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Extracción dental

Una extracción dental (también conocida como extracción de dientes , exodoncia , exodoncia o informalmente, extracción de dientes ) es la eliminación de dientes del alvéolo dental (alvéolo) en el hueso alveolar . Las extracciones se realizan por una amplia variedad de razones, pero más comúnmente para eliminar dientes que se han vuelto irrecuperables debido a caries , enfermedad periodontal o traumatismo dental , especialmente cuando están asociados con dolor de muelas . A veces, las muelas del juicio impactadas (muelas del juicio que están atascadas y no pueden crecer normalmente en la boca) causan infecciones recurrentes de la encía ( pericoronitis ) y pueden extraerse cuando otros tratamientos conservadores han fallado (limpieza, antibióticos y operculectomía ). En ortodoncia , si los dientes están apiñados , se pueden extraer dientes sanos (a menudo premolares ) para crear espacio para que el resto de los dientes se puedan enderezar.

Procedimiento

Las extracciones se pueden clasificar en no quirúrgicas (simples) y quirúrgicas, dependiendo del tipo de diente a extraer y otros factores.

Una imagen de rayos X dental (radiografía) que muestra la forma y el número de raíces de las muelas que no se pueden observar directamente en la boca.

Evaluación e investigaciones especiales

Se debe realizar una historia clínica completa para conocer el historial de dolor del diente, el historial médico del paciente y el historial de extracciones difíciles anteriores. [2] El diente debe evaluarse clínicamente, es decir, debe ser revisado visualmente por el dentista. [2] Las radiografías previas a la extracción no siempre son necesarias, pero a menudo se toman para confirmar el diagnóstico y, por lo tanto, el plan de tratamiento adecuado. [2] Las radiografías también ayudan a visualizar la forma y el tamaño de las raíces, lo que es beneficioso para planificar la extracción. [2] Toda esta información ayudará al dentista a prever cualquier dificultad y, por lo tanto, a prepararse adecuadamente. [2]

Obtención del consentimiento del paciente

Para obtener el permiso del paciente para la extracción de un diente, el dentista debe explicarle que existen otras opciones de tratamiento, qué implica el procedimiento de extracción dental, los posibles riesgos del procedimiento y los beneficios del mismo. [2] El proceso de obtención del consentimiento debe documentarse en las notas clínicas. [2]

Mark Roback, un dentista de la Marina de los EE. UU. del buque hospital USNS  Mercy  (T-AH-19) del Comando de Transporte Marítimo Militar (MSC) , habla con su paciente a través de un intérprete y le informa sobre la inyección que le está administrando.

Administrar anestesia local

Antes de extraer un diente, el dentista administrará anestesia local para garantizar que el diente y los tejidos circundantes estén adormecidos antes de comenzar la extracción. [2] Existen varias técnicas para lograr el adormecimiento del diente, incluidas

Los dos anestésicos locales más utilizados en el Reino Unido son la lidocaína y la articaína . [3] Antes de la inyección, se puede aplicar un gel o crema anestésica tópica , como lidocaína o benzocaína , en la encía para adormecer el lugar de la inyección hasta unos pocos milímetros de profundidad. [2] Esto debería reducir la incomodidad que se siente durante la inyección y, por lo tanto, ayudar a reducir la ansiedad del paciente. [2]

Fórceps de extracción dental.

Extracción de diente

Durante la extracción, se utilizan varios instrumentos para facilitar la extracción del diente, tratando de traumatizar lo mínimo posible los tejidos para permitir una curación más rápida. Las pinzas de extracción se utilizan habitualmente para extraer los dientes. Hay pinzas de diferentes formas disponibles según el tipo de diente que se necesite extraer, de qué lado de la boca (izquierdo o derecho) se encuentre y si se trata de un diente superior o inferior. Los picos de las pinzas deben sujetar la raíz del diente de forma segura antes de aplicar presión a lo largo del eje longitudinal del diente hacia la raíz.

