stringtranslate.com

Picar

El picor (también conocido como prurito ) es una sensación que provoca un fuerte deseo o reflejo de rascarse . [1] El picor ha resistido muchos intentos de ser clasificado como un tipo de experiencia sensorial . El picor tiene muchas similitudes con el dolor y, si bien ambos son experiencias sensoriales desagradables, sus patrones de respuesta conductual son diferentes. El dolor crea un reflejo de retirada , mientras que el picor conduce a un reflejo de rascado . [2]

Las fibras nerviosas amielínicas que producen picazón y dolor se originan en la piel . La información que reciben se transmite de manera central en dos sistemas distintos que utilizan el mismo haz nervioso y el mismo tracto espinotalámico . [3]

Clasificación

Lo más común es que el picor se sienta en un solo lugar. Si se siente en todo el cuerpo, se denomina picor generalizado o prurito generalizado . [4] El picor generalizado es, con poca frecuencia, un síntoma de una afección subyacente grave, como la enfermedad hepática colestásica.

Si la sensación de picazón persiste durante seis semanas o más, se denomina picazón crónica o prurito crónico . [4] [5] El prurito crónico idiopático o prurito crónico de origen desconocido es una forma de picazón que persiste durante más de seis semanas y para la cual no se puede identificar una causa clara . [6] [7]

Signos y síntomas

El dolor y el picor tienen patrones de respuesta conductual muy diferentes. El dolor provoca un reflejo de retirada, que conduce a la retracción y, por lo tanto, a una reacción que intenta proteger una parte del cuerpo en peligro. El picor, en cambio, crea un reflejo de rascado , que atrae a la persona hacia el sitio de piel afectado. El picor genera el estímulo de un objeto extraño debajo o sobre la piel y también la necesidad de eliminarlo. Por ejemplo, responder a una sensación de picor local es una forma eficaz de eliminar los insectos de la piel.

Tradicionalmente, el rascado se ha considerado una forma de aliviarse reduciendo la molesta sensación de picor. Sin embargo, existen aspectos hedónicos del rascado, ya que uno encontraría altamente placentero rascarse de forma nociva. [2] Esto puede ser problemático en pacientes con picor crónico , como aquellos con dermatitis atópica , que pueden rascarse las zonas afectadas hasta que ya no produzcan una sensación placentera o dolorosa, en lugar de cuando la sensación de picor desaparezca. [8] Se ha planteado la hipótesis de que los aspectos motivacionales del rascado incluyen las áreas cerebrales frontales de recompensa y toma de decisiones. Por lo tanto, estos aspectos podrían contribuir a la naturaleza compulsiva del picor y el rascado. [2]

Picazón contagiosa

Los episodios de " picor contagioso " son muy frecuentes. Incluso una conversación sobre el tema del picor puede provocar el deseo de rascarse. Es probable que el picor sea más que un fenómeno localizado en el lugar donde uno se rasca. Los resultados de un estudio demostraron que el picor y el rascado se inducían únicamente por estímulos visuales en una conferencia pública sobre el picor. [9] La sensación de dolor también puede inducirse de forma similar, a menudo al escuchar una descripción de una lesión o al ver la lesión en sí.

Hay pocos datos detallados sobre la activación central del picor contagioso, pero se plantea la hipótesis de que existe un sistema de neuronas espejo en el ser humano que imita ciertas acciones motoras cuando ve a otros realizando la misma acción. Se ha utilizado una hipótesis similar para explicar la causa del bostezo contagioso . [2]


Inhibición del picor debido al dolor

Estudios realizados en la última década han demostrado que la picazón puede ser inhibida por muchas otras formas de estímulos dolorosos, como el calor nocivo , [10] el frotamiento/rascado físico, los productos químicos nocivos y las descargas eléctricas . [11]

Causas

La sarna es una causa de picazón.
Picor del nadador
Pie de atleta (mostrando los dedos desde abajo más la parte delantera de la planta)

Infeccioso

Ambiental y alérgico

Dermatológico

Otras enfermedades

Medicamento

Relacionado con el embarazo

Otro

Mecanismo

El prurito puede tener su origen en el sistema nervioso periférico ( dérmico o neuropático ) o en el sistema nervioso central (neuropático, neurogénico o psicógeno ). [19] [20] [21]

Pruritoceptivo

El prurito que se origina en la piel se conoce como pruritoceptivo y puede ser inducido por una variedad de estímulos, que incluyen estimulación mecánica, química, térmica y eléctrica, o infección. Las neuronas aferentes primarias responsables del prurito inducido por histamina son fibras C amielínicas . [1]

Nociceptores . Existen dos clases principales de nociceptores humanos de fibra C : los nociceptores mecano-sensibles y los nociceptores mecano-insensibles. Se ha demostrado en estudios que los nociceptores mecano-sensibles responden principalmente al dolor, y los receptores mecano-insensibles responden principalmente al picor inducido por histamina. Sin embargo, no explica el picor inducido mecánicamente o el picor producido sin una reacción de exacerbación que no involucra histamina. [1] Por lo tanto, es posible que las fibras nerviosas pruritoceptivas tengan diferentes clases de fibras, lo que no está claro en la investigación actual. [2]

Histología y capas de la piel . Se han realizado estudios para demostrar que los receptores del picor se encuentran solo en las dos capas superiores de la piel , la epidermis y las capas de transición epidérmica/ dérmica . [ cita requerida ] Shelley y Arthur verificaron la profundidad inyectando espículas individuales de polvo para el picor ( Mucuna pruriens ) y notaron que la sensibilidad máxima se producía en la capa de células basales o la capa más interna de la epidermis. La extirpación quirúrgica de esas capas de la piel eliminaba la capacidad del paciente de percibir el picor. [ cita requerida ] El picor nunca se siente en los músculos o las articulaciones, lo que sugiere firmemente que el tejido profundo probablemente no contiene aparatos de señalización del picor. [ cita requerida ]

La sensibilidad a los estímulos pruriginosos se distribuye uniformemente por toda la piel y tiene una distribución de puntos claros con una densidad similar a la del dolor. Las diferentes sustancias que provocan picazón tras la inyección intracutánea (inyección dentro de la piel) provocan dolor solo cuando se inyectan por vía subcutánea (debajo de la piel). [ cita requerida ]

Base molecular

El prurito a menudo se clasifica como mediado por histamina (histaminérgico) y no histaminérgico.

El picor desaparece rápidamente en las zonas de la piel tratadas con la excitotoxina nociceptora capsaicina , pero permanece inalterado en las zonas de la piel que se han vuelto insensibles al tacto mediante un tratamiento previo con saponinas antiinflamatorias . Aunque el picor inducido experimentalmente todavía se puede percibir bajo un bloqueo completo de la conducción de las fibras A , se reduce significativamente. En general, la sensación de picor está mediada por los nociceptores A-delta y C ubicados en la capa más superficial de la piel. [22]

Expresión genética . Mediante la secuenciación de ARNm de una sola célula, se identificaron grupos de genes expresados ​​en tejidos relacionados con el prurito, por ejemplo, NP1-3, que transmite información sobre el prurito; donde NP3 expresa los neuropéptidos Nppb y Sst , así como los genes implicados en el prurito inflamatorio ( Il31ra , Osmr y Crystrl2 ). El gen del receptor de histamina Hrh1 se encontró en NP2 y NP3, lo que sugiere que el prurito histaminérgico se transmite por ambos subgrupos pruriceptivos. [23]

Infección . Staphylococcus aureus , un patógeno bacteriano asociado con enfermedades cutáneas que producen picazón, activa directamente las neuronas sensoriales pruriceptoras para impulsar la picazón. La exposición de la piel a S. aureus causa picazón intensa y daño inducido por el rascado. Esta reacción está mediada por la serina proteasa V8 de S. aureus , que escinde el receptor 1 activado por proteinasa ( PAR1 ) en las neuronas sensoriales de ratones y humanos. La focalización de PAR1 a través de deficiencia genética, supresión de ARN interferente pequeño ( siRNA ) o bloqueo farmacológico disminuye la picazón y el daño cutáneo causado por la exposición a V8 y S. aureus . [24]

