La pubertad es el proceso de cambios físicos a través del cual el cuerpo de un niño madura hasta convertirse en un cuerpo adulto capaz de reproducirse sexualmente . Se inicia mediante señales hormonales del cerebro a las gónadas : los ovarios en una mujer, los testículos en un hombre. En respuesta a las señales, las gónadas producen hormonas que estimulan la libido y el crecimiento, la función y la transformación del cerebro, los huesos , los músculos , la sangre , la piel , el cabello , los senos y los órganos sexuales . El crecimiento físico (altura y peso) se acelera en la primera mitad de la pubertad y se completa cuando se ha desarrollado un cuerpo adulto. Antes de la pubertad, los órganos sexuales externos, conocidos como características sexuales primarias , son las características sexuales que distinguen a los hombres de las mujeres. La pubertad conduce al dimorfismo sexual a través del desarrollo de las características sexuales secundarias , que distinguen aún más los sexos.
En promedio, las mujeres comienzan la pubertad alrededor de los 10½ años y la completan entre los 15 y 17 años; los hombres generalmente comienzan la pubertad alrededor de los 11-12 años y la completan entre los 16-17 años. [1] [2] [3] El principal hito de la pubertad para las mujeres es la menarquia , el inicio de la menstruación, que ocurre en promedio alrededor de los 12½ años. [2] Para los hombres, la primera eyaculación , espermarquia , ocurre en promedio a los 13 años. [4] En el siglo XXI, la edad promedio en la que los niños, especialmente las mujeres, alcanzan marcadores específicos de la pubertad es menor en comparación con el siglo XIX, cuando era de 15 años para las mujeres y de 17 años para los hombres (usándose como ejemplos la edad de los primeros períodos para las mujeres y las rupturas de voz para los hombres). [5] Esto puede deberse a varios factores, incluida una mejor nutrición que resulta en un rápido crecimiento corporal, aumento de peso y deposición de grasa, [6] o exposición a disruptores endocrinos como los xenoestrógenos , que a veces pueden deberse al consumo de alimentos u otros factores ambientales. [7] [8] Sin embargo, la investigación arqueológica más moderna sugiere que la tasa de pubertad tal como ocurre ahora es la forma prevista. Los brotes de crecimiento comenzaron alrededor de los 10-12 años, pero los marcadores de etapas posteriores de la pubertad, como la menarquia, tuvieron retrasos que se correlacionaron con condiciones ambientales severas como la pobreza, la mala nutrición, el aire y la contaminación. [9] [10] [11] La pubertad que comienza antes de lo habitual se conoce como pubertad precoz , y la pubertad que comienza más tarde de lo habitual se conoce como pubertad retrasada .
Entre los cambios morfológicos en tamaño, forma, composición y funcionamiento del cuerpo puberal, se destaca el desarrollo de las características sexuales secundarias, el "relleno" del cuerpo del niño; de niña a mujer, de niño a hombre. Derivada del latín puberatum (edad de madurez), la palabra pubertad describe los cambios físicos hacia la maduración sexual, no la maduración psicosocial y cultural denotada por el término desarrollo adolescente en la cultura occidental , donde la adolescencia es el período de transición mental de la niñez a la adultez , que se superpone en gran parte al período corporal de la pubertad. [12]
Dos de las diferencias más significativas entre la pubertad en las mujeres y la pubertad en los hombres son la edad en que comienza y los principales esteroides sexuales involucrados, los andrógenos y los estrógenos .
Aunque existe un amplio rango de edades normales, las mujeres típicamente comienzan la pubertad alrededor de los 10 años y medio y la terminan alrededor de los 15-17 años; los hombres comienzan alrededor de los 11-12 años y la terminan alrededor de los 16-17. [1] [2] [3] Las mujeres alcanzan la madurez reproductiva alrededor de cuatro años después de que aparecen los primeros cambios físicos de la pubertad. [13] Por el contrario, los hombres aceleran más lentamente pero continúan creciendo durante unos seis años después de los primeros cambios puberales visibles. [14] Cualquier aumento en la altura más allá de la edad pospuberal es poco común.
En los hombres, la testosterona es la principal hormona sexual ; aunque se produce testosterona, todos los cambios en los hombres se caracterizan por virilización . Un producto sustancial del metabolismo de la testosterona en los hombres es el estrógeno estradiol . La conversión de testosterona en estradiol depende de la cantidad de grasa corporal y los niveles de estradiol en los hombres suelen ser mucho más bajos que en las mujeres. El "brote de crecimiento" masculino también comienza más tarde, se acelera más lentamente y dura más tiempo antes de que se fusionen las epífisis . Aunque los hombres son en promedio 2 centímetros (0,8 pulgadas) más bajos que las mujeres antes de que comience la pubertad, los hombres adultos son en promedio unos 13 centímetros (5,1 pulgadas) más altos que las mujeres. La mayor parte de esta diferencia sexual en las alturas adultas se puede atribuir a un inicio más tardío del brote de crecimiento y una progresión más lenta hasta su finalización, un resultado directo del aumento más tardío y los niveles más bajos de estradiol en los hombres adultos. [15]
La maduración hormonal de las mujeres es considerablemente más complicada que en los hombres. Las principales hormonas esteroides , la testosterona, el estradiol y la progesterona , así como la prolactina, desempeñan importantes funciones fisiológicas en la pubertad. La producción de esteroides gonadales en las mujeres comienza con la producción de testosterona, que normalmente se convierte rápidamente en estradiol dentro de los ovarios. Sin embargo, la tasa de conversión de testosterona a estradiol (impulsada por el equilibrio FSH/LH) durante la pubertad temprana es muy individual, lo que da lugar a patrones de desarrollo muy diversos de las características sexuales secundarias . La producción de progesterona en los ovarios comienza con el desarrollo de los ciclos ovulatorios en las mujeres (durante la fase lútea del ciclo), antes de la pubertad se producen niveles bajos de progesterona en las glándulas suprarrenales tanto de hombres como de mujeres. Los niveles de estradiol aumentan antes y alcanzan niveles más altos en las mujeres que en los hombres. Si bien el estradiol promueve el crecimiento de los senos y el útero , también es la principal hormona que impulsa el crecimiento repentino de la pubertad y la maduración y el cierre de las epífisis. [16]
La pubertad está precedida por la adrenarquia , que marca un aumento de la producción de andrógenos suprarrenales entre los 6 y los 10 años. La adrenarquia a veces se acompaña de la aparición temprana de vello axilar y púbico. El primer vello androgénico resultante de la adrenarquia también puede ser transitorio y desaparecer antes del inicio de la pubertad verdadera.
