La neurocirugía o cirugía neurológica , conocida en el lenguaje común como cirugía cerebral , es la especialidad médica que se ocupa del tratamiento quirúrgico de trastornos que afectan cualquier parte del sistema nervioso, incluido el cerebro , la médula espinal y el sistema nervioso periférico . [1]
En los distintos países, existen distintos requisitos para que una persona pueda ejercer legalmente la neurocirugía, y existen distintos métodos para formarse. En la mayoría de los países, la formación de un neurocirujano requiere un período mínimo de siete años tras graduarse en la facultad de medicina. [2]
En la India , para convertirse en neurocirujano, uno debe tener un título de MBBS. Después de obtener el título de MBBS, hay dos caminos para convertirse en neurocirujano en la India. Una vía es hacer una residencia en cirugía general de 3 años, seguida de una residencia en neurocirugía de 3 años, la otra vía es hacer una residencia en neurocirugía directa de años después de MBBS. La mayoría de las facultades de medicina y los hospitales docentes del país ofrecen un curso de neurocirugía de 3 años después de la cirugía general. Algunos de los institutos y hospitales del país ofrecen 6 años de residencia en neurocirugía después de MBBS. El título reconocido en la India para neurocirugía es la certificación de la Junta Nacional como Doctorado en Neurocirugía (DrNB Neurosurgery) o el título de MCh otorgado por las facultades de medicina, que se consideran equivalentes. Después de la concesión del título, un neurocirujano puede ejercer de forma independiente como consultor en el país o puede buscar una beca adicional. En el país existe un debate en curso sobre si 3 años son suficientes para la neurocirugía, y muchos neurocirujanos abogan por un mínimo de 6 años de formación en neurocirugía. La neurocirugía es una de las especialidades más competitivas del país, pero también tiene altas tasas de deserción debido a una formación exhaustiva y estresante que fácilmente exige más de 70 horas de trabajo a la semana en un centro de alto volumen. [3] Además, dichas plazas competitivas a veces quedan vacantes porque no hay muchas plazas disponibles debido a que es un trabajo muy exigente, se paga lo mismo o más por menos horas de trabajo en otra especialidad, hay un alto riesgo de ser demandado, una alta mortalidad y un mal pronóstico de los pacientes. [4]
En el Reino Unido , los estudiantes deben obtener el ingreso en la escuela de medicina. La calificación MBBS ( Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery ) dura de cuatro a seis años, dependiendo de la ruta del estudiante. El médico recién calificado debe luego completar una formación básica que dura dos años; se trata de un programa de capacitación pagado en un hospital o entorno clínico que cubre una variedad de especialidades médicas, incluida la cirugía. Los médicos jóvenes luego solicitan ingresar a la vía neuroquirúrgica. A diferencia de la mayoría de las otras especialidades quirúrgicas, actualmente tiene su propia vía de capacitación independiente que dura alrededor de ocho años (ST1-8); antes de poder presentarse a los exámenes de consultor con una cantidad suficiente de experiencia y práctica a sus espaldas. La neurocirugía sigue siendo constantemente una de las especialidades médicas más competitivas para obtener el ingreso.
