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Sistema de informes de seguridad de la aviación

El Sistema de informes de seguridad de la aviación , o ASRS , es el sistema de informes confidenciales voluntarios de la Administración Federal de Aviación de EE. UU. (FAA) que permite a los pilotos, controladores de tráfico aéreo, tripulantes de cabina, despachadores, técnicos de mantenimiento, operaciones terrestres y operadores de UAS y drones informar de forma confidencial cuasi accidentes o eventos cercanos a la situación con el fin de mejorar la seguridad de la aviación . La ASRS recopila, analiza y responde a informes de incidentes de seguridad aérea presentados voluntariamente para reducir la probabilidad de accidentes de aviación. [1] El ASRS fue diseñado y es operado por la NASA , quien es vista como un tercero neutral debido a su falta de autoridad para hacer cumplir la ley y de relaciones con las aerolíneas. La naturaleza confidencial e independiente del ASRS es clave para su éxito a largo plazo en la identificación de numerosos peligros latentes en el Sistema Nacional del Espacio Aéreo (NAS). La FAA extiende inmunidad limitada a trabajadores de la aviación individuales para informar eventos de seguridad que no resultan en un accidente, según lo define la FAA. Esto tiene el efecto de alentar a estos reporteros potenciales a presentar problemas de seguridad sistémicos sin temor a represalias. El éxito del sistema constituye un ejemplo positivo utilizado como modelo por otras industrias que buscan mejorar la seguridad . Otras industrias que han modelado sistemas similares basándose en el ASRS incluyen la ferroviaria, la médica, los bomberos y la producción de petróleo en alta mar.

Proceso de presentación de informes

Una característica notable de la ASRS es su política de confidencialidad e inmunidad. [2] Los reporteros pueden, pero no están obligados a hacerlo, enviar su nombre e información de contacto. Si el personal de ASRS tiene preguntas sobre un informe, puede realizar una devolución de llamada y solicitar más información o aclaraciones al informante. Una vez que el personal está satisfecho con la información recibida, se elimina la información de identificación del informe y se le asigna un número de informe. La parte del formulario de denuncia con información de contacto se separa y se devuelve al denunciante. ASRS emitirá alertas a las partes relevantes, como aerolíneas, controladores de tráfico aéreo, fabricantes y autoridades aeroportuarias si la NASA considera que el problema es importante para mejorar la seguridad de la aviación. La ASRS también publica un boletín mensual que destaca cuestiones de seguridad y ahora tiene una base de datos en línea de informes a la que puede acceder el público. Esta base de datos pone a disposición de los investigadores de seguridad de todo el mundo una gran cantidad de informes no identificados. Además, la ASRS ocasionalmente realiza estudios especiales sobre temas de interés para investigadores y reguladores. Estos estudios especiales también están disponibles en el sitio web de la ASRS.

Política de inmunidad

El primer funcionario del gobierno que abogó por el uso de una política de inmunidad fue Bobbie R. Allen , Director de la Junta de Aeronáutica Civil. En 1966, doce años antes de que se lanzara ASRS, Bobbie R. Allen, Directora de la Oficina de Seguridad Aérea, defendía el uso de computadoras y el concepto de notificación de incidentes no punitivos. [3] [4] En un discurso de noviembre de 1966 en un seminario de la Flight Safety Foundation en Madrid, Allen declaró:

"Debemos encontrar una manera de trasladar esta materia prima a la máquina de procesamiento para la prevención de accidentes". Dijo además: "¿Qué es, entonces, lo que impide comunicar la información de este incidente a la agencia gubernamental apropiada para su procesamiento? Repetidamente, cuando se hace esta pregunta, uno escucha la respuesta: MIEDO: miedo a un litigio; miedo a regulación; miedo a acciones punitivas." [3]

A menudo, los informes se envían porque se infringió accidentalmente una regla. La política de inmunidad de la FAA fomenta la presentación de todos los incidentes y observaciones de seguridad, especialmente información que podría prevenir un accidente grave, incluso si se produce una infracción. Si la FAA toma medidas coercitivas contra una violación accidental de las reglas que no resultó en un accidente, un reportero puede presentar su tira de identificación ASRS como prueba de que el incidente fue reportado a la NASA en interés de la seguridad de la aviación. Los reporteros no tienen que compartir su informe con la FAA y la NASA no compartirá el informe con la FAA. La FAA considera la presentación del informe como prueba de una "actitud constructiva" y no impondrá ninguna sanción. [5] Sin embargo, esta inmunidad sólo puede ejercerse una vez cada cinco años, aunque se puede presentar un número ilimitado de informes.