El inicio de la pubertad se asocia con pulsos elevados de GnRH , que preceden al aumento de las hormonas sexuales, LH y FSH . [17] Los pulsos exógenos de GnRH causan el inicio de la pubertad. [18] Los tumores cerebrales que aumentan la producción de GnRH también pueden provocar una pubertad prematura . [19]
Se desconoce la causa del aumento de GnRH. La leptina podría ser la causa del aumento de GnRH. La leptina tiene receptores en el hipotálamo que sintetizan GnRH. [20] Las personas con deficiencia de leptina no logran iniciar la pubertad. [21] Los niveles de leptina aumentan con el inicio de la pubertad y luego disminuyen a los niveles adultos cuando se completa la pubertad. El aumento de GnRH también podría deberse a la genética. Un estudio [22] descubrió que una mutación en los genes que codifican tanto la neuroquinina B como el receptor de neuroquinina B pueden alterar el momento de la pubertad. Los investigadores plantearon la hipótesis de que la neuroquinina B podría desempeñar un papel en la regulación de la secreción de kisspeptina , un compuesto responsable de desencadenar la liberación directa de GnRH, así como la liberación indirecta de LH y FSH.
Varios estudios sobre la pubertad han examinado los efectos de un inicio temprano o tardío de la pubertad en hombres y mujeres. En general, las mujeres que entran en la pubertad de manera tardía experimentan resultados positivos en la adolescencia y la adultez, mientras que las mujeres que entran en la pubertad de manera temprana experimentan resultados negativos. Los hombres que comienzan la pubertad de manera temprana generalmente tienen resultados más positivos en la adultez, pero más negativos en la adolescencia, mientras que lo contrario es cierto para los que comienzan la pubertad de manera tardía. [23]
Los resultados han indicado en general que el inicio temprano de la pubertad en las mujeres puede ser psicológicamente perjudicial. La principal razón de este efecto perjudicial es el problema de la imagen corporal . A medida que se desarrollan físicamente, ganando peso en varias áreas del cuerpo, las mujeres que maduran precozmente suelen parecer más grandes que las mujeres que aún no han entrado en la pubertad. Como resultado de la presión social para estar delgadas, las mujeres que maduran precozmente desarrollan una visión negativa de su imagen corporal. Además, la gente puede burlarse de las mujeres por sus pechos visibles, lo que obliga a la mujer que madura precozmente a ocultar sus pechos vistiéndose de manera diferente. La vergüenza por un cuerpo más desarrollado también puede dar lugar a la negativa a desvestirse para ir al gimnasio. Estas experiencias conducen a una menor autoestima, más depresión y una imagen corporal peor en estas mujeres que maduran precozmente. [23]
Además, como las diferencias físicas y emocionales las distinguen de las personas de su mismo grupo de edad, las mujeres que maduran precozmente desarrollan relaciones con personas mayores. Por ejemplo, algunas mujeres que maduran precozmente tienen amigos varones mayores, "atraídos por su físico femenino y su inocencia femenina". [23] Si bien tener un amigo varón mayor puede mejorar la popularidad entre los pares, también aumenta el riesgo de consumo de alcohol y drogas, un aumento de las relaciones sexuales (a menudo sin protección), trastornos alimentarios y acoso escolar. [23]
En general, el inicio tardío de la pubertad en las mujeres produce resultados positivos. Muestran conductas positivas en la adolescencia que continúan hasta la edad adulta. [23]
En el pasado, el inicio temprano de la pubertad en los varones se ha asociado con resultados positivos, como liderazgo en la escuela secundaria y éxito en la edad adulta. [24] Sin embargo, estudios recientes han revelado que los riesgos y problemas de la maduración temprana en los varones podrían superar los beneficios. [23]
Los varones que maduran precozmente desarrollan conductas "más agresivas, que violan las leyes y abusan del alcohol", lo que les genera ira hacia sus padres y problemas en la escuela y con la policía. La pubertad precoz también se correlaciona con una mayor actividad sexual y una mayor incidencia de embarazos adolescentes, ambos factores que pueden conducir a la depresión y otros problemas psicosociales. [23] Sin embargo, la pubertad precoz también puede tener consecuencias positivas, como popularidad entre los compañeros, mayor autoestima y confianza, como resultado de desarrollos físicos, como mayor estatura, músculos desarrollados, pecho masculino musculoso y mejor capacidad atlética.
Por otra parte, los varones que maduran más tarde desarrollan una menor autoestima y confianza y, en general, tienen menos popularidad entre sus pares, debido a su físico menos desarrollado. Además, experimentan problemas de ansiedad y depresión y son más propensos a tener miedo al sexo que otros varones. [23]
En los hombres, la pubertad comienza con el agrandamiento de los testículos y el escroto . El pene también aumenta de tamaño y el varón desarrolla vello púbico. Los testículos de un hombre también comienzan a producir esperma . La liberación de semen , que contiene esperma y otros fluidos, se llama eyaculación . [25] Durante la pubertad, el pene erecto de un hombre se vuelve capaz de eyacular semen y fecundar a una mujer. [26] [27] La primera eyaculación de un hombre es un hito importante en su desarrollo. [28] En promedio, la primera eyaculación de un hombre ocurre a los 13 años. [29] La eyaculación a veces ocurre durante el sueño; este fenómeno se conoce como emisión nocturna . [25]
En los varones, el agrandamiento testicular es la primera manifestación física de la pubertad (y se denomina gonadarquia ). [30] Los testículos en varones prepúberes cambian poco de tamaño desde aproximadamente 1 año de edad hasta el inicio de la pubertad, con un promedio de alrededor de 2-3 cm de largo y alrededor de 1,5-2 cm de ancho. El tamaño de los testículos se encuentra entre los parámetros de la escala de Tanner para genitales masculinos , desde la etapa I, que representa un volumen de menos de 1,5 ml, hasta la etapa V, que representa un volumen testicular mayor o igual a 20 ml. El tamaño testicular alcanza el tamaño máximo adulto aproximadamente 6 años después del inicio de la pubertad. Si bien 18-20 cm 3 es un tamaño adulto promedio, existe una amplia variación en el tamaño testicular en la población normal. [31] Después de que los testículos del hombre se han agrandado y desarrollado durante aproximadamente un año, la longitud y luego el ancho del eje del pene aumentarán y el glande y los cuerpos cavernosos también comenzarán a agrandarse hasta alcanzar proporciones adultas. [32]
Al final de la pubertad, los hombres adultos tienen huesos más pesados y casi el doble de músculo esquelético . Parte del crecimiento óseo (por ejemplo, el ancho de los hombros y la mandíbula) es desproporcionadamente mayor, lo que da como resultado formas esqueléticas masculinas y femeninas notablemente diferentes. El hombre adulto promedio tiene aproximadamente el 150% de la masa corporal magra de una mujer promedio, y aproximadamente el 50% de la grasa corporal.