En los Estados Unidos , un neurocirujano generalmente debe completar cuatro años de educación universitaria , cuatro años de la escuela de medicina y siete años de residencia (PGY-1-7). [5] La mayoría de los programas de residencia, pero no todos, tienen algún componente de ciencia básica o investigación clínica. Los neurocirujanos pueden buscar capacitación adicional en forma de una beca después de la residencia o, en algunos casos, como residente senior en forma de una beca encapsulada. Estas becas incluyen neurocirugía pediátrica , atención neurocrítica/traumática, cirugía funcional y estereotáctica , neurooncología quirúrgica , radiocirugía, cirugía neurovascular, cirugía de la base del cráneo, cirugía de nervios periféricos y cirugía espinal compleja. [6] Las becas generalmente duran de uno a dos años. En los EE. UU., la neurocirugía es una especialidad muy pequeña y altamente competitiva, que constituye solo el 0,5 por ciento de todos los médicos. [7]
La neurocirugía, o la incisión premeditada en la cabeza para aliviar el dolor, existe desde hace miles de años, pero los avances notables en neurocirugía solo se han producido en los últimos cien años. [8]
Los incas parecen haber practicado un procedimiento conocido como trepanación desde antes de la colonización europea. [9] Durante la Edad Media en Al-Andalus desde 936 a 1013 d.C., Al-Zahrawi realizó tratamientos quirúrgicos de lesiones en la cabeza, fracturas de cráneo, lesiones de la columna vertebral, hidrocefalia , derrames subdurales y dolor de cabeza. [10] Durante el Imperio Romano , los médicos y cirujanos realizaron neurocirugía en fracturas de cráneo hundidas. [11] [12] Se realizaron formas simples de neurocirugía en el rey Enrique II en 1559, después de que un accidente en una justa con Gabriel Montgomery lo hiriera fatalmente. Ambroise Paré y Andreas Vesalius , ambos expertos en su campo en ese momento, intentaron sus propios métodos, sin éxito, para curar a Enrique. [13] En China, Hua Tuo creó la primera anestesia general llamada mafeisan, que utilizó en procedimientos quirúrgicos en el cerebro. [14]
Historia de la extirpación de tumores : En 1879, después de localizarlo solo a través de signos neurológicos, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) realizó la primera extirpación exitosa de un tumor cerebral. [5] El 25 de noviembre de 1884, después de que el médico inglés Alexander Hughes Bennett (1848-1901) usara la técnica de Macewen para localizarlo, el cirujano inglés Rickman Godlee (1849-1925) realizó la primera extirpación de un tumor cerebral primario, [6] [15] que difiere de la operación de Macewen en que Bennett operó en el cerebro expuesto, mientras que Macewen operó fuera del "cerebro propiamente dicho" mediante trepanación . [16] El 16 de marzo de 1907, el cirujano austríaco Hermann Schloffer se convirtió en el primero en extirpar con éxito un tumor hipofisario . [17]
Lobotomía : también conocida como leucotomía , fue una forma de psicocirugía , un tratamiento neuroquirúrgico de los trastornos mentales que implica cortar las conexiones en la corteza prefrontal del cerebro . [18] El creador del procedimiento,el neurólogo portugués António Egas Moniz , compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949. [19] [20] Algunos pacientes mejoraron de alguna manera después de la operación, pero las complicaciones y los deterioros, a veces graves, fueron frecuentes. El procedimiento fue controvertido desde su uso inicial, en parte debido al equilibrio entre beneficios y riesgos. En la actualidad, se rechaza mayoritariamente como tratamiento y no cumple con los derechos de los pacientes .
Historia de los electrodos en el cerebro : En 1878, Richard Caton descubrió que las señales eléctricas se transmitían a través del cerebro de un animal. En 1950 José Delgado inventó el primer electrodo que se implantó en el cerebro de un animal (toro), utilizándolo para hacerlo correr y cambiar de dirección. [21] En 1972 se comercializó para uso comercial el implante coclear , una prótesis neurológica que permitía oír a las personas sordas. En 1998 el investigador Philip Kennedy implantó la primera Interfaz Cerebro-Computadora (BCI) en un sujeto humano. [22]
Una encuesta realizada en 2010 sobre 100 trabajos más citados en neurocirugía muestra que los trabajos cubren principalmente ensayos clínicos que evalúan terapias quirúrgicas y médicas, descripciones de técnicas novedosas en neurocirugía y descripciones de sistemas de clasificación y graduación de enfermedades. [23]
Los principales avances en neurocirugía se produjeron como resultado de herramientas altamente elaboradas. Las herramientas o instrumentos neuroquirúrgicos modernos incluyen cinceles , curetas, disectores, distractores, elevadores, fórceps, ganchos, impactadores, sondas, tubos de succión, herramientas eléctricas y robots. [24] [25] La mayoría de estas herramientas modernas han estado en la práctica médica durante un tiempo relativamente largo. La principal diferencia de estas herramientas en neurocirugía era la precisión con la que estaban elaboradas. Estas herramientas están elaboradas con bordes que están a un milímetro de la precisión deseada. [26] Otras herramientas, como las sierras eléctricas manuales y los robots, solo recientemente se han utilizado comúnmente dentro de una sala de operaciones neurológica. Como ejemplo, la Universidad de Utah desarrolló un dispositivo para el diseño asistido por computadora / fabricación asistida por computadora (CAD-CAM) que utiliza un sistema guiado por imágenes para definir una trayectoria de herramienta de corte para un taladro craneal robótico . [27]
La Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía ( WFNS ), fundada en 1955 en Suiza , como organización profesional , científica y no gubernamental , está compuesta por 130 sociedades miembros: 5 Asociaciones Continentales ( AANS , AASNS , CAANS , EANS y FLANC ), 6 Sociedades Afiliadas y 119 Sociedades Nacionales de Neurocirugía, que representan a unos 50.000 neurocirujanos de todo el mundo. [28] Tiene estatus consultivo en las Naciones Unidas . El diario oficial de la organización es World Neurosurgery . [29] [30] Las otras organizaciones mundiales son la Academia Mundial de Cirugía Neurológica (WANS) y la Federación Mundial de Sociedades de la Base del Cráneo (WFSBS).
