Prevención, reducción, notificación y análisis de errores médicos.
La seguridad del paciente es una disciplina que enfatiza la seguridad en la atención médica a través de la prevención , reducción, notificación y análisis de errores y otros tipos de daños innecesarios que a menudo conducen a eventos adversos para los pacientes . La frecuencia y magnitud de los eventos adversos evitables, a menudo conocidos como incidentes de seguridad del paciente, experimentados por los pacientes no se conocieron bien hasta la década de 1990, cuando varios países informaron sobre números significativos de pacientes dañados y asesinados por errores médicos . [1] Reconociendo que los errores de atención médica afectan a 1 de cada 10 pacientes en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) califica la seguridad del paciente como una preocupación endémica. [2] De hecho, la seguridad del paciente ha surgido como una disciplina sanitaria distinta respaldada por un marco científico inmaduro pero en desarrollo. Existe un importante cuerpo transdisciplinario de literatura teórica y de investigación que informa la ciencia de la seguridad del paciente [3] y las aplicaciones de salud móviles son un área de investigación en crecimiento. [4]
Prevalencia de eventos adversos
Médico griego que trata a un paciente, c. 480–470 a. C. (Museo del Louvre, París, Francia)
Hace milenios, Hipócrates reconoció el potencial de lesiones que surgen de las acciones bien intencionadas de los curanderos. Los curanderos griegos del siglo IV a. C. redactaron el juramento hipocrático y se comprometieron a "prescribir regímenes para el bien de mis pacientes según mi capacidad y mi juicio y nunca hacer daño a nadie". [5]
Desde entonces, la directiva primum non nocere ("primero no hacer daño") se ha convertido en un principio central de la medicina contemporánea. Sin embargo, a pesar de un énfasis cada vez mayor en la base científica de la práctica médica en Europa y Estados Unidos a finales del siglo XIX, era difícil obtener datos sobre resultados adversos y los diversos estudios encargados recogieron en su mayoría eventos anecdóticos. [6]
En Estados Unidos, el público y la especialidad médica de la anestesia quedaron conmocionados en abril de 1982 por el programa de televisión ABC 20/20 titulado The Deep Sleep . Al presentar relatos de accidentes anestésicos, los productores afirmaron que, cada año, 6.000 estadounidenses mueren o sufren daños cerebrales relacionados con estos percances. [7]
En 1983, la Real Sociedad Británica de Medicina y la Escuela de Medicina de Harvard patrocinaron conjuntamente un simposio sobre muertes y lesiones por anestesia, lo que resultó en un acuerdo para compartir estadísticas y realizar estudios. [8] Se llamó la atención sobre los errores médicos en 1999, cuando el Instituto de Medicina informó que cada año se producían alrededor de 98.000 muertes debido a errores médicos cometidos en los hospitales. [9]
En 1984, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) había establecido la Fundación para la Seguridad del Paciente en Anestesia (APSF). La APSF marcó el primer uso del término "seguridad del paciente" en nombre de una organización de revisión profesional. [10] Aunque los anestesiólogos representan sólo alrededor del 5% de los médicos en los Estados Unidos, la anestesiología se convirtió en la principal especialidad médica que aborda cuestiones de seguridad del paciente. [11] Asimismo, en Australia, la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente se fundó en 1989 para el seguimiento de los errores de anestesia. Ambas organizaciones pronto se ampliaron a medida que se conoció la magnitud de la crisis de errores médicos.
Errar es humano
En Estados Unidos, la magnitud y el impacto total de los errores en la atención de salud no se apreciaron hasta la década de 1990, cuando varios informes llamaron la atención sobre este tema. [12] [13]
En 1999, el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias publicó un informe, Err is Human : Building a Safer Health System . [14]
La OIM pidió un amplio esfuerzo nacional para incluir el establecimiento de un Centro para la Seguridad del Paciente, una mayor notificación de eventos adversos, el desarrollo de programas de seguridad en organizaciones de atención médica y la atención por parte de reguladores, compradores de atención médica y sociedades profesionales. La mayor parte de la atención de los medios, sin embargo, se centró en las asombrosas estadísticas: de 44.000 a 98.000 muertes evitables anualmente debido a errores médicos en los hospitales, 7.000 muertes evitables relacionadas únicamente con errores de medicación. Dos semanas después de la publicación del informe, el Congreso inició audiencias y el presidente Clinton ordenó un estudio de todo el gobierno sobre la viabilidad de implementar las recomendaciones del informe. [15]
Las críticas iniciales a la metodología en las estimaciones de la OIM [16] se centraron en los métodos estadísticos de amplificar el bajo número de incidentes en los estudios piloto a la población general. Sin embargo, informes posteriores enfatizaron la sorprendente prevalencia y consecuencias del error médico.
La experiencia ha sido similar en otros países. [17]
Diez años después de que un innovador estudio australiano revelara 18.000 muertes anuales por errores médicos, [18] el profesor Bill Runciman, uno de los autores del estudio y presidente de la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente desde su creación en 1989, se declaró víctima de un error de dosificación médica. . [19]
En junio de 2000, el Grupo de Expertos del Departamento de Salud estimó que más de 850.000 incidentes dañan a los pacientes de los hospitales del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido cada año. En promedio, cuarenta incidentes al año contribuyen a la muerte de pacientes en cada institución del NHS. [20]
En 2004, el Estudio Canadiense de Eventos Adversos encontró que los eventos adversos ocurrieron en más del 7% de las admisiones hospitalarias y estimó que entre 9.000 y 24.000 canadienses mueren anualmente después de un error médico evitable. [21]
Estos y otros informes de Nueva Zelanda, [22] Dinamarca [23] y países en desarrollo [24] han llevado a la Organización Mundial de la Salud a estimar que una de cada diez personas que reciben atención médica sufrirá daños evitables. [25]
Seguridad Psicológica
Construir una cultura de seguridad del paciente requiere equipos psicológicamente seguros. La seguridad psicológica es una construcción interpersonal que se experimenta a nivel de equipo o grupo. Es un entorno donde las personas se sienten cómodas compartiendo inquietudes y errores sin temor a pasar vergüenza o represalias. Este entorno seguro permite no sólo hablar , lo cual es claramente relevante para la seguridad del paciente, sino también compartir nuevas ideas y brindar comentarios sinceros. A través de este proceso, se comparte una variedad más amplia de información en la organización, lo que permite la creatividad, la innovación y el aprendizaje, pero también proporciona una mejor base sobre la cual tomar decisiones, lo que a su vez conduce a mejores resultados. [26]
Se ha descubierto que la seguridad psicológica desempeña un papel importante tanto para la cultura de seguridad del paciente como para permitir la mejora de la calidad en el entorno de la atención sanitaria. [27]
Comunicación
La comunicación efectiva es esencial para garantizar la seguridad del paciente. La comunicación comienza con el suministro de información disponible en cualquier sitio operativo, especialmente en servicios profesionales móviles. La comunicación continúa con la reducción de la carga administrativa, liberando al personal operativo y aliviando la demanda operativa mediante órdenes basadas en modelos, permitiendo así el cumplimiento de un procedimiento bien ejecutable y finalizado con un mínimo calificado de retroalimentación requerida.
Comunicación efectiva e ineficaz.
Comunicación no verbal enfermera y paciente.
El uso de una comunicación eficaz entre pacientes y profesionales sanitarios es fundamental para lograr el resultado de salud óptimo del paciente. Sin embargo, las investigaciones científicas sobre seguridad del paciente realizadas entre otros por Annegret Hannawa han demostrado que una comunicación ineficaz tiene el efecto contrario, ya que puede provocar daños graves al paciente. [28] [29] [30] La comunicación con respecto a la seguridad del paciente se puede clasificar en dos categorías: prevención de eventos adversos y respuesta a eventos adversos. El uso de una comunicación eficaz puede ayudar a prevenir eventos adversos, mientras que la comunicación ineficaz puede contribuir a estos incidentes. [31] [ ortografía? ] Si la comunicación ineficaz contribuye a un evento adverso, entonces se deben aplicar habilidades de comunicación mejores y más efectivas en respuesta para lograr resultados óptimos para la seguridad del paciente. Existen diferentes modos en los que los profesionales sanitarios pueden trabajar para optimizar la seguridad de los pacientes, que incluyen la comunicación verbal y no verbal, [32] así como el uso eficaz de tecnologías de comunicación adecuadas. [33]
Los métodos de comunicación verbal y no verbal efectiva incluyen tratar a los pacientes con respeto y mostrar empatía, comunicarse claramente con los pacientes de la manera que mejor se adapte a sus necesidades, practicar habilidades de escucha activa, ser sensible con respecto a la diversidad cultural y respetar los derechos de privacidad y confidencialidad de los pacientes. paciente. [33] [34] Para utilizar la tecnología de comunicación adecuada, los profesionales de la salud deben elegir qué canal de comunicación es el más adecuado para beneficiar al paciente. Es más probable que algunos canales den lugar a errores de comunicación que otros, como la comunicación por teléfono o correo electrónico (faltan mensajes no verbales que son un elemento importante para comprender la situación). También es responsabilidad del proveedor conocer las ventajas y limitaciones del uso de registros médicos electrónicos , ya que no transmiten toda la información necesaria para comprender las necesidades del paciente. Si un profesional de la salud no practica estas habilidades, no está siendo un comunicador eficaz, lo que puede afectar el resultado del paciente. [33]
El objetivo de un profesional de la salud es ayudar al paciente a lograr su resultado de salud óptimo, lo que implica que la seguridad del paciente no esté en riesgo. La práctica de una comunicación eficaz desempeña un papel importante en la promoción y protección de la seguridad del paciente. [33] [31]
Trabajo en equipo y comunicación.