Este músculo se desarrolla principalmente durante las últimas etapas de la pubertad y el crecimiento muscular puede continuar incluso después de que los varones sean biológicamente adultos. El pico del llamado "brote de fuerza", la tasa de crecimiento muscular, se alcanza aproximadamente un año después de que el varón alcance su tasa máxima de crecimiento.
A menudo, las almohadillas grasas del tejido mamario y de los pezones masculinos se desarrollan durante la pubertad; a veces, especialmente en un seno, esto se hace más evidente y se denomina ginecomastia . Por lo general, no es un fenómeno permanente.
Las erecciones durante el sueño o al despertar se conocen médicamente como tumescencia peneana nocturna y coloquialmente se las conoce como erección matutina . [33] El pene puede ponerse erecto regularmente durante el sueño y los hombres o los varones a menudo se despiertan con una erección. [34] Una vez que un hombre llega a la adolescencia , las erecciones ocurren con mucha más frecuencia debido a la pubertad. [35] Las erecciones pueden ocurrir espontáneamente en cualquier momento del día, y si está vestido puede causar un bulto o "joroba". Esto se puede disfrazar u ocultar usando ropa interior ajustada, una camisa larga y ropa más holgada. [36] Las erecciones son comunes en niños y bebés prepúberes varones, e incluso pueden ocurrir antes del nacimiento. [37] Las erecciones espontáneas también se conocen como erecciones involuntarias o no deseadas y son normales. Tales erecciones pueden ser vergonzosas si ocurren en público, como un aula o una sala de estar. [38] [39]
Durante la pubertad, si no antes, la punta y la abertura del prepucio del hombre se ensanchan, lo que permite progresivamente la retracción a lo largo del cuerpo del pene y detrás del glande , lo que en última instancia debería ser posible sin dolor ni dificultad. La membrana que une la superficie interna del prepucio con el glande se desintegra y libera el prepucio para separarse del glande. Luego, el prepucio se vuelve gradualmente retráctil. [40]
Una investigación de Øster (1968) descubrió que con el inicio y la continuación de la pubertad, la proporción de varones capaces de retraer el prepucio aumentaba. A los 12-13 años, Øster descubrió que solo el 60% de los varones podían retraer el prepucio; este porcentaje aumentaba al 85% a los 14-15 años y al 95% a los 16-17. También descubrió que el 1% de los que no podían retraerlo por completo sufrían fimosis a los 14-17 años, mientras que el resto podía hacerlo parcialmente. [40] Los hallazgos fueron respaldados por una investigación adicional de Kayaba et al (1996) sobre una muestra de más de 600 varones, [41] e Ishikawa y Kawakita (2004) descubrieron que a los 15 años, el 77% de su muestra de varones podía retraer el prepucio. [42] Beaugé (1997) informa que los machos pueden ayudar al desarrollo del prepucio retráctil mediante estiramiento manual. [43]
Una vez que un hombre es capaz de retraer su prepucio, la higiene del pene debe convertirse en una característica importante de su rutina de cuidado corporal. Aunque la Academia Estadounidense de Pediatría afirma que hay "poca evidencia para afirmar la asociación entre el estado de circuncisión y la higiene óptima del pene", [44] varios estudios sugieren que se debe educar a los hombres sobre el papel de la higiene, incluyendo retraer el prepucio al orinar y enjuagarse debajo de él y alrededor del glande cada vez que se bañen. Krueger y Osborn (1986) descubrieron que lavarse regularmente debajo del prepucio reduce el riesgo de numerosos trastornos del pene, [45] sin embargo Birley et al. (1993) informan que se debe evitar el lavado excesivo con jabón porque seca los aceites de los tejidos y puede causar dermatitis no específica . [46]
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El vello púbico suele aparecer en los varones poco después de que comiencen a crecer los genitales. Los primeros pelos púbicos suelen ser visibles en la base dorsal (abdominal) del pene. Los primeros pelos se describen como etapa 2. La etapa 3 suele alcanzarse entre 6 y 12 meses después, cuando los pelos son demasiado numerosos para contarlos. En la etapa 4, el vello púbico llena densamente el "triángulo púbico". La etapa 5 se refiere a la extensión del vello púbico a los muslos y hacia arriba en dirección al ombligo como parte del vello abdominal en desarrollo .
En los meses y años posteriores a la aparición del vello púbico, otras áreas de la piel que responden a los andrógenos pueden desarrollar vello androgénico . La secuencia habitual es: vello de las axilas (axilar) , vello perianal , vello del labio superior , vello de las patillas (preauricular), vello periareolar y área de la barba . [47] Como ocurre con la mayoría de los procesos biológicos humanos, este orden específico puede variar entre algunas personas. El vello de los brazos, las piernas, el pecho , el abdomen y la espalda se vuelve más denso de forma más gradual. Existe una gran variedad de cantidad de vello corporal entre los hombres adultos y diferencias significativas en el momento y la cantidad de crecimiento del vello entre los diferentes grupos raciales. El vello facial suele estar presente al final de la adolescencia, pero puede no aparecer hasta mucho más tarde. [48] [49] El vello facial seguirá haciéndose más grueso, más oscuro y más grueso durante otros 2 a 4 años después de la pubertad. [48] Algunos hombres no desarrollan vello facial completo hasta 10 años después de completar la pubertad. [48] El vello en el pecho puede aparecer durante la pubertad o años después, aunque no todos los hombres lo desarrollan.