Vía del prurito espinal

Una vez que se ha activado la aferencia primaria pruriceptiva, la señal se transmite desde la piel hasta el asta dorsal de la médula espinal. En esta área, se inhiben o activan varias interneuronas para promover la activación de las neuronas de proyección, que median la señal pruriceptiva al cerebro. Se ha descubierto que el sistema de interneuronas GRP-GRPR es importante para mediar tanto el prurito histaminérgico como el no histaminérgico, donde las neuronas GRP activan a las neuronas GRPR para promover el prurito [25] [26]

Neuropático

El prurito neuropático puede originarse en cualquier punto a lo largo de la vía aferente como resultado de un daño del sistema nervioso . Pueden incluir enfermedades o trastornos en el sistema nervioso central o en el sistema nervioso periférico . [20] Ejemplos de prurito neuropático en origen son la notalgia parestésica, el prurito braquiorradial , los tumores cerebrales , la esclerosis múltiple , la neuropatía periférica y la irritación nerviosa . [27]

Neurogénico

El prurito neurogénico, que es el prurito inducido centralmente pero sin daño neural, se asocia principalmente con una mayor acumulación de opioides exógenos y posiblemente opioides sintéticos . [20]

Psicógeno

El prurito también se asocia con algunos síntomas de trastornos psiquiátricos como alucinaciones táctiles , delirios de parasitosis o trastornos obsesivo-compulsivos (como el rascado neurótico relacionado con el TOC ). [20]

Sensibilización periférica

Los mediadores inflamatorios , como la bradicinina , la serotonina (5-HT) y las prostaglandinas , liberados durante una afección inflamatoria dolorosa o pruriginosa no solo activan los pruriceptores sino que también causan una sensibilización aguda de los nociceptores. Además, la expresión de factores de crecimiento neuronal (NGF) puede causar cambios estructurales en los nociceptores , como la brotación. El NGF es alto en el tejido lesionado o inflamado. También se encuentra un aumento de NGF en la dermatitis atópica , una enfermedad cutánea hereditaria y no contagiosa con inflamación crónica . [28] Se sabe que el NGF regula positivamente los neuropéptidos, especialmente la sustancia P. Se ha descubierto que la sustancia P tiene un papel importante en la inducción del dolor; sin embargo, no hay confirmación de que la sustancia P cause directamente una sensibilización aguda. En cambio, la sustancia P puede contribuir al picor al aumentar la sensibilización neuronal y puede afectar la liberación de mastocitos , que contienen muchos gránulos ricos en histamina, durante la interacción a largo plazo. [2]

Sensibilización central

Se sabe que la entrada nociva a la médula espinal produce sensibilización central, que consiste en alodinia , exageración del dolor e hiperalgesia puntuada , sensibilidad extrema al dolor. Pueden ocurrir dos tipos de hiperalgesia mecánica: 1) el tacto que normalmente es indoloro en los alrededores no lesionados de un corte o desgarro puede desencadenar sensaciones dolorosas (hiperalgesia evocada por el tacto), y 2) una estimulación de pinchazo de alfiler ligeramente dolorosa se percibe como más dolorosa alrededor de un área focalizada de inflamación (hiperalgesia puntuada). La hiperalgesia evocada por el tacto requiere la activación continua de los nociceptores aferentes primarios, y la hiperalgesia puntuada no requiere la activación continua, lo que significa que puede persistir durante horas después de un traumatismo y puede ser más fuerte de lo que se experimenta normalmente. Además, se encontró que los pacientes con dolor neuropático , la ionoforesis de histamina resultó en una sensación de dolor ardiente en lugar de picazón, que se induciría en pacientes sanos normales. Esto demuestra que existe hipersensibilidad espinal a la entrada de la fibra C en el dolor crónico . [2]

Tratamiento

Existen diversos medicamentos contra la picazón que se venden con o sin receta. Se ha comprobado que algunos productos vegetales son eficaces contra la picazón, mientras que otros no. Los remedios no químicos incluyen el enfriamiento, el calentamiento y la estimulación suave.

Los antipruriginosos tópicos en forma de cremas y aerosoles suelen estar disponibles sin receta médica . También existen medicamentos antipruriginosos orales que suelen requerir receta médica . Los principios activos suelen pertenecer a las siguientes clases:

La fototerapia es útil para la picazón intensa, especialmente si es causada por una enfermedad renal crónica . El tipo de luz que se utiliza habitualmente es la UVB . [31]

En ocasiones, el rascado alivia picores aislados, de ahí la existencia de dispositivos como el rascador de espalda . Sin embargo, muchas veces el rascado sólo ofrece un alivio temporal y puede intensificar el picor, llegando incluso a causar más daños en la piel, lo que se conoce como el “ciclo picor-rascado”. [32]

La base del tratamiento para la piel seca es mantener una humedad adecuada de la piel y utilizar emolientes tópicos .

No se han realizado estudios para investigar la eficacia de las cremas emolientes, lociones refrescantes, corticosteroides tópicos, antidepresivos tópicos, antihistamínicos sistémicos, anticonvulsivos sistémicos y fototerapia en el prurito crónico de origen desconocido. [29] Sin embargo, hay ensayos clínicos actualmente en curso con dupilumab, que se cree que alivia el picor al actuar sobre el receptor de IL-4 en las neuronas sensoriales. [33] [34] No se conoce la eficacia de las opciones terapéuticas para las personas con enfermedades terminales de cáncer maligno. [18]

Epidemiología

Aproximadamente 280 millones de personas en todo el mundo, el 4% de la población, tienen problemas de picazón. [35] Esto es comparable al 2-3% de la población que tiene psoriasis .

Historia

En 1660, el médico alemán Samuel Hafenreffer introdujo la definición de prurito (picazón). [36]

Véase también

Referencias

  1. ^ abc Andersen HH, Elberling J, Arendt-Nielsen L (septiembre de 2015). "Modelos humanos sustitutos de prurito histaminérgico y no histaminérgico". Acta Dermato-Venereologica . 95 (7): 771–777. doi : 10.2340/00015555-2146 . PMID  26015312.
  2. ^ abcdefg Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S, et al. (julio de 2006). "La neurobiología del prurito". Nature Reviews. Neuroscience . 7 (7): 535–547. doi :10.1038/nrn1950. PMID  16791143. S2CID  9373105.
  3. ^ Greaves MW, Khalifa N (octubre de 2004). "Picazón: más que superficial". Archivos internacionales de alergia e inmunología . 135 (2): 166–172. doi :10.1159/000080898. PMID  15375326. S2CID  13376216.
  4. ^ ab Molkara S, Sabourirad S, Molooghi K (julio de 2019). "Diagnóstico diferencial infeccioso del prurito generalizado crónico sin lesiones cutáneas primarias: una revisión de la literatura". Revista Internacional de Dermatología . 59 (1): 30–36. doi : 10.1111/ijd.14587 . PMID  31364165. S2CID  198998956.
  5. ^ Harrison IP, Spada F (julio de 2019). "Romper el ciclo de picazón y rascado: opciones tópicas para el tratamiento del prurito cutáneo crónico en la dermatitis atópica". Medicines . 6 (3): 76. doi : 10.3390/medicines6030076 . PMC 6789602 . PMID  31323753. 
  6. ^ Erickson S, Nahmias Z, Rosman IS, Kim BS (julio de 2018). "Agentes inmunomoduladores como antipruríticos". Clínicas dermatológicas . 36 (3): 325–334. doi :10.1016/j.det.2018.02.014. PMID  29929604. S2CID  49336771.
  7. ^ Hinkle JL, Cheever KH (30 de agosto de 2018). Libro de texto de enfermería médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth. Wolters kluwer india Pvt Ltd. pág. 1269. ISBN 978-93-87963-72-6Archivado desde el original el 23 de septiembre de 2023. Consultado el 2 de julio de 2022 .
  8. ^ Karsak M, Gaffal E, Date R, et al. (junio de 2007). "Atenuación de la dermatitis alérgica de contacto a través del sistema endocannabinoide". Science . 316 (5830): 1494–1497. Bibcode :2007Sci...316.1494K. doi :10.1126/science.1142265. PMID  17556587. S2CID  37611370.
  9. ^ [cita requerida]
  10. ^ Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD (diciembre de 2005). "El calor nocivo y el rascado disminuyen la picazón inducida por histamina y el flujo sanguíneo de la piel". The Journal of Investigative Dermatology . 125 (6): 1268–1272. doi : 10.1111/j.0022-202X.2005.23942.x . PMID  16354198.
  11. ^ Ward L, Wright E, McMahon SB (enero de 1996). "Una comparación de los efectos de contraestímulos nocivos e inocuos en el picor y el dolor inducidos experimentalmente". Pain . 64 (1): 129–138. doi :10.1016/0304-3959(95)00080-1. PMID  8867255. S2CID  25772165.
  12. ^ Pfützner W, Thomas P, Niedermeier A, et al. (2003-02-20). "Dermatitis de contacto sistémica provocada por la ingesta oral de bálsamo del Perú". Acta Dermato-Venereologica . 83 (4): 294–295. doi : 10.1080/00015550310016599 . PMID  12926805.
  13. ^ Usatine RP, Riojas M (agosto de 2010). «Diagnóstico y tratamiento de la dermatitis de contacto». American Family Physician . 82 (3). Aafp.org: 249–255. PMID  20672788. Archivado desde el original el 9 de abril de 2014. Consultado el 9 de abril de 2014 .
  14. ^ Byers JP (2006). Fluidos para trabajar metales (segunda edición). CRC Press. ISBN 142001773XArchivado desde el original el 12 de enero de 2023. Consultado el 5 de marzo de 2016 .
  15. ^ Feingold BF (1973). Byers JP (ed.). Introducción a la alergia clínica. Universidad de Michigan. ISBN 0398027978Archivado desde el original el 12 de enero de 2023. Consultado el 24 de junio de 2020 .
  16. ^ LaBagnara, James. eMedicine –Hiperparatiroidismo Archivado el 2 de diciembre de 2008 en Wayback Machine . emedicine.com
  17. ^ Jovičić, Sanja; Balabán, Jagoda; Gajanin, Vesna (24 de junio de 2023). "Asociación de enfermedades sistémicas con prurito crónico". Scripta Médica . 54 (2): 163–167. doi : 10.5937/scriptamed54-43882 . ISSN  2490-3329.
  18. ^ ab Boehlke, Christopher; Joos, Lisa; Coune, Bettina; Becker, Carola; Meerpohl, Joerg J.; Buroh, Sabine; Hercz, Daniel; Schwarzer, Guido; Becker, Gerhild (14 de abril de 2023). "Intervenciones farmacológicas para el prurito en pacientes adultos en cuidados paliativos". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 4 (2023): CD008320. doi :10.1002/14651858.CD008320.pub4. ISSN  1469-493X. PMID  37314034. Archivado desde el original el 27 de julio de 2023. Consultado el 27 de julio de 2023 .
  19. ^ Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M (febrero de 2003). "Picazón". Lancet . 361 (9358): 690–694. doi :10.1016/S0140-6736(03)12570-6. PMID  12606187. S2CID  208793207.
  20. ^ abcd Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, et al. (enero de 2003). "Picazón: rascarse más allá de la superficie". QJM . 96 (1): 7–26. doi : 10.1093/qjmed/hcg002 . PMID  12509645.
  21. ^ "Prurito esencial". Archivado desde el original el 6 de agosto de 2020. Consultado el 25 de julio de 2019 .
  22. ^ Schmelz M, Schmidt R, Bickel A, et al. (octubre de 1997). "Receptores C específicos para el picor en la piel humana". The Journal of Neuroscience . 17 (20): 8003–8008. doi :10.1523/JNEUROSCI.17-20-08003.1997. PMC 6793906 . PMID  9315918. 
  23. ^ Usoskin D, Furlan A, Islam S, et al. (enero de 2015). "Clasificación imparcial de tipos de neuronas sensoriales mediante secuenciación de ARN unicelular a gran escala". Nature Neuroscience . 18 (1): 145–153. doi :10.1038/nn.3881. PMID  25420068. S2CID  205437148.
  24. ^ Deng, Liwen; Costa, Flavia; Blake, Kimbria J.; Choi, Samantha; Chandrabalan, Arundhasa; Yousuf, Muhammad Saad; Shiers, Stephanie; Dubreuil, Daniel; Vega-Mendoza, Daniela; Rolland, Corinne; Deraison, Celine; Voisin, Tiphaine; Bagood, Michelle D.; Wesemann, Lucia; Frey, Abigail M.; Palumbo, Joseph S.; Wainger, Brian J.; Gallo, Richard L.; Leyva-Castillo, Juan-Manuel; Vergnolle, Nathalie; Price, Theodore J.; Ramachandran, Rithwik; Horswill, Alexander R.; Chiu, Isaac M. (2023). "S. aureus impulsa el daño cutáneo inducido por picazón y rascado a través de un eje V8 proteasa-PAR1". Cell . 186 (24): 5375–5393.e25. doi :10.1016/j.cell.2023.10.019. PMC  10669764. PMID  37995657.
  25. ^ Han L, Ma C, Liu Q, et al. (febrero de 2013). "Una subpoblación de nociceptores específicamente vinculados al picor". Nature Neuroscience . 16 (2): 174–182. doi :10.1038/nn.3289. PMC 3557753 . PMID  23263443. 
  26. ^ Sun YG, Chen ZF (agosto de 2007). "Un receptor de péptido liberador de gastrina media la sensación de picor en la médula espinal". Nature . 448 (7154): 700–703. Bibcode :2007Natur.448..700S. doi :10.1038/nature06029. PMID  17653196. S2CID  4407979.
  27. ^ Bernhard JD (2005). "Prurito y prurito: ¿qué son y cómo se deben clasificar los picores?". Dermatologic Therapy . 18 (4): 288–291. doi : 10.1111/j.1529-8019.2005.00040.x . PMID  16296999. S2CID  7107271.
  28. ^ Rukwied R, Lischetzki G, McGlone F, et al. (junio de 2000). "Mediadores de mastocitos distintos de la histamina inducen prurito en pacientes con dermatitis atópica: un estudio de microdiálisis dérmica". The British Journal of Dermatology . 142 (6): 1114–1120. doi :10.1046/j.1365-2133.2000.03535.x. PMID  10848733. S2CID  23996950.
  29. ^ ab Andrade A, Kuah CY, Martin-Lopez JE, et al. (Grupo Cochrane de Piel) (enero de 2020). "Intervenciones para el prurito crónico de origen desconocido". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 1 (1): CD013128. doi :10.1002/14651858.CD013128.pub2. PMC 6984650 . PMID  31981369. 
  30. ^ Hercogová J (2005). "Terapia tópica contra la picazón". Terapia dermatológica . 18 (4): 341–343. doi : 10.1111/j.1529-8019.2005.00033.x . PMID  16297007. S2CID  31573591.
  31. ^ El Mulla KF, Khalifa DE, Gawish RI, Eldeeb ME (2023). "Fototerapia versus pregabalina en el tratamiento del prurito asociado a la enfermedad renal crónica: estudio controlado aleatorizado". Revista de la Sociedad Dermatológica de Mujeres Egipcias . 20 (2): 81. doi : 10.4103/jewd.jewd_50_22 . ISSN  1687-1537.
  32. ^ Rinaldi G (abril de 2019). "El ciclo de picazón y rascado: una revisión de los mecanismos". Dermatología práctica y conceptual . 9 (2): 90–97. doi :10.5826/dpc.0902a03. PMC 6502296 . PMID  31106010. 
  33. ^ Oetjen LK, Mack MR, Feng J, et al. (2017). "Las neuronas sensoriales cooptan las vías de señalización inmunitaria clásicas para mediar el prurito crónico". Cell . 171 (1): 217–228.e13. doi : 10.1016/j.cell.2017.08.006 . PMC 5658016 . PMID  28890086. 
  34. ^ "Eficacia y seguridad de dupilumab subcutáneo para el tratamiento de participantes adultos con prurito crónico de origen desconocido (CPUO) (LIBERTY-CPUO-CHIC)". ClinicalTrials.gov . NCT05263206. Archivado desde el original el 2023-01-14 . Consultado el 2023-01-14 .
  35. ^ Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. (Colaboradores del Estudio de la Carga Global de Enfermedades) (diciembre de 2012). "Años vividos con discapacidad (YLDs) para 1160 secuelas de 289 enfermedades y lesiones 1990-2010: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedades 2010". Lancet . 380 (9859): 2163–2196. doi :10.1016/S0140-6736(12)61729-2. PMC 6350784 . PMID  23245607. 
  36. ^ Jean Bolonia; José L. Jorizzo; Ronald P. Rapini (2008). Dermatología (2ª ed.). San Luis, Missouri: Mosby/Elsevier. ISBN 978-1-4160-2999-1.OCLC 212399895  .

Lectura adicional