Durante situaciones complejas, la comunicación entre profesionales de la salud debe ser óptima. Existen varias técnicas, herramientas y estrategias que se utilizan para mejorar la comunicación. Cualquier equipo debe tener un propósito claro y cada miembro debe ser consciente de su papel e involucrarse en consecuencia. [33] Para aumentar la calidad de la comunicación entre las personas involucradas, se debe proporcionar retroalimentación periódica. Estrategias como las sesiones informativas permiten que el equipo se fije en su propósito y garantizan que los miembros no solo compartan el objetivo sino también el proceso que seguirán para lograrlo. [33] Las sesiones informativas reducen las interrupciones, previenen retrasos y construyen relaciones más sólidas, lo que resulta en un entorno sólido de seguridad para el paciente. [33]
El informe es otra estrategia útil. Los proveedores de atención médica se reúnen para discutir una situación, registrar lo que aprendieron y discutir cómo podría manejarse mejor. La comunicación de circuito cerrado es otra técnica importante que se utiliza para garantizar que el receptor reciba e interprete el mensaje enviado. SBAR es un sistema estructurado diseñado para ayudar a los miembros del equipo a comunicarse sobre el paciente de la forma más conveniente posible. [33] La comunicación entre profesionales de la salud no solo ayuda a lograr los mejores resultados para el paciente sino que también previene incidentes invisibles. [31] [33]
Cultura de seguridad
Como ocurre en otras industrias, cuando hay un error o equivocación la gente busca a quién culpar. Esto puede parecer natural, pero crea una cultura de culpa en la que quién es más importante que por qué o cómo . Una cultura justa , también conocida a veces como sin culpa o sin culpa , busca comprender las causas fundamentales de un incidente en lugar de solo quién estuvo involucrado. [35]
En el sector sanitario, se está avanzando hacia una cultura de seguridad del paciente. [36] Esto aplica las lecciones aprendidas de otras industrias, como la aviación , la marina y la industrial , a un entorno de atención médica.
Al evaluar y analizar un incidente, es mucho más probable que las personas involucradas sean francas con sus propios errores si saben que su trabajo no está en riesgo. [37] Esto permite formarse una imagen mucho más completa y clara de los hechos de un evento. A partir de ahí, se puede realizar un análisis de la causa raíz . A menudo hay múltiples factores causales involucrados en un evento adverso o cuasi accidente. [38] [39] Sólo después de que se hayan identificado todos los factores contribuyentes se podrán realizar cambios efectivos que prevengan que ocurra un incidente similar.
Divulgación de un incidente
Después de que ocurre un evento adverso, cada país tiene su propia manera de abordar el incidente. En Canadá, se utiliza principalmente una revisión de mejora de la calidad. Una revisión de mejora de la calidad es una evaluación que se completa después de que ocurre un evento adverso con la intención de solucionar el problema y evitar que vuelva a ocurrir. [40] Las provincias y territorios individuales tienen leyes sobre si es necesario revelar la revisión de mejora de la calidad al paciente. Los proveedores de atención médica tienen la obligación de revelar cualquier evento adverso a sus pacientes debido a pautas éticas y profesionales. [41] Si más proveedores participan en la revisión de mejora de la calidad, puede aumentar la colaboración interdisciplinaria y mantener las relaciones entre los departamentos y el personal. [41] En los EE. UU., se utiliza la revisión clínica por pares : el personal médico no involucrado revisa el evento y trabaja para prevenir futuros incidentes.
La divulgación de eventos adversos es importante para mantener la confianza en la relación entre el proveedor de atención médica y el paciente. También es importante aprender cómo evitar estos errores en el futuro mediante la realización de revisiones de mejora de la calidad o revisiones clínicas por pares. Si el proveedor maneja con precisión el evento y lo divulga al paciente y su familia, puede evitar ser castigado, lo que incluye demandas, multas y suspensión. [42] [34] [43] [44]
Causas del error sanitario
La definición más simple de error de atención médica es un efecto adverso de la atención que se puede prevenir, sea o no evidente o perjudicial para el paciente. Los errores se han atribuido, en parte, a: [45] [46]
Factores humanos
Variaciones en la capacitación y experiencia de los proveedores de atención médica, [47] [48] fatiga, [49] [50] [51] depresión y agotamiento. [52]
Pacientes diversos, entornos desconocidos, presiones de tiempo.
Falta de reconocimiento de la prevalencia y gravedad de los errores médicos. [53] [54]
Aumento de la jornada laboral del personal sanitario.
etiquetar mal la muestra u olvidar etiquetar la muestra [55]
Líneas de autoridad poco claras de médicos, enfermeras y otros proveedores de atención. [48]
Las complicaciones aumentan a medida que aumenta la proporción de pacientes por personal de enfermería. [58]
Sistemas de notificación desconectados dentro de un hospital: sistemas fragmentados en los que numerosos traspasos de pacientes provocan falta de coordinación y errores. [59]
Nombres de medicamentos que se parecen o suenan parecidos. [60]
La impresión de que otros grupos dentro de la institución están tomando medidas.
Dependencia de sistemas automatizados para evitar errores. [61]
Los sistemas inadecuados para compartir información sobre errores dificultan el análisis de las causas que contribuyen a ellos y las estrategias de mejora. [62]
Medidas de reducción de costes por parte de los hospitales en respuesta a los recortes en los reembolsos. [63]
Factores ambientales y de diseño. En situaciones de emergencia, la atención al paciente puede prestarse en áreas poco adecuadas para un seguimiento seguro. El Instituto Americano de Arquitectos ha identificado preocupaciones sobre el diseño y la construcción seguros de instalaciones de atención médica. [64]
Fallo de infraestructura. Según la OMS , el 50% del equipo médico en los países en desarrollo sólo es parcialmente utilizable debido a la falta de operadores calificados o de repuestos. Como resultado, no se pueden realizar procedimientos de diagnóstico o tratamientos, lo que lleva a un tratamiento deficiente. [25]
El Informe Anual sobre Calidad y Seguridad de 2007 de la Comisión Conjunta encontró que la comunicación inadecuada entre los proveedores de atención médica, o entre los proveedores y el paciente y sus familiares, era la causa fundamental de más de la mitad de los eventos adversos graves en los hospitales acreditados. [65] Otras causas principales incluyeron una evaluación inadecuada de la condición del paciente y un liderazgo o capacitación deficientes.
