La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) estableció el programa de revisión de tarifas de seguro médico para proteger a los consumidores de aumentos irrazonables de tarifas. [1] A través de este programa, los aumentos de primas propuestos en los mercados de grupos pequeños e individuales que superen un monto umbral (diez por ciento o más, a febrero de 2014) son revisados por los estados o el gobierno federal para determinar si los aumentos son razonables.
Las primas de seguro de salud han aumentado de manera constante desde 2000 hasta 2009 y han superado la inflación general y los salarios. [2] Una serie de factores han contribuido al aumento de las primas, incluidos los aumentos en el gasto en servicios hospitalarios y médicos, los cambios en los beneficios cubiertos por las pólizas de seguro de salud y los cambios en la demografía de las personas aseguradas. [2] Incluso antes de la aprobación de la ACA, muchos estados ya tenían programas de revisión de tarifas de seguro de salud para revisar los aumentos propuestos en las primas de seguro. Sin embargo, hubo una marcada variación entre los programas de los estados. Es decir, hubo variación en los procesos de revisión, así como en los segmentos de mercado (es decir, individuo, grupo pequeño) para los que se aplicaron los procesos de revisión. [1] El tipo de información que se puso a disposición del público también difirió entre los diversos estados con programas de revisión. [3] Además, hubo diferencias con respecto al monto umbral que desencadenó una revisión. [1] Algunos estados, de hecho, revisaron todos los cambios de tarifa propuestos independientemente del tamaño. [1] Con la aprobación de la ACA, gran parte de esta variabilidad se reduce, ya que establece un conjunto mínimo de requisitos para los programas de revisión de tarifas. La ACA también asigna subvenciones a los estados para mejorar sus actividades de revisión de tarifas. [1]
En virtud de la norma, se estableció un programa de revisión de tarifas para garantizar que todos los aumentos de tarifas que cumplan o superen un umbral específico sean revisados por un estado o el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) para determinar si son irrazonables y publicar estos aumentos de tarifas para la vista del público. [2] Los aumentos de tarifas están sujetos a revisión si son un aumento del diez por ciento o más y se presentaron en un estado el 1 de julio de 2011 o después. [2] La elección de usar el 10 por ciento como umbral se consideró apropiada con base en el análisis de la tendencia en los costos de la atención médica y los aumentos de tarifas antes de su promulgación. [2] También fue necesario definir un aumento de tarifa "irrazonable" y el umbral inicial del 10 por ciento tenía la intención de ser transitorio, hasta que se establezcan umbrales específicos para cada estado. [2] El umbral transitorio del 10 por ciento también equilibra la necesidad de proporcionar más divulgación a los consumidores al mismo tiempo que evita cargas administrativas indebidas para otras partes interesadas.
Las aseguradoras de salud deben presentar justificaciones de los aumentos de primas "irrazonables" al Secretario del DHHS y al estado antes de la implementación del aumento. [2] Si la aseguradora no cumple, el DHHS podría solicitar una orden judicial para obligarla a cumplir. Si las justificaciones presentadas por la aseguradora siguen siendo irrazonables, algunos estados tienen el poder de rechazar el aumento propuesto en la prima. Estas disposiciones se aplican a las coberturas vendidas tanto a individuos como a pequeños empleadores. La regla, sin embargo, no se aplica a las coberturas de planes de salud con derechos adquiridos antes de julio de 2011. [4] Los tres criterios utilizados por el DHHS para determinar si el aumento de la tarifa es irrazonable y excesivo incluyen: [2]
Antes de la implementación de la ACA, algunos estados ofrecían voluntariamente información sobre la revisión de tarifas; sin embargo, con la aprobación de la norma, ahora todos los estados deben proporcionar esta información. La implementación de la ACA requiere que la notificación de aumentos iguales o superiores al umbral del diez por ciento se publique en un sitio web estatal [5] con la capacidad de recibir comentarios del público y permitir que las compañías de seguros "brinden información fácil de entender a sus clientes sobre sus razones para aumentos irrazonables de tarifas, así como justificar públicamente... cualquier aumento irrazonable de tarifas". [1] [5] En 2010, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) realizaron una revisión de los estados y su disposición para ayudar con la revisión de tarifas obligatoria, que reveló que 42 estados tenían una revisión efectiva para todos los mercados de seguros, dos estados tenían una revisión de tarifas efectiva solo para el mercado individual y se consideró que seis estados y cuatro territorios de EE. UU. no tenían programas efectivos en funcionamiento. [6] A pesar de que la mayoría de los estados poseen programas adecuados, la información continúa siendo reportada en una variedad