Bajo la influencia de los andrógenos, la laringe (o caja de voz) crece en ambos sexos. Este crecimiento es mucho más prominente en los hombres, lo que hace que la voz masculina caiga y se vuelva más grave, a veces de manera abrupta pero rara vez "de la noche a la mañana", aproximadamente una octava , porque las cuerdas vocales más largas y gruesas tienen una frecuencia fundamental más baja . Antes de la pubertad, la laringe de los hombres y las mujeres es aproximadamente igual de pequeña. [50] Ocasionalmente, el cambio de voz se acompaña de inestabilidad de la vocalización en las primeras etapas de las voces no entrenadas. La mayor parte del cambio de voz ocurre durante la etapa 3-4 de la pubertad masculina alrededor del momento del crecimiento máximo. El tono adulto se alcanza a una edad promedio de 15 años, aunque la voz puede no estabilizarse por completo hasta principios de los veinte. Por lo general, precede al desarrollo de vello facial significativo por varios meses a años.
El primer signo físico de la pubertad en las mujeres suele ser un bulto firme y sensible debajo del centro de la areola de uno o ambos senos , que aparece en promedio alrededor de los 10 años y medio de edad. [51] Esto se conoce como telarquia . Según la estadificación de la pubertad de Tanner , ampliamente utilizada , esta es la etapa 2 del desarrollo de los senos (la etapa 1 es una mama plana, prepuberal). En un plazo de 6 a 12 meses, la hinchazón ha comenzado claramente en ambos lados, se ha suavizado y se puede sentir y ver extendiéndose más allá de los bordes de las areolas. Esta es la etapa 3 del desarrollo de los senos. A los 12 meses siguientes (etapa 4), los senos se acercan al tamaño y la forma maduros, y las areolas y los pezones forman un montículo secundario. En la mayoría de las mujeres jóvenes, este montículo desaparece en el contorno de la mama madura (etapa 5), aunque hay tanta variación en los tamaños y formas de las mamas adultas que las etapas 4 y 5 no siempre se pueden identificar por separado. [52]
El vello púbico es a menudo el segundo cambio notable en la pubertad, por lo general dentro de unos meses de la telarquia. [53] Se lo conoce como pubarquia . Los vellos púbicos suelen ser visibles primero a lo largo de los labios . Los primeros pelos se describen como estadio 2 de Tanner. [52] El estadio 3 suele alcanzarse dentro de otros 6 a 12 meses, cuando los pelos son demasiado numerosos para contarlos y aparecen también en el monte de Venus . En el estadio 4, los vellos púbicos llenan densamente el "triángulo púbico". El estadio 5 se refiere a la propagación del vello púbico a los muslos y, a veces, como vello abdominal hacia arriba en dirección al ombligo . En aproximadamente el 15 % de las mujeres, el vello púbico más temprano aparece antes de que comience el desarrollo de los senos. [53]
La piel perineal se queratiniza debido al efecto del estrógeno que aumenta su resistencia a las infecciones. La superficie mucosa de la vagina también cambia en respuesta al aumento de los niveles de estrógeno , volviéndose más gruesa y de un color rosa más opaco (en contraste con el rojo más brillante de la mucosa vaginal prepuberal). [54] La mucosa cambia a una estructura multicapa con una capa superficial de células escamosas. El estrógeno aumenta el contenido de glucógeno en el epitelio vaginal , que en el futuro juega un papel importante en el mantenimiento del pH vaginal . Las secreciones blanquecinas ( leucorrea fisiológica ) también son un efecto normal del estrógeno. [51] En los dos años posteriores a la telarquia, el útero , los ovarios y los folículos en los ovarios aumentan de tamaño. [55] Los ovarios suelen contener pequeños quistes foliculares visibles por ecografía . [56] [57] Antes de la pubertad, la relación cuerpo uterino/cuello uterino es de 1:1; que aumenta a 2:1 o 3:1 después de completar el período puberal.
El primer sangrado menstrual se conoce como menarquia y generalmente ocurre alrededor de dos años después de la telarquia . [53] La edad promedio de la menarquia es de 12½ en los Estados Unidos . [58] La mayoría de las mujeres estadounidenses experimentan su primer período a los 11, 12 o 13 años, pero algunas lo experimentan antes de su 11.º cumpleaños y otras después de su 14.º cumpleaños. De hecho, cualquier momento entre los 8 y los 16 es normal. En Canadá , la edad promedio de la menarquia es de 12,72, [59] y en el Reino Unido es de 12,9. [60] El tiempo entre los períodos menstruales (menstruaciones) no siempre es regular en los primeros dos años después de la menarquia. [61] La ovulación es necesaria para la fertilidad , pero puede o no acompañar a las menstruaciones más tempranas. [62] En las mujeres posmenárquicas, aproximadamente el 80% de los ciclos fueron anovulatorios en el primer año después de la menarquia, el 50% en el tercer año y el 10% en el sexto año. [61] El inicio de la ovulación después de la menarquia no es inevitable. Una alta proporción de mujeres con irregularidades continuas en el ciclo menstrual varios años después de la menarquia seguirán teniendo irregularidades prolongadas y anovulación, y tienen un mayor riesgo de fertilidad reducida. [63]
Durante este período, también en respuesta al aumento de los niveles de estrógeno, la mitad inferior de la pelvis y, por lo tanto, las caderas se ensanchan (lo que proporciona un canal de parto más grande ). [52] [64] El tejido graso aumenta hasta alcanzar un mayor porcentaje de la composición corporal que en los hombres, especialmente en la distribución femenina típica de senos, caderas, glúteos, muslos, parte superior de los brazos y pubis. Las diferencias progresivas en la distribución de la grasa, así como las diferencias sexuales en el crecimiento esquelético local, contribuyen a la forma corporal femenina típica al final de la pubertad. En promedio, a los 10 años, las mujeres tienen un 6% más de grasa corporal que los hombres. [65]
El aumento de los niveles de andrógenos puede cambiar la composición de ácidos grasos de la transpiración , lo que da como resultado un olor corporal más "adulto" . Esto a menudo precede a la telarquia y la pubarquia por uno o más años. Otro efecto de los andrógenos es el aumento de la secreción de aceite ( sebo ) de la piel. Este cambio aumenta la susceptibilidad al acné , una afección cutánea característica de la pubertad. El acné varía mucho en su gravedad. [66]
En las mujeres, el estradiol (la principal hormona sexual femenina) provoca el engrosamiento de los labios y la mucosa oral , así como un mayor desarrollo de la vulva . En la vulva y la vagina, el estradiol provoca el engrosamiento ( estratificación ) de la piel y el crecimiento tanto de la capa mioepitelial como del músculo liso de la vagina. Por lo general, el estradiol también provocará un crecimiento pronunciado de los labios menores y, en menor grado, de los labios mayores .