Se pueden emplear diferentes movimientos de las pinzas para extraer los dientes. Generalmente, mientras se mantiene la presión hacia abajo, se intenta mover el diente hacia el lado de la mejilla (bucal) y luego en la dirección opuesta (palatina o lingual) para aflojar el diente de su alvéolo. [2] Para los dientes unidireccionales de raíz cónica, como los incisivos , también se utilizan movimientos rotatorios. [2] Se puede utilizar un movimiento en "forma de ocho" para extraer las muelas inferiores . [2]

Luxadores dentales.

Los instrumentos utilizados se resumen a continuación:

En cuanto a la posición del operador al extraer un diente, el paciente se coloca más supino cuando se extrae un diente superior y más erguido cuando se extrae un diente inferior. Esto es para permitir una visión directa del operador durante el procedimiento. Un operador diestro se parará al frente del paciente y a su derecha cuando extraiga un diente superior o un diente inferior izquierdo. Sin embargo, se parará detrás del paciente y a la derecha cuando extraiga un diente inferior derecho. [4]

Los elevadores dentales se pueden utilizar para facilitar la extracción de dientes. Existen varios tipos que tienen diferentes formas. Sus extremos de trabajo están diseñados para encajar en el espacio entre el diente y el hueso del alvéolo. [2] Luego se realizan movimientos rotatorios para desalojar el diente del alvéolo. [2] Otro instrumento de aspecto similar pero más afilado que se puede utilizar es un luxador; este instrumento se puede utilizar con cuidado y mucho cuidado para cortar el ligamento entre el diente y su alvéolo óseo (ligamento periodontal). [2]

Lograndohemostasia

Morder un trozo de gasa esterilizada sobre el alvéolo ejercerá una presión firme sobre la herida. Normalmente, esto es suficiente para detener el sangrado y promoverá la formación de un coágulo de sangre en la base del alvéolo. [5]

Además, se debe prohibir al paciente comer y beber alimentos calientes durante las primeras 24 horas. También se prohíbe el uso de pajitas para beber debido a la presión negativa que puede producir y que provocaría la extracción del coágulo recién formado del alvéolo.

La fuente de cualquier sangrado puede ser de tejidos blandos ( encías y mucosas ) o de tejido duro (alvéolo óseo). [5] El sangrado de tejidos blandos se puede controlar por varios medios, incluyendo suturar la herida (puntos) y/o usar agentes químicos como ácido tranexámico , sulfato férrico y nitrato de plata . [5] El sangrado óseo se puede detener usando gasa hemostática y cera ósea. [5] Otros medios para lograr la hemostasia incluyen la electrocauterización . [5]

Razones

Muela del juicio extraída que estaba impactada horizontalmente
Diente extraído

Médico/Dental

Ortodoncia

Estética

Tipos

Fórceps de extracción dental de uso común en dientes del arco maxilar.

Las extracciones a menudo se clasifican como "simples" o "quirúrgicas".

Las extracciones simples se realizan en dientes que son visibles en la boca, generalmente con el paciente bajo anestesia local , y requieren solo el uso de instrumentos para elevar y/o agarrar la parte visible del diente. Por lo general, el diente se levanta utilizando un elevador y, utilizando fórceps dentales , se realizan movimientos específicos del diente (por ejemplo, balanceando el diente hacia adelante y hacia atrás) expandiendo el alvéolo dental. Una vez que se rompe el ligamento periodontal y se ha ensanchado adecuadamente el hueso alveolar de soporte, se puede extraer el diente. Por lo general, cuando se extraen dientes con fórceps, se aplica una presión lenta y constante con una fuerza controlada.

