La gangrena es un tipo de muerte tisular causada por la falta de suministro de sangre . [4] Los síntomas pueden incluir un cambio en el color de la piel a rojo o negro, entumecimiento, hinchazón, dolor, deterioro de la piel y frialdad. [1] Los pies y las manos son los más comúnmente afectados. [1] Si la gangrena es causada por un agente infeccioso, puede presentarse con fiebre o sepsis . [1]
Los factores de riesgo incluyen diabetes , enfermedad arterial periférica , tabaquismo , traumatismos graves , alcoholismo , VIH/SIDA , congelación , gripe , dengue , malaria , varicela , peste , hipernatremia , lesiones por radiación , enfermedad meningocócica , infección por estreptococos del grupo B y síndrome de Raynaud . [3] [4] Se puede clasificar en gangrena seca , gangrena húmeda , gangrena gaseosa , gangrena interna y fascitis necrotizante . [3] El diagnóstico de gangrena se basa en los síntomas y se apoya en pruebas como las imágenes médicas . [6]
El tratamiento puede implicar cirugía para extirpar el tejido muerto, antibióticos para tratar cualquier infección y esfuerzos para abordar la causa subyacente. [5] Los esfuerzos quirúrgicos pueden incluir desbridamiento , amputación o el uso de terapia con gusanos . [5] Los esfuerzos para tratar la causa subyacente pueden incluir cirugía de bypass o angioplastia . [5] En ciertos casos, la terapia con oxígeno hiperbárico puede ser útil. [5] Se desconoce con qué frecuencia ocurre esta afección. [2]
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Los síntomas pueden incluir un cambio en el color de la piel a rojo o negro, entumecimiento, dolor, deterioro de la piel y frialdad. [1] Los pies y las manos son los más comúnmente afectados. [1]
La gangrena es causada por un suministro de sangre críticamente insuficiente (p. ej., enfermedad vascular periférica ) o una infección. [3] [7] [8] Se asocia con diabetes [9] y tabaquismo a largo plazo. [4] [3]
La gangrena seca es una forma de necrosis coagulativa que se desarrolla en tejido isquémico , donde el suministro de sangre es inadecuado para mantener el tejido viable. No es una enfermedad en sí, sino un síntoma de otras enfermedades. [10] El término seco se utiliza únicamente cuando se hace referencia a un miembro o a la tripa (en otras localizaciones, este mismo tipo de necrosis se denomina infarto, como por ejemplo el infarto de miocardio ). [11] La gangrena seca a menudo se debe a una enfermedad arterial periférica , pero puede deberse a una isquemia aguda de las extremidades . Como resultado, las personas con aterosclerosis, colesterol alto, diabetes y fumadores suelen tener gangrena seca. [12] El oxígeno limitado en la extremidad isquémica limita la putrefacción y las bacterias no logran sobrevivir. La parte afectada está seca, encogida y de color negro rojizo oscuro. La línea de separación generalmente provoca una separación completa, con una eventual caída del tejido gangrenoso si no se extirpa quirúrgicamente, un proceso llamado autoamputación . [12]
La gangrena seca es el resultado de una isquemia crónica sin infección . Si la isquemia se detecta tempranamente, cuando hay heridas isquémicas en lugar de gangrena, el proceso puede tratarse mediante revascularización (mediante derivación vascular o angioplastia). [13] Sin embargo, una vez que se ha desarrollado la gangrena, los tejidos afectados no se pueden salvar. [14] Debido a que la gangrena seca no va acompañada de infección, no es tan emergente como la gangrena gaseosa o la gangrena húmeda, las cuales tienen riesgo de sepsis. Con el tiempo, la gangrena seca puede convertirse en gangrena húmeda si se desarrolla una infección en los tejidos muertos. [15]
La diabetes mellitus es un factor de riesgo de enfermedad vascular periférica y, por tanto, de gangrena seca, pero también de gangrena húmeda, especialmente en pacientes con niveles de azúcar en sangre mal controlados, ya que la glucosa sérica elevada crea un entorno favorable para la infección bacteriana. [dieciséis]
