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Trastorno esquizoafectivo

El trastorno esquizoafectivo ( SZA , SZD ) es un trastorno mental caracterizado por procesos de pensamiento anormales y un estado de ánimo inestable . [4] [5] Este diagnóstico requiere síntomas tanto de esquizofrenia (generalmente psicosis ) como de un trastorno del estado de ánimo: ya sea trastorno bipolar o depresión . [4] [5] El criterio principal es la presencia de síntomas psicóticos durante al menos dos semanas sin ningún síntoma del estado de ánimo. [5] El trastorno esquizoafectivo a menudo puede diagnosticarse erróneamente [5] cuando el diagnóstico correcto puede ser depresión psicótica , trastorno bipolar I , trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia. Esto es un problema ya que el tratamiento y el pronóstico difieren mucho para la mayoría de estos diagnósticos. muchas personas con trastorno esquizoafectivo tienen otros trastornos mentales, incluidos trastornos de ansiedad [5] [6]

Hay tres formas de trastorno esquizoafectivo: tipo bipolar (o maníaco) (marcado por síntomas de esquizofrenia y manía), tipo depresivo (marcado por síntomas de esquizofrenia y depresión) y tipo mixto (marcado por síntomas de esquizofrenia, depresión y manía). ). [4] [5] [7] Los síntomas comunes incluyen alucinaciones , delirios y habla y pensamiento desorganizados . [8] Las alucinaciones auditivas , u "escuchar voces", son las más comunes. [9] [10] La aparición de los síntomas generalmente comienza en la adolescencia o en la edad adulta temprana. [11] En una escala de clasificación de la progresión de los síntomas relacionada con el espectro esquizofrénico, el trastorno esquizoafectivo se ubica entre los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia en cuanto a su gravedad. [12]

Genética (investigada en el campo de la genómica ); problemas con los circuitos neuronales ; El estrés ambiental crónico temprano y crónico o de corto plazo parecen ser factores causales importantes. [13] [14] [15] No se ha encontrado una única causa orgánica aislada, pero existe amplia evidencia de anomalías en el metabolismo de la tetrahidrobiopterina (BH4), la dopamina y el ácido glutámico en personas con esquizofrenia, trastornos psicóticos del estado de ánimo y trastorno esquizoafectivo. . [dieciséis]

Si bien el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo es raro, 0,3% en la población general, [17] se considera un diagnóstico común entre los trastornos psiquiátricos. [18] El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se basa en los criterios del DSM-5, que consisten principalmente en la presencia de síntomas de esquizofrenia, manía y depresión, y las relaciones temporales entre ellos.

El principal tratamiento actual es la medicación antipsicótica combinada con uno o ambos estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos . Algunos investigadores están cada vez más preocupados de que los antidepresivos puedan aumentar la psicosis, la manía y los ciclos de episodios del estado de ánimo a largo plazo en el trastorno. [ cita necesaria ] Cuando existe riesgo para uno mismo o para los demás, generalmente al comienzo del tratamiento, puede ser necesaria la hospitalización. [19] La rehabilitación psiquiátrica , la psicoterapia y la rehabilitación vocacional son muy importantes para la recuperación de la función psicosocial superior [ cita necesaria ] . Como grupo, las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo utilizando los criterios DSM-IV y CIE-10 (que desde entonces se han actualizado [ se necesita aclaración ] ) tienen mejores resultados , [4] [5] pero tienen resultados funcionales psicosociales individuales variables en comparación con las personas con trastornos del estado de ánimo, de peor a igual. [5] [20] [ fuente no primaria necesaria ] Los resultados para las personas con trastorno esquizoafectivo diagnosticado según el DSM-5 dependen de datos de estudios de cohortes prospectivos , que aún no se han completado. [5] El diagnóstico del DSM-5 se actualizó porque los criterios del DSM-IV dieron como resultado un uso excesivo del diagnóstico; [19] es decir, los criterios del DSM-IV llevaron a que muchos pacientes fueran diagnosticados erróneamente con el trastorno. Las estimaciones de prevalencia del DSM-IV fueron menos del uno por ciento de la población, en el rango de 0,5 a 0,8 por ciento; [21] Las estimaciones de prevalencia más recientes del DSM-5 aún no están disponibles.