Los conceptos erróneos comunes sobre los eventos adversos son:
"Las 'manzanas podridas' o los proveedores de atención médica incompetentes son una causa común". Muchos de los errores son deslices o lapsus humanos normales, y no el resultado de falta de juicio o imprudencia. [46]
"Los procedimientos de alto riesgo o las especialidades médicas son responsables de la mayoría de los eventos adversos evitables ". Aunque algunos errores, como en la cirugía, son más fáciles de notar, los errores ocurren en todos los niveles de atención. [46] Aunque los procedimientos complejos implican más riesgo, los resultados adversos generalmente no se deben a un error, sino a la gravedad de la afección que se está tratando. [48] [66] Sin embargo, la USP ha informado que los errores de medicación durante el curso de un procedimiento quirúrgico tienen tres veces más probabilidades de causar daño a un paciente que los que ocurren en otros tipos de atención hospitalaria. [59]
"Si un paciente experimenta un evento adverso durante el proceso de atención, se ha producido un error". La mayoría de la atención médica implica cierto nivel de riesgo y puede haber complicaciones o efectos secundarios, incluso imprevistos, debido a la afección subyacente o al tratamiento en sí. [67]
Burnout de enfermería y seguridad del paciente
En el ámbito médico hay muchas cosas que pueden provocar una disminución de la seguridad del paciente. Una gran influencia en esto es el agotamiento de las enfermeras, que provoca cientos de miles de muertes al año y miles de millones de dólares gastados al tener que rectificar un nuevo problema; este es un problema real en el mundo. En promedio, en el campo médico, 1 de cada 20 recetas surtidas contiene un error; considerando los miles de millones de recetas que se surten cada año, se produce una enorme cantidad de errores. Y con estos errores no sólo existe la posibilidad de que una receta sea incorrecta, sino que además hay un precio de 3.500 millones de dólares que cubre la cantidad que la gente paga cada año por los costos del litigio y los días adicionales que los pacientes necesitan permanecer en las camas del hospital. por errores del hospital. [68] [69]
El agotamiento ha existido durante años entre las enfermeras y otros médicos y afecta a casi la mitad de los trabajadores de la salud. El agotamiento ha estado ocurriendo durante décadas y el término fue acuñado originalmente por Herbert Freudenberger, quien trabajaba en una clínica gratuita y durante horas extras mencionó algunos de los efectos que había observado, "agotamiento emocional y síntomas psicosomáticos que lo acompañan... exigencias excesivas de energía". , fuerza o recursos". [70] Estos síntomas se ven comúnmente hoy en día en entornos hospitalarios cuando las enfermeras se sienten empujadas al límite. Esta situación no es ideal para la gente, especialmente para las personas que tienen que cuidar a los pacientes y cuidar a otras personas que pueden encontrarse en estados muy graves. Utilizando lo que describió Freudenberger, se creó una escala para medir la cantidad de agotamiento en el campo de la salud. [71] Conocida como escala de Maslach, mide 1) Carga de trabajo 2) Control 3) Recompensa 4) Comunidad 5) Justicia y 6) Valores. Todos estos puntos centrales funcionan juntos y cuanto menos tenga, más probabilidades habrá de que se produzca agotamiento y provoque una disminución importante en la seguridad del paciente. [71] [72] De manera similar a la escala de Maslach, existe la Teoría de la Conservación de Recursos que esencialmente establece que si se pierde uno de los cuatro pilares, también se pierden la seguridad y el control, "Las organizaciones de atención médica y la administración de enfermería deben desarrollar estrategias para proteger a las enfermeras de la amenaza de pérdida de recursos para disminuir el agotamiento de las enfermeras, lo que puede mejorar la seguridad de las enfermeras y los pacientes". [72] Se dice que la cantidad de profesionales de enfermería que han experimentado agotamiento es de alrededor del 50%, este número conduce a un mayor riesgo de eventos adversos que no deberían suceder, entre un 26% y un 70% más de riesgo de que algo malo suceda. al paciente. [73]
Programas de seguridad en la industria.
Seguridad de la aviación
En Estados Unidos, dos organizaciones contribuyen a una de las tasas de accidentes de aviación más bajas del mundo. [74] La investigación obligatoria de accidentes la lleva a cabo la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte , mientras que el Sistema de Informes de Seguridad de la Aviación recibe informes voluntarios para identificar deficiencias y proporcionar datos para planificar mejoras. Este último sistema es confidencial y proporciona informes a las partes interesadas sin acción regulatoria. Se han observado similitudes y contrastes entre las "culturas de seguridad" en la medicina y la aviación. [75] Los pilotos y el personal médico operan en entornos complejos, interactúan con la tecnología y están sujetos a fatiga, estrés, peligro y pérdida de vidas y prestigio como consecuencia de errores. [76] Dado el envidiable historial de la aviación en la prevención de accidentes, [77] un sistema similar de eventos médicos adversos incluiría informes obligatorios (para incidentes graves) y voluntarios no punitivos, capacitación para el trabajo en equipo, retroalimentación sobre el desempeño y un compromiso institucional con los datos. recopilación y análisis. El Sistema de informes de seguridad del paciente (PSRS) es un programa inspirado en el Sistema de informes de seguridad de la aviación y desarrollado por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) para monitorear la seguridad del paciente a través de informes voluntarios y confidenciales. [78] La capacitación requerida en gestión de recursos de tripulación (CRM), que se centró en la dinámica del equipo tanto dentro como fuera de la cabina, se introdujo a principios de la década de 1980 después del trágico percance del 173 de United Airlines. [79] CRM se considera un medio eficaz para mejorar seguridad en la aviación y es utilizado por el Departamento de Defensa, la NASA y casi todas las aerolíneas comerciales. Muchos de los principios de esta formación se han incorporado a la medicina bajo la apariencia de Team Stepps, que fue introducido por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) . La AHRQ llama a este programa "un sistema de trabajo en equipo basado en evidencia para mejorar las habilidades de comunicación y trabajo en equipo entre los profesionales de la salud".
Informes de casi accidentes
Un cuasi accidente es un evento no planificado que no resultó en lesiones, enfermedades o daños, pero que tenía el potencial de causarlos. La notificación de cuasi accidentes por parte de los observadores es una técnica establecida de reducción de errores en la aviación [77] y se ha extendido a la industria privada, la seguridad del tráfico y los servicios de rescate contra incendios con reducciones en accidentes y lesiones. [80] AORN , una organización profesional de enfermeras registradas perioperatorias con sede en EE. UU., ha puesto en marcha un sistema voluntario de notificación de cuasi accidentes (SafetyNet [81] ), que cubre reacciones a medicamentos o transfusiones, cuestiones de comunicación o consentimiento, pacientes o procedimientos incorrectos, comunicación averías o fallos tecnológicos. Un análisis de incidentes permite emitir alertas de seguridad a los miembros de la AORN. AlmostME [82] es otra solución que se ofrece comercialmente para informar sobre cuasi accidentes en el sector sanitario.
Límites del modelo de seguridad industrial
Pueden ocurrir consecuencias no deseadas a medida que se realicen mejoras en la seguridad. Puede que no sea posible alcanzar los objetivos máximos de seguridad en la atención sanitaria sin afectar negativamente la atención al paciente de otras maneras. Un ejemplo es la transfusión de sangre; En los últimos años, para reducir el riesgo de infección transmisible en el suministro de sangre, se han excluido los donantes con sólo una pequeña probabilidad de infección. El resultado ha sido una escasez crítica de sangre para otros fines que salvan vidas, con un amplio impacto en la atención al paciente. [66] La aplicación de la teoría de la alta confiabilidad y la teoría del accidente normal puede ayudar a predecir las consecuencias organizacionales de la implementación de medidas de seguridad. [83]
Tecnología en la salud
Descripción general
Según un estudio de RAND Health, el sistema sanitario de EE. UU. podría ahorrar más de 81.000 millones de dólares al año, reducir los eventos sanitarios adversos y mejorar la calidad de la atención si se adopta ampliamente la tecnología de la información sanitaria (HIT). [84] La barrera más inmediata para la adopción generalizada de la tecnología es el costo, a pesar de que el paciente se beneficia de una mejor salud y el pagador se beneficia de costos más bajos. Sin embargo, los hospitales pagan costos más altos de implementación y ingresos potencialmente más bajos (dependiendo del esquema de reembolso) debido a la reducción de la duración de la estadía de los pacientes. Los beneficios que brindan las innovaciones tecnológicas también dan lugar a serios problemas con la introducción de tipos de errores nuevos y nunca antes vistos. [85]
Tipos de tecnología sanitaria
Según el informe de la OIM (2000), los informes o notas escritos a mano, la entrada manual de pedidos, las abreviaturas no estándar y la mala legibilidad provocan errores y lesiones importantes. [14] El informe de seguimiento del IOM, Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI , recomendó la rápida adopción de registros electrónicos de pacientes, pedidos electrónicos de medicamentos, con sistemas de información basados en computadora e Internet para respaldar las decisiones clínicas. [86] Esta sección contiene únicamente los aspectos de HIT relacionados con la seguridad del paciente.