El estradiol también es responsable del aumento de la producción de feomelanina , lo que da lugar al característico color rojo de los labios, labios menores y, a veces, labios mayores. El estradiol, junto con otros esteroides ováricos, también provoca la coloración más oscura de la areola .
La testosterona provocará un agrandamiento del clítoris y posiblemente tenga efectos importantes en el crecimiento y maduración de los bulbos vestibulares , los cuerpos cavernosos del clítoris y la esponja uretral . [67]
Los cambios de la vulva iniciados por el estradiol, así como sus efectos directos, también parecen influir en el funcionamiento del tracto urinario inferior. [68] [69]
El crecimiento del vello se desarrolla debajo de los brazos, comenzando escaso antes de engrosarse y oscurecerse con el tiempo. [70]
En un sentido general, la conclusión de la pubertad es la madurez reproductiva. Los criterios para definir la conclusión pueden diferir para diferentes propósitos: logro de la capacidad de reproducirse, logro de la altura adulta máxima, tamaño gonadal máximo o niveles de hormonas sexuales adultas. La altura adulta máxima se alcanza a una edad promedio de 15 años para una mujer promedio y 18 años para un hombre promedio. La fertilidad potencial (a veces denominada nubilidad ) generalmente precede a la finalización del crecimiento en 1-2 años en las mujeres y 3-4 años en los hombres. La etapa 5 generalmente representa el crecimiento gonadal máximo y los niveles de hormonas adultas.
La definición del inicio de la pubertad puede depender de la perspectiva (por ejemplo, hormonal versus física) y el propósito (establecer estándares normales para la población, atención clínica de individuos en pubertad temprana o tardía, etc.). Una definición común para el inicio de la pubertad es cambios físicos en el cuerpo de una persona. [13] Estos cambios físicos son los primeros signos visibles de cambios en la función neuronal, hormonal y gonadal.
La edad de inicio de la pubertad varía de un individuo a otro; por lo general, comienza entre los 10 y los 13 años de edad. La edad de inicio de la pubertad se ve afectada tanto por factores genéticos como por factores ambientales, como el estado nutricional y las circunstancias sociales. [71] Un ejemplo de circunstancias sociales es el efecto Vandenbergh ; una hembra joven que tiene una interacción significativa con machos adultos entrará en la pubertad antes que las hembras jóvenes que no están socialmente sobreexpuestas a machos adultos. [72]
La edad promedio de inicio de la pubertad también puede verse afectada por la etnia . Por ejemplo, la edad promedio de la menarquia en varias poblaciones estudiadas ha oscilado entre los 12 [58] [59] [60] y los 18 años. El inicio promedio más temprano de la pubertad es para las mujeres afroamericanas y el inicio promedio más tardío para las poblaciones de subsistencia de gran altitud en Asia. Sin embargo, gran parte de los promedios de edad más altos reflejan limitaciones nutricionales más que diferencias genéticas y pueden cambiar en unas pocas generaciones con un cambio sustancial en la dieta. La edad mediana de la menarquia para una población puede ser un índice de la proporción de mujeres desnutridas en la población, y la amplitud de la diferencia puede reflejar la desigualdad de la distribución de la riqueza y los alimentos en una población.
Los investigadores han identificado una edad más temprana de inicio de la pubertad, pero han basado sus conclusiones en una comparación de datos de 1999 con datos de 1969. En el ejemplo anterior, la población de muestra se basó en una muestra pequeña de mujeres blancas (200, de Gran Bretaña). El estudio posterior identificó que la pubertad se produce en el 48% de las mujeres afroamericanas a los nueve años y en el 12% de las mujeres blancas a esa edad. [73]
Una posible causa de un retraso en el inicio de la pubertad después de los 14 años en las mujeres y los 15 en los hombres es el síndrome de Kallmann , una forma de hipogonadismo hipogonadotrópico (HH). El síndrome de Kallmann también está asociado con una falta de sentido del olfato ( anosmia ). El síndrome de Kallmann y otras formas de HH afectan tanto a hombres como a mujeres. Es causado por una falla en el eje HPG en la pubertad que resulta en niveles bajos o nulos de gonadotropina ( LH y FSH ) con el resultado posterior de un fracaso para comenzar o completar la pubertad, hipogonadismo secundario e infertilidad . [74] [75]
La edad media de aparición de la pubertad ha disminuido significativamente desde la década de 1840. [76] [77] [78] En cada década desde 1840 hasta 1950 hubo una caída de cuatro meses en la edad media de la menarquia entre las mujeres de Europa occidental. En Noruega , las mujeres nacidas en 1840 tuvieron su menarquia a una edad media de 17 años. En Francia, la media en 1840 fue de 15,3 años. En Inglaterra , la media en 1840 fue de 16½ años. En Japón , la disminución se produjo más tarde y fue entonces más rápida: de 1945 a 1975 en Japón hubo una caída de 11 meses por década.
