El examen del estado mental ( EMM ) es una parte importante del proceso de evaluación clínica en la práctica neurológica y psiquiátrica . Es una forma estructurada de observar y describir el funcionamiento psicológico de un paciente en un momento dado, bajo los dominios de apariencia, actitud , comportamiento, estado de ánimo y afecto, habla, proceso de pensamiento , contenido del pensamiento, percepción , cognición , introspección y juicio . [1] Existen algunas variaciones menores en la subdivisión del EEM y la secuencia y los nombres de los dominios del EEM.
El propósito del MSE es obtener una descripción transversal completa del estado mental del paciente , que al combinarse con la información biográfica e histórica de la historia psiquiátrica , permita al clínico hacer un diagnóstico y una formulación precisos , que se requieren para una planificación coherente del tratamiento.
Los datos se recogen mediante una combinación de medios directos e indirectos: observación no estructurada mientras se obtiene la información biográfica y social, preguntas centradas en los síntomas actuales y pruebas psicológicas formalizadas . [2]
El MSE no debe confundirse con el mini examen del estado mental (MMSE), que es una breve prueba de detección neuropsicológica para la demencia .
La MSE deriva de un enfoque de la psiquiatría conocido como psicopatología descriptiva [3] o fenomenología descriptiva [4] , que se desarrolló a partir del trabajo del filósofo y psiquiatra Karl Jaspers . [5] Desde la perspectiva de Jaspers se asumió que la única manera de comprender la experiencia de un paciente es a través de su propia descripción (a través de un enfoque de investigación empática y no teórica), a diferencia de un enfoque interpretativo o psicoanalítico que asume que el analista podría comprender experiencias o procesos de los cuales el paciente no es consciente, como mecanismos de defensa o impulsos inconscientes.
En la práctica, la fenomenología empática descriptiva es una combinación de la fenomenología empática descriptiva y la observación clínica empírica . Se ha argumentado que el término fenomenología se ha corrompido en la psiquiatría clínica: su uso actual, como un conjunto de descripciones supuestamente objetivas de un paciente psiquiátrico (un sinónimo de signos y síntomas ), es incompatible con el significado original que se ocupaba de comprender la experiencia subjetiva de un paciente . [6] [7]
El examen del estado mental es una habilidad fundamental del personal de salud (mental) calificado. Es una parte clave de la evaluación psiquiátrica inicial en un entorno ambulatorio o de hospital psiquiátrico . Es una recopilación sistemática de datos basada en la observación del comportamiento del paciente mientras el médico lo ve durante la entrevista. El propósito es obtener evidencia de síntomas y signos de trastornos mentales, incluido el peligro para sí mismo y para los demás, que estén presentes en el momento de la entrevista. Además, se utiliza información sobre la percepción, el juicio y la capacidad de razonamiento abstracto del paciente para informar las decisiones sobre la estrategia de tratamiento y la elección de un entorno de tratamiento adecuado. [8] Se lleva a cabo a la manera de una investigación informal, utilizando una combinación de preguntas abiertas y cerradas, complementadas con pruebas estructuradas para evaluar la cognición. [9] El examen físico completo también puede considerarse parte del examen físico completo realizado por médicos y enfermeras, aunque puede realizarse de manera superficial y abreviada en entornos que no son de salud mental. [10] La información generalmente se registra como texto de formato libre utilizando los encabezados estándar, [11] pero hay listas de verificación breves de MSE disponibles para su uso en situaciones de emergencia, por ejemplo, por paramédicos o personal del departamento de emergencias . [12] [13] La información obtenida en el MSE se utiliza, junto con la información biográfica y social de la historia psiquiátrica, para generar un diagnóstico, una formulación psiquiátrica y un plan de tratamiento.
