departamento de salud federal. [48] Comenzó en marzo de 2023.
ADHA lanzó esta aplicación en marzo de 2023. [49] Brinda a los australianos acceso a su historial médico, recetas electrónicas y otra información. [50]
A partir de marzo de 2023, los titulares de una tarjeta Medicare obtuvieron la opción de poder agregar una tarjeta Medicare digital a su aplicación myGov, [51] eliminando la necesidad de llevar una tarjeta física.
El presupuesto federal australiano (ALP) de 2023 financió la creación de clínicas de atención de urgencia de Medicare . [52] [53] Estos son similares a los departamentos de accidentes y emergencias de los hospitales , pero para situaciones que no son de emergencia. Tienen una distribución similar a los hospitales terciarios , pero no comparten ubicación con ellos. Su funcionamiento se ha contratado a diversos organismos, principalmente empresas de atención primaria de salud con fines de lucro. El gobierno de Victoria había abierto centros de atención primaria de salud prioritarios de atención de urgencia similares a partir de septiembre de 2022, que funcionan en paralelo. [54] [55]
El presupuesto federal australiano (ALP) de 2023 estableció MyMedicare . [53] Su objetivo es crear una relación más sólida entre los pacientes y su principal proveedor de atención primaria de salud, iniciada por un registro voluntario de los pacientes con una práctica única de su elección. Los pacientes que adoptan el plan reciben financiación para sesiones de telesalud más largas con médicos de cabecera y es más probable que reciban una facturación masiva de telesalud si pertenecen a determinados grupos específicos. Los participantes de MyMedicare también son elegibles para recibir más servicios financiados por Medicare si son usuarios frecuentes de hospitales o reciben cuidados residenciales para personas mayores. [56] [57]
En la actualidad, Medicare se financia nominalmente mediante un recargo al impuesto sobre la renta, conocido como impuesto de Medicare , que actualmente representa el 2% de la renta imponible de un contribuyente residente. [58] Sin embargo, los ingresos recaudados por el impuesto están muy lejos de financiar la totalidad del gasto de Medicare, y cualquier déficit se paga con cargo al gasto del gobierno general.
El presupuesto de 2013 aumentó el impuesto de Medicare del 1,5% al 2% a partir del 1 de julio de 2014, aparentemente para financiar el Plan Nacional de Seguro de Incapacidad . [59] El presupuesto de 2017 propuso aumentar el impuesto de Medicare del 2% al 2,5%, a partir del 1 de julio de 2018, pero esta propuesta fue descartada el 25 de abril de 2018. [60]
Cuando el impuesto es pagadero, se calcula sobre la totalidad de los ingresos imponibles de un individuo, y no sólo sobre la cantidad por encima del umbral de bajos ingresos.
Las personas con bajos ingresos están exentas del impuesto de Medicare, con diferentes umbrales de exención que se aplican a solteros, familias, personas mayores y pensionados, con un rango de incorporación gradual. Desde 2015-16, las exenciones se han aplicado a ingresos imponibles inferiores a $21,335, o $33,738 para personas mayores y pensionados. El rango de introducción gradual es para ingresos imponibles entre $21,335 y $26,668, o $33,738 y $42,172 para personas mayores y pensionados.
Los siguientes grupos de personas tienen acceso a atención médica totalmente cubierta en hospitales públicos a través del sistema Medicare: [61]
Los visitantes internacionales de 11 países tienen acceso subsidiado al tratamiento médicamente necesario en virtud de acuerdos recíprocos. Existen acuerdos recíprocos de atención médica (RHCA) con el Reino Unido, Suecia, los Países Bajos, Bélgica, Finlandia, Noruega, Eslovenia, Malta, Italia, la República de Irlanda y Nueva Zelanda, que otorgan a los visitantes de estos países un acceso limitado al público. atención médica en Australia (a menudo solo para emergencias y cuidados críticos ), y otorga a los australianos elegibles derechos recíprocos mientras se encuentren en uno de estos países. [62]
Los solicitantes de asilo en Australia que han solicitado una visa de protección y cuya visa puente ha expirado no tienen acceso a servicios como Medicare, ni pagos de Centrelink u otros servicios sociales , y no se les permite trabajar. En julio de 2022 se estimaba que había alrededor de 2000 personas en esta situación. [63]
Los prisioneros australianos, incluidos los niños en centros de detención juvenil, nunca han tenido acceso a Medicare. Los reclusos que se encuentran en centros penitenciarios pueden acceder a servicios de salud gratuitos pagados por el departamento de salud estatal o territorial respectivo. Sin embargo, el nivel de atención disponible está muy por debajo del nivel brindado a las personas con Medicare, y muchos servicios de salud y medicamentos no están disponibles en prisión porque se considera demasiado caro pagarlos sin los reembolsos de Medicare. [64] [65]
Medicare establece un programa de tarifas para los servicios médicos, llamado Programa de Beneficios de Medicare (MBS), [66] al que se puede acceder gratuitamente en línea. La tarifa programada es el costo estándar del gobierno de un servicio médico en particular. La Asociación Médica Australiana mantiene un programa similar denominado Lista de Tarifas y Servicios Médicos de la AMA [67] (Lista de Tarifas de la AMA), que proporciona a sus miembros "asistencia y orientación sobre los costos". Representa la "tasa de mercado" para los servicios.