Un estudio de 2006 en Dinamarca determinó que la pubertad, evidenciada por el desarrollo de los senos, comenzaba a una edad promedio de 9 años y 10 meses, un año antes que cuando se realizó un estudio similar en 1991. Los científicos creen que el fenómeno podría estar vinculado a la obesidad o la exposición a sustancias químicas en la cadena alimentaria, y está poniendo a las mujeres en un mayor riesgo a largo plazo de cáncer de mama. [79]
Diversos estudios han demostrado que los efectos genéticos directos explican al menos el 46% de la variación del momento de la pubertad en poblaciones bien nutridas. [80] [81] [82] [83] La asociación genética del momento es más fuerte entre madres e hijas. Los genes específicos que afectan el momento aún no se conocen. [80] Entre los candidatos se encuentra un gen del receptor de andrógenos . [84]
Los investigadores han planteado la hipótesis de que la aparición temprana de la pubertad puede ser causada por ciertos productos para el cuidado del cabello que contienen estrógeno o placenta, y por ciertas sustancias químicas, a saber, los ftalatos , que se utilizan en muchos cosméticos, juguetes y recipientes plásticos para alimentos. [73]
Si los factores genéticos explican la mitad de la variación del momento de la pubertad, los factores ambientales también son claramente importantes. Uno de los primeros efectos ambientales observados es que la pubertad se produce más tarde en los niños criados a mayor altitud. La más importante de las influencias ambientales es claramente la nutrición, pero se han identificado otras muchas, todas las cuales afectan el momento de la pubertad y la menarquia femeninas más claramente que la pubertad masculina.
Existe la preocupación teórica, y la evidencia animal, de que las hormonas y los productos químicos ambientales pueden afectar aspectos del desarrollo sexual prenatal o posnatal en los seres humanos. [85] Grandes cantidades de estrógenos y progestágenos metabolizados de forma incompleta provenientes de productos farmacéuticos se excretan en los sistemas de alcantarillado de las grandes ciudades, y a veces son detectables en el medio ambiente. Los esteroides sexuales a veces se utilizan en la cría de ganado, pero han estado prohibidos en la producción de carne de pollo durante 40 años. Aunque las leyes agrícolas regulan el uso para minimizar el consumo humano accidental, las reglas son en gran medida de aplicación automática en los Estados Unidos. La exposición significativa de un niño a hormonas u otras sustancias que activan los receptores de estrógeno o andrógeno podría producir algunos o todos los cambios de la pubertad.
Más difíciles de detectar como influencia en la pubertad son los químicos ambientales distribuidos de forma más difusa, como los PCB ( bifenilos policlorados ), que pueden unirse a los receptores de estrógeno y activarlos.
Se pueden detectar grados más obvios de pubertad parcial debido a la exposición directa de niños pequeños a cantidades pequeñas pero significativas de esteroides sexuales farmacéuticos a partir de la exposición en el hogar durante una evaluación médica para la pubertad precoz , pero no así los efectos leves y otras exposiciones potenciales descritas anteriormente.
El bisfenol A (BPA) es una sustancia química que se utiliza para fabricar plásticos y se utiliza con frecuencia para fabricar biberones, botellas de agua, equipos deportivos, dispositivos médicos y como revestimiento en latas de alimentos y bebidas. Los científicos están preocupados por los efectos del BPA en el comportamiento de los fetos, los bebés y los niños en los niveles actuales de exposición, ya que puede afectar a la glándula prostática, la glándula mamaria y provocar una pubertad precoz en las mujeres. El BPA imita e interfiere con la acción del estrógeno, un importante regulador de la reproducción y el desarrollo. Se filtra del plástico a los líquidos y alimentos, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) encontraron cantidades mensurables de BPA en los cuerpos de más del 90 por ciento de la población estadounidense estudiada. Las mayores ingestas diarias estimadas de BPA se dan en bebés y niños. Muchos biberones de plástico contienen BPA, y es más probable que el BPA se filtre del plástico cuando se aumenta su temperatura, como cuando se calienta un biberón o se calienta la comida en el microondas. [86]
Los factores nutricionales son los factores ambientales más importantes y más obvios que afectan el momento de la pubertad. [80] Las mujeres son especialmente sensibles a la regulación nutricional porque deben aportar todo el apoyo nutricional a un feto en crecimiento. El exceso de calorías (más allá de los requisitos de crecimiento y actividad) se refleja en la cantidad de grasa corporal , que envía señales al cerebro sobre la disponibilidad de recursos para el inicio de la pubertad y la fertilidad.
Hay muchos indicios de que, durante la mayor parte de los últimos siglos, las diferencias nutricionales explicaban la mayor parte de las variaciones en el momento de la pubertad en distintas poblaciones, e incluso entre clases sociales de una misma población. El reciente aumento mundial del consumo de proteínas animales, otros cambios en la nutrición y el aumento de la obesidad infantil han dado lugar a una reducción de la edad de la pubertad, sobre todo en aquellas poblaciones con edades previas más elevadas. En muchas poblaciones, la cantidad de variación atribuible a la nutrición está disminuyendo.
Aunque la energía alimentaria disponible (calorías simples) es la influencia más importante de la dieta en el momento de la pubertad, la calidad de la dieta también influye. Una ingesta menor de proteínas y una ingesta mayor de fibra dietética , como ocurre con las dietas vegetarianas típicas , se asocian con un inicio más tardío y una progresión más lenta de la pubertad femenina.
Los investigadores científicos han vinculado la obesidad temprana con un inicio más temprano de la pubertad en las mujeres. Han citado la obesidad como causa del desarrollo de los senos antes de los nueve años y de la menarquia antes de los doce años. [87] La pubertad temprana en las mujeres puede ser un presagio de problemas de salud posteriores. [88]
También se ha demostrado que el nivel medio de actividad física diaria afecta al momento de la pubertad, especialmente en las mujeres. Un alto nivel de ejercicio, ya sea con fines atléticos o de imagen corporal, o para la subsistencia diaria, reduce las calorías energéticas disponibles para la reproducción y retrasa la pubertad. El efecto del ejercicio suele verse amplificado por una menor masa grasa corporal y colesterol.
Las enfermedades crónicas pueden retrasar la pubertad tanto en hombres como en mujeres. Las que implican una inflamación crónica o interfieren con la nutrición tienen el efecto más fuerte. En el mundo occidental, la enfermedad inflamatoria intestinal y la tuberculosis han sido notorias por ese efecto en el último siglo, mientras que en las zonas del mundo subdesarrollado, las infecciones crónicas por parásitos están muy extendidas.
