La pubarquia ( / ˈ p j uː ˌ b ɑːr k i / ) se refiere a la primera aparición del vello púbico en la pubertad y también marca el comienzo de la pubertad. [1] Es uno de los cambios físicos de la pubertad y puede ocurrir independientemente de la pubertad completa. La etapa temprana de la maduración sexual, también conocida como adrenarquia , está marcada por características que incluyen el desarrollo del vello púbico, vello axilar , olor corporal apocrino adulto , acné y aumento de la oleosidad del cabello y la piel. La Enciclopedia de Salud Infantil y Adolescente corresponde el SMR2 (índice de madurez sexual) con la pubarquia, definiéndolo como el desarrollo del vello púbico que ocurre a una edad media de 11,6 años en las mujeres (rango 9,3-13,9 años) y 12,6 años en los hombres (rango 10,7-14,5 años). Además, se describe que la manifestación física de la pubarquia es el vello sobre los labios o la base del pene. [2] Consulte la Tabla 1 para ver la descripción completa de la calificación de madurez sexual.
Un estudio investigó si la vía de la telarquia , que comienza la pubertad solo con el desarrollo de los senos, o la vía de la pubarquia, que comienza la pubertad solo con el desarrollo del vello púbico, representa el verdadero desarrollo puberal. El estudio es un estudio de cohorte longitudinal observacional. La cohorte del estudio se limita a un grupo de niñas blancas y negras que fueron atendidas anualmente durante diez años. En la investigación se concluye que la pubarquia puede representar la verdadera maduración puberal. [3]
La escala de Tanner sigue siendo el estándar de oro para determinar la pubarquia. En el ámbito clínico, esta escala la utilizan principalmente médicos, enfermeras u otros profesionales sanitarios capacitados como parte de un examen físico para evaluar la etapa de la pubertad en niños y adolescentes, aunque en algunos casos la etapa de la pubertad puede evaluarse por cuenta propia. [4]
El inicio promedio de la pubarquia varía debido a muchos factores, entre ellos, la exposición ambiental, la alimentación, el peso, la raza y la etnia, y la ubicación geográfica. El primer vello púbico (a menudo transitorio) resultante de la adrenarquia puede aparecer entre los 10 y los 12 años, al comienzo de la pubertad.
Las toxinas químicas en el medio ambiente son uno de los muchos factores que influyen en el desarrollo de los adolescentes. A principios de la década de 1970, más de 4000 personas estuvieron expuestas accidentalmente a bifenilos polibromados (PBB). [5] Se realizó un estudio en mujeres embarazadas expuestas a la toxina, cuyas hijas alcanzaron la menarquia a la edad de 11,6 años, en comparación con las niñas que tuvieron una exposición baja que alcanzaron la menarquia a la edad de 12,2-12,6 años. [5] En la vida cotidiana, las personas están expuestas a una variedad de pesticidas, y se ha descubierto que una gran cantidad de ellos son perjudiciales para el sistema endocrino. Aunque el diclorodifeniltricloroetano (DDT) y el metabolito diclorodifenil dicloroetano (DDE) fueron prohibidos en los Estados Unidos en la década de 1970, países de todo el mundo todavía los utilizan. [5]
La ubicación geográfica y las zonas también influyen en el momento de la pubarquia. Se realizó un estudio en diferentes zonas de Nigeria y se descubrió que los hombres del noreste, noroeste y suroeste tenían una pubarquia más temprana en comparación con los hombres del sureste, mientras que las mujeres tenían una pubarquia más tardía en las regiones del sureste de Nigeria. [6] Dentro de estas regiones, también se tomaron en consideración las clases socioeconómicas. Se descubrió que los hogares con un nivel económico más alto presentaban un mayor riesgo de aparición prematura o temprana de la pubarquia, posiblemente relacionado con la facilidad de acceso a los alimentos. La nutrición es vital en el desarrollo de los adolescentes. No satisfacer las necesidades nutricionales promedio, como el calcio y la vitamina D para el crecimiento óseo, [7] puede provocar retraso del crecimiento. La sobrealimentación y/o un estilo de vida sedentario pueden conducir a la obesidad, que también puede afectar a la pubarquia adolescente. [7] Las Guías Alimentarias para los Estadounidenses de 2010 declararon que las mujeres de entre 9 y 13 años deben alcanzar una ingesta calórica de 1400 a 2200 calorías, mientras que las mujeres de entre 14 y 18 años deben alcanzar una ingesta calórica de 1800 a 2400 calorías al día. [8]
La pubarquia precoz o pubarquia precoz se refiere a la aparición de vello púbico antes de los 8 años en las mujeres o antes de los 9 años en los hombres. [9] La pubarquia precoz es un marcador de "pubertad precoz incompleta, parcial o disociada", donde la pubertad incompleta se refiere al desarrollo prematuro de una característica sexual secundaria, como la telarquia prematura o la pubarquia prematura. [10] La adrenarquia prematura , [11] como lo indican los niveles elevados de esteroides que el cuerpo produce naturalmente (p. ej., DHEAS ), es la causa más común de pubarquia prematura. La pubarquia prematura está relacionada con los niveles de andrógenos adrenarqueales con sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) de 40 a 130 ųg/dL. [12]
Sin embargo, la pubarquia prematura también puede surgir independientemente de la adrenarquia. La pubarquia prematura es un subconjunto de la pubertad precoz que se divide en 1) pubertad precoz verdadera que incluye la pubertad precoz completa y central y 2) pubertad incompleta que tiene 3 subconjuntos: telarquia prematura, pubarquia prematura y menarquia aislada. [13] Cuando se han excluido la adrenarquia , un aumento en la producción de andrógenos suprarrenales, la pubertad central, [14] y todas las afecciones causantes de enfermedades, se utiliza el término pubarquia prematura aislada para describir el desarrollo inexplicable de vello púbico a una edad temprana en personas sin otros cambios hormonales o físicos de la pubertad. También se deben considerar otros indicadores potenciales de pubertad precoz al diagnosticar la pubarquia prematura, como la hiperandrogenemia (niveles altos de andrógenos en la sangre) y la virilización .