de formas y cada estado publica la información de una manera única. Esto ha dado como resultado un espectro que incluye información limitada de algunos estados mientras que otros proporcionan revisiones integrales. Además, algunos sitios web estatales ofrecen un fácil acceso a la información de revisión de tarifas, mientras que otros son difíciles de localizar. [1] [6] Kaiser Family Foundation (KFF) señaló en su informe de reforma de atención médica de 2012 que tres estados no tenían información de revisión de tarifas en su sitio web. Dos de estos tres estados no mantenían un programa para informar tarifas y el tercer estado, Virginia Occidental, requería que los consumidores solicitaran información. [1] Según el sitio web de CMS, el DHHS está obligado a realizar la revisión de los estados que carecen de programas adecuados; [5] sin embargo, hay al menos 20 estados que requieren su revisión a pesar de poseer programas estatales de revisión de tarifas. [1] La encuesta de KFF encontró que muchos estados informan a través de más de un método. La recopilación y visualización de información de revisión de tarifas de los estados podría organizarse en tres categorías: una tabla de resumen generada por el estado que contiene tarifas presentadas con aprobación informada, un enlace a una base de datos integral de presentaciones de tarifas o un enlace al sitio web federal que contiene información de revisión de tarifas; www.data.healthcare.gov. De los estados que se vinculan a las presentaciones originales, la mayoría utiliza el Sistema de Presentación Electrónica de Tarifas y Formularios (SERFF), que fue desarrollado por la Asociación Nacional de Comisiones de Seguros (NAIC). [1] A pesar de la uniformidad de los informes SERFF, los estados siguen variando en términos de la información que proporcionan en SERFF en sí. [1] [6]
En un esfuerzo por fortalecer y mejorar los procesos de revisión de tarifas, a través de la ACA el gobierno federal proporcionó a los estados $250 millones para Subvenciones de Revisión de Seguros de Salud. [7] La cantidad asignada se utilizará dentro de cinco años, a partir de 2010. Las Subvenciones de Revisión de Primas de Seguros de Salud también proporcionan fondos para mejorar la transparencia de precios mediante el establecimiento de Centros de Datos. Además de recopilar y mostrar la información de revisión de tarifas, los Centros de Datos también recopilan los diversos precios de los procedimientos dentro de una región o entidad determinada. Esta recopilación de datos proporcionará evidencia para que los investigadores comprendan mejor los impulsores de costos, la utilización de servicios y las iniciativas de mejora de la calidad. [8] Las Subvenciones de Revisión de Tarifas se proporcionan solo a los estados que las solicitan. Los fondos no se liberaron simultáneamente, ya que se dispersaron en tres ciclos. La primera ronda de subvenciones, conocida como Ciclo I, totalizó $46 millones y se otorgó el 16 de agosto de 2010. [9] Para calificar para la subvención, los estados necesitaban proponer un plan prospectivo sobre cómo los fondos desarrollarían o mejorarían los procesos de revisión de tarifas estatales. [9] Las subvenciones del Ciclo II, por un total de 109 millones de dólares y desembolsadas el 20 de septiembre de 2011, se otorgaron a estados que tenían o estaban en proceso de desarrollar programas efectivos de revisión de tarifas. [10] Los estados solo podían calificar para las subvenciones del Ciclo II si su plan prospectivo, desarrollado durante el Ciclo I, estaba en curso. Las subvenciones del Ciclo III totalizaron 87 millones de dólares y se desembolsaron el 23 de septiembre de 2013, con el objetivo de apoyar la revisión de tarifas del seguro de salud estatal y aumentar la transparencia de los precios de la atención médica. [5] Cabe destacar que la cantidad específica otorgada a los estados difiere según las necesidades particulares y las áreas de mejora presentadas a través del proceso de solicitud. La adjudicación de referencia para los Ciclos I, II y III fue de 1 millón, 3 millones y 2 millones de dólares por estado, respectivamente. [11] Alaska, Florida, Georgia, Iowa, Wyoming, Idaho y Oklahoma no presentaron solicitudes o devolvieron los fondos asignados a sus respectivos estados. [11]
En términos de reducción de los aumentos de tarifas para los consumidores, el estudio de KFF de 2012 mostró que, en promedio, las tarifas que entraron en vigencia después de la implementación de las disposiciones de revisión de tarifas de la ACA fueron un 20,1% más bajas que las tarifas solicitadas inicialmente por las aseguradoras. Esto ha resultado en un ahorro estimado de $1 mil millones para los consumidores. [12] Las tarifas que entraron en vigencia en el mercado individual fueron 1,4 puntos porcentuales más bajas que las tarifas propuestas originalmente por las compañías de seguros, lo que equivalió a casi $425 millones en ahorros para los consumidores. En el mercado de grupos pequeños, las tarifas que entraron en vigencia fueron 0,8 puntos porcentuales más bajas, lo que equivalió a más de $600 millones en ahorros.
El DHHS observó en 2013 una disminución en la proporción de solicitudes de tarifas en las que el aumento solicitado era igual o superior al umbral de aumento de la prima del 10 por ciento en comparación con 2010. [13] Es decir, el 75 por ciento de las solicitudes de tarifas en 2010 solicitaron aumentos del 10 por ciento o más frente a solo el 34 por ciento de las solicitudes de tarifas en 2013. Los datos preliminares también han sugerido que la desaceleración de los aumentos de tarifas aprobados por encima del umbral de 2010 a 2012 ha continuado. En 2013, el número de aumentos de tarifas de pólizas aprobados por encima del umbral fue un 14% menor en comparación con 2012. [14] Además, se demostró que el aumento promedio de las pólizas en 2013 fue ligeramente inferior al nivel de 2012, lo que no proporciona ninguna indicación de una aceleración en la tasa de crecimiento de las primas de 2013 para los consumidores. [14] Además de los ahorros de costos para los consumidores, algunos estados también están aprovechando sus programas de revisión de tarifas para mejorar la educación del consumidor . En 2010, Oregón utilizó su autoridad de revisión de tarifas para analizar, responder y corregir imprecisiones en las comunicaciones de las aseguradoras con los afiliados. [15] Según los reguladores estatales, las aseguradoras con sede en Oregón enviaban a los clientes correspondencia en la que sugerían que todo su aumento de tarifas era atribuible a las primeras reformas del mercado de la ACA. Mediante la revisión de tarifas, los reguladores pudieron determinar que las primeras reformas del mercado tuvieron un impacto insignificante en las primas y comenzaron a exigir a las compañías que presentaran su correspondencia preliminar con los afiliados para que se verificara su exactitud. [15] Para garantizar aún más la transparencia, el Departamento de Servicios al Consumidor y a las Empresas de Oregón publica diariamente en su sitio web toda la correspondencia entre el departamento y los actuarios de las aseguradoras. [2]
Los críticos han dicho que el proceso de revisión de tarifas no es lo suficientemente sólido. [16] Sin una disposición federal obligatoria que otorgue la capacidad de rechazar aumentos excesivos de tarifas, algunas compañías de seguros siguen aumentando las tarifas tanto como antes. [16] Por ejemplo, California puede revisar las solicitudes de tarifas en busca de errores técnicos, pero no puede rechazar aumentos de tarifas. [16] Cabe destacar que una medida de iniciativa, "Aprobación de cambios en las tarifas del seguro de salud", estará en la boleta electoral estatal de noviembre de 2014 para exigir que los cambios en las tarifas del seguro de salud sean aprobados por el Comisionado de Seguros antes de entrar en vigencia. [17] Otra crítica se relaciona con el desencadenante de una revisión de tarifas. Algunos grupos de consumidores argumentan que el desencadenante de una revisión debería incluir factores adicionales además del aumento porcentual propuesto en la prima. [2] Estos mismos grupos quieren que los planes de seguro de salud que tienen índices de pérdida médica por debajo del 80 por ciento estén sujetos a una revisión de tarifas. [2] En cuanto a la eficacia del programa de revisión de tarifas, los que trabajan en el sector de los seguros sostienen que los aumentos de tarifas son el resultado, no el motor, del aumento de los costos de la atención médica, y que los costos administrativos y las ganancias de las compañías de seguros equivalen a apenas el 4 por ciento de los gastos nacionales de salud. En lugar de que los reguladores se concentren en restringir los aumentos de las tarifas de los seguros, dicen, el gobierno y otros deberían hacer mayores esfuerzos para controlar el gasto sanitario subyacente, como los desembolsos por servicios hospitalarios y médicos. [2] Además, las aseguradoras han planteado la posibilidad de que, si se ven obligadas a aceptar aumentos de tarifas que no sigan las tendencias de los costos, los precios serán insostenibles a largo plazo. Esto podría llevar a que las aseguradoras se vean obligadas a abandonar el negocio o a abandonar determinados mercados o estados. [2]