Historia clínica electrónica (HCE)
El registro médico electrónico (EHR), anteriormente conocido como registro médico electrónico (EMR), reduce varios tipos de errores, incluidos los relacionados con medicamentos recetados, atención preventiva y de emergencia, y pruebas y procedimientos. [87] Las características importantes de la HCE moderna incluyen controles automatizados de interacción entre medicamentos y alimentos y controles de alergias, dosis estándar de medicamentos e información educativa para el paciente. La información sobre medicamentos en los puntos de atención y de dispensación de medicamentos ayuda a reducir los errores. Ejemplo: India, MedCLIK. Además, estos sistemas proporcionan alertas recurrentes para recordar a los médicos los intervalos de atención preventiva y realizar un seguimiento de las derivaciones y los resultados de las pruebas. Las guías clínicas para el manejo de enfermedades tienen un beneficio demostrado cuando están accesibles dentro del registro electrónico durante el proceso de tratamiento del paciente. [88] Los avances en la informática de la salud y la adopción generalizada de registros médicos electrónicos interoperables prometen acceso a los registros de un paciente en cualquier sitio de atención médica. Aún así, puede haber un vínculo débil debido a las deficiencias de los médicos en la comprensión de las características de seguridad del paciente, por ejemplo, del software aprobado por el gobierno. [89] Los errores asociados con la identificación errónea del paciente pueden verse exacerbados por el uso de la HCE, pero la inclusión de una fotografía del paciente en un lugar destacado en la HCE puede reducir los errores y los cuasi accidentes. [90]
Se han desarrollado dispositivos portátiles de registros médicos de emergencia fuera de línea para brindar acceso a los registros médicos durante fallas generalizadas o prolongadas de la infraestructura, como en desastres naturales o conflictos regionales. [91]
Plataforma RFID activa
Las medidas de seguridad básicas de estos sistemas se basan en etiquetas electrónicas identificativas sonoras, para que los datos del paciente proporcionados en diferentes situaciones sean siempre fiables. Estos sistemas ofrecen tres opciones calificadas de manera diferente:
Identificación a pedido del personal de atención médica, utilizando escáneres (similares a lectores para etiquetas RFID pasivas o escáneres para etiquetas de códigos de barras) para identificar al paciente de forma semiautomática al presentar el paciente con la etiqueta al personal.
Identificación automática al ingreso del paciente. Se lleva a cabo una verificación de identificación automática de cada persona con etiquetas (principalmente pacientes) que ingresa al área para determinar el paciente presentado en contraste con otro paciente que anteriormente estuvo al alcance del lector utilizado.
Identificación automática y estimación de rango al acercarse al paciente más cercano, excluyendo lecturas de etiquetas más distantes de otros pacientes en la misma área [92]
Cualquiera de estas opciones podrá aplicarse cuando y donde se requieran datos del paciente en formato electrónico. Dicha identificación es esencial cuando la información en cuestión es crítica. Cada vez son más los hospitales que cuentan con un sistema RFID para identificar a los pacientes, por ejemplo: Hospital La Fe en Valencia (España); Hospital Wayne Memorial (Estados Unidos); Hospital Real de Alejandría (Reino Unido).
Entrada de pedidos de proveedores computarizada (CPOE)
Los errores de prescripción son la mayor fuente identificada de errores evitables en los hospitales (IOM, 2000; 2007). El IOM (2006) estima que cada paciente hospitalizado, en promedio, está expuesto a un error de medicación cada día. [93] El registro computarizado de órdenes de proveedores (CPOE), anteriormente llamado registro computarizado de órdenes médicas , puede reducir los errores de medicación en un 80% en general pero, lo que es más importante, disminuir el daño a los pacientes en un 55%. [94] Una encuesta de Leapfrog (2004) encontró que se espera que el 16% de las clínicas, hospitales y consultorios médicos de EE. UU. utilicen CPOE dentro de 2 años. [95]
Sistema completo de medicación de seguridad
Un sistema de códigos de barras estandarizado para dispensar medicamentos podría prevenir el 25% de los errores relacionados con los medicamentos. [93] A pesar de la amplia evidencia para reducir los errores de medicación, los sistemas de administración de medicamentos competitivos (códigos de barras y prescripción electrónica ) tienen una adopción lenta por parte de los médicos y hospitales en los Estados Unidos, debido a la preocupación por la interoperabilidad y el cumplimiento de futuros estándares nacionales. [96] Estas preocupaciones no son intrascendentes; Los estándares para la prescripción electrónica de la Parte D de Medicare entran en conflicto con las regulaciones de muchos estados de EE. UU. [93]
Software específico de seguridad del paciente
Un sistema de tecnología modular estandarizado que permite a un hospital, clínica o sistema de salud registrar sus incidentes que incluyen caídas, errores de medicación, úlceras por presión, cuasi accidentes, etc. Estos sistemas se pueden configurar para flujos de trabajo específicos y los análisis detrás de ellos permitirán informes y paneles de control para ayudar a aprender de las cosas que salieron mal (y bien). Algunos proveedores incluyen Datix, RL Solutions, Verge, Midas y Quantros.
Iatrogénesis tecnológica
Los errores inducidos por la tecnología son importantes y cada vez más evidentes en los sistemas de prestación de atención. [97]
Estos problemas idiosincrásicos y potencialmente graves asociados con la implementación de HIT se han convertido recientemente en una preocupación tangible para los profesionales de la salud y la tecnología de la información. Como tal, el término iatrogénesis tecnológica describe esta nueva categoría de eventos adversos que son una propiedad emergente resultante de la innovación tecnológica que crea perturbaciones en los sistemas y microsistemas. [98] Los sistemas de salud son complejos y adaptables, lo que significa que hay muchas redes y conexiones que funcionan simultáneamente para producir ciertos resultados. Cuando estos sistemas están sometidos a tensiones crecientes causadas por la difusión de nueva tecnología, a menudo se producen errores de proceso nuevos y desconocidos. Si no se reconocen, con el tiempo estos nuevos errores pueden conducir colectivamente a fallas catastróficas del sistema. El término "e-iatrogénesis" [99] puede usarse para describir la manifestación del error local. Las fuentes de estos errores incluyen:
La inexperiencia del prescriptor y del personal puede generar una falsa sensación de seguridad; que cuando la tecnología sugiere un curso de acción, se evitan errores. [61]
Las selecciones rápidas o predeterminadas pueden anular los regímenes de medicación no estándar para pacientes de edad avanzada o con bajo peso, lo que resulta en dosis tóxicas.
El CPOE y la dispensación automatizada de medicamentos fueron identificados como causa de error por el 84% de más de 500 centros de atención médica que participaron en un sistema de vigilancia de la Farmacopea de los Estados Unidos . [100]
Las advertencias irrelevantes o frecuentes pueden interrumpir el flujo de trabajo.
Las soluciones incluyen cambios continuos en el diseño para hacer frente a entornos médicos únicos, supervisar las anulaciones de los sistemas automáticos y capacitar (y volver a capacitar) a todos los usuarios.
Evidencia basada en medicina
Centro Nacional de Información sobre Directrices "Algoritmo de faringitis aguda"
La medicina basada en evidencia integra el examen de un médico individual y las habilidades de diagnóstico para un paciente específico, con la mejor evidencia disponible de la investigación médica. La experiencia del médico incluye tanto habilidades de diagnóstico como consideración de los derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones sobre su atención. El médico utiliza la investigación clínica pertinente sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico y la eficacia y seguridad de la terapia, rehabilitación y prevención para desarrollar un plan de atención individual. [101] El desarrollo de recomendaciones basadas en evidencia para condiciones médicas específicas, denominadas guías de práctica clínica o "mejores prácticas", se ha acelerado en los últimos años. En los Estados Unidos, se han desarrollado más de 1700 pautas (ver imagen de ejemplo a la derecha) como un recurso para que los médicos las apliquen a presentaciones específicas de pacientes. [102] El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido proporciona "orientaciones clínicas" detalladas tanto para los profesionales de la salud como para el público sobre afecciones médicas específicas. [103] Las agencias nacionales de directrices de todos los continentes colaboran en la Red Internacional de Directrices , que alberga la biblioteca de directrices más grande del mundo. [104] La Norma Internacional ISO 15189:2007 para la Acreditación de Laboratorios Médicos exige que los laboratorios supervisen y mejoren continuamente la calidad de sus instalaciones. [105]
Ventajas: [106] [107]
La medicina basada en la evidencia puede reducir los eventos adversos, especialmente aquellos que involucran diagnósticos incorrectos, pruebas o procedimientos obsoletos o riesgosos, o uso excesivo de medicamentos.
Las directrices clínicas proporcionan un marco común para mejorar la comunicación entre médicos, pacientes y compradores de atención sanitaria no médica.
Los errores relacionados con cambios de turno o múltiples especialistas se reducen mediante un plan de atención consistente.
La información sobre la eficacia clínica de los tratamientos y servicios puede ayudar a los proveedores, consumidores y compradores de atención sanitaria a hacer un mejor uso de los recursos limitados.
A medida que los avances médicos estén disponibles, los médicos y enfermeras pueden mantenerse al día con nuevas pruebas y tratamientos a medida que se mejoran las pautas.
Inconvenientes: [108] [109]
Los planes de atención administrada pueden intentar limitar los servicios "innecesarios" para reducir los costos de la atención médica, a pesar de la evidencia de que las pautas no están diseñadas para exámenes generales, sino como herramientas de toma de decisiones cuando un médico individual evalúa a un paciente específico.
La literatura médica está evolucionando y, a menudo, es controvertida; El desarrollo de directrices requiere consenso.
Implementar pautas y educar a todo el equipo de atención médica dentro de una instalación cuesta tiempo y recursos (que pueden recuperarse mediante la eficiencia futura y la reducción de errores).