La pubarquia prematura también es un síntoma de otras afecciones médicas relacionadas con las hormonas y la pubertad, incluido el síndrome de ovario poliquístico y la hiperplasia suprarrenal congénita clásica y no clásica . [15]
Cuando se ha identificado una pubarquia prematura, el examen clínico implica principalmente la evaluación de signos que indiquen una elevación de los andrógenos en el cuerpo, así como el crecimiento corporal general y la edad ósea. Si estos factores parecen normales, se considera "pubarquia prematura simple", y se recomienda controlar su progresión para distinguir entre la pubertad precoz central o el síndrome de ovario poliquístico adolescente. Si estos factores, especialmente el crecimiento corporal y la edad ósea, parecen aumentar más rápido de lo habitual, se pueden solicitar pruebas para varias hormonas. Estas pruebas pueden incluir testosterona , 17-OH , DHEAS y prueba de Synacthen . [16]
Los científicos han pensado tradicionalmente que la pubarquia prematura no tiene efectos significativos en el cuerpo, y esto se refleja en la falta de un consenso científico con respecto al tratamiento de la pubarquia prematura. Sin embargo, ahora se ha demostrado clínicamente que podría ser un precursor del síndrome metabólico, una causa clínica del exceso de andrógenos ováricos y la hiperinsulinemia en la adolescencia. Los estudios han demostrado que las mujeres con pubarquia prematura y bajo peso al nacer obtuvieron una estatura reducida en la edad adulta debido al inicio temprano de la pubertad y una duración más corta de la pubertad. Hay un estudio en curso sobre la terapia con metformina en estas mujeres con el objetivo de mejorar la estatura final. Se ha demostrado clínicamente que el uso de metformina previene el desarrollo del hiperandrogenismo ovárico en mujeres con pubarquia prematura. Un ensayo controlado aleatorio estudió el efecto de la metformina 850 mg diarios durante 12 meses en comparación con placebo. Los resultados muestran que todas las anomalías relacionadas con la sensibilidad a la insulina, los andrógenos séricos, los lípidos, la masa grasa total y del tronco y la masa corporal magra se revirtieron en 6 meses. El grupo no tratado tenía datos que seguían desviándose del rango normal. Más tarde, un estudio de cohorte replicó estos resultados. [9]
La pubarquia tardía puede ser causada por numerosos aspectos. Esto puede incluir hormonas insuficientes, condiciones médicas o genéticas (es decir, síndrome de Turner , hipogonadismo hipogonadotrópico ) y sustancias químicas que interfieren con las hormonas del cuerpo. En los hombres jóvenes, las diferencias genéticas que afectan la función de las enzimas pueden afectar la forma en que se eliminan los esteroides en la orina. Esto puede influir en el desarrollo del vello púbico y puede afectar la apariencia física de una persona a otra. [17] En las mujeres jóvenes, el desarrollo de los senos y el vello púbico puede ocurrir en diferentes momentos. Algunas pueden experimentar el desarrollo de los senos antes del inicio del crecimiento del vello púbico y viceversa. Por lo tanto, para determinar si la pubarquia tardía es un problema de salud o no, es importante buscar los signos de la pubertad y el momento específico en que ocurre. La determinación de la causa subyacente de la pubarquia tardía se puede hacer con pruebas específicas de anticuerpos, cariotipo y niveles hormonales (es decir, cortisol , hormona estimulante de la tiroides ). [17] [18]
La insuficiencia suprarrenal es una afección médica potencialmente mortal en la que la glándula suprarrenal está dañada. Esto hace que no se produzcan suficientes hormonas, que incluyen glucocorticoides y mineralocorticoides . Estos tipos de hormonas son cruciales para la regulación de muchas funciones en el cuerpo y, si no hay suficientes niveles de estas hormonas que producen las glándulas suprarrenales , puede provocar insuficiencia suprarrenal primaria . Se puede esperar una pubarquia tardía en personas jóvenes con esta afección médica debido a la falta de hormonas que ayudan al crecimiento del vello púbico. Por lo tanto, si hay signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal, como fatiga, debilidad, dolor abdominal o antecedentes de una enfermedad autoinmune, se debe tener en cuenta la insuficiencia suprarrenal como causa subyacente de la pubarquia tardía. [17] [19]
El síndrome de Turner es una afección genética que afecta los nervios y el cerebro, lo que puede provocar ciertas características físicas y clínicas, como una mayor probabilidad de ciertas enfermedades, baja estatura o sonidos anormales en los latidos del corazón. [20] En algunas personas con síndrome de Turner, la aparición y el crecimiento del vello púbico a veces pueden retrasarse o incluso estar ausentes. Esto es especialmente cierto en mujeres con síndrome de Turner que tienen insuficiencia ovárica prematura . Una posible explicación de esto es que los ovarios son importantes para la regulación de la glándula suprarrenal de la deshidrogenasa (DHEA). [11] La función de la DHEA es transformarse en varios andrógenos, que desempeñan un papel crucial durante la pubarquia. Por lo tanto, pueden requerirse niveles mucho más altos de andrógenos para alcanzar los niveles de andrógenos en comparación con los ovarios que funcionan correctamente.