Signos y síntomas

El trastorno esquizoafectivo se define como una psicosis sin trastornos del estado de ánimo en el contexto de un trastorno psicótico y del estado de ánimo de larga duración. [5] La psicosis debe cumplir el criterio A para la esquizofrenia , que puede incluir delirios , alucinaciones , habla y comportamiento desorganizados y síntomas negativos . [5] Tanto los delirios como las alucinaciones son síntomas clásicos de la psicosis. [22] Los delirios son creencias falsas que se mantienen firmemente a pesar de la evidencia de lo contrario. [22] Las creencias no deben considerarse delirantes si están en consonancia con las creencias culturales. Las creencias delirantes pueden reflejar o no síntomas del estado de ánimo (por ejemplo, alguien que experimenta depresión puede experimentar o no delirios de culpa). Las alucinaciones son alteraciones en la percepción que involucran cualquiera de los cinco sentidos, aunque las alucinaciones auditivas (o "escuchar voces") son las más comunes. Los síntomas negativos incluyen alogia (falta de expresión), afecto embotado (intensidad reducida de la expresión emocional externa), abulia (falta de motivación) y anhedonia (incapacidad para experimentar placer). [22] Los síntomas negativos pueden ser más duraderos y más debilitantes que los síntomas positivos de la psicosis.

Los síntomas del estado de ánimo son de manía , hipomanía , episodio mixto o depresión , y tienden a ser episódicos en lugar de continuos. Un episodio mixto representa una combinación de síntomas de manía y depresión al mismo tiempo. Los síntomas de la manía incluyen estado de ánimo elevado o irritable, grandiosidad (autoestima inflada), agitación, conductas de riesgo, disminución de la necesidad de dormir, falta de concentración, habla rápida y pensamientos acelerados. [22] Los síntomas de la depresión incluyen mal humor, apatía, cambios en el apetito o el peso, alteraciones del sueño, cambios en la actividad motora, fatiga, culpa o sentimientos de inutilidad y pensamientos suicidas .

El DSM-5 establece que si un paciente sólo experimenta síntomas psicóticos durante un episodio del estado de ánimo, su diagnóstico es un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas y no esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Si el paciente experimenta síntomas psicóticos sin síntomas afectivos durante más de dos semanas, su diagnóstico es esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Si los episodios de trastornos del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte y el curso residual de la enfermedad y hasta el diagnóstico, se puede diagnosticar al paciente un trastorno esquizoafectivo. [4]

Causas

Se cree que una combinación de factores genéticos y ambientales desempeña un papel en el desarrollo del trastorno esquizoafectivo. [23] [24]

Los estudios genéticos no respaldan la opinión de que la esquizofrenia, los trastornos psicóticos del estado de ánimo y el trastorno esquizoafectivo sean entidades etiológicas distintas , sino que la evidencia sugiere la existencia de una vulnerabilidad heredada común que aumenta los riesgos de todos estos síndromes. Algunas vías de susceptibilidad pueden ser específicas de la esquizofrenia, otras del trastorno bipolar y, sin embargo, otros mecanismos y genes pueden conferir riesgo de psicosis mixta esquizofrénica y afectiva [o trastorno del estado de ánimo], pero la genética no apoya la opinión de que se trata de trastornos distintos. con distintas etiologías y patogénesis . Los estudios de laboratorio de supuestos endofenotipos , estudios de imágenes cerebrales y estudios post mortem arrojan poca luz adicional sobre la validez del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo, ya que la mayoría de los estudios combinan sujetos con diferentes psicosis crónicas en comparación con sujetos sanos.