La neurocirugía general abarca la mayoría de las afecciones neuroquirúrgicas, incluidos los traumatismos neurológicos y otras urgencias neurológicas, como la hemorragia intracraneal . La mayoría de los hospitales de nivel 1 cuentan con este tipo de práctica. [31]
Se han desarrollado ramas especializadas para atender condiciones especiales y difíciles. Estas ramas especializadas coexisten con la neurocirugía general en hospitales más sofisticados. Para practicar una especialización avanzada dentro de la neurocirugía, se espera que el neurocirujano realice una formación superior adicional de uno a dos años. Algunas de estas divisiones de la neurocirugía son:
Según un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos , las cirugías más comunes realizadas por neurocirujanos entre 2006 y 2014 fueron las siguientes: [32]
La neuropatología es una especialidad dentro del estudio de la patología enfocada en la enfermedad del cerebro, la médula espinal y el tejido neural. [33] Esto incluye el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. El análisis de tejido proviene de biopsias quirúrgicas o autopsias post mortem . Las muestras de tejido comunes incluyen fibras musculares y tejido nervioso. [34] Las aplicaciones comunes de la neuropatología incluyen el estudio de muestras de tejido en pacientes que tienen enfermedad de Parkinson , enfermedad de Alzheimer , demencia , enfermedad de Huntington , esclerosis lateral amiotrófica , enfermedad mitocondrial y cualquier trastorno que tenga deterioro neuronal en el cerebro o la médula espinal. [35] [36]
Si bien la patología se ha estudiado durante milenios, recién en los últimos cientos de años la medicina se ha centrado en un enfoque basado en tejidos y órganos para abordar las enfermedades de los tejidos. En 1810, Thomas Hodgkin comenzó a buscar la causa en el tejido dañado. Esto coincidió con el surgimiento de la microscopía y dio inicio a la comprensión actual de cómo se estudia el tejido del cuerpo humano. [37]
La neuroanestesia es un campo de la anestesiología que se centra en la neurocirugía. No se utiliza anestesia durante la mitad de una cirugía cerebral en la que el paciente está "despierto". La cirugía cerebral en la que el paciente está despierto es aquella en la que el paciente está consciente durante la mitad del procedimiento y sedado al principio y al final. Este procedimiento se utiliza cuando el tumor no tiene límites claros y el cirujano quiere saber si está invadiendo regiones críticas del cerebro que involucran funciones como el habla, la cognición , la visión y la audición. También se llevará a cabo en procedimientos en los que el cirujano está tratando de combatir las convulsiones epilépticas . [38]
El médico Hipócrates (460-370 a. C.) describió el uso de diferentes vinos para sedar a los pacientes durante la trepanación. En el año 60 d. C., Dioscórides , médico, farmacólogo y botánico, detalló cómo se usaban la mandrágora , el beleño , el opio y el alcohol para dormir a los pacientes durante la trepanación. En el año 972 d. C., dos hermanos cirujanos en Paramara , hoy India, usaron "samohine" para sedar a un paciente mientras le extirpaban un pequeño tumor y lo despertaron vertiendo cebolla y vinagre en la boca. La combinación de dióxido de carbono, hidrógeno y nitrógeno fue una forma de neuroanestesia adoptada en el siglo XVIII e introducida por Humphry Davy . [39]
En el diagnóstico y tratamiento de la neurocirugía moderna se utilizan diversos métodos de diagnóstico por imagen, entre ellos la tomografía computarizada (TC) asistida por ordenador , la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET), la magnetoencefalografía (MEG) y la radiocirugía estereotáctica . Algunos procedimientos de neurocirugía implican el uso de la RMN intraoperatoria y la RMN funcional. [40]