El mnemónico ASEPTIC se puede utilizar para recordar los dominios del MSE: [14]
Los médicos evalúan los aspectos físicos como la apariencia de un paciente, incluyendo la edad aparente, altura, peso y forma de vestir y aseo. La ropa colorida o extraña puede sugerir manía , mientras que la ropa descuidada y sucia puede sugerir esquizofrenia o depresión . Si el paciente parece mucho mayor que su edad cronológica, esto puede sugerir un autocuidado crónico deficiente o mala salud. La ropa y los accesorios de una subcultura particular, las modificaciones corporales o la ropa no típica del género del paciente pueden dar pistas sobre la personalidad . Las observaciones de la apariencia física pueden incluir las características físicas del alcoholismo o el abuso de drogas , como signos de desnutrición , manchas de nicotina, erosión dental, un sarpullido alrededor de la boca por abuso de inhalantes o marcas de agujas por abuso de drogas intravenosas. Las observaciones también pueden incluir cualquier olor que pueda sugerir una mala higiene personal debido a un descuido personal extremo o intoxicación por alcohol . [15] La pérdida de peso también puede significar un trastorno depresivo, una enfermedad física, anorexia nerviosa [14] o ansiedad crónica. [16]
La actitud, también conocida como relación o cooperación, [17] se refiere al enfoque del paciente durante el proceso de entrevista y a la calidad de la información obtenida durante la evaluación. [18] Las observaciones de la actitud incluyen si el paciente es cooperativo, hostil, abierto o reservado. [14]
Las anomalías del comportamiento, también llamadas anomalías de la actividad, [19] incluyen observaciones de movimientos anormales específicos , así como observaciones más generales del nivel de actividad y excitación del paciente, y observaciones del contacto visual y la marcha del paciente . [14] Los movimientos anormales, por ejemplo, los movimientos coreiformes , atetoides o coreoatetoides pueden indicar un trastorno neurológico . Un temblor o distonía pueden indicar una afección neurológica o los efectos secundarios de la medicación antipsicótica . El paciente puede tener tics (movimientos o vocalizaciones involuntarios pero casi intencionados) que pueden ser un síntoma del síndrome de Tourette . Hay una variedad de anomalías del movimiento que son típicas de la catatonia , como la ecopraxia , la catalepsia , la flexibilidad cérea y la paratonia (o gegenhalten [20] ). Las estereotipias (movimientos repetitivos sin propósito, como balancearse o golpearse la cabeza) o los manierismos (movimientos anormales repetitivos casi intencionales, como un gesto o una marcha anormal) pueden ser una característica de la esquizofrenia crónica o el autismo .
Se pueden observar anomalías conductuales más globales, como un aumento de la excitación y el movimiento (descrito como agitación psicomotora o hiperactividad ) que podría reflejar manía o delirio . Una incapacidad para permanecer sentado puede representar acatisia , un efecto secundario de la medicación antipsicótica. De manera similar, una disminución global de la excitación y el movimiento (descrita como retraso psicomotor , acinesia o estupor ) puede indicar depresión o una afección médica como la enfermedad de Parkinson , la demencia o el delirio. El examinador también comentaría los movimientos oculares (mirar repetidamente hacia un lado puede sugerir que el paciente está experimentando alucinaciones) y la calidad del contacto visual (que puede proporcionar pistas sobre el estado emocional del paciente). La falta de contacto visual puede sugerir depresión o autismo. [21] [22] [23]
La distinción entre estado de ánimo y afecto en la escala de estado mental es objeto de cierto desacuerdo. Por ejemplo, Trzepacz y Baker (1993) [24] describen el afecto como "las manifestaciones externas y dinámicas del estado emocional interno de una persona" y el estado de ánimo como "el estado interno predominante de una persona en un momento dado", mientras que Sims (1995) [25] se refiere al afecto como "sentimientos específicos diferenciados" y al estado de ánimo como "un estado o disposición más prolongado". En este artículo se utilizarán las definiciones de Trzepacz y Baker (1993), considerando el estado de ánimo como un estado subjetivo actual tal como lo describe el paciente, y el afecto como las inferencias del examinador sobre la calidad del estado emocional del paciente basadas en la observación objetiva. [26] [14]
El estado de ánimo se describe utilizando las propias palabras del paciente y también puede describirse en términos resumidos como neutro, eutímico , disfórico , eufórico , enojado , ansioso o apático . Las personas alexitímicas pueden ser incapaces de describir su estado de ánimo subjetivo. Un individuo que es incapaz de experimentar ningún placer puede tener anhedonia .
