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Terapia de luz

La fototerapia , también llamada fototerapia o terapia de luz brillante, es la exposición a la luz solar directa o a luz artificial en longitudes de onda controladas para tratar una variedad de trastornos médicos, incluido el trastorno afectivo estacional (SAD), los trastornos del ritmo circadiano del sueño y la vigilia, el cáncer y Infecciones de heridas en la piel. El tratamiento de afecciones de la piel como la neurodermatitis, la psoriasis , el acné vulgar y el eccema con luz ultravioleta se denomina terapia con luz ultravioleta .

Usos médicos

Un bebé en cuidados neonatales bajo una lámpara de fototerapia de luz azul (420–470 nm) usando solo un pañal, siendo tratado por ictericia neonatal ( hiperbilirrubinemia )

Deficiencia de nutrientes

deficiencia de vitamina D

La exposición a la luz en longitudes de onda de 290 a 300 nanómetros permite al cuerpo producir vitamina D3 para tratar la deficiencia de vitamina D3 . [1]

Condiciones de la piel

Luz azul de alta intensidad (425 nm) utilizada para intentar tratar el acné

Los tratamientos de fototerapia para la piel suelen implicar la exposición a luz ultravioleta . [2] Las exposiciones pueden ser en un área pequeña de la piel o en toda la superficie del cuerpo, como en una cama de bronceado . El tratamiento más común es con UVB de banda estrecha , que tiene una longitud de onda de aproximadamente 311 a 313 nanómetros. La fototerapia de cuerpo completo se puede administrar en el consultorio de un médico o en casa utilizando una gran cabina UVB de alta potencia. [3] Sin embargo, las camas de bronceado generan principalmente luz UVA, y sólo del 4% al 10% de la luz de las camas de bronceado está en el espectro UVB.

Acné común

En 2012, la evidencia sobre la fototerapia y los láseres en el tratamiento del acné vulgar no era suficiente para recomendarlos. [4] Existe evidencia moderada sobre la eficacia de las terapias con luz azul y azul-roja en el tratamiento del acné leve, pero la mayoría de los estudios son de baja calidad. [5] [6] Si bien la fototerapia parece proporcionar beneficios a corto plazo, faltan datos sobre resultados a largo plazo o datos en personas con acné grave. [7]

Dermatitis atópica

La fototerapia se considera uno de los mejores tratamientos de monoterapia para la dermatitis atópica (EA) cuando se aplica a pacientes que no han respondido a los tratamientos tópicos tradicionales. La terapia ofrece una amplia gama de opciones: UVA1 para la EA aguda, NB-UVB para la EA crónica y la balneofototerapia han demostrado su eficacia. Los pacientes toleran la terapia de forma segura pero, como ocurre con cualquier terapia, existen posibles efectos adversos y se debe tener cuidado en su aplicación, especialmente en niños. [8] Según un estudio en el que participaron 21 adultos con dermatitis atópica grave, la fototerapia UVB de banda estrecha administrada tres veces por semana durante 12 semanas redujo las puntuaciones de gravedad de la dermatitis atópica en un 68%. En este estudio abierto, 15 pacientes todavía experimentaron beneficios a largo plazo seis meses después. [9]

Cáncer

Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer , existe cierta evidencia de que la terapia con luz ultravioleta puede ser eficaz para ayudar a tratar ciertos tipos de cáncer de piel , y la terapia de irradiación sanguínea ultravioleta está establecida para esta aplicación. Sin embargo, los usos alternativos de la luz para el tratamiento del cáncer (terapia con cajas de luz y terapia con luz de colores  ) no están respaldados por evidencia. [10] La terapia fotodinámica (a menudo con luz roja) se usa para tratar ciertos cánceres de piel superficiales no melanomas. [11]

Soriasis

Para la psoriasis , se ha demostrado que la fototerapia UVB es eficaz. [12] Una característica de la psoriasis es la inflamación localizada mediada por el sistema inmunológico . [13] Se sabe que la radiación ultravioleta suprime el sistema inmunológico y reduce las respuestas inflamatorias. La fototerapia para afecciones de la piel como la psoriasis suele utilizar UVB de 313 nanómetros, aunque puede utilizar UVA (longitud de onda de 315 a 400 nm) o un espectro UVB más amplio (longitud de onda de 280 a 315 nm). Los rayos UVA combinados con psoraleno , un fármaco que se toma por vía oral, se conocen como tratamiento PUVA . En la fototerapia UVB el tiempo de exposición es muy corto, de segundos a minutos, dependiendo de la intensidad de las lámparas y del pigmento y sensibilidad de la piel de la persona.