La gangrena húmeda o infectada se caracteriza por la proliferación de bacterias y tiene un mal pronóstico (en comparación con la gangrena seca) debido a la sepsis resultante de la libre comunicación entre el líquido infectado y el líquido circulatorio. En la gangrena húmeda, el tejido se infecta por microorganismos saprogénicos ( Clostridium perfringens o Bacillus fusiformis , por ejemplo), que provocan que el tejido se hinche y emita mal olor. La gangrena húmeda generalmente se desarrolla rápidamente debido al bloqueo del flujo sanguíneo venoso (principalmente) o arterial. [12] La parte afectada está saturada de sangre estancada, lo que promueve el rápido crecimiento de bacterias. Los productos tóxicos formados por las bacterias son absorbidos, provocando manifestación sistémica de sepsis y finalmente la muerte. La parte afectada está edematosa, blanda, pútrida, podrida y oscura. [ cita necesaria ]
Debido a la alta mortalidad asociada con la gangrena infectada (alrededor de 80% sin tratamiento y 20% con tratamiento), a menudo se necesita una amputación de rescate de emergencia, como una amputación con guillotina , para limitar los efectos sistémicos de la infección. [17] Dicha amputación se puede convertir en una amputación formal, como una amputación por debajo o por encima de la rodilla . [17]
La gangrena gaseosa es una infección bacteriana que produce gas dentro de los tejidos. Puede ser causada por Clostridium , más comúnmente C. perfringens productora de toxina alfa , o varias especies no clostridiales. [8] [18] La infección se propaga rápidamente a medida que los gases producidos por las bacterias se expanden e infiltran el tejido sano cercano. Debido a su capacidad de propagarse rápidamente a los tejidos circundantes, la gangrena gaseosa debe tratarse como una emergencia médica .
La gangrena gaseosa es causada por especies bacterianas de clostridios productoras de exotoxinas , que se encuentran principalmente en el suelo, y otros anaerobios como Bacteroides y estreptococos anaeróbicos . Estas bacterias ambientales pueden ingresar al músculo a través de una herida y posteriormente proliferar en el tejido necrótico y secretar poderosas toxinas que destruyen el tejido cercano, generando gas al mismo tiempo. En un caso clínico se informó una composición de gas de 5,9% de hidrógeno, 3,4% de dióxido de carbono, 74,5% de nitrógeno y 16,1% de oxígeno. [19]
La gangrena gaseosa puede causar necrosis, producción de gases y sepsis. La progresión hacia la toxemia y el shock suele ser muy rápida. [20]
El tratamiento varía según la gravedad y el tipo de gangrena. [12]
Se pueden probar ejercicios como caminar y masajes. [12]
Los medicamentos pueden incluir analgésicos, medicamentos que promueven la circulación en el sistema circulatorio y antibióticos. Dado que la gangrena se asocia con dolor periódico causado por un flujo sanguíneo insuficiente, el control del dolor es importante para que los pacientes puedan continuar haciendo ejercicios que promuevan la circulación. Los medicamentos para el control del dolor pueden incluir opioides y analgésicos similares a los opioides. Dado que la gangrena es el resultado de la isquemia , el manejo del sistema circulatorio es importante. Estos medicamentos pueden incluir antiplaquetarios , anticoagulantes y fibrinolíticos . Como la infección suele estar asociada con gangrena, los antibióticos suelen ser un componente crítico de su tratamiento. La naturaleza potencialmente mortal de la gangrena requiere tratamiento con antibióticos intravenosos en un entorno hospitalario. [12] Los antibióticos por sí solos no son eficaces porque es posible que no penetren lo suficiente en los tejidos infectados. [25]
Sin embargo, la extirpación quirúrgica de todo el tejido muerto es la base del tratamiento de la gangrena. A menudo, la gangrena se asocia con una infección subyacente, por lo que se debe desbridar el tejido gangrenoso para impedir la propagación de la infección asociada. El alcance del desbridamiento quirúrgico necesario depende del alcance de la gangrena y puede limitarse a la extirpación de un dedo de la mano o del pie o de una oreja, pero en casos graves puede implicar la amputación de una extremidad . [12]