El afecto se describe etiquetando la emoción aparente transmitida por el comportamiento no verbal de la persona (ansioso, triste, etc.), y también utilizando los parámetros de idoneidad, intensidad, rango, reactividad y movilidad. El afecto puede describirse como apropiado o inapropiado para la situación actual, y como congruente o incongruente con el contenido de sus pensamientos. [14] Por ejemplo, alguien que muestra un afecto insulso al describir una experiencia muy angustiante sería descrito como alguien que muestra un afecto incongruente, lo que podría sugerir esquizofrenia. La intensidad del afecto puede describirse como normal, afecto embotado , exagerado , plano, intensificado o demasiado dramático. Un afecto plano o embotado se asocia con esquizofrenia, depresión o trastorno de estrés postraumático ; un afecto intensificado podría sugerir manía, y un afecto demasiado dramático o exagerado podría sugerir ciertos trastornos de la personalidad . La movilidad se refiere al grado en que el afecto cambia durante la entrevista: el afecto puede describirse como fijo, móvil, inmóvil, restringido o lábil . La persona puede mostrar una gama completa de afectos, en otras palabras, una amplia gama de expresión emocional durante la evaluación, o puede describirse como que tiene un afecto restringido. El afecto también puede describirse como reactivo, en otras palabras, que cambia de manera flexible y apropiada con el flujo de la conversación, o como no reactivo. Una falta de preocupación blanda por la propia discapacidad puede describirse como mostrar la belle indifférence , [27] una característica del trastorno de conversión , que históricamente se denomina " histeria " en textos más antiguos. [28] [29] [30]
El habla se evalúa observando el habla espontánea del paciente y también utilizando pruebas estructuradas de funciones específicas del lenguaje. Este encabezado se ocupa de la producción del habla más que del contenido del habla, que se aborda en el proceso de pensamiento y el contenido del pensamiento (ver más abajo). Al observar el habla espontánea del paciente, el entrevistador notará y comentará características paralingüísticas como la sonoridad, el ritmo, la prosodia , la entonación , el tono, la fonación , la articulación , la cantidad, la velocidad, la espontaneidad y la latencia del habla. [14] Se ha demostrado que muchas características acústicas se alteran significativamente en los trastornos de salud mental. [31] Una evaluación estructurada del habla incluye una evaluación del lenguaje expresivo al pedirle al paciente que nombre objetos, repita oraciones cortas o produzca tantas palabras como sea posible de una determinada categoría en un tiempo determinado. Las pruebas de lenguaje simples también forman parte del mini examen del estado mental . En la práctica, la evaluación estructurada del lenguaje receptivo y expresivo a menudo se informa en Cognición (ver más abajo). [32]
La evaluación del lenguaje permitirá el reconocimiento de condiciones médicas que se presentan con afonía o disartria , condiciones neurológicas como accidente cerebrovascular o demencia que se presentan con afasia y trastornos específicos del lenguaje como tartamudeo , tartamudeo o mutismo . Las personas con trastornos del espectro autista pueden tener anomalías en los aspectos paralingüísticos y pragmáticos de su habla. La ecolalia (repetición de las palabras de otra persona) y la palilalia (repetición de las propias palabras del sujeto) se pueden escuchar en pacientes con autismo , esquizofrenia o enfermedad de Alzheimer . Una persona con esquizofrenia puede usar neologismos , que son palabras inventadas que tienen un significado específico para la persona que las usa. La evaluación del habla también contribuye a la evaluación del estado de ánimo, por ejemplo, las personas con manía o ansiedad pueden tener un habla rápida, fuerte y presionada ; por otro lado, los pacientes deprimidos generalmente tendrán una latencia del habla prolongada y hablarán de manera lenta, tranquila y vacilante. [33] [34] [35]