—  Según William T. Carpenter, director del grupo de trabajo sobre trastornos psicóticos DSM-5 de la Facultad de Medicina de Baltimore de la Universidad de Maryland , entre otros. [5]

Visto en términos generales, entonces, los factores biológicos y ambientales interactúan con los genes de una persona de maneras que pueden aumentar o disminuir el riesgo de desarrollar un trastorno esquizoafectivo; Aún no se sabe exactamente cómo sucede esto (el mecanismo biológico). Los trastornos del espectro de la esquizofrenia, de los cuales forma parte el trastorno esquizoafectivo, se han relacionado cada vez más con la edad paterna avanzada en el momento de la concepción, una causa conocida de mutaciones genéticas. [25] La fisiología de las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo parece ser similar, pero no idéntica, a la de aquellas diagnosticadas con esquizofrenia y trastorno bipolar; sin embargo, la función neurofisiológica humana en el cerebro normal y los síndromes de trastornos mentales no se comprende completamente. [9]

Si bien existen varios medicamentos y opciones de tratamiento para las personas con trastorno esquizoafectivo, este trastorno puede afectar a una persona durante toda su vida. [26] En algunos casos, este trastorno puede afectar la capacidad de una persona para tener una vida social plena y también puede tener problemas para formar vínculos o relaciones con los demás. El trastorno esquizoafectivo también es más probable que ocurra en mujeres y comienza a una edad temprana. [26]

Trastorno por uso de sustancias

Ha sido difícil demostrar una conexión causal clara entre el consumo de sustancias y los trastornos del espectro psicótico, incluido el trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, en el caso específico del cannabis (marihuana) , la evidencia respalda un vínculo entre la aparición más temprana de enfermedades psicóticas y el consumo de cannabis. [27] Cuanto más a menudo se consume cannabis, especialmente en la adolescencia temprana, más probabilidades hay de que una persona desarrolle una enfermedad psicótica, [28] [29] [30] y el uso frecuente se correlaciona con el doble de riesgo de psicosis y trastorno esquizoafectivo. . [31] Una revisión de Yale de 2009 afirmó que en personas con un trastorno psicótico establecido, los cannabinoides pueden exacerbar los síntomas, desencadenar una recaída y tener consecuencias negativas en el curso de la enfermedad. [32] Si bien muchos aceptan el consumo de cannabis como una causa que contribuye al trastorno esquizoafectivo, [33] sigue siendo controvertido, [34] [35] ya que no todos los jóvenes que consumen cannabis desarrollan posteriormente psicosis, pero aquellos que sí lo hacen tienen un mayor índice de probabilidades de aproximadamente 3. [36] Ciertos medicamentos pueden imitar los síntomas de la esquizofrenia (que se sabe que tiene síntomas similares a los del trastorno esquizoafectivo). Es importante tener esto en cuenta al incluir que la psicosis inducida por sustancias debe descartarse al diagnosticar a los pacientes para que no se les diagnostique erróneamente. [5]

Mecanismos

Aunque la fisiopatología del trastorno esquizoafectivo sigue sin estar clara, los estudios sugieren que la dopamina, la norepinefrina y la serotonina pueden ser factores en el desarrollo del trastorno. [37] Las reducciones de materia blanca y gris en el núcleo lenticular derecho , la circunvolución temporal superior izquierda y el precuneus derecho , y otras áreas del cerebro, también son características del trastorno esquizoafectivo. [37] [38] También se ha descubierto que las deformidades en la sustancia blanca empeoran con el tiempo en personas con trastorno esquizoafectivo. [38] Debido a su papel en la regulación emocional, los investigadores creen que el hipocampo también participa en la progresión del trastorno esquizoafectivo. [39] Específicamente, los trastornos psicóticos (como el trastorno esquizoafectivo) se han asociado con volúmenes más bajos del hipocampo. [39] Además, las deformidades en las regiones medial y talámica del cerebro también se han implicado como factores que contribuyen al trastorno. [37]