En la neurocirugía convencional, el neurocirujano abre el cráneo y crea una gran abertura para acceder al cerebro. En la actualidad, también se utilizan técnicas que implican aberturas más pequeñas con la ayuda de microscopios y endoscopios. Los métodos que utilizan craneotomías pequeñas junto con una visualización microscópica de alta claridad del tejido neural ofrecen resultados excelentes. Sin embargo, los métodos abiertos todavía se utilizan tradicionalmente en situaciones de trauma o emergencia. [17] [24]
La microcirugía se utiliza en muchos aspectos de la cirugía neurológica. Las técnicas microvasculares se utilizan en la cirugía de bypass EC-IC y en la endarterectomía carotídea restauradora . El clipado de un aneurisma se realiza bajo visión microscópica. La cirugía de columna mínimamente invasiva utiliza microscopios o endoscopios. Los procedimientos como la microdiscectomía, la laminectomía y el reemplazo de disco artificial se basan en la microcirugía. [25]
Los neurocirujanos pueden acercarse a un objetivo diminuto en el cerebro a través de una abertura mínima mediante estereotaxia . Esto se utiliza en neurocirugía funcional, donde se implantan electrodos o se instituye una terapia génica con un alto nivel de precisión, como en el caso de la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer. Mediante el método combinado de cirugía abierta y estereotáctica, las hemorragias intraventriculares pueden evacuarse con éxito. [26] La cirugía convencional que utiliza tecnologías de guía por imágenes también se está volviendo común y se conoce como navegación quirúrgica, cirugía asistida por computadora, cirugía navegada, navegación estereotáctica. De manera similar a un sistema de posicionamiento global (GPS) para automóviles o dispositivos móviles, los sistemas de cirugía guiada por imágenes, como Curve Image Guided Surgery y StealthStation, utilizan cámaras o campos electromagnéticos para capturar y transmitir la anatomía del paciente y los movimientos precisos del cirujano en relación con el paciente a monitores de computadora en la sala de operaciones. Estos sofisticados sistemas computarizados se utilizan antes y durante la cirugía para ayudar a orientar al cirujano con imágenes tridimensionales de la anatomía del paciente, incluido el tumor. [41] Se ha empleado el mapeo funcional cerebral en tiempo real para identificar regiones funcionales específicas mediante electrocorticografía (ECoG) [42]
Los neurocirujanos suelen utilizar la cirugía endoscópica mínimamente invasiva cuando es necesario. Se utilizan técnicas como la cirugía endoscópica endonasal en tumores hipofisarios, craneofaringiomas , cordomas y en la reparación de fugas de líquido cefalorraquídeo. La endoscopia ventricular se utiliza en el tratamiento de hemorragias intraventriculares, hidrocefalia, quiste coloide y neurocisticercosis . En ocasiones, la endoscopia endonasal se lleva a cabo con neurocirujanos y cirujanos otorrinolaringólogos trabajando juntos como un equipo. [ cita requerida ]
La reparación de los trastornos craneofaciales y de las alteraciones de la circulación del líquido cefalorraquídeo la realizan neurocirujanos que, en ocasiones, también colaboran con cirujanos maxilofaciales y plásticos. La craneoplastia para la craneosinostosis la realizan neurocirujanos pediátricos con o sin cirujanos plásticos. [43]
Los neurocirujanos participan en la radiocirugía estereotáctica junto con los oncólogos radioterapeutas en el tratamiento de tumores y malformaciones arteriovenosas . También se utilizan métodos radioquirúrgicos como el bisturí de rayos gamma , Cyberknife y la radiocirugía Novalis . [44]
La neurocirugía endovascular utiliza procedimientos guiados por imágenes endovasculares para el tratamiento de aneurismas , malformaciones arteriovenosas, estenosis carotídea , accidentes cerebrovasculares, malformaciones espinales y vasoespasmos. Las técnicas como la angioplastia , la colocación de stents, la recuperación de coágulos, la embolización y la angiografía diagnóstica son procedimientos endovasculares. [45]
Un procedimiento común que se realiza en neurocirugía es la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal (derivación VP). En la práctica pediátrica, esto se implementa a menudo en casos de hidrocefalia congénita . La indicación más común para este procedimiento en adultos es la hidrocefalia de presión normal (HPN). [46]