El proceso de pensamiento en el MSE se refiere a la cantidad, ritmo (velocidad de flujo) y forma (o coherencia lógica) del pensamiento. El proceso de pensamiento no se puede observar directamente, sino que solo puede ser descrito por el paciente o inferido a partir del habla del paciente. La forma del pensamiento se captura en esta categoría. Uno debe describir la forma del pensamiento como pensamiento dirigido A → B (normal), frente a trastornos del pensamiento formal. Un patrón de interrupción o desorganización de los procesos de pensamiento se conoce ampliamente como trastorno del pensamiento formal , y podría describirse más específicamente como bloqueo del pensamiento, fusión, aflojamiento de asociaciones, pensamiento tangencial, descarrilamiento del pensamiento, pensamiento de movimiento de caballo. El pensamiento puede describirse como "circunstancial" cuando un paciente incluye una gran cantidad de detalles irrelevantes y hace desviaciones frecuentes, pero permanece centrado en el tema general. El pensamiento circunstancial puede observarse en los trastornos de ansiedad o ciertos tipos de trastornos de la personalidad . [36] [37] [38] En cuanto al ritmo del pensamiento, algunas personas pueden experimentar "fuga de ideas" (un síntoma maníaco), cuando sus pensamientos son tan rápidos que su discurso parece incoherente, aunque en la fuga de ideas un observador cuidadoso puede discernir una cadena de asociaciones poéticas, silábicas y rimadas en el habla del paciente (es decir, "Me encanta comer melocotones, playa playas, los castillos de arena caen en las olas, los valientes van a la final, fee fi fo fum. Huevo de oro"). Alternativamente, un individuo puede ser descrito como que tiene pensamiento retardado o inhibido, en el que los pensamientos parecen progresar lentamente con pocas asociaciones. La pobreza de pensamiento es una reducción global en la cantidad de pensamiento y uno de los síntomas negativos de la esquizofrenia. También puede ser una característica de la depresión grave o la demencia . Un paciente con demencia también puede experimentar perseveración del pensamiento. La perseveración del pensamiento se refiere a un patrón en el que una persona sigue volviendo al mismo conjunto limitado de ideas.
La descripción del contenido del pensamiento sería la sección más extensa del informe MSE. Describiría los pensamientos suicidas, la cognición depresiva, los delirios , las ideas sobrevaloradas, las obsesiones, las fobias y las preocupaciones del paciente. Se debe separar el contenido del pensamiento en pensamiento patológico y pensamiento no patológico. Es importante especificar los pensamientos suicidas como intrusivos, no deseados e incapaces de traducirse en la capacidad de actuar sobre estos pensamientos ( mens rea ), frente a los pensamientos suicidas que pueden conducir al acto de suicidio ( actus reus ).
Las anomalías del contenido del pensamiento se establecen explorando los pensamientos de los individuos de una manera conversacional abierta con respecto a su intensidad, relevancia, las emociones asociadas con los pensamientos, el grado en que los pensamientos se experimentan como propios y bajo el propio control, y el grado de creencia o convicción asociado con los pensamientos. [39] [40] [41]
Un delirio tiene tres cualidades esenciales: puede definirse como "una idea o creencia falsa e inquebrantable (1) que no se corresponde con el entorno educativo, cultural y social del paciente (2) ... sostenida con una convicción extraordinaria y una certeza subjetiva (3)", [42] y es una característica central de los trastornos psicóticos . Por ejemplo, una alianza con un partido político o un equipo deportivo en particular no se consideraría un delirio en algunas sociedades.
Los delirios del paciente pueden describirse dentro de la mnemotecnia SEGUE PM como: delirios somáticos, delirios erotomaníacos , delirios grandiosos , delirios no especificados, delirios envidiosos (cf. celos delirantes ), delirios persecutorios o paranoides , o delirios multifactoriales. Existen otras formas de delirios, que incluyen descripciones como: delirios de referencia , o delirios de identificación errónea , o recuerdos delirantes (p. ej., "fui una cabra el año pasado"), entre otros.