Diagnóstico

La psicosis como síntoma de un trastorno psiquiátrico es ante todo un diagnóstico de exclusión . [40] Por lo tanto, un episodio de psicosis de nueva aparición no puede considerarse un síntoma de un trastorno psiquiátrico hasta que se excluyan o descarten otras causas médicas relevantes y conocidas de psicosis. [40] Muchos médicos realizan incorrectamente o omiten por completo este paso, lo que introduce errores de diagnóstico y diagnósticos erróneos evitables. [40]

Una evaluación inicial incluye una historia clínica y un examen físico completos. Aunque no existen pruebas de laboratorio biológico que confirmen el trastorno esquizoafectivo, se deben realizar pruebas biológicas para excluir psicosis asociada o causada por el uso de sustancias, medicamentos, toxinas o venenos, complicaciones quirúrgicas u otras enfermedades médicas. Dado que los profesionales de la salud mental no médicos no están capacitados para excluir las causas médicas de la psicosis, las personas que experimentan psicosis deben ser remitidas a un departamento de emergencias o a un hospital.

Se debe descartar el delirio , que puede distinguirse por alucinaciones visuales, inicio agudo y nivel fluctuante de conciencia, lo que indica otros factores subyacentes que incluyen enfermedades médicas. [40] La exclusión de enfermedades médicas asociadas con la psicosis se realiza mediante análisis de sangre para medir:

Otras investigaciones que se pueden realizar incluyen:

Los análisis de sangre no suelen repetirse en caso de recaída en personas con un diagnóstico establecido de trastorno esquizoafectivo, a menos que exista una indicación médica específica . Estos pueden incluir BSL sérico si se ha recetado previamente olanzapina , función tiroidea si se ha tomado litio previamente para descartar hipotiroidismo , pruebas de función hepática si se ha recetado clorpromazina , niveles de CPK para excluir el síndrome neuroléptico maligno y un análisis de orina y una prueba de toxicología sérica si Se sospecha consumo de sustancias. La evaluación y el tratamiento pueden realizarse de forma ambulatoria; Se considera la admisión a un centro de internación si existe un riesgo para uno mismo o para los demás.

Debido a que la psicosis puede ser precipitada o exacerbada por clases comunes de medicamentos psiquiátricos , como antidepresivos , [41] [42] [43] [44] [45] medicamentos estimulantes para el TDAH , [46] [47] [48] y medicamentos para dormir , [49] [50] Se debe descartar la psicosis inducida por medicamentos prescritos , especialmente en el primer episodio de psicosis. [40] Este es un paso esencial para reducir el error de diagnóstico y evaluar posibles fuentes de medicación que causen más daño al paciente . [40] Con respecto a las fuentes de daño al paciente de los medicamentos recetados, el profesor de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Yale, Malcolm B. Bowers Jr, MD, escribió: [51] [ fuente autoeditada ]

Las drogas ilícitas no son las únicas que precipitan la psicosis o la manía; las drogas recetadas también pueden hacerlo, y en particular, algunas drogas psiquiátricas. Investigamos esto y descubrimos que aproximadamente 1 de cada 12 pacientes psicóticos o maníacos en un centro psiquiátrico para pacientes internados lo están debido a psicosis o manía inducida por antidepresivos. Esto es desafortunado para el campo [de la psiquiatría] y desastroso para algunos de nuestros pacientes.

Es importante que lo entiendan aquí. Quiero llamar la atención sobre el hecho de que algunas personas con antecedentes familiares incluso de formas más sutiles de trastorno bipolar o psicosis son más vulnerables que otras al potencial inductor de manía o psicosis de los antidepresivos, estimulantes y medicamentos para dormir. Si bien no estoy haciendo una declaración general en contra de estos medicamentos, insto a tener precaución en su uso . Creo que [los médicos] deberían preguntar a los pacientes y a sus familias si hay antecedentes familiares de trastorno bipolar o psicosis antes de recetar estos medicamentos. La mayoría de los pacientes y sus familias no saben la respuesta cuando se les pregunta por primera vez, por lo que se debe dejar tiempo para que el paciente pregunte a sus familiares o parientes, entre la sesión en la que [el médico] se lo pregunta y una sesión de seguimiento. Esto puede aumentar ligeramente la espera para recibir un medicamento, pero debido a que algunos pacientes son vulnerables, este es un paso necesario que [el médico] debe tomar. Creo que la psiquiatría como campo no ha enfatizado suficientemente este punto . Como resultado, algunos pacientes han resultado perjudicados por los mismos tratamientos que se suponía que debían ayudarlos; o para desgracia de la psiquiatría, perjudicada y luego mal diagnosticada. [41] [42] [43] [44] [47] [48] [49] [50]