Los médicos pueden resistirse a la medicina basada en la evidencia como una amenaza a las relaciones tradicionales entre pacientes, médicos y otros profesionales de la salud, ya que cualquier participante puede influir en las decisiones.
No seguir las pautas podría aumentar el riesgo de responsabilidad o medidas disciplinarias por parte de los reguladores.
Iniciativas de calidad y seguridad en la práctica de la farmacia comunitaria.
La práctica de la farmacia comunitaria está logrando avances importantes en el movimiento de calidad y seguridad a pesar del número limitado de regulaciones federales y estatales que existen y en ausencia de organizaciones de acreditación nacionales como la Comisión Conjunta, una fuerza impulsora para mejorar el desempeño en los sistemas de atención médica. Las farmacias comunitarias están utilizando dispositivos automatizados de dispensación de medicamentos (robots), herramientas computarizadas de revisión de la utilización de medicamentos y, más recientemente, la capacidad de recibir recetas electrónicas de los prescriptores para disminuir el riesgo de error y aumentar la probabilidad de brindar una atención de alta calidad.
La Garantía de Calidad (QA) en la práctica comunitaria es un concepto relativamente nuevo. En 2006 [actualizar], sólo 16 estados tenían algún tipo de legislación que regula la calidad en la práctica de la farmacia comunitaria. Si bien la mayor parte de la legislación estatal de garantía de calidad se centra en la reducción de errores, Carolina del Norte aprobó recientemente una legislación [110] que exige que el programa de garantía de calidad de las farmacias incluya estrategias de reducción de errores y evaluaciones de la calidad de los resultados de la atención farmacéutica y los servicios farmacéuticos. [111]
Las nuevas tecnologías facilitan las herramientas de trazabilidad de pacientes y medicamentos. Esto es particularmente relevante para los medicamentos que se consideran de alto riesgo y costo. [112]
Iniciativas de mejora de la calidad y seguridad en pediatría
La mejora de la calidad y la seguridad del paciente es una preocupación importante en el mundo de la atención sanitaria pediátrica. La siguiente sección se centrará en las iniciativas de mejora de la calidad y seguridad del paciente en entornos hospitalarios.
Durante los últimos años, los grupos pediátricos se han asociado para mejorar la comprensión general, los informes, las metodologías de mejora de procesos y la calidad de la atención pediátrica hospitalaria. Estas colaboraciones han creado un sólido programa de proyectos, esfuerzos de evaluación comparativa e investigación. [113] Gran parte de la investigación y el enfoque en los eventos adversos se ha centrado en los errores de medicación, el evento adverso informado con más frecuencia tanto en pacientes adultos como pediátricos. [114] También es interesante señalar que los errores de medicación son también el tipo de daño más prevenible que puede ocurrir en la población pediátrica. Se ha informado que cuando ocurren errores de medicación pediátrica, estos pacientes tienen una tasa de muerte asociada con el error más alta que los pacientes adultos. [115] Una revisión más reciente de posibles problemas de seguridad pediátrica realizada por Miller, Elixhauser y Zhan encontró que los niños hospitalizados que experimentaron un incidente de seguridad del paciente, en comparación con los que no lo hicieron, tenían [116]
Duración de la estancia de 2 a 6 veces más
Mortalidad hospitalaria entre 2 y 18 veces mayor
Gastos hospitalarios entre 2 y 20 veces superiores
Para reducir estos errores, la atención a la seguridad debe concentrarse en el diseño de sistemas y procesos seguros. Slonim y Pollack señalan que la seguridad es fundamental para reducir los errores médicos y los eventos adversos. Estos problemas pueden variar desde errores de diagnóstico y tratamiento hasta infecciones adquiridas en el hospital, complicaciones de procedimientos y falta de prevención de problemas como las úlceras por presión. [117] Además de abordar los problemas de calidad y seguridad que se encuentran en pacientes adultos, existen algunas características que son exclusivas de la población pediátrica: [118]
Desarrollo: A medida que los niños maduran tanto cognitiva como físicamente, sus necesidades como consumidores de bienes y servicios de atención médica cambian. Por lo tanto, la planificación de un enfoque unificado para la seguridad y la calidad pediátricas se ve afectada por la naturaleza fluida del desarrollo infantil.
Dependencia: Los niños hospitalizados, especialmente aquellos que son muy pequeños y/o no verbales, dependen de sus cuidadores, padres u otros sustitutos para transmitir información clave asociada con los encuentros con los pacientes. Incluso cuando los niños pueden expresar con precisión sus necesidades, es poco probable que reciban el mismo reconocimiento que se otorga a los pacientes adultos. Además, debido a que los niños dependen de sus cuidadores, su cuidado debe ser aprobado por los padres o sustitutos durante todos los encuentros.
Epidemiología diferente: la mayoría de los niños hospitalizados requieren atención episódica aguda, no atención para enfermedades crónicas como ocurre con muchos pacientes adultos. Planificar iniciativas de seguridad y calidad dentro de un marco de "bienestar, interrumpido por condiciones agudas o exacerbaciones" presenta distintos desafíos y requiere una nueva forma de pensar.
Demografía: Los niños tienen más probabilidades que otros grupos de vivir en la pobreza y experimentar disparidades raciales y étnicas en la atención médica. Los niños dependen más de los seguros públicos, como el Programa Estatal de Seguro Médico Infantil (SCHIP) y Medicaid.
Uno de los principales desafíos que enfrentan los esfuerzos de calidad y seguridad pediátrica es que la mayor parte del trabajo sobre seguridad del paciente hasta la fecha se ha centrado en pacientes adultos. Además, no existe una nomenclatura estándar para la seguridad del paciente pediátrico que se utilice ampliamente. Sin embargo, se ha introducido un marco estándar para clasificar los eventos adversos pediátricos que ofrece flexibilidad. [119] La estandarización proporciona coherencia entre equipos interdisciplinarios y puede facilitar estudios multisitio. Si se realizan estos estudios a gran escala, los hallazgos podrían generar estudios de intervención a gran escala realizados con un ciclo de vida más rápido. [113]
Líderes en seguridad y calidad pediátrica
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) es la autoridad federal para la seguridad del paciente y la calidad de la atención y ha sido líder en calidad y seguridad pediátrica. AHRQ ha desarrollado Indicadores de Calidad Pediátrica (PedQI) con el objetivo de resaltar áreas de preocupación sobre la calidad y apuntar a áreas para análisis adicionales. [120] Dieciocho indicadores de calidad pediátrica están incluidos en los módulos de medición de calidad de la AHRQ; basado en aportes de expertos, ajuste de riesgo y otras consideraciones. Se recomienda el uso de trece indicadores de pacientes hospitalizados a nivel hospitalario y cinco son indicadores de área designados. Los indicadores de hospitalización son tratamientos o condiciones con mayor potencial de evento adverso para los niños hospitalizados. [113]
Las posibles adiciones al conjunto de datos abordarán la condición del paciente al momento de la admisión y aumentarán la comprensión de cómo la utilización de laboratorios y farmacias afecta los resultados de los pacientes. El objetivo de AHRQ es perfeccionar los indicadores a nivel de área para mejorar los resultados de los niños que reciben atención ambulatoria y reducir la incidencia de hospitalización por esas condiciones definidas. [113]
Colaboraciones para la Seguridad y Calidad Pediátrica
Numerosos grupos participan en la mejora de la atención, la calidad y la seguridad pediátricas. Cada uno de estos grupos tiene una misión y membresía únicas. La siguiente tabla detalla las misiones y los sitios web de estos grupos. [113]
Personal de enfermería y resultados pediátricos
Si bien se reconoce que el número de enfermeras que brindan atención al paciente es una medida inadecuada de la calidad de la atención de enfermería, existe evidencia contundente de que la dotación de personal de enfermería está directamente relacionada con los resultados de los pacientes. Los estudios de Aiken y Needleman han demostrado que la muerte de los pacientes, las infecciones nosocomiales, los paro cardíacos y las úlceras por presión están relacionados con una proporción inadecuada de enfermeras y pacientes. [121] [122] La presencia o ausencia de enfermeras registradas (RN) afecta el resultado de los pacientes pediátricos que requieren tratamiento del dolor y/o administración periférica de líquidos y/o medicamentos intravenosos. Estos dos indicadores de la calidad de la atención de enfermería pediátrica son medidas sensibles de la atención de enfermería. Las enfermeras profesionales desempeñan un papel clave en el manejo exitoso del dolor, especialmente entre pacientes pediátricos que no pueden describir verbalmente el dolor. Se requieren habilidades de evaluación astutas para intervenir con éxito y aliviar el malestar.33 El mantenimiento del acceso intravenoso de un paciente es una clara responsabilidad de la enfermería. Los pacientes pediátricos tienen un mayor riesgo de sufrir infiltración intravenosa y complicaciones importantes de la infiltración, en caso de que ocurriera. [123] [124]
Las características de los indicadores eficaces de la calidad de la atención de enfermería pediátrica incluyen las siguientes: [113]
Escalable: los indicadores son aplicables a pacientes pediátricos en una amplia gama de unidades y hospitales, tanto en entornos de cuidados intensivos como de cuidados generales.