Los síntomas delirantes se pueden informar como un continuo desde: síntomas completos (sin percepción), síntomas parciales (donde pueden comenzar a cuestionar estos delirios), síntomas nulos (donde los síntomas se resuelven) o después del tratamiento completo todavía hay síntomas o ideas delirantes que podrían convertirse en delirios; puede caracterizar esto como síntomas residuales.
Los delirios pueden sugerir varias enfermedades como la esquizofrenia , el trastorno esquizofreniforme , el trastorno psicótico breve , la manía , la depresión con características psicóticas o los trastornos delirantes . Se pueden diferenciar los trastornos delirantes de la esquizofrenia, por ejemplo, por la edad de aparición de los trastornos delirantes, siendo mayor la edad con una personalidad más completa y no afectada, donde el delirio puede afectar solo parcialmente su vida y estar bastante encapsulado del resto de su personalidad formada, por ejemplo, creer que una araña vive en su cabello, pero esta creencia no afecta su trabajo, relaciones o educación. Mientras que la esquizofrenia generalmente surge más temprano en la vida con una desintegración de la personalidad y un fracaso para hacer frente al trabajo, las relaciones o la educación.
Otras características también diferencian las enfermedades con delirios. Los delirios pueden describirse como congruentes con el estado de ánimo (el contenido delirante concuerda con el estado de ánimo), típicos de la psicosis maníaca o depresiva , o incongruentes con el estado de ánimo (el contenido delirante no concuerda con el estado de ánimo), que son más típicos de la esquizofrenia. Los delirios de control, o experiencias de pasividad (en las que el individuo tiene la experiencia de que la mente o el cuerpo están bajo la influencia o el control de algún tipo de fuerza o agente externo), son típicos de la esquizofrenia. Ejemplos de esto incluyen experiencias de retirada de pensamientos , inserción de pensamientos , transmisión de pensamientos y pasividad somática. Los síntomas de primer rango schneiderianos son un conjunto de delirios y alucinaciones que se ha dicho que son altamente sugestivos de un diagnóstico de esquizofrenia. Los delirios de culpa, delirios de pobreza y delirios nihilistas (creencia de que uno no tiene mente o ya está muerto) son típicos de la psicosis depresiva .
Una idea sobrevalorada es una creencia cargada de emociones que puede sostenerse con suficiente convicción como para hacer que el creyente esté cargado de emociones o sea agresivo, pero que no posee las tres características del delirio, la más importante de las cuales es la incongruencia con las normas culturales. Por lo tanto, cualquier creencia sólida, fija, falsa, pero culturalmente normativa puede considerarse una "idea sobrevalorada". La hipocondría es una idea sobrevalorada de que uno tiene una enfermedad, la dismorfofobia es una idea sobrevalorada de que una parte del cuerpo es anormal, y la anorexia nerviosa es una idea sobrevalorada de que uno tiene sobrepeso o es gordo.
Una obsesión es un "pensamiento indeseado, desagradable e intrusivo que no puede suprimirse mediante la voluntad del paciente", [43] pero a diferencia de las experiencias de pasividad descritas anteriormente, no se experimentan como impuestas desde fuera de la mente del paciente. Las obsesiones son típicamente pensamientos intrusivos de violencia, lesiones, suciedad o sexo, o rumiaciones obsesivas sobre temas intelectuales. Una persona también puede describir una duda obsesiva, con preocupaciones intrusivas sobre si ha tomado la decisión equivocada o se ha olvidado de hacer algo, por ejemplo, apagar el gas o cerrar la casa con llave. En el trastorno obsesivo-compulsivo , el individuo experimenta obsesiones con o sin compulsiones (una sensación de tener que llevar a cabo ciertas acciones ritualizadas y sin sentido en contra de sus deseos).