También debe descartarse la psicosis inducida por sustancias. Tanto la psicosis inducida por sustancias como la inducida por medicamentos se pueden excluir con un alto nivel de certeza mientras la persona está psicótica, generalmente en un departamento de emergencias, utilizando ambos:

Algunos suplementos dietéticos también pueden inducir psicosis o manía, pero no se pueden descartar mediante pruebas de laboratorio. Por lo tanto, se debe preguntar a la familia, la pareja o los amigos de una persona psicótica si actualmente está tomando algún suplemento dietético. [52]

Los errores comunes que se cometen al diagnosticar pacientes psicóticos incluyen: [40]

El trastorno esquizoafectivo sólo puede diagnosticarse entre quienes se han sometido a una evaluación clínica con un psiquiatra. El criterio incluye síntomas físicos y mentales [53] como alucinaciones o delirios y episodios depresivos . También existen vínculos con la mala higiene y una vida social problemática para quienes padecen trastorno esquizoafectivo. [53] Las investigaciones no han logrado demostrar de manera concluyente una relación positiva entre el trastorno esquizoafectivo y el abuso de sustancias. [54] Existen varias causas teorizadas para la aparición del trastorno esquizoafectivo, incluida la genética, la función cerebral general, como la química, la estructura y el estrés. [26]

Sólo después de descartar estas causas relevantes y conocidas de la psicosis se puede realizar un diagnóstico diferencial psiquiátrico. Un médico de salud mental incorporará los antecedentes familiares y la observación del comportamiento de una persona psicótica mientras experimenta síntomas activos, para comenzar un diagnóstico diferencial psiquiátrico. El diagnóstico también incluye experiencias autoinformadas, así como anomalías de comportamiento informadas por familiares, amigos u otras personas importantes. Los errores en esta etapa incluyen:

Criterios del DSM-5

Los criterios más utilizados para diagnosticar el trastorno esquizoafectivo provienen del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales-5 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría . [5]

La definición de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV estuvo plagada de problemas por su uso inconsistente (o poco confiable ) en los pacientes; [5] cuando se realiza el diagnóstico, no permanece en la mayoría de los pacientes a lo largo del tiempo, [5] y tiene una validez diagnóstica cuestionable (es decir, no describe un trastorno distinto ni predice ningún resultado en particular). [5] Estos problemas se han reducido ligeramente (o "mejorado modestamente") en el DSM-5 según Carpenter. [5]

Cuando los síntomas psicóticos se limitan a un episodio de manía o depresión (con o sin características mixtas ), el diagnóstico es el de un trastorno del estado de ánimo "psicótico" , es decir, trastorno bipolar psicótico o depresión mayor psicótica . Sólo cuando los estados psicóticos persisten de manera sostenida durante dos semanas o más sin síntomas afectivos concurrentes se diagnostica trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia . [5]

La segunda directriz fundamental en el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo del DSM-5 es la del marco temporal.