Los proveedores de servicios pueden cobrar a los consumidores cualquier tarifa que deseen, que a menudo es inferior a la tarifa programada para los clientes de bajos ingresos y superior a la tarifa programada para todos los demás. [68] En 2010, un estudio de la OCDE encontró que Australia era el único de los 29 países estudiados que otorgaba esta libertad a los proveedores de servicios. [69]
En sus inicios, el MBS era el mismo que el equivalente de la AMA. Sin embargo, el gobierno ha permitido que crezca una gran brecha entre las tarifas de MBS y lo que se cobra en el mercado, en parte congelando la indexación de las tarifas de los especialistas de 2012 a 2020, y de los médicos de cabecera de 2014 a 2020. En 2018 fue sugirió que las tarifas de la lista de MBS eran ahora aproximadamente el 45% de las tarifas de la lista de la AMA. [70] En 2019, la AMA produjo un cartel que sugería que si las tarifas programadas de MBS hubieran aumentado en la misma cantidad que los costos de sus miembros, serían más del triple de lo que eran actualmente. [71]
En 2017, la AMA declaró: "La indexación del MBS y los horarios privados no han seguido el ritmo de los costos de brindar atención médica. Es por eso que los pacientes pueden tener costos de bolsillo por los servicios médicos. La Lista AMA se indexa anualmente en una tarifa que tiene en cuenta el costo de la prestación de servicios médicos y, por lo tanto, es más alta que el MBS y los horarios privados. La Lista AMA orienta a los miembros en la fijación de sus tarifas con indexación periódica. [72]
Además, cada aseguradora de salud privada tiene su propia lista de tarifas para servicios médicos que se mantiene de forma independiente.
El reembolso o beneficio estándar de Medicare es el 100% de la tarifa de un médico general , el 85% de la de un especialista y el 75% de la tarifa programada de Medicare de un hospital privado. [73] Cuando los médicos facturan directamente a Medicare (llamado " facturación masiva "), acuerdan con Medicare aceptar su proporción de la tarifa programada como pago completo por sus servicios. Muchos médicos facturan en bloque a los pacientes pensionados, y algunos facturan en bloque a otros grupos o a todos sus pacientes.
La creciente brecha entre la tarifa del mercado y la tarifa programada de MBS para los servicios ha resultado en que algunos profesionales opten por no realizar la facturación masiva, [74] y los pacientes afectados tienen que pagar costos de bolsillo.
Algunas especialidades y servicios de salud afines están cubiertos al menos parcialmente por Medicare, limitados a aquellos pacientes con una enfermedad crónica cuyo médico de cabecera haya creado un "plan de gestión de médico general" o "arreglos de atención en equipo" para ellos. Servicios como optometría, fisioterapia, podología y audiología (especialmente a través de Hearing Australia ) están cubiertos, mientras que otros, como (la mayoría) de los servicios dentales, no lo están. [75] Para los australianos que luchan contra la salud mental , Medicare ofrece hasta 10 sesiones de asesoramiento individuales y grupales totalmente cubiertas por año como parte del Better Access Scheme . Para acceder a ellos, los pacientes deben crear un "plan de atención de salud mental" con su médico de cabecera. [76] El Plan de Mejor Acceso también cubre el costo de otros servicios de salud mental, incluidos los de terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, médicos generales y psiquiatras. [77]
La diferencia entre el costo de la atención médica y el reembolso se denomina costo de bolsillo o copago. Los costos de bolsillo para los australianos continúan aumentando, como resultado de aumentos en los costos de atención médica por encima de los aumentos programados por Medicare, y también porque en los últimos años se ha impuesto una congelación de los beneficios de Medicare. Los médicos que deciden suspender o reducir la facturación masiva también aumentan los costos de bolsillo para los pacientes. [78]
Si un médico no factura en bloque a un paciente en particular, ese paciente recibirá una factura por los gastos médicos y estará obligado a pagar la factura. Al practicante se le paga el monto total de la factura. Medicare reembolsa al paciente el 85% de la tarifa programada y paga de su bolsillo el saldo de la factura. Medicare acumula los montos de la brecha, que es la diferencia entre la tarifa programada y el 85% reembolsado por Medicare, pagado por el paciente, para determinar cuándo se alcanza el umbral de la red de seguridad. Una vez alcanzado el umbral, se reembolsa al paciente el saldo de la tarifa programada (es decir, 15%). En los tres meses hasta julio de 2016, el 85,9 % de las visitas al médico de cabecera se facturaron en bloque, cifra que cayó al 85,4 % en los tres meses hasta septiembre de 2016. [74]
Muchos médicos cobran más que la tarifa programada, y el monto que excede la tarifa programada debe ser asumido por el paciente y no se cuenta para el umbral de la red de seguridad.