Las enfermedades mentales se presentan en la pubertad. El cerebro experimenta un importante desarrollo hormonal que puede contribuir a trastornos del estado de ánimo como el trastorno depresivo mayor , el trastorno bipolar , la distimia y la esquizofrenia . Las mujeres de entre 15 y 19 años representan el 40% de los casos de anorexia nerviosa . [89]
Algunas de las influencias ambientales menos comprendidas sobre el momento de la pubertad son sociales y psicológicas. En comparación con los efectos de la genética, la nutrición y la salud general, las influencias sociales son pequeñas y modifican el momento de la pubertad unos pocos meses en lugar de años. Se desconocen los mecanismos de estos efectos sociales, aunque se han sugerido diversos procesos fisiológicos, incluidas las feromonas , basándose en investigaciones con animales.
La parte más importante del entorno psicosocial de un niño es la familia, y la mayor parte de la investigación sobre la influencia social ha investigado las características de la estructura y el funcionamiento de la familia en relación con la pubertad femenina temprana o tardía. La mayoría de los estudios han informado que la menarquia puede ocurrir unos meses antes en las mujeres que viven en hogares con mucho estrés, cuyos padres están ausentes durante su primera infancia, que tienen un padrastro en el hogar, que están sujetas a abuso sexual prolongado en la infancia o que son adoptadas de un país en desarrollo a una edad temprana. Por el contrario, la menarquia puede ocurrir un poco más tarde cuando una mujer crece en una familia numerosa con un padre biológico presente.
Se ha descubierto que grados más extremos de estrés ambiental, como el estatus de refugiado en tiempos de guerra con amenaza a la supervivencia física, están asociados con un retraso en la maduración, un efecto que puede verse agravado por una dieta inadecuada.
La mayoría de estos efectos sociales notificados son pequeños y nuestra comprensión es incompleta. La mayoría de estos "efectos" son asociaciones estadísticas reveladas por encuestas epidemiológicas . Las asociaciones estadísticas no son necesariamente causales, y se puede imaginar una variedad de covariables y explicaciones alternativas. Efectos de tan pequeño tamaño nunca pueden confirmarse ni refutarse para ningún niño en particular. Además, las interpretaciones de los datos son políticamente controvertidas debido a la facilidad con que este tipo de investigación puede usarse para la defensa política. Las acusaciones de sesgo basadas en una agenda política a veces acompañan a la crítica científica.
Otra limitación de la investigación social es que casi toda se ha centrado en mujeres, en parte porque la pubertad femenina requiere mayores recursos fisiológicos y en parte porque implica un acontecimiento único (la menarquia) que hace que la investigación mediante encuestas sobre la pubertad femenina sea mucho más sencilla que la masculina. En el artículo sobre la menarquia se ofrecen más detalles.
La secuencia de eventos del desarrollo puberal puede variar ocasionalmente. Por ejemplo, en aproximadamente el 15% de los hombres y las mujeres, la pubarquia (los primeros vellos púbicos) puede preceder, respectivamente, a la gonadarquia y la telarquia por unos pocos meses. En raras ocasiones, la menarquia puede ocurrir antes de otros signos de la pubertad en algunas mujeres. Estas variaciones merecen una evaluación médica porque ocasionalmente pueden indicar una enfermedad.
El sistema reproductor endocrino está formado por el hipotálamo , la hipófisis , las gónadas y las glándulas suprarrenales , y recibe la información y la regulación de muchos otros sistemas corporales. La verdadera pubertad suele denominarse "pubertad central" porque comienza como un proceso del sistema nervioso central . Una descripción sencilla de la pubertad hormonal es la siguiente:
El inicio de este proceso neurohormonal puede preceder a los primeros cambios corporales visibles entre 1 y 2 años.
El núcleo arqueado del hipotálamo es el motor del sistema reproductivo. Tiene neuronas que generan y liberan pulsos de GnRH en el sistema venoso portal de la glándula pituitaria . El núcleo arqueado se ve afectado y controlado por la información neuronal de otras áreas del cerebro y la información hormonal de las gónadas , el tejido adiposo y una variedad de otros sistemas.
La glándula pituitaria responde a las señales pulsadas de GnRH liberando LH y FSH en la sangre de la circulación general, también siguiendo un patrón pulsátil.
Las gónadas ( testículos y ovarios ) responden a los niveles crecientes de LH y FSH produciendo las hormonas sexuales esteroides , testosterona y estrógeno .
Las glándulas suprarrenales son una segunda fuente de hormonas esteroides. La maduración suprarrenal, denominada adrenarquia , suele preceder a la gonadarquia a mediados de la niñez.
El sistema reproductor endocrino se vuelve funcional al final del primer trimestre de la vida fetal. Los testículos y los ovarios se vuelven brevemente inactivos alrededor del momento del nacimiento, pero reanudan la actividad hormonal hasta varios meses después del nacimiento, cuando mecanismos incompletamente comprendidos en el cerebro comienzan a suprimir la actividad del núcleo arqueado. Esto se ha denominado maduración del "gonadostato" prepuberal, que se vuelve sensible a la retroalimentación negativa de los esteroides sexuales . El período de actividad hormonal hasta varios meses después del nacimiento, seguido de la supresión de la actividad, puede corresponder al período de sexualidad infantil, seguido de una etapa de latencia , que Sigmund Freud describió. [91]
Los niveles de gonadotropina y esteroides sexuales caen a niveles bajos (casi indetectables por los ensayos clínicos actuales ) durante aproximadamente otros 8 a 10 años de la infancia. Cada vez hay más pruebas de que el sistema reproductivo no está totalmente inactivo durante los años de la infancia. Se producen aumentos sutiles en los pulsos de gonadotropina y los folículos ováricos que rodean a las células germinales (futuros óvulos ) duplican su número.
La pubertad normal se inicia en el hipotálamo, con la desinhibición del generador de pulsos en el núcleo arqueado. Esta inhibición del núcleo arqueado es una supresión activa continua por parte de otras áreas del cerebro. La señal y el mecanismo que liberan al núcleo arqueado de la inhibición han sido objeto de investigación durante décadas y aún no se comprenden por completo. Los niveles de leptina aumentan durante la infancia y desempeñan un papel en permitir que el núcleo arqueado reanude su funcionamiento. Si la inhibición infantil del núcleo arqueado se interrumpe prematuramente por una lesión en el cerebro, puede reanudar la liberación pulsátil de gonadotropina y la pubertad comenzará a una edad temprana.