La neurocirugía de la columna abarca la columna cervical, torácica y lumbar. Algunas indicaciones para la cirugía de la columna incluyen la compresión de la médula espinal resultante de un traumatismo, la artritis de los discos espinales o la espondilosis. En la compresión de la médula cervical, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, problemas de equilibrio y/o entumecimiento y hormigueo en las manos o los pies. La espondilosis es la afección de la degeneración del disco espinal y la artritis que puede comprimir el canal espinal. Esta afección a menudo puede provocar espolones óseos y hernias discales . A menudo se utilizan taladros eléctricos e instrumentos especiales para corregir cualquier problema de compresión del canal espinal. Las hernias discales de los discos vertebrales espinales se eliminan con gubias especiales . Este procedimiento se conoce como discectomía . Generalmente, una vez que se extrae un disco, se reemplaza por un implante que creará una fusión ósea entre los cuerpos vertebrales de arriba y de abajo. En cambio, se podría implantar un disco móvil en el espacio del disco para mantener la movilidad. Esto se utiliza comúnmente en la cirugía de disco cervical. A veces, en lugar de la extracción del disco, se podría utilizar una discectomía láser para descomprimir una raíz nerviosa. Este método se utiliza principalmente para los discos lumbares. La laminectomía es la extirpación de la lámina de las vértebras de la columna vertebral para dejar espacio para el tejido nervioso comprimido. [47]
La cirugía para el dolor crónico es una rama de la neurocirugía funcional. Algunas de las técnicas incluyen la implantación de estimuladores cerebrales profundos, estimuladores de la médula espinal, estimuladores periféricos y bombas de dolor. [48]
También es posible la cirugía del sistema nervioso periférico, que incluye los procedimientos muy comunes de descompresión del túnel carpiano y transposición de nervios periféricos. También se tratan muchos otros tipos de trastornos por atrapamiento de nervios y otros problemas del sistema nervioso periférico. [49]
Las afecciones tratadas por neurocirujanos incluyen, entre otras: [50]
El dolor después de una cirugía cerebral puede ser significativo y puede prolongar la recuperación, aumentar la cantidad de tiempo que una persona permanece en el hospital después de la cirugía y aumentar el riesgo de complicaciones después de la cirugía. [51] El dolor agudo severo después de una cirugía cerebral también puede aumentar el riesgo de que una persona desarrolle un dolor de cabeza crónico posterior a una craneotomía . [51] Los enfoques para tratar el dolor en adultos incluyen el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroides ( AINE ), que han demostrado reducir el dolor hasta 24 horas después de la cirugía. [51] La evidencia de baja calidad respalda el uso de los medicamentos dexmedetomidina , pregabalina o gabapentina para reducir el dolor posoperatorio. [51] La evidencia de baja calidad también respalda los bloqueos del cuero cabelludo y la infiltración del cuero cabelludo para reducir el dolor posoperatorio. [51] La gabapentina o la pregabalina también pueden disminuir los vómitos y las náuseas después de la cirugía, según evidencia médica de muy baja calidad. [51]
La neurocirugía es una parte de la medicina práctica y la única especialidad que implica una intervención invasiva en la actividad del cerebro vivo. El cerebro garantiza la integridad estructural y funcional del cuerpo y la implementación de todos los principales procesos vitales del cuerpo. Por lo tanto, la neurocirugía se enfrenta a una amplia gama de cuestiones bioéticas y a una importante selección de las últimas tecnologías de tratamiento . [55]
La neurocirugía tiene los siguientes problemas científicos y éticos aplicados:
La neurocirugía es una especialidad pequeña, que constituye solo el 0,5 por ciento de todos los médicos.