Factible: La recopilación de datos no supone una carga indebida para el personal de las unidades participantes, ya que los datos están disponibles en fuentes existentes, como el historial médico o una base de datos de mejora de la calidad, y pueden recopilarse en tiempo real.
Válido y confiable: la medición del indicador dentro y entre los sitios participantes es precisa y consistente a lo largo del tiempo.
Conclusiones
La atención pediátrica es compleja debido a problemas de desarrollo y dependencia asociados con los niños. La forma en que estos factores impactan los procesos específicos de atención es un área de la ciencia en la que se sabe poco. En toda la atención médica, brindar atención al paciente segura y de alta calidad continúa presentando desafíos importantes. Los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención requieren muchos recursos y requieren un compromiso continuo no solo de quienes brindan atención, sino también de las agencias y fundaciones que financian este trabajo. Los defensores de la atención de la salud infantil deben estar en la mesa cuando se discuten cuestiones normativas y de políticas clave. Sólo entonces se escuchará la voz de nuestros grupos más vulnerables de consumidores de atención médica. [113]
Horario de trabajo de las enfermeras y seguridad del paciente
Se ha utilizado un aumento reciente en las horas de trabajo y los turnos de horas extras de las enfermeras para compensar la disminución en el número de enfermeras registradas (RN). Los libros de registro completados por casi 400 enfermeras registradas han revelado que alrededor del "40 por ciento de los 5.317 turnos de trabajo que registraron excedieron las doce horas". [125] Los errores cometidos por las enfermeras del personal del hospital son más probables cuando los turnos de trabajo se extienden más de 12 horas o cuando trabajan más de 40 horas en una semana. Los estudios han demostrado que los turnos de horas extras tienen efectos perjudiciales sobre la calidad de la atención brindada a los pacientes, pero algunos investigadores "que evaluaron la seguridad de los turnos de 12 horas no encontraron aumentos en los errores de medicación". [126] Los errores que encontraron estos investigadores fueron "faltas de atención a los detalles, errores de omisión, resolución comprometida de problemas, motivación reducida" [127] debido a la fatiga, así como "errores en el razonamiento gramatical y la revisión de gráficos". [128] Las enfermeras con exceso de trabajo son un grave problema de seguridad para el bienestar de sus pacientes. Trabajar en turnos consecutivos, o turnos de noche, es una causa común de fatiga en el personal de enfermería de los hospitales. "Dormir menos o fatigarse puede aumentar la probabilidad de cometer un error, o incluso reducir la probabilidad de detectar el error de otra persona". [129] Limitar las horas de trabajo y la rotación de turnos podría "reducir los efectos adversos de la fatiga" [130] y aumentar la calidad de la atención al paciente.
Literatura saludable
La alfabetización sanitaria es un problema de seguridad común y grave. Un estudio de 2.600 pacientes en dos hospitales determinó que entre el 26% y el 60% de los pacientes no podían entender las instrucciones de los medicamentos, un consentimiento informado estándar o materiales básicos de atención médica. [131] Esta falta de coincidencia entre el nivel de comunicación de un médico y la capacidad de comprensión del paciente puede provocar errores de medicación y resultados adversos.
El informe del Instituto de Medicina (2004) encontró que los bajos niveles de alfabetización sanitaria afectan negativamente los resultados de la atención sanitaria. [132] En particular, estos pacientes tienen un mayor riesgo de hospitalización y estancias hospitalarias más prolongadas, tienen menos probabilidades de cumplir con el tratamiento, son más propensos a cometer errores con la medicación, [133] y están más enfermos cuando buscan atención médica. [134] [135]
Pago por rendimiento (P4P)
Los sistemas de pago por desempeño vinculan la compensación con medidas de calidad o metas del trabajo. En 2005 [actualizar], el 75 por ciento de todas las empresas estadounidenses vinculaban al menos parte del salario de un empleado a medidas de desempeño, y en el sector de la salud, estaban en marcha más de 100 programas piloto privados y federales. Los métodos de pago de atención médica vigentes en ese momento pueden en realidad haber recompensado la atención menos segura, ya que algunas compañías de seguros no pagan por nuevas prácticas para reducir los errores, mientras que los médicos y hospitales pueden facturar por servicios adicionales que se necesitan cuando los pacientes resultan lesionados por errores. [136] Sin embargo, los primeros estudios mostraron poca mejora en la calidad del dinero gastado, [137] [138] así como evidencia que sugiere consecuencias no deseadas, como evitar pacientes de alto riesgo, cuando el pago se vinculaba con mejoras en los resultados. [139] [140] El informe del Instituto de Medicina de 2006 Prevención de errores de medicación recomendó "incentivos... para que la rentabilidad de los hospitales, clínicas, farmacias, compañías de seguros y fabricantes (estén) alineadas con los objetivos de seguridad del paciente;...(para ) fortalecer el argumento comercial a favor de la calidad y la seguridad". [93]
Existe un interés internacional generalizado en los programas de pago por desempeño en atención médica en una variedad de países, incluidos Australia, [141] Canadá, [142] Alemania, [143] los Países Bajos, [144] Nueva Zelanda, [145] los Estados Unidos. Reino Unido, [146] y los Estados Unidos. [147]
Reino Unido
En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inició en 2004 una ambiciosa iniciativa de remuneración por desempeño, conocida como Marco de Calidad y Resultados (QOF). [146] Los médicos generales acordaron aumentos en los ingresos existentes de acuerdo con el desempeño con respecto a 146 indicadores de calidad que cubren la atención clínica para 10 enfermedades crónicas, la organización de la atención y la experiencia del paciente. A diferencia de los programas de incentivos a la calidad propuestos en Estados Unidos, la financiación para la atención primaria aumentó un 20% con respecto a los niveles anteriores. Esto permitió que las clínicas invirtieran en personal y tecnología adicionales; El 90% de los médicos generales utilizan el Servicio de recetas electrónicas del NHS [ cita necesaria ] , y hasta el 50% utiliza registros médicos electrónicos para la mayor parte de la atención clínica [ cita necesaria ] . Los primeros análisis mostraron que aumentar sustancialmente el salario de los médicos en función de su éxito en el cumplimiento de las medidas de desempeño de calidad es un éxito. Los 8.000 médicos de familia incluidos en el estudio ganaron un promedio de 40.000 dólares más al acumular casi el 97% de los puntos disponibles. [148]
Un componente de este programa, conocido como informe de excepciones , permite a los médicos utilizar criterios para excluir a pacientes individuales de los cálculos de calidad que determinan el reembolso al médico. Inicialmente hubo preocupación de que el informe de excepciones permitiría la exclusión inapropiada de pacientes en los que no se alcanzaron los objetivos ("juegos"). Sin embargo, un estudio de 2008 ha mostrado poca evidencia de que el juego esté generalizado. [149]
Estados Unidos
En Estados Unidos, Medicare tiene diversas iniciativas de pago por desempeño ("P4P") en oficinas, clínicas y hospitales, buscando mejorar la calidad y evitar costos innecesarios en atención médica. [150] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen varios proyectos de demostración en marcha que ofrecen compensación por mejoras:
Pagos para una mejor coordinación de la atención entre el hogar, el hospital y los consultorios para pacientes con enfermedades crónicas. En abril de 2005, CMS lanzó su primer proyecto piloto o de "demostración" de compras basadas en el valor: la demostración de práctica grupal de médicos (PGP) de Medicare de tres años de duración. [151] El proyecto involucra diez grandes consultorios médicos de múltiples especialidades que atienden a más de 200.000 beneficiarios de pago por servicio de Medicare. Los consultorios participantes incorporarán gradualmente estándares de calidad para la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas comunes como la diabetes. Las prácticas que cumplan con estos estándares serán elegibles para recibir recompensas por ahorros debido a las mejoras resultantes en la gestión de pacientes. El Primer Informe de Evaluación al Congreso en 2006 mostró que el modelo recompensaba la prestación eficiente y de alta calidad de atención médica, pero la falta de pago inicial por la inversión en nuevos sistemas de gestión de casos "ha creado un futuro incierto con respecto a cualquier pagos bajo la manifestación." [152]
Un conjunto de 10 medidas de calidad hospitalaria que, si se informan a los CMS, aumentarán los pagos que reciben los hospitales por cada alta. Al tercer año de la manifestación, aquellos hospitales que no alcancen un umbral de calidad estarán sujetos a reducciones de pago. Los datos preliminares del segundo año del estudio indican que el pago por desempeño se asoció con una mejora de aproximadamente entre un 2,5% y un 4,0% en el cumplimiento de las medidas de calidad, en comparación con los hospitales de control. [153] El Dr. Arnold Epstein de la Escuela de Salud Pública de Harvard comentó en un editorial adjunto que el pago por desempeño "es fundamentalmente un experimento social que probablemente sólo tendrá un valor incremental modesto". [154] Las consecuencias no deseadas de algunas medidas de calidad hospitalaria informadas públicamente han afectado negativamente la atención al paciente. La exigencia de administrar la primera dosis de antibiótico en el servicio de urgencias en un plazo de 4 horas, si el paciente tiene neumonía, ha provocado un aumento de los diagnósticos erróneos de neumonía. [155]
Recompensas a los médicos por mejorar los resultados de salud mediante el uso de tecnología de información sanitaria en la atención de pacientes con enfermedades crónicas de Medicare.