Las neuronas del núcleo arqueado secretan la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la sangre del sistema portal de la hipófisis. Un fisiólogo estadounidense, Ernst Knobil, descubrió que las señales de GnRH del hipotálamo inducen la secreción pulsátil de LH (y en menor grado, FSH) en intervalos de aproximadamente 1 a 2 horas. Los pulsos de LH son la consecuencia de la secreción pulsátil de GnRH por el núcleo arqueado que, a su vez, es el resultado de un oscilador o generador de señales en el sistema nervioso central ("generador de pulsos de GnRH"). [92] En los años previos a la pubertad física, Robert M. Boyar descubrió que los pulsos de gonadotropina ocurren solo durante el sueño, pero a medida que avanza la pubertad pueden detectarse durante el día. [93] Al final de la pubertad, hay poca diferencia entre el día y la noche en la amplitud y frecuencia de los pulsos de gonadotropina.
Algunos investigadores han atribuido el inicio de la pubertad a una resonancia de osciladores en el cerebro. [94] [95] [96] Por este mecanismo, los pulsos de gonadotropina que ocurren principalmente por la noche justo antes de la pubertad representan latidos . [97] [98] [99] [100]
Una serie de "procesos de autoamplificación" aumenta la producción de todas las hormonas puberales del hipotálamo, la hipófisis y las gónadas. [101]
La regulación de la adrenarquia y su relación con la maduración del eje hipotálamo-gonadal no se entiende completamente, y algunas evidencias sugieren que es un proceso paralelo pero en gran medida independiente que coincide con la pubertad central o incluso la precede. Los niveles crecientes de andrógenos suprarrenales (denominados adrenarquia) generalmente se pueden detectar entre los 6 y los 11 años de edad, incluso antes de los pulsos crecientes de gonadotropina de la pubertad hipotalámica. Los andrógenos suprarrenales contribuyen al desarrollo del vello púbico ( pubarquia ), el olor corporal adulto y otros cambios androgénicos en ambos sexos. La principal importancia clínica de la distinción entre adrenarquia y gonadarquia es que los cambios en el vello púbico y el olor corporal por sí mismos no prueban que la pubertad central esté en marcha para un niño en particular.
Las primeras etapas de la maduración hipotalámica masculina parecen ser muy similares a las primeras etapas de la pubertad femenina, aunque ocurren aproximadamente 1 o 2 años más tarde.
La LH estimula las células de Leydig de los testículos para que produzcan testosterona y los niveles en sangre comiencen a aumentar. Durante gran parte de la pubertad, los niveles nocturnos de testosterona son más altos que durante el día. La regularidad de la frecuencia y la amplitud de los pulsos de gonadotropina parece ser menos necesaria para la progresión de la pubertad masculina que para la femenina.
Sin embargo, una parte importante de la testosterona en los adolescentes varones se convierte en estradiol. El estradiol media el crecimiento acelerado, la maduración ósea y el cierre epifisario en los varones, al igual que en las mujeres. El estradiol también induce al menos un desarrollo modesto del tejido mamario ( ginecomastia ) en una gran proporción de varones. A los varones que desarrollan ginecomastia leve, una hinchazón debajo de los pezones , durante la pubertad se les dice que los efectos son temporales en algunos adolescentes varones debido a los altos niveles de estradiol .
Otro cambio hormonal en los hombres se produce durante la adolescencia en la mayoría de los casos. En este punto de la vida de un hombre, los niveles de testosterona aumentan lentamente y la mayoría de los efectos se producen a través de los receptores de andrógenos mediante la conversión de dihidrotestosterona en los órganos diana (especialmente en los intestinos).
A medida que aumenta la amplitud de los pulsos de LH, las células de la teca de los ovarios comienzan a producir testosterona y cantidades más pequeñas de progesterona . Gran parte de la testosterona se mueve hacia las células cercanas conocidas como células de la granulosa . Aumentos menores de FSH inducen un aumento en la actividad de la aromatasa de estas células de la granulosa, que convierte la mayor parte de la testosterona en estradiol para su secreción en la circulación. La testosterona restante, junto con los andrógenos suprarrenales, es responsable de los cambios androgénicos típicos de la pubertad femenina: vello púbico, otro vello androgénico como se describió anteriormente, olor corporal, acné. La bioactividad de la testosterona está limitada en gran medida por la SHBG , que a su vez está controlada principalmente por los niveles de estradiol y prolactina (el estradiol estimula, la prolactina disminuye la síntesis de SHBG).
Los niveles crecientes de estradiol producen los cambios corporales estrogénicos característicos de la pubertad femenina: estirón, aceleración de la maduración y cierre óseo, crecimiento de los senos , aumento de la composición grasa, crecimiento del útero, aumento del grosor del endometrio y de la mucosa vaginal y ensanchamiento de la pelvis inferior.
A medida que los niveles de estradiol aumentan gradualmente y se producen otros procesos de autoamplificación, se alcanza un punto de maduración en el que la sensibilidad de retroalimentación del "gonadostato" hipotalámico se vuelve positiva. Esta consecución de la retroalimentación positiva es el sello distintivo de la madurez sexual femenina, ya que permite el pico de LH a mitad del ciclo necesario para la ovulación .
Los niveles de la hormona del crecimiento aumentan de manera constante durante la pubertad. Los niveles de IGF1 aumentan y luego disminuyen a medida que la pubertad termina. El crecimiento finaliza y se alcanza la altura adulta cuando los niveles de estradiol completan el cierre de las epífisis .
telarquia (desarrollo de los senos) alrededor de los 10 u 11 años, seguida por la adrenarquia (crecimiento del vello púbico debido a la estimulación con andrógenos), la velocidad máxima de crecimiento y, finalmente, la menarquia (el inicio de la menstruación), que suele ocurrir alrededor de los 12 o 13 años.
el inicio de la pubertad ocurre unos 18 meses antes para las niñas (generalmente comienza alrededor de los 10 u 11 años y dura hasta los 15 a 17 años) que para los niños (quienes generalmente comienzan la pubertad alrededor de los 11 a 12 años y la completan a los 16 a 17 años, en promedio).
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