Molar cortado durante la extracción quirúrgica: la curvatura de las tres raíces (arriba a la derecha) impidió una extracción sencilla

Las extracciones quirúrgicas implican la extracción de dientes a los que no se puede acceder fácilmente o quitar mediante una extracción simple, por ejemplo, porque se han roto debajo de la encía o porque no han erupcionado por completo, como una muela del juicio impactada. [2] Las extracciones quirúrgicas casi siempre requieren una incisión. En una extracción quirúrgica, el dentista puede elevar los tejidos blandos que cubren el diente y el hueso, y también puede quitar parte del hueso mandibular suprayacente y/o circundante con un taladro o, con menos frecuencia, un instrumento llamado osteotomo . Con frecuencia, el diente puede dividirse en múltiples pedazos para facilitar su extracción.

Los riesgos comunes después de cualquier extracción incluyen dolor, hinchazón, sangrado, hematomas, infección, trismo (no poder abrir la boca tan ampliamente como de costumbre) y alveolitis seca . Existen riesgos adicionales asociados con la extracción quirúrgica de las muelas del juicio, en particular: daño permanente o temporal al nervio alveolar inferior +/- nervio lingual, causando entumecimiento permanente o temporal, hormigueo o alteración de la sensibilidad en el labio, el mentón +/- la lengua. [16] [17]

Procedimiento quirúrgico

  1. Las incisiones se realizan en todo el espesor a través de la mucosa y el periostio hasta el hueso. En general, el colgajo se extiende desde un diente detrás del diente en cuestión hasta un diente delante, incluyendo la papila interdental.
  2. Se realiza una incisión de alivio anterior que se extiende hasta el surco. Este diseño de colgajo se denomina “bilateral”. Un colgajo “trilateral” incluye una incisión de alivio adicional en la parte posterior.
  3. Se levanta el colgajo utilizando un elevador perióstico para exponer el área de interés.
  4. La solapa se mantiene apartada con un instrumento como un retractor de rastrillo.
  5. Se perfora un pequeño surco de hueso alrededor del diente para crear un espacio en el que se pueda colocar un punto de aplicación para los instrumentos. Es importante utilizar una gran cantidad de solución salina para enfriar el hueso durante este proceso.
  6. El diente en cuestión se puede extraer mediante una combinación de luxadores, elevadores y fórceps de extracción.
  7. Se alisa cualquier hueso afilado y se irriga la herida con solución salina.
  8. Se reposiciona el colgajo y se sutura en su lugar. [2]

Consideraciones previas a la extracción

Uso de anticoagulantes/antiplaquetarios

Los anticoagulantes son fármacos que interfieren en la cascada de coagulación. Los antiplaquetarios son fármacos que interfieren en la agregación plaquetaria. Estos fármacos se prescriben en determinadas situaciones o afecciones médicas para reducir el riesgo de un episodio tromboembólico, lo que conlleva un mayor riesgo de hemorragia. Históricamente, el anticoagulante warfarina (que pertenece al grupo de fármacos denominados cumarinas) y los antiplaquetarios como la aspirina o el clopidogrel se prescribían habitualmente en estas circunstancias. Sin embargo, aunque estos fármacos todavía se utilizan, se están utilizando con más frecuencia fármacos antiplaquetarios más nuevos (p. ej., ticagrelor) y anticoagulantes (p. ej. , rivaroxabán , apixabán y dabigatrán). Al considerar el tratamiento dental (incluidas las extracciones dentales), se deben seguir diferentes pautas y precauciones según el fármaco prescrito y las circunstancias individuales del paciente. El Programa Escocés de Efectividad Clínica Dental (SDCEP) proporciona una excelente guía sobre este tema. [18]