Desincentivos : La Ley de Alivio Fiscal y Atención Médica de 2006 requirió que el Inspector General del HHS estudiara formas en que los pagos de Medicare a los hospitales podrían recuperarse para "eventos nunca", [156] según lo define el Foro Nacional de Calidad, incluidas las infecciones hospitalarias. [157] En agosto de 2007, CMS anunció que suspenderá los pagos a los hospitales por varias consecuencias negativas de la atención que resultan en lesiones, enfermedades o muerte. Esta norma, que entró en vigor en octubre de 2008, reduciría los pagos hospitalarios por ocho tipos graves de incidentes evitables: objetos dejados en un paciente durante una cirugía, reacción a una transfusión de sangre , embolia gaseosa , caídas, mediastinitis , infecciones del tracto urinario por catéteres , úlceras por presión y sepsis por catéteres. [158] También es obligatorio informar sobre "eventos nunca" y crear puntos de referencia de desempeño para los hospitales. Otros pagadores privados de salud están considerando acciones similares; En 2005, HealthPartners, una aseguradora de salud de Minnesota, decidió no cubrir 27 tipos de "eventos nunca". [159] El Grupo Leapfrog ha anunciado que trabajará con hospitales, planes de salud y grupos de consumidores para abogar por la reducción del pago por "eventos nunca", y reconocerá a los hospitales que acepten ciertas medidas cuando ocurra un evento adverso grave evitable en la instalación. incluida la notificación al paciente y a las organizaciones de seguridad del paciente , y la exención de costos. [160] Los grupos de médicos involucrados en el manejo de complicaciones, como la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, han expresado objeciones a estas propuestas, observando que "algunos pacientes desarrollan infecciones a pesar de la aplicación de todas las prácticas basadas en evidencia que se sabe que evitan la infección", y que una respuesta punitiva puede desalentar más estudios y retrasar las mejoras dramáticas que ya se han logrado. [161]
Enfermedad compleja
Los programas de pago por desempeño a menudo se dirigen a pacientes con enfermedades graves y complejas; Estos pacientes suelen interactuar con múltiples proveedores e instalaciones de atención médica. Sin embargo, los programas piloto actualmente en marcha se centran en indicadores simples, como la mejora de los valores de laboratorio o el uso de servicios de emergencia, evitando áreas de complejidad como múltiples complicaciones o varios especialistas tratantes. [162] Un estudio de 2007 que analiza las visitas de atención médica de los beneficiarios de Medicare mostró que una mediana de dos médicos de atención primaria y cinco especialistas brindan atención a un solo paciente. [163] Los autores dudan de que los sistemas de pago por desempeño puedan atribuir con precisión la responsabilidad por el resultado de la atención de dichos pacientes. El Colegio Americano de Ética de Médicos ha manifestado su preocupación por el uso de un conjunto limitado de parámetros de práctica clínica para evaluar la calidad, "especialmente si el pago por el buen desempeño se incorpora al sistema de pago actual, que no recompensa una atención integral sólida... El paciente anciano con múltiples enfermedades crónicas es especialmente vulnerable a este efecto no deseado de incentivos poderosos". [164] Los sistemas actuales de pago por desempeño miden el buen desempeño basándose en mediciones clínicas específicas, como la glucohemoglobina para pacientes diabéticos. [165] Los proveedores de atención médica que son monitoreados por criterios tan limitados tienen un poderoso incentivo para deseleccionar (descartar o negarse a aceptar) a los pacientes cuyas medidas de resultados caen por debajo del estándar de calidad y, por lo tanto, empeoran la evaluación del proveedor. [164] Los proveedores que buscan mejores medidas de desempeño también pueden deseleccionar a los pacientes con bajos conocimientos de salud, recursos financieros inadecuados para pagar medicamentos o tratamientos costosos y grupos étnicos tradicionalmente sujetos a desigualdades en la atención médica. [166]
Informes públicos
Informes obligatorios
Dinamarca
La Ley danesa sobre seguridad del paciente [167] fue aprobada por el Parlamento en junio de 2003, y el 1 de enero de 2004, Dinamarca se convirtió en el primer país en introducir la notificación obligatoria a nivel nacional. La ley obliga al personal de primera línea a informar los eventos adversos a un sistema de notificación nacional. Los propietarios de hospitales están obligados a actuar sobre los informes y la Junta Nacional de Salud está obligada a comunicar el conocimiento a nivel nacional. El sistema de denuncia está destinado exclusivamente al aprendizaje y el personal de primera línea no puede sufrir sanciones por denunciar. Esto se establece en el artículo 6 de la Ley danesa sobre seguridad del paciente (a partir del 1 de enero de 2007: artículo 201 de la Ley danesa de salud): "Una persona de primera línea que informa un evento adverso no puede, como resultado de ese informe, ser sometida a investigación. o acción disciplinaria por parte del empleador, de la Junta de Salud o del Tribunal de Justicia." El sistema de notificación y la base de datos danesa sobre seguridad del paciente se describen con más detalle en una publicación de la Junta Nacional de Salud. [168]
Reino Unido
La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente fomenta la notificación voluntaria de errores en la atención médica, pero tiene varios casos específicos, conocidos como "Consultas Confidenciales", para los cuales se inician investigaciones de manera rutinaria: muertes maternas o infantiles, muertes infantiles hasta los 16 años, muertes de personas con enfermedades mentales. y muertes médicas perioperatorias e inesperadas. Se solicitan registros médicos y cuestionarios al médico involucrado y la participación ha sido alta, ya que los detalles individuales son confidenciales. [169]
Estados Unidos
El informe del Instituto de Medicina (IOM) de 1999 recomendó "un sistema de notificación obligatorio a nivel nacional... que prevea... la recopilación de información estandarizada por parte de los gobiernos estatales sobre eventos adversos que resultan en muerte o daños graves". [170] Las organizaciones profesionales, como la Anesthesia Patient Safety Foundation, respondieron negativamente: "Los sistemas de informes obligatorios en general crean incentivos para que los individuos y las instituciones jueguen un juego de números. Si dichos informes se vinculan con acciones punitivas o revelaciones públicas inapropiadas, hay existe un alto riesgo de conducir la información a la clandestinidad y de reforzar las culturas del silencio y la culpa que muchos creen que están en el centro de los problemas del error médico..." [171]
Aunque 23 estados establecieron sistemas de notificación obligatoria de lesiones graves o muertes de pacientes en 2005, la base de datos nacional prevista en el informe del IOM se retrasó por la controversia sobre la notificación obligatoria versus la voluntaria. [172] Finalmente, en 2005, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la largamente debatida Ley de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, estableciendo una base de datos federal de informes. [173] Los informes de los hospitales sobre daños graves a los pacientes son voluntarios y los recopilan organizaciones de seguridad del paciente bajo contrato para analizar errores y recomendar mejoras. El gobierno federal sirve para coordinar la recopilación de datos y mantener la base de datos nacional. Los informes son confidenciales y no se pueden utilizar en casos de responsabilidad. Los grupos de consumidores se han opuesto a la falta de transparencia, alegando que niega información pública sobre la seguridad de hospitales específicos. [174]
Divulgaciones individuales de pacientes
Para una institución de atención médica, la divulgación de un evento imprevisto debe hacerse lo antes posible. Algunas organizaciones de atención médica pueden tener una política con respecto a la divulgación de eventos imprevistos. La cantidad de información presentada a los afectados depende de la preparación de la familia y de la cultura de la organización. El empleado que revela el evento a la familia requiere el apoyo de la gestión de riesgos, los funcionarios de seguridad del paciente y el liderazgo superior. Las divulgaciones se documentan objetivamente en el expediente médico.