El tejido muerto por sí solo no requiere desbridamiento y, en algunos casos, como la gangrena seca, la parte afectada se cae (autoamputación), lo que hace innecesaria la extirpación quirúrgica. Sin embargo, esperar a que se realice la autoamputación puede causar complicaciones de salud y una menor calidad de vida. [12]
Después de tratar la gangrena con desbridamiento y antibióticos, se puede tratar la causa subyacente. En el caso de gangrena debida a isquemia crítica de una extremidad , se puede realizar una revascularización para tratar la enfermedad de la arteria periférica inferior subyacente. [ cita necesaria ]
La enfermedad isquémica de las piernas es la causa más común de amputaciones. En aproximadamente una cuarta parte de estos casos, el otro lado requiere una amputación en los próximos tres años. [26]
Se debe considerar la angioplastia si la obstrucción grave de los vasos de la parte inferior de la pierna ( arteria tibial y peronea ) provoca gangrena. [27]
El tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica se utiliza para tratar la gangrena gaseosa. Aumenta la presión y el contenido de oxígeno para permitir que la sangre transporte más oxígeno para inhibir el crecimiento y la reproducción de los organismos anaeróbicos. [28]
Los tratamientos médicos regenerativos y las terapias con células madre han alterado con éxito el pronóstico de la gangrena y las úlceras. [ cita necesaria ]
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Ya en 1028, las moscas y los gusanos se usaban comúnmente para tratar heridas o úlceras crónicas para prevenir o detener la propagación necrótica, [29] ya que algunas especies de gusanos solo consumen carne muerta, sin afectar el tejido vivo cercano. Esta práctica desapareció en gran medida tras la introducción de los antibióticos en la gama de tratamientos para las heridas. Sin embargo, en los últimos tiempos la terapia con gusanos ha recuperado cierta credibilidad y, en ocasiones, se emplea con gran eficacia en casos de necrosis tisular crónica. [30] [31] [32]
El compositor barroco francés Jean-Baptiste Lully contrajo gangrena en enero de 1687 cuando, mientras dirigía una interpretación de su Te Deum , se apuñaló el dedo del pie con su bastón puntiagudo (que servía como bastón ). La enfermedad se extendió a su pierna, pero el compositor se negó a que le amputaran el dedo del pie , lo que finalmente le provocó la muerte en marzo de ese año. [33]
El rey francés Luis XIV murió de gangrena en la pierna el 1 de septiembre de 1715, cuatro días antes de cumplir 77 años. [34]
Sebald Justinus Brugmans , profesor de la Universidad de Leyden , desde 1795 director de la Oficina Médica de la República de Batavia e inspector general del Servicio de Sanidad Militar Imperial Francés en 1811, se convirtió en un destacado experto en la lucha contra la gangrena hospitalaria y sus prevención. Escribió un tratado sobre la gangrena en 1814 en el que analizaba y explicaba meticulosamente las causas de esta espantosa enfermedad, que estaba convencido de que era contagiosa. Completó su entrada con una evaluación exhaustiva de todas las normas sanitarias posibles y con experiencia. Su trabajo fue muy bien recibido y contribuyó decisivamente a convencer a la mayoría de los autores posteriores de que la gangrena era una enfermedad contagiosa. [35] [36]
John M. Trombold escribió: "Middleton Goldsmith, un cirujano del ejército de la Unión durante la Guerra Civil estadounidense, estudió meticulosamente la gangrena hospitalaria y desarrolló un régimen de tratamiento revolucionario. La mortalidad acumulada por gangrena hospitalaria de la Guerra Civil fue del 45%. El método de Goldsmith, que aplicó a más de 330 casos, arrojó una mortalidad inferior al 3%." [37] Goldsmith abogó por el uso de desbridamiento y soluciones de bromuro tópicas e inyectadas en heridas infectadas para reducir la incidencia y virulencia del "miasma envenenado". Se entregaron copias de su libro [38] a los cirujanos de la Unión para fomentar el uso de sus métodos. [39]
La etimología de gangrena deriva del vocablo latino gangraena y del griego gangraina (γάγγραινα), que significa " putrefacción de los tejidos". [40]
Medios relacionados con la gangrena en Wikimedia Commons