Una fobia es "un temor a un objeto o situación que en realidad no supone ninguna amenaza", [44] y se diferencia de un delirio en que el paciente es consciente de que el temor es irracional. Una fobia suele ser muy específica de determinadas situaciones y normalmente será el paciente quien la refiera en lugar de ser observada por el médico en la entrevista de evaluación.
Las preocupaciones son pensamientos que no son fijos, falsos o intrusivos, pero que tienen una importancia indebida en la mente de la persona. Las preocupaciones clínicamente significativas incluirían pensamientos de suicidio , pensamientos homicidas , creencias sospechosas o temerosas asociadas con ciertos trastornos de la personalidad, creencias depresivas (por ejemplo, que uno no es querido o que es un fracaso) o las distorsiones cognitivas de la ansiedad y la depresión.
La evaluación del riesgo clínico contribuye a la evaluación del riesgo clínico al incluir una exploración exhaustiva de cualquier contenido de pensamiento suicida u hostil. La evaluación del riesgo de suicidio incluye un interrogatorio detallado sobre la naturaleza de los pensamientos suicidas de la persona, sus creencias sobre la muerte, sus razones para vivir y si la persona ha hecho algún plan específico para terminar con su vida. Las preguntas más importantes que se deben hacer son: ¿tiene sentimientos suicidas ahora?; ¿ha intentado suicidarse alguna vez (altamente correlacionado con futuros intentos de suicidio)?; ¿tiene planes de suicidarse en el futuro?; y, ¿tiene alguna fecha límite en la que pueda suicidarse (por ejemplo, cálculo numerológico, creencia en el fin del mundo, el Día de la Madre, aniversario, Navidad)? [45]
Una percepción en este contexto es cualquier experiencia sensorial, y los tres tipos generales de alteración perceptiva son alucinaciones , pseudoalucinaciones e ilusiones . Una alucinación se define como una percepción sensorial en ausencia de cualquier estímulo externo, y se experimenta en el espacio externo u objetivo (es decir, experimentada por el sujeto como real). Una ilusión se define como una percepción sensorial falsa en presencia de un estímulo externo, en otras palabras, una distorsión de una experiencia sensorial, y puede ser reconocida como tal por el sujeto. Una pseudoalucinación se experimenta en el espacio interno o subjetivo (por ejemplo, como "voces en mi cabeza") y se considera similar a una fantasía. Otras anomalías sensoriales incluyen una distorsión del sentido del tiempo del paciente, por ejemplo, déjà vu , o una distorsión del sentido de sí mismo ( despersonalización ) o del sentido de la realidad ( desrealización ). [14]
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los cinco sentidos, aunque las alucinaciones auditivas y visuales se encuentran con más frecuencia que las alucinaciones táctiles (tacto), olfativas (olfato) o gustativas (gusto). Las alucinaciones auditivas son típicas de las psicosis : las alucinaciones en tercera persona (es decir, voces que hablan sobre el paciente) y escuchar los pensamientos de uno expresados en voz alta ( gedankenlautwerden o écho de la pensée ) se encuentran entre los síntomas de primer rango schneiderianos indicativos de esquizofrenia, mientras que las alucinaciones en segunda persona (voces que hablan al paciente) amenazando o insultando o diciéndole que se suicide, pueden ser una característica de la depresión psicótica o la esquizofrenia. Las alucinaciones visuales generalmente sugieren condiciones orgánicas como la epilepsia , la intoxicación por drogas o la abstinencia de drogas. Muchos de los efectos visuales de las drogas alucinógenas se describen más correctamente como ilusiones visuales o pseudoalucinaciones visuales, ya que son distorsiones de las experiencias sensoriales y no se experimentan como existentes en la realidad objetiva. Las pseudoalucinaciones auditivas son indicativas de trastornos disociativos . El déjà vu, la desrealización y la despersonalización se asocian con la epilepsia del lóbulo temporal y los trastornos disociativos. [46] [47]
Esta sección del MSE cubre el nivel de alerta del paciente , orientación , atención , memoria , funcionamiento visoespacial, funciones del lenguaje y funciones ejecutivas . A diferencia de otras secciones del MSE, se hace uso de pruebas estructuradas además de la observación no estructurada. El estado de alerta es una observación global del nivel de conciencia , es decir, la conciencia y la capacidad de respuesta al entorno, y esto podría describirse como alerta, nublado, somnoliento o estuporoso. La orientación se evalúa preguntando al paciente dónde se encuentra (por ejemplo, en qué edificio, ciudad y estado) y qué hora es (hora, día, fecha).