vitíligo

Aproximadamente el 1% de la población humana tiene vitíligo , que causa manchas de piel claras e indoloras en la cara, las manos y las piernas. La fototerapia es un tratamiento eficaz porque obliga a las células de la piel a fabricar melanina para proteger el cuerpo del daño de los rayos UV. El tratamiento prescrito generalmente es 3 veces por semana en una clínica o diariamente en casa. Aproximadamente 1 mes suele dar lugar a una nueva pigmentación en la cara y el cuello, y de 2 a 4 meses en las manos y piernas. La UVB de banda estrecha es más adecuada para la cara y el cuello y la PUVA es más eficaz para las manos y las piernas. [14]

Otras condiciones de la piel

Algunos tipos de fototerapia pueden ser eficaces en el tratamiento de la erupción luminosa polimorfa , el linfoma cutáneo de células T [15] y el liquen plano . El tratamiento más común es el UVB de banda estrecha entre 311 y 313 nanómetros. [dieciséis]

Condiciones de la retina

Existe evidencia preliminar de que la fototerapia es un tratamiento eficaz para la retinopatía diabética y el edema macular diabético . [17] [18]

Relacionados con el estado de ánimo y el sueño

Trastorno afectivo estacional

La eficacia de la fototerapia para tratar el trastorno afectivo estacional (SAD) puede estar relacionada con el hecho de que la fototerapia compensa la exposición perdida a la luz solar y restablece el reloj interno del cuerpo. [19] Los estudios muestran que la fototerapia ayuda a reducir los comportamientos debilitantes y depresivos del SAD, como la somnolencia excesiva y la fatiga, con resultados que duran al menos 1 mes. Se prefiere la fototerapia a los antidepresivos en el tratamiento del SAD porque es una terapia relativamente segura y sencilla. [20] Dos métodos de fototerapia, luz brillante y simulación del amanecer, tienen tasas de éxito similares en el tratamiento del SAD. [21]

Es posible que la respuesta a la fototerapia para el SAD dependa de la estación . [22] La terapia matutina ha proporcionado los mejores resultados porque la luz temprano en la mañana ayuda a regular el ritmo circadiano . [20] Las personas afectadas por SAD tienen bajos niveles de energía y tienen dificultad para concentrarse. Por lo general, tienen un cambio en el apetito y tienen problemas para dormir. [23]

Una revisión sistemática realizada en 2007 por la agencia sueca SBU no encontró evidencia suficiente de que la fototerapia pudiera aliviar los síntomas de depresión o trastorno afectivo estacional. [24] El informe recomendaba que: "Se necesitan aproximadamente 100 participantes para establecer si la terapia es moderadamente más eficaz que el placebo ". [24] Aunque el tratamiento en salas de fototerapia estaba bien establecido en Suecia, no se habían publicado estudios controlados satisfactorios sobre el tema. [24] Esto llevó al cierre de varias clínicas que ofrecían fototerapia en Suecia. [25]

Una revisión Cochrane realizada en 2019 afirma que la eficacia de la fototerapia como tratamiento para la prevención del trastorno afectivo estacional es limitada, aunque el riesgo de efectos adversos es mínimo. Por lo tanto, la decisión de utilizar fototerapia debe basarse en la preferencia de tratamiento de la persona. [26]

Depresión no estacional

La fototerapia también se ha sugerido en el tratamiento de la depresión no estacional y otros trastornos psiquiátricos del estado de ánimo, incluido el trastorno depresivo mayor , [27] [28] el trastorno bipolar y la depresión posparto . [29] [30] Un metaanálisis realizado por la Colaboración Cochrane concluyó que "para los pacientes que sufren de depresión no estacional, la fototerapia ofrece una eficacia antidepresiva modesta aunque prometedora". [31] Una revisión sistemática de 2008 concluyó que "en general, la terapia con luz brillante es un excelente candidato para su inclusión en el inventario terapéutico disponible hoy en día para el tratamiento de la depresión no estacional, como terapia adyuvante a la medicación antidepresiva o, eventualmente, como tratamiento independiente para enfermedades específicas". subgrupos de pacientes deprimidos." [32] Una revisión de 2015 encontró que la evidencia que respalda la fototerapia era limitada debido a fallas metodológicas graves . [33]

Un metanálisis de 2016 mostró que la terapia con luz brillante parecía ser eficaz, particularmente cuando se administraba durante 2 a 5 semanas y como monoterapia. [34]

Trastornos crónicos del ritmo circadiano del sueño (CRSD)

En el tratamiento de los trastornos del ritmo circadiano , como el trastorno de la fase retrasada del sueño (DSPD), el momento de la exposición a la luz es fundamental. La exposición a la luz administrada a los ojos antes o después del nadir del ritmo de la temperatura corporal central puede afectar la curva de respuesta de fase . [35] El uso al despertar también puede ser eficaz para el trastorno de sueño-vigilia que no dura 24 horas . [36] Algunos usuarios han informado de éxito con luces que se encienden poco antes de despertar ( simulación del amanecer ). Se recomienda el uso nocturno para personas con trastorno de la fase avanzada del sueño . Algunas personas totalmente ciegas , pero no todas, cuyas retinas están intactas, pueden beneficiarse de la fototerapia.

Trastornos del ritmo circadiano del sueño y desfase horario [37]

CRSD situacional

La fototerapia se ha probado en personas con trastornos del sueño por trabajo por turnos y con desfase horario . [38] [39]

Trastorno del sueño en la enfermedad de Parkinson

La fototerapia se ha probado en el tratamiento de los trastornos del sueño que experimentan los pacientes con enfermedad de Parkinson . [40]

Trastorno del sueño en la enfermedad de Alzheimer

Los estudios han demostrado que la fototerapia diurna y nocturna para pacientes con enfermedad de Alzheimer en residencias de ancianos , que a menudo luchan contra la agitación y los ciclos fragmentados de vigilia/descanso, condujo eficazmente a un sueño más consolidado y a un aumento de la estabilidad del ritmo circadiano. [41] [42] [43]

Ictericia neonatal (ictericia posnatal)

Un recién nacido sometido a fototerapia con luz blanca para tratar la ictericia neonatal

La fototerapia se utiliza para tratar casos de ictericia neonatal . [44] La bilirrubina , un pigmento amarillo que normalmente se forma en el hígado durante la descomposición de los glóbulos rojos viejos, no siempre puede eliminarse eficazmente en el hígado de un recién nacido, lo que provoca ictericia neonatal. La acumulación de exceso de bilirrubina puede causar daño al sistema nervioso central , por lo que esta acumulación de bilirrubina debe tratarse. La fototerapia utiliza la energía de la luz para isomerizar la bilirrubina y, en consecuencia, transformarla en compuestos que el recién nacido puede excretar a través de la orina y las heces. La bilirrubina absorbe mejor la luz en la región azul del espectro de luz visible, que se encuentra entre 460 y 490 nm. [45] Por lo tanto, las tecnologías de fototerapia que utilizan estas longitudes de onda azules son las más exitosas para isomerizar la bilirrubina. [46]

Técnicas

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica (PDT) es una forma de fototerapia que utiliza compuestos no tóxicos sensibles a la luz ( fotosensibilizadores ) que se exponen selectivamente a la luz a una longitud de onda, intensidad del láser y tiempo de irradiación controlados, tras lo cual generan especies reactivas de oxígeno (ROS) tóxicas que se dirigen a células malignas. y otras células enfermas. Por tanto, se requiere oxígeno para la actividad, lo que reduce la eficacia en tumores muy desarrollados y otros entornos hipóxicos . La apoptosis selectiva de células enfermas es difícil debido a la naturaleza radical de las ROS, pero puede controlarse a través del potencial de membrana y otros efectos de propiedades específicas del tipo celular [47] sobre la permeabilidad o mediante fotoinmunoterapia . Al desarrollar cualquier agente fototerapéutico, se debe considerar la fototoxicidad de la longitud de onda del tratamiento.

Terapia fotodinámica contra el cáncer

La FDA ha aprobado varios tratamientos contra el cáncer que utilizan TFD. Hay tratamientos disponibles para la queratosis actínica (luz azul con ácido aminolevulínico) , el linfoma cutáneo de células T , el esófago de Barrett , el cáncer de piel de células basales , el cáncer de esófago , el cáncer de pulmón de células no pequeñas y el cáncer de piel de células escamosas (Etapa 0). Los agentes fotosensibilizantes clínicamente aprobados o en fase de ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer incluyen Photofrin , Temoporfin , Motexafin lutetium , Palladium bacteriopheophorbide, Purlytin y Talaporfin . La verteporfina está aprobada para tratar afecciones oculares como la degeneración macular , la miopía y la histoplasmosis ocular . [48] ​​Actualmente se están desarrollando fotosensibilizadores de tercera generación, pero ninguno ha sido aprobado aún para ensayos clínicos.

Terapia fotodinámica antimicrobiana.

La TFD también se puede utilizar para tratar la piel, heridas u otras infecciones superficiales resistentes a múltiples fármacos . Esto se conoce como terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT) o inactivación fotodinámica (PDI). Se ha observado que la TFDA es eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas como Escherichia coli , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y Mycobacterium . La TFDA ha demostrado una eficacia reducida en algunas otras especies bacterianas, como Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii . Es probable que esto se deba a factores como el espesor de la pared celular y el potencial de membrana. [47] Muchos estudios que utilizan aPDT se centran en la aplicación del fotosensibilizador a través de la fuga de un hidrogel , que se ha descubierto que aumenta la velocidad de curación de heridas en infecciones de la piel [49] [50] a través de la regulación positiva del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y factor inducible por hipoxia (HIF). [51] Esta fuga controlada permite una generación prolongada pero limitada de ROS, lo que reduce el impacto en la viabilidad de las células humanas debido a la citotoxicidad de ROS. Es poco probable que se forme resistencia a los medicamentos a los fotosensibilizadores debido a la naturaleza no tóxica del propio fotosensibilizador, así como al mecanismo de acción de generación de ROS, que no se puede prevenir fuera de ambientes hipóxicos. Ciertas infecciones dentales ( periimplantitis , periodontitis ) son más difíciles de tratar con TFD que con la terapia fototérmica debido a la necesidad de oxígeno, aunque aún se observa una respuesta significativa. [52] [53] [54]

Por lo general, se observa una mayor actividad antimicrobiana y velocidades de curación de heridas cuando la TFD se combina con la terapia fototérmica en la terapia combinada fotodinámica/fototérmica .

Terapia Fototérmica

La terapia fototérmica (PTT) es una forma de fototerapia que utiliza compuestos no tóxicos llamados agentes fototérmicos (PTA) que, cuando se irradian a una determinada longitud de onda de luz, convierten la energía luminosa directamente en energía térmica. La eficiencia de conversión fototérmica determina la cantidad de luz convertida en calor, lo que puede dictar el tiempo de irradiación necesario y/o la intensidad del láser para los tratamientos. Normalmente, los tratamientos PTT utilizan longitudes de onda en el espectro del infrarrojo cercano (NIR), que se puede dividir en NIR-I (760-900 nm), NIR-II (900-1880 nm) y NIR-III (2080-2340 nm). ) ventanas. [55] Las longitudes de onda en estas regiones suelen ser menos fototóxicas que la luz ultravioleta o la luz visible de alta energía. Además, se ha observado que las longitudes de onda NIR-II muestran una penetración más profunda que las longitudes de onda NIR-I, lo que permite el tratamiento de heridas, infecciones y cánceres más profundos. Las consideraciones importantes para el desarrollo de un PTA incluyen la eficiencia de la conversión fototérmica, la fototoxicidad, la intensidad del láser, el tiempo de irradiación y la temperatura a la que se ve afectada la viabilidad de las células humanas (alrededor de 46-60 °C). [56] Actualmente, el único agente fototérmico aprobado por la FDA es el verde de indocianina , que es activo contra células tumorales y bacterianas. [52] [57]

La PTT es menos selectiva que la terapia fotodinámica (PDT, ver arriba) debido a su mecanismo de acción basado en el calor , pero también es menos probable que promueva la resistencia a los medicamentos que la mayoría, si no todos, los tratamientos desarrollados actualmente. Además, la PTT se puede utilizar en entornos hipóxicos y en heridas, infecciones y tumores más profundos que la PDT debido a la mayor longitud de onda de la luz. Debido a la actividad de la PTT en ambientes hipóxicos, también puede usarse en tumores más desarrollados que la PDT. El PTT a baja temperatura (≤ 45 °C) para el tratamiento de infecciones también es una posibilidad cuando se combina con un compuesto antibiótico debido a la proporcionalidad del calor con la permeabilidad de la membrana : un ambiente más caliente provoca una mayor permeabilidad de la membrana, lo que permite que el fármaco entre en la célula. [58] Esto reduciría/eliminaría el impacto en la viabilidad de las células humanas, y ayudar en la acumulación de antibióticos dentro de la célula objetivo puede ayudar a restaurar la actividad de los antibióticos a los que los patógenos habían desarrollado resistencia.

Por lo general, se considera que la PTT tiene una actividad antimicrobiana y de curación de heridas mejorada cuando se combina con un mecanismo de acción adicional a través de PDT o compuestos antibióticos agregados en la aplicación.

Cajas de luz

Intensidad de luz de una lámpara de fototerapia en una habitación. La luz natural sólo penetra en la habitación filtrada y restringida por la cortina de la ventana y el techo saliente. En la sociedad moderna, la gente suele pasar muy poco tiempo al aire libre, donde la luz es mucho más intensa que en espacios cerrados.

La producción de la hormona melatonina , un regulador del sueño, es inhibida por la luz y permitida por la oscuridad, según lo registran las células ganglionares fotosensibles de la retina . [59] Hasta cierto punto, ocurre lo contrario con la serotonina , [60] que se ha relacionado con trastornos del estado de ánimo . Por lo tanto, con el fin de manipular los niveles o el tiempo de melatonina, son efectivas las cajas de luz que proporcionan tipos muy específicos de iluminación artificial a la retina del ojo. [61]

La fototerapia utiliza una caja de luz que emite hasta 10.000 lux de luz a una distancia específica, [a] mucho más brillante que una lámpara convencional, o una intensidad más baja de longitudes de onda de luz específicas desde el azul (460 nm ) hasta el verde ( 525 nm) áreas del espectro visible . [62] Un estudio de 1995 demostró que la terapia con luz verde en dosis de 350 lux produce supresión de melatonina y cambios de fase equivalentes a la terapia con luz blanca de 10,000 lux, [63] [64] pero otro estudio publicado en mayo de 2010 sugiere que la luz azul se usa a menudo para el tratamiento del SAD quizás debería sustituirse por iluminación verde o blanca, debido a una posible implicación de los conos en la supresión de la melatonina. [sesenta y cinco]

Riesgos y complicaciones

Ultravioleta

La luz ultravioleta provoca daños progresivos en la piel humana y eritema incluso en pequeñas dosis. [66] [67] Esto está mediado por daño genético , daño del colágeno , así como por la destrucción de la vitamina A y la vitamina C en la piel y la generación de radicales libres . [ cita requerida ] También se sabe que la luz ultravioleta es un factor en la formación de cataratas . [68] [69] La exposición a la radiación ultravioleta está fuertemente relacionada con la incidencia de cáncer de piel . [70] [66] [71]

Luz visible

La radiación óptica de cualquier tipo con suficiente intensidad puede causar daños a los ojos y la piel, incluidas fotoconjuntivitis y fotoqueratitis . [72] Los investigadores han cuestionado si limitar la exposición a la luz azul podría reducir el riesgo de degeneración macular relacionada con la edad . [73] Según la Academia Estadounidense de Oftalmología , no existe evidencia científica que demuestre que la exposición a dispositivos emisores de luz azul provoque daños oculares. [74] Según Harriet Hall , se informa que la exposición a la luz azul suprime la producción de melatonina , que afecta el ritmo circadiano de nuestro cuerpo y puede disminuir la calidad del sueño. [75] Se informa que, en mujeres en edad reproductiva, la terapia con luz brillante puede activar la producción de hormonas reproductivas , como la hormona luteinizante , la hormona estimulante del folículo y el estradiol [76].