Prescripción de antibióticos

Las circunstancias individuales del paciente deben evaluarse antes del uso de antibióticos para reducir los riesgos de ciertas complicaciones posteriores a la extracción. Existe evidencia de que el uso de antibióticos antes y/o después de la extracción de una muela del juicio impactada reduce el riesgo de infecciones en un 66% y reduce la incidencia de alveolitis seca en un tercio. Por cada 19 personas que reciben tratamiento con antibióticos después de la extracción de una muela del juicio impactada, se previene una infección. [19] El uso de antibióticos no parece tener un efecto directo sobre la manifestación de fiebre, hinchazón o trismo siete días después de la extracción. En la revisión Cochrane de 2021, se revisaron 23 experimentos controlados aleatorizados y doble ciego y, después de considerar el riesgo sesgado asociado con estos estudios, se concluyó que existe evidencia general moderada que respalda el uso rutinario de antibióticos en la práctica para reducir el riesgo de infección después de una extracción de tercer molar. Todavía existen preocupaciones razonables con respecto a los posibles efectos adversos del uso indiscriminado de antibióticos en los pacientes. También existen preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a los antibióticos , lo que desaconseja el uso de antibióticos profilácticos en la práctica. [19]

Evaluación del riesgo de daño a los nervios

El nervio alveolar inferior (IAN), una rama del nervio trigémino (par craneal V), es un nervio que recorre la mandíbula (maxilar inferior) y proporciona sensibilidad a todos los dientes inferiores, el labio y el mentón. Por lo tanto, los dientes inferiores, y en particular las muelas del juicio inferiores, pueden estar muy cerca de este nervio. El daño al nervio alveolar inferior es un riesgo de extracción de muelas del juicio inferiores (y otros procedimientos quirúrgicos en la mandíbula). [20] Esto significa que existe un riesgo de entumecimiento temporal o permanente o alteración de la sensibilidad en el labio +/- mentón del lado en el que se realiza la cirugía. Por lo tanto, para evaluar este riesgo e informar al paciente, la posición del nervio alveolar inferior en relación con una muela del juicio inferior debe evaluarse radiográficamente antes de la extracción. [20]

La proximidad de la raíz al conducto se puede evaluar radiográficamente y existen varios factores que pueden indicar un alto riesgo de daño nervioso: [21]

El nervio lingual también puede sufrir daños (temporales o permanentes) durante procedimientos quirúrgicos en la mandíbula, en particular la extracción de las muelas del juicio inferiores. Esto se manifestaría como entumecimiento temporal o permanente/sensibilidad alterada/gusto alterado en el lado de la lengua (lado correspondiente al lado de la cirugía). [22]

Cicatrización post extracción

Exodoncia del primer molar, una hora después

Gestión inmediata

Inmediatamente después de la extracción de un diente, es muy común que se produzca sangrado o supuración. El paciente aplica presión mordiendo un hisopo de gasa y se forma un trombo (coágulo de sangre) en el alvéolo ( respuesta hemostática ). Las medidas hemostáticas comunes incluyen la aplicación de presión local con gasa y el uso de celulosa oxidada (gelfoam) y sellador de fibrina . Los odontólogos suelen tener gasa absorbente, material de relleno hemostático ( celulosa oxidada , esponja de colágeno) y un kit de sutura disponible. [23] A veces se requieren 30 minutos de presión continua para detener por completo el sangrado.

Complicaciones

Hablar, lo que mueve la mandíbula y, por lo tanto, elimina la presión aplicada sobre la cavidad, en lugar de mantener una presión constante, es una razón muy común por la que el sangrado no se detiene. Esto es similar a lo que ocurre cuando una persona tiene una herida sangrante en el brazo y, cuando se le indica que aplique presión, en lugar de eso mantiene la herida de forma intermitente cada pocos minutos.

Las coagulopatías (trastornos de la coagulación, p. ej. , hemofilia ) a veces se descubren por primera vez si una persona no se ha sometido a otro procedimiento quirúrgico en su vida, pero esto es poco frecuente. A veces, el coágulo de sangre se puede desprender, lo que desencadena más sangrado y la formación de un nuevo coágulo de sangre, o conduce a una alveolitis seca ( ver complicaciones). Algunos cirujanos orales raspan rutinariamente las paredes de una alveolitis para estimular el sangrado con la creencia de que esto reducirá la posibilidad de una alveolitis seca, pero no hay evidencia de que esta práctica funcione. [ cita requerida ]

La complicación más grave de la cicatrización post extracción es la cicatrización lenta o detenida causada por los efectos adversos del uso de bifosfonatos que pueden causar osteoquimionecrosis del hueso.