La atención y la concentración se evalúan mediante varias pruebas, comúnmente la prueba de sietes en serie restando 7 de 100 y restando 7 de la diferencia 5 veces. Alternativamente: deletrear una palabra de cinco letras al revés, decir los meses o días de la semana en orden inverso, tres en serie (restar tres de veinticinco veces) y mediante una prueba de recuperación de dígitos . La memoria se evalúa en términos de registro inmediato (repetir un conjunto de palabras), memoria a corto plazo (recordar el conjunto de palabras después de un intervalo o recordar un párrafo corto) y memoria a largo plazo (recordar hechos históricos o geográficos bien conocidos). El funcionamiento visoespacial puede evaluarse mediante la capacidad de copiar un diagrama, dibujar la esfera de un reloj o dibujar un mapa de la sala de consulta. El lenguaje se evalúa a través de la capacidad de nombrar objetos, repetir frases y observando el habla espontánea del individuo y la respuesta a las instrucciones. El funcionamiento ejecutivo se puede evaluar mediante preguntas de "similitudes" ("¿qué tienen en común x e y?") y mediante una tarea de fluidez verbal (por ejemplo, "enumera tantas palabras como puedas que empiecen con la letra F, en un minuto"). El miniexamen del estado mental es una evaluación cognitiva estructurada sencilla que se utiliza ampliamente como un componente del MSE.
En cualquier enfermedad mental en la que las personas estén ansiosas y distraídas (incluidos los estados psicóticos) puede producirse un deterioro leve de la atención y la concentración , pero es probable que las anomalías cognitivas más extensas indiquen una alteración grave del funcionamiento cerebral , como delirio, demencia o intoxicación . Las anomalías específicas del lenguaje pueden estar asociadas a patología en el área de Wernicke o en el área de Broca del cerebro. En el síndrome de Korsakoff hay un deterioro dramático de la memoria con relativa conservación de otras funciones cognitivas. Las anomalías visoespaciales o constructivas pueden estar asociadas a patología del lóbulo parietal , y las anomalías en las pruebas de funcionamiento ejecutivo pueden indicar patología del lóbulo frontal . Este tipo de prueba cognitiva breve se considera solo un proceso de detección, y cualquier anomalía se evalúa con más cuidado mediante pruebas neuropsicológicas formales . [48]
El examen neuropsiquiátrico puede incluir un breve examen neuropsiquiátrico en algunas situaciones. Se sugiere patología del lóbulo frontal si la persona no puede ejecutar repetidamente una secuencia motora (p. ej., "piedra-papel-tijera"). Las columnas posteriores se evalúan por la capacidad de la persona para sentir las vibraciones de un diapasón en las muñecas y los tobillos. El lóbulo parietal se puede evaluar por la capacidad de la persona para identificar objetos solo por el tacto y con los ojos cerrados. Puede haber un trastorno cerebeloso si la persona no puede permanecer de pie con los brazos extendidos, los pies tocándose y los ojos cerrados sin balancearse (signo de Romberg); si hay un temblor cuando la persona alcanza un objeto; o si no puede tocar un punto fijo, cierra los ojos y toca el mismo punto nuevamente. La patología en los ganglios basales puede estar indicada por la rigidez y la resistencia al movimiento de las extremidades, y por la presencia de movimientos involuntarios característicos. Una lesión en la fosa posterior se puede detectar pidiendo al paciente que gire los ojos hacia arriba ( síndrome de Parinaud ). Signos neurológicos focales como estos podrían reflejar los efectos de algunos medicamentos psiquiátricos recetados, el uso crónico de drogas o alcohol, lesiones en la cabeza , tumores u otros trastornos cerebrales. [49] [50] [51] [52] [53]