Otra causa de pubertad tardía tanto en hombres como en mujeres es el hipogonadismo hipogonadotrópico [21] , que es una afección en la que los genitales masculinos y femeninos producen poca o ninguna de las hormonas sexuales. Esta es una afección temporal en los adolescentes, generalmente causada por diversos factores de estrés, incluidos estados patológicos como asma, colitis ulcerosa y anemia de células falciformes [21] . Específicamente en los hombres, esta afección dará como resultado niveles bajos de testosterona. Los niveles bajos de testosterona pueden hacer que aumenten los niveles de otras hormonas, como la hormona luteinizante (LH), la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). [21] El hipogonadismo hipogonadotrópico es más frecuente en las mujeres, que generalmente se desarrolla en condiciones como la anorexia nerviosa o si la mujer participa en una cantidad abundante de ejercicio. Con estas situaciones, la grasa corporal disminuye y, por lo tanto, la producción y secreción de estrógenos también disminuye, lo que provoca un retraso en la pubertad y, con ello, en la pubarquia. Otras afecciones de salud que pueden causar hipogonadismo hipogonadotrópico incluyen la insuficiencia ovárica y las enfermedades autoinmunes de los ovarios. Independientemente de si el hipogonadismo hipogonadotrópico es adquirido o congénito en hombres y mujeres, siempre es importante que los médicos realicen antecedentes familiares y sociales detallados.
Debido a la falta de fuentes secundarias que proporcionen procedimientos o pautas estandarizadas a seguir para tratar la pubarquia tardía, se han utilizado muchos estudios para encontrar formulaciones que funcionen mejor tanto en hombres como en mujeres. En los hombres diagnosticados con retraso constitucional de la pubertad y el crecimiento (CDPG), se utiliza un ciclo corto de testosterona en dosis bajas para iniciar la pubertad. En las mujeres diagnosticadas con CDPG, se utiliza un ciclo corto de estrógeno en dosis bajas para iniciar la pubertad. [21] La testosterona está disponible por vía oral o inyección intramuscular (IM), siendo la IM el método de administración preferido porque se ha demostrado que la testosterona oral tiene efectos secundarios de toxicidad hepática. El estrógeno está disponible por vía oral e IM, sin embargo, el estrógeno oral es el método de administración preferido. [21] Al iniciar el tratamiento y posteriormente, se debe controlar el desarrollo puberal del adolescente, que incluye el desarrollo de los senos en las mujeres y el agrandamiento de los testículos en los hombres. [21] Un proveedor puede tomar una decisión clínica para detener el tratamiento y monitorear el desarrollo mientras un adolescente no recibe terapia.
No parece haber ninguna pauta o tratamiento estándar para el hipogonadismo hipogonadotrópico, sin embargo, la siguiente tabla (Tabla 2) muestra diferentes formulaciones de los tratamientos disponibles, así como las dosis iniciales y las dosis para adultos. [22] La formulación de estrógeno y progesterona, también conocida como anticonceptivo oral o control de la natalidad hormonal, no debe usarse para inducir la pubertad. La formulación transdérmica y oral de testosterona tampoco es la preferida para inducir la pubertad en los varones.
En pacientes con síndrome de Turner (ST), las formulaciones de tratamiento difieren. La dosis inicial es una fracción de la dosis para adultos en la mayoría de los casos, pero esto también puede diferir entre las diferentes formulaciones disponibles. En las mujeres, las dosis se inician con dosis bajas y se aumentan lentamente a lo largo de los años. [23] Las formulaciones orales no son las preferidas porque presentan el riesgo de metabolismo de primer paso, que afecta el funcionamiento normal del hígado. La administración preferida de estrógeno es transdérmica, como un parche. Un estudio encontró que las mujeres con ST que usaban la formulación de estrógeno transdérmico tenían un contenido mineral óseo y un desarrollo uterino mejorados. [23] [24]