Las lámparas de fototerapia modernas utilizadas en el tratamiento del trastorno afectivo estacional y los trastornos del sueño filtran o no emiten luz ultravioleta y se consideran seguras y eficaces para el fin previsto, siempre que no se tomen medicamentos fotosensibilizantes al mismo tiempo y en el mismo lugar. ausencia de cualquier condición ocular existente. La fototerapia es un tratamiento que altera el estado de ánimo y, al igual que con los tratamientos farmacológicos, existe la posibilidad de desencadenar un estado maníaco a partir de un estado depresivo , provocando ansiedad y otros efectos secundarios . Si bien estos efectos secundarios suelen ser controlables, se recomienda que los pacientes realicen fototerapia bajo la supervisión de un médico experimentado , en lugar de intentar automedicarse. [77]

Las contraindicaciones de la fototerapia para el trastorno afectivo estacional incluyen afecciones que pueden hacer que los ojos sean más vulnerables a la fototoxicidad , tendencia a la manía, afecciones de la piel fotosensibles o el uso de una hierba fotosensibilizante (como la hierba de San Juan ) o medicamentos. [78] [79] Los pacientes con porfiria deben evitar la mayoría de las formas de fototerapia. Los pacientes que toman ciertos medicamentos como metotrexato o cloroquina deben tener precaución con la fototerapia, ya que existe la posibilidad de que estos medicamentos causen porfiria. [ cita necesaria ]

Los efectos secundarios de la fototerapia para los trastornos de la fase del sueño incluyen nerviosismo o nerviosismo, dolor de cabeza , irritación ocular y náuseas . [80] Algunas molestias físicas no depresivas, como mala visión y sarpullido o irritación cutánea, pueden mejorar con la fototerapia. [81]

Historia

Pacientes infantiles con formas externas de tuberculosis , especialmente de huesos y articulaciones, acostados en camas en una terraza fuera del Hospital Treloar en Alton, Hampshire, Inglaterra, bajo la luz del sol como parte de su terapia de luz, ca. primera mitad del siglo XX [82]

Muchas culturas antiguas practicaban diversas formas de helioterapia, incluidos los pueblos de la Antigua Grecia , el Antiguo Egipto y la Antigua Roma . [83] Los incas , los asirios y los primeros pueblos germánicos también adoraban al sol como una deidad que brinda salud . La literatura médica india que data del año 1500 a. C. describe un tratamiento que combina hierbas con luz solar natural para tratar áreas de la piel no pigmentadas. La literatura budista de aproximadamente el año 200 d.C. y los documentos chinos del siglo X hacen referencias similares.

Se cree que el médico feroés Niels Finsen es el padre de la fototerapia moderna. Para ello desarrolló la primera fuente de luz artificial. [84] Finsen utilizó luz de longitud de onda corta para tratar el lupus vulgar , una infección de la piel causada por Mycobacterium tuberculosis . Pensó que el efecto beneficioso se debía a que la luz ultravioleta mataba las bacterias , pero estudios recientes demostraron que su lente y su sistema de filtro no permitían el paso de longitudes de onda tan cortas, lo que llevó a la conclusión de que la luz de aproximadamente 400 nanómetros generaba oxígeno reactivo que mataría las bacterias. [85] Finsen también utilizó luz roja para tratar lesiones de viruela . Recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1903. [86] Falta evidencia científica para algunos de sus tratamientos, y la posterior erradicación de la viruela y el desarrollo de antibióticos para la tuberculosis dejaron obsoleta la fototerapia para estas enfermedades. [87] A principios del siglo XX, la fototerapia fue promovida por Auguste Rollier y John Harvey Kellogg . [88] En 1924, Caleb Saleeby fundó The Sunlight League . [89]

Desde finales del siglo XIX hasta principios de la década de 1930, la fototerapia se consideró una terapia médica eficaz y convencional en el Reino Unido para afecciones como la úlcera varicosa, los "niños enfermizos" y una amplia gama de otras afecciones. Los ensayos controlados realizados por la científica médica Dora Colebrook , apoyados por el Medical Research Council, indicaron que la fototerapia no era eficaz para una gama tan amplia de afecciones. [90]

Ver también

Referencias

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enlaces externos

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