La comprensión que tiene la persona de su enfermedad mental se evalúa explorando su explicación del problema y su comprensión de las opciones de tratamiento. En este contexto, se puede decir que la introspección tiene tres componentes: el reconocimiento de que uno tiene una enfermedad mental, el cumplimiento del tratamiento y la capacidad de reclasificar los eventos mentales inusuales (como los delirios y las alucinaciones) como patológicos. [54] Como la introspección es un proceso continuo, el médico no debe describirla simplemente como presente o ausente, sino que debe informar de la explicación del paciente de manera descriptiva. [55]
La alteración de la percepción es característica de la psicosis y la demencia, y es una consideración importante en la planificación del tratamiento y en la evaluación de la capacidad para consentir el tratamiento. [56] La anosognosia es el término clínico para la afección en la que el paciente no es consciente de su déficit neurológico o condición psiquiátrica. [14] [57]
El criterio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones sensatas, razonadas y responsables. Se debe enmarcar el criterio en las funciones o dominios que son normales y los que están deteriorados (por ejemplo, el criterio deficiente se limita a los robos menores, la capacidad de funcionar en las relaciones, el trabajo y los estudios).
Tradicionalmente, la evaluación de la capacidad ejecutiva incluía el uso de preguntas hipotéticas estándar como "¿qué haría si encontrara un sobre con estampilla y dirección tirado en la calle?"; sin embargo, la práctica contemporánea consiste en indagar sobre cómo ha respondido o respondería el paciente a los desafíos y contingencias de la vida real. La evaluación tendría en cuenta la capacidad del sistema ejecutivo del individuo en términos de impulsividad, cognición social , autoconciencia y capacidad de planificación.
El deterioro del juicio no es específico de ningún diagnóstico, pero puede ser una característica destacada de los trastornos que afectan al lóbulo frontal del cerebro. Si el juicio de una persona está afectado debido a una enfermedad mental, esto puede tener consecuencias para su seguridad o la de los demás. [58]
Existen problemas potenciales cuando la evaluación de la salud mental se aplica en un contexto transcultural , cuando el médico y el paciente tienen diferentes orígenes culturales. Por ejemplo, la cultura del paciente puede tener diferentes normas de apariencia, comportamiento y manifestación de emociones. Las creencias religiosas y espirituales culturalmente normativas deben distinguirse de los delirios y las alucinaciones, que pueden parecer similares a alguien que no comprende que tienen raíces diferentes. La evaluación cognitiva también debe tener en cuenta el idioma y el origen educativo del paciente. El sesgo racial del médico es otro factor de confusión potencial. La consulta con líderes culturales de la comunidad o médicos cuando se trabaja con personas aborígenes puede ayudar a orientar si se ha tenido en cuenta algún fenómeno cultural al completar una evaluación de la salud mental con pacientes aborígenes y qué aspectos se deben tener en cuenta en un contexto transcultural. [59] [60] [61]
Existen desafíos particulares a la hora de realizar una evaluación de la memoria en niños pequeños y otras personas con lenguaje limitado, como las personas con discapacidad intelectual . El examinador exploraría y aclararía el uso de palabras por parte del individuo para describir el estado de ánimo, el contenido de los pensamientos o las percepciones, ya que las palabras pueden usarse de manera idiosincrásica con un significado diferente del que supone el examinador. En este grupo, se pueden utilizar herramientas como materiales de juego, marionetas, materiales de arte o diagramas (por ejemplo, con múltiples opciones de expresiones faciales que representen emociones) para facilitar el recuerdo y la explicación de las experiencias. [62]
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