Proceso de curación

La probabilidad de sangrado adicional se reduce a medida que progresa la curación y es poco probable después de 24 horas. El coágulo de sangre está cubierto por células epiteliales que proliferan desde la mucosa gingival de los márgenes del alvéolo, y tarda unos 10 días en cubrir completamente el defecto. [24] En el coágulo, participan neutrófilos y macrófagos a medida que se produce una respuesta inflamatoria . A continuación se produce la fase proliferativa y de síntesis, caracterizada por la proliferación de células osteogénicas de la médula ósea adyacente en el hueso alveolar. La formación ósea comienza después de unos 10 días desde que se extrajo el diente. Después de 10 a 12 semanas, el contorno del alvéolo ya no es evidente en una imagen de rayos X. La remodelación ósea a medida que el alvéolo se adapta al estado edéntulo se produce a largo plazo a medida que el proceso alveolar se reabsorbe lentamente. En los dientes posteriores maxilares, el grado de neumatización del seno maxilar también puede aumentar a medida que se remodela el suelo antral. [ cita requerida ] [ aclaración necesaria ]

Manejo post extracción

Instrucciones postoperatorias

Se pueden proporcionar instrucciones postoperatorias después de las extracciones dentales para estimular la curación del alvéolo y evitar que surjan complicaciones postoperatorias. Los consejos que se enumeran a continuación generalmente se dan verbalmente y se pueden complementar con instrucciones escritas. Se ha demostrado que la combinación de ambos métodos de administración reduce la gravedad del dolor que experimentan los pacientes después de la extracción y da como resultado niveles más altos de satisfacción del paciente en comparación con las instrucciones postoperatorias verbales únicamente. [25]

Consejos generales

Jeringa con punta curva para limpieza del alvéolo

Se puede recomendar lo siguiente para favorecer la curación después de una extracción dental.

Manejo del dolor

Existen muchas terapias farmacológicas disponibles para el manejo del dolor después de las extracciones del tercer molar, incluyendo AINE ( antiinflamatorios no esteroideos ), APAP ( acetaminofén ) y formulaciones de opioides . Aunque cada uno tiene su propia eficacia para aliviar el dolor, también presentan efectos adversos. Según dos médicos, las combinaciones de ibuprofeno-APAP tienen la mayor eficacia en el alivio del dolor y la reducción de la inflamación junto con la menor cantidad de efectos adversos. Tomar cualquiera de estos agentes solos o en combinación puede estar contraindicado en aquellos que tienen ciertas afecciones médicas. Por ejemplo, tomar ibuprofeno o cualquier AINE junto con warfarina (un anticoagulante) puede no ser apropiado. Además, el uso prolongado de ibuprofeno o APAP tiene riesgos gastrointestinales y cardiovasculares . [30] Existe evidencia de alta calidad de que el ibuprofeno es superior al paracetamol en el manejo del dolor posoperatorio. [31]

Preservación del zócalo

La preservación del alvéolo o preservación de la cresta alveolar (PRA) [32] es un procedimiento para reducir la pérdida ósea después de la extracción dental para preservar el alvéolo dental (alvéolo dental) en el hueso alveolar . En el momento de la extracción, se coloca una membrana de fibrina rica en plaquetas (PRF) [33] que contiene elementos que mejoran el crecimiento óseo en la herida o se coloca un material de injerto o andamiaje en el alvéolo del diente extraído. [34] [35]

Sangrado post extracción

El sangrado posterior a la extracción es el sangrado que ocurre entre 8 y 12 horas después de la extracción del diente. [36] Es normal que el sangrado se produzca hasta 30 minutos después de la extracción. No es raro que el sitio de la extracción supure una pequeña cantidad de sangre o que la saliva se vea manchada de sangre hasta 8 horas. [37]

En caso de sangrado posterior a la extracción, las recomendaciones del Reino Unido recomiendan morder un trozo de gasa húmeda durante al menos 20 minutos mientras se está sentado en posición vertical. [28] Es importante que la gasa esté húmeda, pero no empapada, para evitar interrumpir la formación del coágulo y, en consecuencia, inducir un sangrado de rebote. Si el alvéolo continúa sangrando, se recomienda repetir el proceso con un trozo nuevo de gasa húmeda durante 20 minutos nuevamente. Si ambos intentos no logran detener el sangrado, se recomienda buscar asesoramiento profesional.

Factores

Diversos factores contribuyen al sangrado posterior a la extracción. [38] [39] [40]

Factores locales

Factores sistémicos

Tipo de sangrado

1. Sangrado primario prolongado

Este tipo de sangrado se produce durante o inmediatamente después de la extracción, porque no se ha logrado una hemostasia verdadera. Generalmente se controla con técnicas convencionales, como la aplicación de compresas de presión o agentes hemostáticos sobre la herida.

2. Sangrado reactivo

Este tipo de sangrado comienza de 2 a 3 horas después de la extracción dental, como resultado del cese de la vasoconstricción . Puede ser necesaria una intervención sistémica.

3. Sangrado secundario

Este tipo de sangrado generalmente comienza entre 7 y 10 días después de la extracción y es muy probable que se deba a una infección que destruye el coágulo sanguíneo o ulcera los vasos locales.

Intervenciones

No existe evidencia clara proveniente de ensayos clínicos que comparen los efectos de diferentes intervenciones para el tratamiento del sangrado posterior a la extracción. [41] En vista de la falta de evidencia confiable, los médicos deben utilizar su experiencia clínica para determinar los medios más apropiados para tratar esta condición, dependiendo de los factores relacionados con el paciente. [41]

Complicaciones

Ejemplo de hinchazón postoperatoria tras la extracción de terceros molares (muelas del juicio).
Osteítis alveolar de un alvéolo después de una extracción dental. Nótese la ausencia de coágulo sanguíneo en el alvéolo y el hueso alveolar expuesto.

Extracción atraumática

La extracción atraumática es una técnica novedosa para extraer dientes con un trauma mínimo para el hueso y los tejidos circundantes. Es especialmente útil en pacientes que son muy susceptibles a complicaciones como sangrado, necrosis o fractura de mandíbula. También puede preservar el hueso para la posterior colocación de implantes . [56] Las técnicas implican un uso mínimo de fórceps, que dañan las paredes del alvéolo, y se basan en su lugar en luxadores, elevadores y sindesmotomía. [ cita requerida ] [57]

Opciones de reemplazo para dientes faltantes

Después de la extracción dental, queda un espacio. Las opciones para rellenar este espacio se denominan comúnmente Bind y la elección la hace el dentista y el paciente en función de varios factores.

Historia

Ilustración que demuestra el uso de la llave dental para extraer dientes.

Históricamente, las extracciones dentales se han utilizado para tratar una variedad de enfermedades. Antes del descubrimiento de los antibióticos , las infecciones dentales crónicas a menudo se relacionaban con una variedad de problemas de salud y, por lo tanto, la extracción de un diente enfermo era un tratamiento común para varias afecciones médicas. Los instrumentos utilizados para las extracciones dentales datan de varios siglos atrás. En el siglo XIV, Guy de Chauliac inventó el pelícano dental, [58] que se utilizó hasta fines del siglo XVIII. El pelícano fue reemplazado por la llave dental [59] que, a su vez, fue reemplazada por los fórceps modernos en el siglo XIX. [60] Como las extracciones dentales pueden variar enormemente en dificultad, dependiendo del paciente y el diente, existe una amplia variedad de instrumentos para abordar situaciones específicas. En raras ocasiones, la extracción de dientes se utilizó como método de tortura, por ejemplo , para obtener confesiones forzadas. [61]

Véase también

Referencias

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