Divulgación voluntaria
En las encuestas públicas, una mayoría significativa de los encuestados cree que se debería exigir a los proveedores de atención médica que informen públicamente de todos los errores médicos graves. [175] [176] Sin embargo, las revisiones de la literatura médica muestran poco efecto de los datos de desempeño informados públicamente sobre la seguridad del paciente o la calidad de la atención. [177] Los informes públicos sobre la calidad de los proveedores u hospitales individuales no parecen afectar la selección de hospitales y proveedores individuales. [177] Algunos estudios han demostrado que informar datos de desempeño estimula la actividad de mejora de la calidad en los hospitales. [178] A partir de 2012, solo uno de cada siete errores o accidentes se informa, lo que demuestra que la mayoría de los errores que ocurren no se informan. [179]
Estados Unidos
error medico
Los estándares éticos de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO), el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y el Manual de Ética del Colegio Estadounidense de Médicos exigen la divulgación de los eventos adversos más graves. [180] [181] Sin embargo, muchos médicos y hospitales no informan errores bajo el sistema actual debido a preocupaciones sobre demandas por negligencia ; esto evita la recopilación de información necesaria para encontrar y corregir las condiciones que conducen a errores. [182] A partir de 2008 [actualizar], 35 estados de EE. UU. tienen estatutos que permiten a los médicos y proveedores de atención médica disculparse y ofrecer expresiones de arrepentimiento sin que sus palabras se utilicen en su contra en los tribunales, [183] y 7 estados [184] también han aprobado leyes que exigen declaraciones escritas. divulgación de eventos adversos y malos resultados a los pacientes y sus familias. [185] En septiembre de 2005, los senadores estadounidenses Clinton y Obama presentaron el Proyecto de Ley Nacional de Compensación y Divulgación de Errores Médicos (MEDiC), que proporciona a los médicos protección contra la responsabilidad y un entorno seguro para la divulgación, como parte de un programa para notificar y compensar a los pacientes perjudicados por problemas médicos. errores. [186] [187] Ahora es política de varios centros médicos académicos, incluidos Johns Hopkins, la Universidad de Illinois y Stanford, revelar rápidamente los errores médicos, ofreciendo disculpas y compensaciones. Esta iniciativa nacional, que espera restaurar la integridad en el trato con los pacientes, hacer que sea más fácil aprender de los errores y evitar demandas airadas, se inspiró en un programa del Sistema Hospitalario de la Universidad de Michigan que ha reducido el número de demandas contra el hospital en un 75% y ha disminuyó el costo promedio del litigio. [185] La Administración de Salud de Veteranos exige la divulgación de todos los eventos adversos a los pacientes, incluso aquellos que no son obvios. [188] Sin embargo, a partir de 2008 [actualizar]estas iniciativas sólo han incluido hospitales que están autoasegurados y que emplean a su personal, limitando así el número de partes involucradas. [185] Los errores médicos son la tercera causa de muerte en los EE. UU., después de las enfermedades cardíacas y el cáncer, según una investigación de la Universidad Johns Hopkins. Su estudio publicado en mayo de 2016 concluye que más de 250.000 personas mueren cada año debido a confusiones médicas. Otros países reportan resultados similares. [189]
Actuación
En abril de 2008, organizaciones de consumidores, empleadores y trabajadores anunciaron un acuerdo con importantes organizaciones médicas y aseguradoras de salud sobre principios para medir e informar el desempeño de los médicos en términos de calidad y costo. [190]
Reino Unido
En el Reino Unido, la denuncia de irregularidades está bien reconocida y sancionada por el gobierno, como forma de proteger a los pacientes alentando a los empleados a llamar la atención sobre servicios deficientes. Se alienta a las autoridades sanitarias a implementar políticas locales para proteger a los denunciantes. [191] [192] [193]
Estudios de seguridad del paciente.
Numerosas organizaciones, ramas gubernamentales y empresas privadas realizan estudios de investigación para investigar la salud general de la seguridad del paciente en Estados Unidos y en todo el mundo. A pesar de las impactantes y ampliamente publicitadas estadísticas sobre muertes evitables debido a errores médicos en los hospitales de Estados Unidos, el Informe Nacional de Calidad de la Atención Médica de 2006 [194] elaborado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) tenía la siguiente evaluación aleccionadora:
La mayoría de las medidas de calidad están mejorando, pero el ritmo del cambio sigue siendo modesto.
La mejora de la calidad varía según el entorno y la fase de la atención.
El ritmo de mejora se aceleró en el caso de algunas medidas, mientras que otras continuaron mostrando deterioro.
La variación en la calidad de la atención de salud sigue siendo alta.
Un estudio de 2011 de más de 1000 pacientes con cáncer de colon avanzado encontró que uno de cada ocho fue tratado con al menos un régimen de medicamentos con recomendaciones específicas contra su uso en las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer. El estudio se centró en tres regímenes de quimioterapia que no estaban respaldados por evidencia de estudios clínicos anteriores o guías de práctica clínica. Un tratamiento fue calificado como "datos insuficientes para respaldarlo", otro "demostró ser ineficaz" y otro fue respaldado por "no hay datos, ni hay una justificación convincente". Muchos de los pacientes recibieron múltiples ciclos de quimioterapia no beneficiosa y algunos recibieron dos o más tratamientos no probados. Los posibles efectos secundarios de los tratamientos incluyeron hipertensión , mayor riesgo de hemorragia y perforación intestinal. [195]
Organizaciones que defienden la seguridad del paciente
Varios autores del informe del Instituto de Medicina de 1999 revisaron el estado de sus recomendaciones y el estado de la seguridad del paciente, cinco años después de "Errar es humano". [136] Al descubrir que la seguridad del paciente se había convertido en un tema frecuente para periodistas, expertos en atención médica y el público en general, fue más difícil ver mejoras generales a nivel nacional. Lo que fue digno de mención fue el impacto en las actitudes y las organizaciones. Pocos profesionales de la salud dudaban ahora de que las lesiones médicas evitables fueran un problema grave. El concepto central del informe (que los malos sistemas y no las malas personas conducen a la mayoría de los errores) quedó establecido en los esfuerzos por la seguridad del paciente. Actualmente, una amplia gama de organizaciones promueven la causa de la seguridad del paciente. Por ejemplo, en 2010 las principales organizaciones europeas de anestesiología lanzaron la Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología, que incorpora muchos de los principios descritos anteriormente.
Cumplimiento (medicamento) – Descriptor del cumplimiento del paciente con el consejo médico.Páginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
EudraVigilance – Red de ProcesamientoPáginas que muestran descripciones de wikidata como alternativa
Medicina basada en la evidencia : diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades basados en la recopilación y el análisis de datos.
Proyecto High 5s : colaboración de la OMS para la seguridad del paciente
Infección nosocomial : infección que se adquiere en un hospital u otro centro de atención médica.Páginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
Derechos de los pacientes : conjunto de principios para proteger los intereses de quienes reciben atención médica.
Cuidados paliativos : área de atención médica que se enfoca en aliviar y prevenir el sufrimiento.
Peter Pronovost – Médico estadounidense: Time 100 (2008) Personas más influyentes del mundo; es autor de más de 800 artículos/capítulos sobre seguridad del paciente; asesor de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud
Farmacovigilancia – Seguridad de los medicamentos; Subdisciplina de farmacia relacionada con la prevención de los efectos adversos de los medicamentos.
Salud pública : promoción de la salud mediante esfuerzos organizados y decisiones informadas de la sociedad y los individuos.
Prevención cuaternaria : para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del pacientePáginas que muestran descripciones de wikidata como alternativa
Evento adverso grave : suceso médico adverso en ensayos médicos en humanos que es suficientemente grave y cumple criterios tales como muerte, situación que pone en peligro la vida, hospitalización, discapacidad o incapacidad, defecto de nacimiento o deterioro permanente.Páginas que muestran descripciones de wikidata como alternativa
Modelo de queso suizo : modelo utilizado en el análisis de riesgos de causalidad de accidentes en sistemas humanos
Entrevista clínica estructurada para DSM-IV – Protocolo de entrevista de diagnóstico psiquiátrico (SCID)Páginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
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enlaces externos
Centro CIMIT para la Integración de la Medicina y la Tecnología Innovadora: organizaciones sin fines de lucro que abogan juntas por la seguridad del paciente
Instituto para la seguridad en la cirugía en el consultorio
Centro para el Avance de la Calidad y Seguridad de la Atención Médica (CAHQS)
Vídeo de comunicación segura para la prevención de daños inducidos por la atención sanitaria
Portal Salud-UE Seguridad del paciente en la UE
Centro Académico de Práctica Basada en Evidencia (ACE)
Red de Investigación Científica para la Mejora (ISRN)
Más allá de la lista de verificación: ¿Qué más puede aprender la atención médica del trabajo en equipo y la seguridad en la aviación?