Para brindar alivio adicional a quienes incurren en costos médicos más altos de lo habitual, se han establecido redes de seguridad de Medicare. Estos brindan a solteros y familias un reembolso adicional cuando se alcanza un umbral anual para los servicios extrahospitalarios de Medicare. [79] Existe una red de seguridad básica para todos los australianos, con una red de seguridad ampliada para algunas familias.
Los umbrales de ambas redes de seguridad se indexan el 1 de enero de cada año según el índice de precios al consumo .
Según la red de seguridad original de Medicare, una vez que se alcanza un umbral anual en los costos de brecha, el reembolso de Medicare para servicios extrahospitalarios aumenta al 100% de la tarifa programada (en comparación con el 85%). Los costos de brecha se refieren a la diferencia entre el reembolso estándar de Medicare (85 % de la tarifa programada) y la tarifa real pagada, pero limitado al 100 % de la tarifa programada. El umbral se aplica a todos los titulares de tarjetas de Medicare y es de $560,40 para 2024. [80]
La red de seguridad ampliada de Medicare se introdujo por primera vez en marzo de 2004. Una vez que se alcance un umbral anual en los costos de bolsillo para los servicios extrahospitalarios de Medicare, el reembolso de Medicare aumentará al 80% de cualquier gasto de bolsillo futuro. costos (ahora sujetos al límite extendido de la tarifa de la red de seguridad) para los servicios extrahospitalarios de Medicare durante el resto del año calendario. Los costos de bolsillo son la diferencia entre la tarifa realmente pagada al médico (sujeta al límite de tarifa) y el reembolso estándar de Medicare.
Cuando se introdujo, el umbral general para solteros y familias era de 700 dólares, o de 300 dólares para solteros y familias que poseían una tarjeta de concesión y familias que recibían la Parte A del beneficio fiscal familiar. El 1 de enero de 2006, los umbrales se aumentaron a 1.000 dólares y 500 dólares respectivamente. A partir de entonces, la red de seguridad ampliada fue indexada por el Índice de Precios al Consumidor el 1 de enero de cada año. [98]
Desde el 1 de enero de 2010, algunos honorarios médicos han estado sujetos a un límite máximo de honorarios de la red de seguridad, de modo que los costos de bolsillo utilizados para determinar si se ha alcanzado el umbral se limitan a ese límite. [99] [100] El límite extendido de la tarifa de la red de seguridad también se aplica a cualquier reembolso que se pague una vez que se alcance el umbral de EMSN. Los artículos sujetos a un tope se han ampliado desde 2010, siendo el último en noviembre de 2012. [101]
Services Australia (anteriormente el Departamento de Servicios Humanos ) es la agencia legal responsable de operar el plan de Medicare. Medicare Australia fue la agencia responsable del plan hasta que se disolvió en 2011 en el Departamento de Servicios Humanos. [110] Actualmente, Services Australia opera el plan en consulta con el Departamento nacional de Salud y Atención a Ancianos y otras agencias relacionadas con la salud, como el Registro Australiano de Donantes de Órganos y los servicios de salud estatales (por ejemplo, Queensland Health ).
Medicare emite a los profesionales de la salud elegibles un número único de proveedor de Medicare para permitirles participar en el plan de Medicare. Se requiere que el número de proveedor aparezca en las facturas, recetas o solicitudes de servicios (referencias) de los profesionales que son elegibles para un beneficio de Medicare. Un practicante puede tener más de un número si, por ejemplo, practica desde más de un lugar.
Medicare emite a cada persona con derecho a recibir beneficios bajo el plan una tarjeta de Medicare que tiene un número que debe usarse al realizar un reclamo. Además de la tarjeta física, se puede acceder a una versión digital aceptada por nacionalidad en la aplicación para teléfonos inteligentes Medicare Express.
Se debe presentar cualquiera de los dos o proporcionar el número de Medicare si el reembolso de Medicare se paga directamente al médico bajo el sistema de facturación masiva ; y en su defecto el médico no puede facturar al por mayor la consulta. El médico puede mantener un registro del número de tarjeta del paciente y utilizarlo en visitas posteriores.
También es necesario proporcionar un número de tarjeta (aunque no necesariamente mostrar la tarjeta) para acceder al sistema hospitalario público y ser tratado como paciente público. [111] Para tratamientos no electivos (por ejemplo, emergencias), los hospitales públicos admitirán pacientes sin un número o tarjeta y resolverán los problemas de elegibilidad de Medicare después del tratamiento.
La tarjeta Medicare también será necesaria para acceder a servicios médicos, hospitalarios o farmacéuticos en un país con el que Australia tenga un acuerdo recíproco de atención sanitaria.
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace )Umbral de OMSN 2018: $ 461,30
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace )