La reforma de la atención sanitaria en Estados Unidos tiene una larga historia . A menudo se han propuesto reformas, pero rara vez se han llevado a cabo. En 2010, se aprobó una reforma histórica a través de dos leyes federales : la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA), firmada el 23 de marzo de 2010, [1] [2] y la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 (HR 4872), que modificó la PPACA y se convirtió en ley el 30 de marzo de 2010. [3] [4]
Se siguen proponiendo reformas futuras del sistema de atención sanitaria estadounidense , entre las que destacan un sistema de pagador único y una reducción de la atención médica con pago por servicio . [5] La PPACA incluye una nueva agencia, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMS Innovation Center), cuyo objetivo es investigar ideas de reforma a través de proyectos piloto.
A continuación se presenta un resumen de los logros de la reforma a nivel nacional en los Estados Unidos. Para conocer los esfuerzos fallidos, los esfuerzos a nivel estatal, los servicios para las tribus nativas y más detalles, consulte el artículo Historia de la reforma de la atención de la salud en los Estados Unidos .
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Las comparaciones internacionales en materia de atención sanitaria han demostrado que Estados Unidos gasta más per cápita que otras naciones de desarrollo similar, pero está por debajo de países similares en diversas métricas de salud, lo que sugiere ineficiencia y despilfarro. Además, Estados Unidos tiene un nivel significativo de infraseguro y pasivos inminentes no financiados significativos derivados del envejecimiento demográfico y de sus programas de seguro social Medicare y Medicaid (Medicaid proporciona atención gratuita a cualquier persona que gane menos del 200% de la línea de pobreza federal). El impacto fiscal y humano de estas cuestiones ha motivado propuestas de reforma. [ cita requerida ]
En 2015, los costos de la atención médica en Estados Unidos fueron de aproximadamente 3,2 billones de dólares o casi 10 000 dólares por persona en promedio. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32 %), servicios médicos y clínicos (20 %) y medicamentos recetados (10 %). [17] Los costos en Estados Unidos en 2016 fueron sustancialmente más altos que en otros países de la OCDE, con un 17,2 % del PIB frente al 12,4 % del PIB del siguiente país más caro (Suiza). [18] En términos de escala, una diferencia del 5 % del PIB representa alrededor de 1 billón de dólares o 3000 dólares por persona. Algunas de las muchas razones citadas para la diferencia de costos con otros países incluyen: costos administrativos más altos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; costos más altos para los mismos productos y servicios; volumen/mezcla de servicios más caros con un mayor uso de especialistas más caros; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos frente a cuidados paliativos; menor uso de la intervención gubernamental en los precios; y niveles de ingresos más altos que impulsan una mayor demanda de atención médica. [19] [20] [21] Los costos de la atención médica son un factor fundamental en los costos del seguro de salud , lo que genera problemas de asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA/Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. [22]
Según las estadísticas de 2009 del Banco Mundial, Estados Unidos tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) en el mundo, a pesar de que se estima que 50 millones de ciudadanos (aproximadamente el 16% de la población estimada de 312 millones en septiembre de 2011) carecían de seguro. [23] En marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett comentó que los altos costos que pagaban las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados las colocaban en desventaja competitiva. [24]
Además, se estima que 77 millones de baby boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que combinado con importantes aumentos anuales en los costos de atención médica por persona colocará una enorme presión presupuestaria sobre los gobiernos estatales y federales de los EE. UU., en particular a través del gasto en Medicare y Medicaid (Medicaid proporciona atención a largo plazo para los ancianos pobres). [25] Mantener la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de los EE. UU. depende en gran medida del control de los costos de atención médica. [26]
Además, el número de empleadores que ofrecen seguros de salud ha disminuido y los costos de los seguros de salud pagados por el empleador están aumentando: de 2001 a 2007, las primas para la cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y los precios aumentaron un 17%, según la Kaiser Family Foundation . [27] Incluso para aquellos que están empleados, el seguro privado en los EE. UU. varía mucho en su cobertura; un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairs estimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban subasegurados en 2003. Los subasegurados tenían significativamente más probabilidades que aquellos con un seguro adecuado de renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a las facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el subaseguramiento afecta desproporcionadamente a aquellos con ingresos más bajos: el 73% de los subasegurados en la población del estudio tenían ingresos anuales por debajo del 200% del nivel federal de pobreza. [28] Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 concluyó que el plan típico de la organización de proveedores preferidos (PPO) de los grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o la opción estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [29] Un indicador de las consecuencias de la cobertura de salud inconsistente de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las quiebras personales involucraban facturas médicas, [30] aunque otras fuentes lo disputan. [31]
La falta de un seguro médico adecuado tiene consecuencias para la salud. Un estudio de Harvard de 2009 publicado en el American Journal of Public Health determinó que en Estados Unidos se producen más de 44.800 muertes adicionales al año debido a la falta de seguro médico. [32] [33 ] En términos más generales, un análisis de 1997 estimó que el número total de personas que mueren por falta de atención médica en Estados Unidos, ya sea aseguradas o no, es de casi 100.000 al año. [34] Un estudio de los efectos de la ley de atención médica universal de Massachusetts (que entró en vigor en 2006) determinó una caída del 3% en la mortalidad entre las personas de 20 a 64 años (una muerte por cada 830 personas con seguro). Otros estudios, como los que examinaron la distribución aleatoria del seguro Medicaid a las personas de bajos ingresos en Oregón en 2008, no encontraron cambios en la tasa de mortalidad. [35]
El costo del seguro ha sido una motivación principal en la reforma del sistema de salud de los EE. UU., y se han propuesto muchas explicaciones diferentes sobre las razones de los altos costos de los seguros y cómo remediarlos. Una crítica y motivación para la reforma de la atención médica ha sido el desarrollo del complejo médico-industrial . Esto se relaciona con los argumentos morales para la reforma de la atención médica, enmarcando la atención médica como un bien social, uno que es fundamentalmente inmoral negar a las personas en función del estado económico. [36] La motivación detrás de la reforma de la atención médica en respuesta al complejo médico-industrial también se deriva de cuestiones de inequidad social, promoción de la medicina sobre la atención preventiva. [37] El complejo médico-industrial, definido como una red de compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas y similares, juega un papel en la complejidad del mercado de seguros de los EE. UU. y una delgada línea entre el gobierno y la industria dentro de él. [38] Asimismo, las críticas a los mercados de seguros que se llevan a cabo bajo un modelo capitalista de libre mercado también incluyen que se promueven soluciones médicas, en lugar de medidas de atención médica preventiva, para mantener este complejo médico-industrial. [38] Los argumentos a favor de un enfoque basado en el mercado para el seguro de salud incluyen el modelo de Grossman, que se basa en un modelo competitivo ideal, pero otros lo han criticado, argumentando que fundamentalmente, esto significa que las personas en niveles socioeconómicos más altos recibirán una mejor calidad de atención médica. [37]
Con la implementación de la ACA, el nivel de tasas de personas sin seguro disminuyó drásticamente en los EE. UU. Esto se debe a la expansión de las calificaciones para el acceso a Medicaid, la subvención de seguros, la prevención de la suscripción de seguros por parte de las compañías de seguros, así como la aplicación del mandato individual que requiere que los ciudadanos compren un seguro de salud o paguen una tarifa. En un estudio de investigación que se realizó para comparar los efectos de la ACA antes y después de su implementación total en 2014, se descubrió que las minorías raciales y étnicas se beneficiaron más que los blancos, y muchos obtuvieron una cobertura de seguro de la que carecían antes, lo que permitió que muchos buscaran tratamiento para mejorar su salud general. [39] En junio de 2014, Gallup –Healthways Well–Being realizó una encuesta y descubrió que la tasa de personas sin seguro está disminuyendo: el 13 por ciento de los adultos estadounidenses no tenían seguro en 2014, en comparación con el 17 por ciento en enero de 2014, lo que se traduce en aproximadamente entre 10 y 11 millones de personas que obtuvieron cobertura. La encuesta también analizó los principales grupos demográficos y descubrió que cada uno está avanzando hacia la obtención de un seguro de salud. Sin embargo, los hispanos, que tienen la tasa más alta de personas sin seguro de salud de cualquier grupo racial o étnico, están rezagados en su progreso. Con la nueva reforma de la atención médica, se esperaba que los latinos fueran los principales beneficiarios de la nueva ley de atención médica. Gallup descubrió que la mayor caída en la tasa de personas sin seguro (3 puntos porcentuales) se registró entre los hogares con ingresos inferiores a 36.000 dólares al año. [40] [41] [42]
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención sanitaria es un desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) el exceso de tratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema de atención sanitaria , (4) las normas onerosas y (5) el fraude. [43]
Se estima que entre el 3 y el 10% de todos los gastos de atención médica en Estados Unidos son fraudulentos. En 2011, Medicare y Medicaid realizaron pagos indebidos (tanto por error como por fraude) por 65.000 millones de dólares. Las medidas del gobierno para reducir el fraude incluyen pagos fraudulentos por valor de 4.000 millones de dólares recuperados por el Departamento de Justicia y el FBI en 2012, sentencias de prisión más largas especificadas por la Ley de Atención Médica Asequible y Patrullas de Medicare para Personas Mayores (voluntarios capacitados para identificar y denunciar el fraude). [44]
En 2007, el Departamento de Justicia y el de Salud y Servicios Humanos formaron el Grupo de Trabajo contra el Fraude en Medicare para combatir el fraude mediante el análisis de datos y una mayor vigilancia comunitaria. Hasta mayo de 2013, el Grupo de Trabajo había acusado a más de 1.500 personas de facturas falsas por más de 5.000 millones de dólares. El fraude en Medicare suele adoptar la forma de sobornos y blanqueo de dinero. Los esquemas de fraude suelen adoptar la forma de facturación por servicios médicamente innecesarios o servicios no prestados. [45]
Existe un debate importante sobre la calidad del sistema de atención médica de los EE. UU. en relación con los de otros países. Aunque hay avances en la calidad de la atención en los EE. UU. debido al reconocimiento de varios temas relacionados con la salud, como la forma en que ahora se obliga a los planes de seguro a incluir cobertura para personas con trastornos de salud mental y abuso de sustancias, así como la incapacidad de negarle cobertura a una persona que tiene condiciones preexistentes a través de la ACA, [46] todavía hay mucho que mejorar. Dentro de los EE. UU., aquellos que son una minoría racial/étnica junto con aquellos que presentan un ingreso más bajo tienen mayores probabilidades de experimentar una calidad de atención más baja a un costo más alto. A pesar de los avances con la ACA, esto puede disuadir a una persona de buscar tratamiento médico. [47] Physicians for a National Health Program , un grupo de defensa del sistema de atención médica de pagador único universal , ha afirmado que una solución de libre mercado para la atención médica proporciona una calidad de atención más baja, con tasas de mortalidad más altas, que los sistemas financiados con fondos públicos. [48] La calidad de las organizaciones de mantenimiento de la salud y la atención administrada también han sido criticadas por este mismo grupo. [49]
Según un estudio de la Organización Mundial de la Salud de 2000 , los sistemas financiados con fondos públicos de las naciones industriales gastan menos en atención sanitaria, tanto como porcentaje de su PIB como per cápita, y disfrutan de resultados sanitarios superiores basados en la población. [50] Sin embargo, el comentarista conservador David Gratzer y el Cato Institute , un grupo de expertos libertario , han criticado el método de comparación de la OMS por estar sesgado; el estudio de la OMS calificó a los países por tener tratamientos sanitarios privados o de pago y calificó a los países en comparación con su desempeño sanitario esperado, en lugar de comparar objetivamente la calidad de la atención. [51] [52]
Algunos investigadores médicos afirman que las encuestas de satisfacción del paciente son una mala manera de evaluar la atención médica. Los investigadores de la Corporación RAND y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes de edad avanzada en dos planes de atención gestionada diferentes que calificaran su atención, luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informó en Annals of Internal Medicine . No hubo correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener y comunicar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, de UCLA , autor principal. [53] [54] [55]
Las encuestas de opinión pública han demostrado que la mayoría del público apoya varios niveles de participación del gobierno en la atención de la salud en los Estados Unidos, [56] con preferencias declaradas que dependen de cómo se formule la pregunta. [57] Las encuestas de la Universidad de Harvard en 1988, [58] de Los Angeles Times en 1990, [59] y de The Wall Street Journal en 1991 [60] mostraron un fuerte apoyo a un sistema de atención de la salud en comparación con el sistema en Canadá. Más recientemente, sin embargo, el apoyo de las encuestas ha disminuido para ese tipo de sistema de atención de la salud, [56] [57] con una encuesta de Yahoo/AP de 2007 que mostró que el 54% de los encuestados se consideraban partidarios de "atención médica de pagador único", [61] una mayoría a favor de una serie de reformas según una encuesta conjunta con Los Angeles Times y Bloomberg , [62] y una pluralidad de encuestados en una encuesta de 2009 para la revista Time mostró apoyo a "un plan nacional de pagador único similar a Medicare para todos". [63] Las encuestas de Rasmussen Reports en 2011 [64] y 2012 [65] mostraron que las mayorías se oponían a la atención sanitaria de pagador único. Muchas otras encuestas muestran apoyo a varios niveles de participación del gobierno en la atención sanitaria, incluidas las encuestas de The New York Times / CBS News [66] [67] y Washington Post / ABC News , [68] que muestran favorabilidad por una forma de seguro nacional de salud . La Kaiser Family Foundation [69] mostró un 58% a favor de un plan nacional de salud como Medicare-for-all en 2009, con un apoyo en torno al mismo nivel desde 2017 hasta abril de 2019, cuando el 56% dijo que lo apoyaba. [70] [71] Una encuesta de la Universidad de Quinnipiac en tres estados en 2008 encontró un apoyo mayoritario para que el gobierno garantice "que todos en los Estados Unidos tengan una atención sanitaria adecuada" entre los probables votantes de las primarias demócratas. [72]
Un artículo de 2001 publicado en la revista de salud pública Health Affairs estudió cincuenta años de opinión pública estadounidense sobre diversos planes de atención sanitaria y concluyó que, si bien parece haber un apoyo general a un "plan nacional de atención sanitaria", los encuestados "siguen satisfechos con sus actuales acuerdos médicos, no confían en que el gobierno federal haga lo correcto y no están a favor de un plan nacional de salud de pagador único". [56] Politifact calificó de "falsa" una declaración de 2009 de Michael Moore cuando afirmó que "la mayoría realmente quiere una atención sanitaria de pagador único". Según Politifact, las respuestas a estas encuestas dependen en gran medida de la redacción. Por ejemplo, las personas responden más favorablemente cuando se les pregunta si quieren un sistema "como Medicare". [57]
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Existen alternativas al sistema de mercado basado en el intercambio que fue promulgado por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, que se han propuesto en el pasado y se siguen proponiendo, como un sistema de pagador único y permitir que el seguro de salud sea regulado a nivel federal.
Además, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 contenía disposiciones que permiten a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emprender proyectos piloto que, si tienen éxito, podrían implementarse en el futuro.
Se han hecho varias propuestas para un sistema de salud universal de pagador único en los Estados Unidos, la más reciente la Ley Medicare para Todos , pero ninguna ha logrado más apoyo político que el copatrocinio del 20% del Congreso. Los defensores argumentan que los gastos de atención médica preventiva pueden ahorrar varios cientos de miles de millones de dólares por año porque la atención médica universal financiada con fondos públicos beneficiaría a los empleadores y consumidores, que los empleadores se beneficiarían de un grupo más grande de clientes potenciales y que los empleadores probablemente pagarían menos, y se ahorrarían los costos administrativos de los beneficios de atención médica. También se argumenta que se reducirían las desigualdades entre empleadores. [73] [74] [75] Además, por ejemplo, los pacientes con cáncer tienen más probabilidades de ser diagnosticados en la Etapa I , donde el tratamiento curativo suele ser de unas pocas visitas ambulatorias, en lugar de en la Etapa III o más tarde en una sala de emergencias , donde el tratamiento puede implicar años de hospitalización y, a menudo, es terminal. [76] [77] Otros han estimado un ahorro a largo plazo que asciende al 40% de todos los gastos nacionales de salud gracias a la atención sanitaria preventiva , [78] aunque estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso y de The New England Journal of Medicine han descubierto que la atención preventiva es más cara. [79]
Cualquier sistema nacional se financiaría en parte con impuestos que reemplazarían las primas de seguros, pero los defensores también creen que se lograrían ahorros mediante la atención preventiva y la eliminación de los gastos generales de las compañías de seguros y los costos de facturación hospitalaria. [80] Un análisis de una factura de pagador único realizada por los Médicos para un Programa Nacional de Salud estimó los ahorros inmediatos en 350 mil millones de dólares por año. [81] El Commonwealth Fund cree que, si Estados Unidos adoptara un sistema de atención médica universal, la tasa de mortalidad mejoraría y el país ahorraría aproximadamente 570 mil millones de dólares al año. [82]
Las recientes promulgaciones de sistemas de pagador único en estados individuales, como en Vermont en 2011 , pueden servir como modelos vivos que respalden la cobertura federal de pagador único, sin embargo, en 2014 el entonces gobernador Peter Shumlin anunció que su administración no seguiría adelante con la creación de un sistema de pagador único en los estados. [83] [84] [85]
El 1 de junio de 2017, a la luz de los recientes esfuerzos de la administración Trump por derogar la Ley de Atención Médica Asequible, el senador demócrata de California Ricardo Lara propuso un proyecto de ley para establecer un sistema de atención médica de pagador único dentro del estado de California (SB 562), instando a sus colegas senadores a actuar rápidamente en defensa de la atención médica. La legislación implementaría "Medicare para todos", poniendo todos los niveles de atención médica en manos del estado. El proyecto de ley propuesto al Senado de California por el senador Lara carecía de un método de financiación necesario para financiar la política de 400 mil millones de dólares. A pesar de esta falta de previsión, el proyecto de ley obtuvo la aprobación del Senado y seguirá adelante a la espera de la aprobación de la asamblea estatal. [86]
A raíz de la Ley de Atención Médica Asequible, el estado de California ha experimentado el mayor aumento de nuevos asegurados en comparación con otros estados. Posteriormente, el número de médicos que cuentan con MediCal no es suficiente para satisfacer la demanda, por lo que el 25% de los médicos atienden al 80% de los pacientes que están cubiertos por MediCal. [87]
En el pasado, California ha tenido dificultades para mantener la eficacia de la atención sanitaria, debido en parte a su presupuesto inestable y a sus complejas regulaciones. El estado tiene una política en vigor conocida como el Límite Gann, también llamada Propuesta 98, que garantiza que una parte de los fondos estatales se destine al sistema educativo. Este límite se superaría si California aumenta los impuestos para financiar el nuevo sistema, lo que requeriría 100.000 millones de dólares en ingresos fiscales. Para evitar disputas legales, los votantes tendrían que modificar la Propuesta 98 y eximir la financiación de la atención sanitaria de las contribuciones educativas obligatorias. [88] El estado anunció el 1 de agosto de 2017 que la cobertura del seguro médico aumentará un 12,5% el año próximo, lo que amenaza la cobertura de 1,5 millones de personas [89].
En enero de 2013, la representante Jan Schakowsky y otros 44 demócratas de la Cámara de Representantes de Estados Unidos presentaron la HR 261, la "Ley de Reducción del Déficit de la Opción Pública", que modificaría la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 para crear una opción pública. El proyecto de ley establecería un plan de seguro de salud administrado por el gobierno con primas entre un 5% y un 7% más bajas que las del seguro privado. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que reduciría la deuda pública de Estados Unidos en 104.000 millones de dólares en 10 años. [90]
El programa de Educación Médica de Posgrado de Medicare regula la oferta de médicos en los EE. UU. [91]. Al ajustar las tasas de reembolso para establecer una mayor igualdad de ingresos entre las profesiones médicas, se puede reducir el costo efectivo de la atención médica.
Un proyecto clave es uno que podría cambiar radicalmente la forma en que se paga a la profesión médica por los servicios que prestan en Medicare y Medicaid. El sistema actual, que también es el sistema principal utilizado por las aseguradoras médicas, se conoce como pago por servicio porque al médico se le paga sólo por la realización de procedimientos médicos, lo que, según se afirma, significa que los médicos tienen un incentivo financiero para realizar más pruebas (lo que genera más ingresos), lo que puede no ser lo mejor para los pacientes a largo plazo. El sistema actual fomenta las intervenciones médicas, como las cirugías y los medicamentos recetados (todos los cuales conllevan algún riesgo para el paciente, pero aumentan los ingresos para la industria de la atención médica) y no recompensa otras actividades, como el fomento de cambios de comportamiento, como la modificación de los hábitos alimentarios y el abandono del hábito de fumar, o el seguimiento de los regímenes prescritos que podrían tener mejores resultados para el paciente a un menor costo. El actual sistema de pago por servicio también recompensa a los malos hospitales por un mal servicio. Algunos [ ¿quiénes? ] han observado que los mejores hospitales tienen menores tasas de readmisión que otros, lo que beneficia a los pacientes, pero algunos de los peores hospitales tienen altas tasas de readmisión, lo que es malo para los pacientes pero se ve perversamente recompensado bajo el sistema de pago por servicio.
Los proyectos de la CMS están examinando la posibilidad de recompensar a los proveedores de atención sanitaria a través de un proceso conocido como " pagos agrupados " [92], por el cual los médicos y hospitales locales de una zona no recibirían un pago por servicio, sino según un sistema de capitación vinculado a los resultados. Las zonas con los mejores resultados obtendrían más. Se sostiene que este sistema hace que los profesionales médicos se preocupen mucho más por centrarse en actividades que proporcionen beneficios sanitarios reales a un menor coste para el sistema, eliminando las perversidades inherentes al sistema de pago por servicio.
Aunque está pensado como un modelo para la atención sanitaria financiada por CMS, si el proyecto tiene éxito se cree que el modelo podría ser seguido también por la industria de seguros de salud comerciales.
Aunque la ACA mejora la salud de muchas personas al aumentar el número de personas aseguradas, esta no es la etapa final de la ACA debido a la presión para una reforma de expansión de Medicaid. Con los demócratas apoyando la expansión y los republicanos en contra, la misma fue denegada en la Corte Suprema en el juicio de NFIB vs Sebelius. La Corte dictaminó que implementar impuestos para pagar el seguro médico de todos los ciudadanos era un ejercicio inconstitucional del poder del Congreso bajo el Artículo I. [93] Si la expansión finalmente tiene éxito, Medicaid se convertiría en un programa completamente federal con nuevos estándares federales de elegibilidad. Esto aliviaría la responsabilidad de los gobiernos estatales de financiar Medicaid. [94]
Además de la reforma para la expansión de Medicaid, hay reformas adicionales enfocadas en abordar los determinantes sociales en el sistema de salud a través de diversos programas e iniciativas con el fin de reducir los gastos de atención médica y mejorar los resultados de salud.
Los programas e iniciativas que reconocen y abordan las necesidades sociales no médicas han surgido de varios sectores dentro de la atención médica, con esfuerzos emergentes realizados por iniciativas federales y estatales de múltiples pagadores, iniciativas de Medicaid lideradas por los estados o por planes de salud, así como acciones a nivel de proveedor. Las iniciativas estatales y federales, patrocinadas principalmente por CMMI (Center for Medicare and Medicaid Innovation), una división de CMS , buscan abordar las necesidades sociales básicas dentro del contexto del sistema de prestación de atención médica. Las iniciativas de CMMI como el modelo "Comunidades de salud responsables" (AHC) de 2016 se han creado para centrarse en conectar a los beneficiarios de Medicare y Medicaid con servicios comunitarios para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud, al mismo tiempo que se proporcionan fondos a las organizaciones para que puedan identificar y abordar sistemáticamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los beneficiarios de Medicare y Medicaid a través de servicios de detección, derivación y navegación comunitaria. [95] El modelo se implementó oficialmente en 2017 y se evaluará su capacidad para afectar el costo del gasto en atención médica y reducir la utilización de pacientes hospitalizados/ambulatorios en 2022. [95] [96] Bajo el modelo AHC, se han asignado fondos para desarrollar una herramienta de detección de 10 elementos para identificar 5 dominios diferentes de necesidades de los pacientes que se pueden abordar a través de recursos comunitarios (inestabilidad de vivienda, inseguridad alimentaria, dificultades de transporte, necesidades de asistencia de servicios públicos y seguridad interpersonal). [97] Cada vez hay más evidencia que sugiere que abordar las necesidades sociales puede ayudar a detener sus efectos dañinos para la salud, pero la detección de las necesidades sociales aún no es una práctica clínica estándar . La aplicación de esta herramienta en el modelo AHC ayudará a CMS a evaluar el impacto de las asociaciones locales entre los proveedores de atención médica y las organizaciones comunitarias para promover los objetivos de abordar el costo y la calidad de la atención médica en todos los entornos. [97] Las recomendaciones nacionales sobre la detección multidimensional del riesgo social aún no están disponibles, ya que la base de evidencia para respaldar dichas recomendaciones está muy subdesarrollada en la actualidad. Todavía se necesita más investigación en esta área para poder demostrar si la detección del riesgo social, y especialmente de múltiples dominios de riesgo social, logrará cumplir con los criterios de detección de Wilson y Jungner. [98]
Debido a lo nuevas que son las iniciativas de CMMI, la evidencia que respalda la efectividad de sus diversas iniciativas para reducir el gasto en atención médica y mejorar los resultados de salud de los pacientes es relativamente pequeña, pero se espera que aumente en los próximos años, ya que muchos de los programas e iniciativas de CMMI deberán someterse a una evaluación de desempeño programático. [96] Sin embargo, sigue habiendo más evidencia de iniciativas de menor escala en planes de salud/hospitales/clínicas individuales, ya que varios planes de salud, hospitales y clínicas han buscado abordar los determinantes sociales de la salud dentro de su alcance de atención . [98]
El transporte es un determinante social clave que afecta los resultados de los pacientes, ya que aproximadamente 3,6 millones de personas no pueden recibir la atención médica necesaria debido a la barrera del transporte, según un estudio reciente. [99] Además, estos 3,6 millones padecen múltiples afecciones en una tasa mucho mayor que aquellos que tienen acceso estable al transporte. Sin embargo, muchas de las afecciones que enfrentan se pueden controlar si se les brinda la atención adecuada. Para algunas afecciones, esta atención es rentable y genera ahorros en los costos de atención médica que superan los costos adicionales de transporte. [99] Sin acceso a un transporte confiable, asequible y conveniente, los pacientes pierden citas y terminan costándole dinero a las clínicas. Según un análisis de estudios cruzados, las citas perdidas y los retrasos en la atención le cuestan al sector de la atención médica $ 150 mil millones cada año. [100] Los pacientes sin transporte también tienen menos probabilidades de tomar los medicamentos según las indicaciones. [101] Un estudio encontró que el 65 por ciento de los pacientes sentían que la asistencia de transporte les permitiría surtir las recetas según las indicaciones después del alta. [101] Según un artículo reciente publicado en el Journal of the American Medical Association , los servicios de viajes compartidos como Lyft y Uber pueden mejorar esa disparidad en la atención médica y reducir los $2,7 millones que el gobierno federal gasta cada año en servicios de transporte médico que no son de emergencia. [102] Para recuperar ingresos y mejorar la calidad de la atención, algunos sistemas de salud como MedStar Health y Denver Health Medical Center se están asociando con Uber, Lyft y otras compañías de viajes compartidos para conectar a los pacientes con el transporte. [102]
El Hospital de la Universidad de Illinois, parte del Sistema de Ciencias de la Salud y Hospital de la Universidad de Illinois, identificó que una gran parte de las personas con altas tasas de uso del departamento de emergencias también eran personas sin hogar crónicas, y que estas personas estaban en el décimo decil en cuanto a costos para el paciente, con gastos anuales por paciente que oscilaban entre $51,000 y $533,000. [103] La Universidad de Illinois se asoció con un grupo comunitario llamado Centro para la Vivienda y la Salud para iniciar la iniciativa Mejor Salud a través de la Vivienda en 2015, una iniciativa que conectaba a las personas crónicamente sin hogar con viviendas de transición y administradores de casos. Al asociarse con el Centro para la Vivienda y la Salud, el Hospital de la Universidad de Illinois vio que los costos de atención médica de los participantes caían un 42 por ciento, y estudios más recientes han descubierto que los costos se redujeron en un 61 por ciento. El departamento de emergencias del hospital informó una reducción del 35% en el uso. [103]
Algunos planes de salud han optado por abordar algunos SDOH dentro de sus propios medios estableciendo programas que se ocupan directamente de un único factor de riesgo. Los estudios muestran que la desnutrición puede conducir a mayores costos de atención y a estancias hospitalarias prolongadas, con un costo promedio de hospitalización de casi $2,000 por día. [104] Advocate Health Care, una organización de atención responsable en Chicago, Illinois, implementó un programa de atención nutricional en cuatro de sus hospitales del área de Chicago, una iniciativa que resultó en más de $4.8 millones en ahorros de costos en 6 meses debido a estancias hospitalarias más cortas y tasas de readmisión más bajas (redujo las tasas de readmisión a los 30 días en un 27% y la estadía hospitalaria promedio en casi dos días). [104]
En 2016, Donald Trump fue elegido presidente con una plataforma que incluía la promesa de "derogar y reemplazar" la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (comúnmente llamada Ley de Atención Médica Asequible u Obamacare). Trump propuso la Ley de Atención Médica Estadounidense (AHCA), que fue redactada y aprobada por la Cámara de Representantes en 2017, pero no fue aprobada por el Senado. Si la AHCA se hubiera convertido en ley, habría devuelto los seguros y la atención médica al mercado, dejando a unos 18 millones de estadounidenses sin seguro. [105]
Otro objetivo es incentivar los acuerdos de reembolso de gastos de salud . [106]
Con la votación de 219 a 212, la Cámara dio la aprobación final a la legislación aprobada por el Senado en Nochebuena.
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