Validez estadística

Debido a la naturaleza voluntaria o autoseleccionada de los informes a la ASRS, la NASA advierte contra el uso estadístico de los datos que contienen. Por otra parte, sí expresan una confianza considerable en la fiabilidad de los informes presentados:

"Sin embargo, la ASRS puede decir con certeza que su base de datos proporciona estimaciones definitivas de límite inferior de las frecuencias en las que realmente ocurren varios tipos de eventos de seguridad de la aviación. Por ejemplo, se informaron a la ASRS 34,404 sobrepasos de altitud desde enero de 1988 hasta diciembre de 1994. Se puede concluir con seguridad que al menos este número de excesos se produjo durante el período 1988-94, y probablemente muchos más. A menudo, esas estimaciones de límite inferior son todo lo que los encargados de tomar decisiones necesitan para determinar que existe un problema y que requiere atención. [6]

Historia

La necesidad de un sistema de registro y catalogación del conocimiento institucional y la historia compartida de la seguridad de la aviación era evidente mucho antes de que ASRS llegara a buen término. En un testimonio ante el Senado de los Estados Unidos sobre la legislación que propone la Ley Federal de Aviación de 1958 , el presidente de United Airlines, William A. Patterson, abordó el concepto: "En el lado positivo", dijo el Sr. Patterson, "se toman sus estadísticas -y sus registros- y sus exposiciones, ¡y actúa antes de que suceda! " [ cita necesaria ]

Varios años más tarde, hablando ante un Seminario Internacional de Seguridad Aérea de la Flight Safety Foundation en Madrid en noviembre de 1966, Bobbie R. Allen , Director de la Oficina de Seguridad de la Junta de Aeronáutica Civil de los EE. UU., se refirió al vasto conjunto de información acumulada sobre incidentes de seguridad de la aviación. como un "gigante dormido". Tras señalar que el temor a la responsabilidad legal y a medidas reglamentarias o disciplinarias había impedido la difusión de esta información, dejándola sin valor para quienes podrían utilizarla para combatir los peligros en el sistema de aviación, el Sr. Allen comentó: [7]

En el caso de que el miedo a la exposición no pueda superarse por otros medios, podría ser rentable explorar un sistema de notificación de incidentes que asegurara un flujo sustancial de información vital a la computadora para su procesamiento y, al mismo tiempo, proporcionara algún método diseñado para eliminar efectivamente el aspecto personal de los sucesos individuales de modo que la información derivada sea útil para todos y perjudicial para nadie.

—  Bobbie R. Allen, seminario de la Flight Safety Foundation, noviembre de 1966

Consulte Sistema de informes de seguridad de la aviación, Historia temprana para ver las primeras cartas, discursos y memorandos.

Según la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte , el ASRS fue creado por primera vez en 1976 por Charles Billings . [8] [9]

Bobbie R. Allen, Directora, Oficina de Seguridad Aérea, NTSB

Referencias

  1. ^ "ASRS - Sistema de informes de seguridad de la aviación - Resumen del programa". asrs.arc.nasa.gov . Consultado el 14 de octubre de 2015 .
  2. ^ Charlotte., Cook, Richard I. Woods, D. (David) Miller (1998). Una historia de dos historias: visiones contrastantes de la seguridad del paciente. La Fundación. OCLC  40227555.{{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  3. ^ ab Orlady, Harry W. (1999). Factores humanos en operaciones de vuelo con tripulación múltiple. Puerta de Ash. pag. 397.ISBN 978-1-351-56344-4. Consultado el 3 de enero de 2024 .
  4. ^ Reynard, WD; Facturaciones, CE (1986). El desarrollo del sistema de informes de seguridad de la aviación de la NASA (Publicación 1114 ed.). Centro de Investigación Ames, Moffet Field, CA: Publicación de referencia de la NASA . Consultado el 6 de enero de 2024 .
  5. ^ Política de la FAA sobre inmunidad para informes ASRS - Circular consultiva n.º: 00-46F
  6. ^ Estadísticas de la base de datos ASRS: relación de los datos ASRS con todos los incidentes de aviación [1]
  7. ^ Resistente, Rex (1990). Devolución de llamada: Sistema de informes de seguridad de la aviación de la NASA . La Institución Smithsonian. pag. 2.ISBN 0-87474-463-6.
  8. ^ Incursiones en pistas de aeropuertos controlados en Estados Unidos (PDF) . vol. SIR-86-01. Washington, DC : Junta Nacional de Seguridad en el Transporte . 1986-05-06 . Consultado el 28 de mayo de 2021 .
  9. ^ "ASRS CALLBACK Edición especial 2011 - Dr. Charles E. Billings". asrs.arc.nasa.gov . Consultado el 22 de septiembre de 2022 .

enlaces externos