El DSM-5 requiere dos episodios de psicosis (mientras que el DSM-IV solo necesitaba uno) para calificar para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. [5] Como tal, ya no es un "diagnóstico de episodio". [5] El nuevo marco esquizoafectivo analiza el tiempo desde "el [primer episodio de] psicosis hasta el episodio actual [de psicosis], en lugar de definir únicamente un episodio único con síndromes psicóticos y del estado de ánimo [concurrentes] ". [5] Específicamente, uno de los episodios de psicosis debe durar un mínimo de dos semanas sin síntomas de trastorno del estado de ánimo, pero la persona puede estar deprimida de leve a moderada mientras es psicótica. [5] El otro período de psicosis "requiere que la superposición de los síntomas del [trastorno del estado de ánimo] con los síntomas psicóticos sea notoria" y dure una mayor parte del trastorno. [56]

El grupo de trabajo del DSM-5 pretende que estos dos cambios logren dos objetivos: [5]

Si el diagnóstico esquizoafectivo se utiliza con menos frecuencia, es probable que se utilicen con mayor frecuencia otros diagnósticos (como los trastornos psicóticos del estado de ánimo y la esquizofrenia); pero esto es hipotético hasta que lleguen datos del mundo real. Los problemas de validez del diagnóstico persisten y esperan más trabajo en los campos de la genética psiquiátrica , la neuroimagen y la ciencia cognitiva que incluye los campos superpuestos de la neurociencia cognitiva , afectiva y social , que pueden cambiar la forma en que se conceptualiza y define el trastorno esquizoafectivo en versiones futuras. del DSM y la CIE . [5] [57]

Comorbilidades

El trastorno esquizoafectivo comparte un alto nivel de comorbilidad con los trastornos de ansiedad, la depresión y el trastorno bipolar. [58] [59] A las personas con trastorno esquizoafectivo también se les diagnostica a menudo un trastorno por abuso de sustancias, generalmente relacionado con el tabaco , la marihuana o el alcohol . [60] Los proveedores de atención médica indican la importancia de evaluar los trastornos concurrentes por uso de sustancias, ya que los diagnósticos múltiples no solo aumentan potencialmente la sintomatología negativa, sino que también pueden afectar negativamente el tratamiento del trastorno esquizoafectivo.

Tipos

Se puede observar uno de los tres tipos de trastorno esquizoafectivo en un diagnóstico basado en el componente del estado de ánimo del trastorno: [4] [5] [7]

Problemas con el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV

Los criterios DSM-IV de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para el trastorno esquizoafectivo persistieron durante 19 años (1994-2013). Los médicos adecuadamente capacitados en diagnóstico utilizaron el diagnóstico esquizoafectivo con demasiada frecuencia, [5] en gran parte porque los criterios estaban mal definidos, eran ambiguos y difíciles de usar (o mal operacionalizados ). [5] [61] Médicos mal capacitados utilizaron el diagnóstico sin hacer las exclusiones necesarias de las causas comunes de psicosis, incluidos algunos medicamentos psiquiátricos recetados. [5] Los libros especializados escritos por expertos en trastorno esquizoafectivo existen desde hace más de ocho años antes del DSM-5 y describen el uso excesivo del diagnóstico. [62] [63] [64] [65]

Carpenter y el grupo de trabajo sobre trastornos esquizoafectivos del DSM-5 analizaron los datos que se les pusieron a su disposición en 2009 e informaron en mayo de 2013 que: [5]

Una revisión reciente de los trastornos psicóticos de grandes bases de datos de seguros privados y Medicare en los EE. UU. encontró que el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV se utilizó para aproximadamente un tercio de los casos con trastornos psicóticos no afectivos. Por lo tanto, es evidente que se abusa de este diagnóstico poco fiable y mal definido.

Como se indicó anteriormente, el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo del DSM-IV se utiliza de manera muy inconsistente o poco confiable. [5] Un diagnóstico no es confiable cuando varios profesionales de salud mental diferentes que observan al mismo individuo hacen diagnósticos excesivamente diferentes. [5] Incluso cuando expertos en el campo realizaron una entrevista diagnóstica estructurada del DSM-IV y procedimientos de mejor estimación que incluían información de informantes familiares y registros clínicos anteriores, la confiabilidad aún era pobre para el diagnóstico esquizoafectivo del DSM-IV. [5]

El diagnóstico esquizoafectivo del DSM-IV tampoco es estable en el tiempo. [5] Un diagnóstico inicial de trastorno esquizoafectivo durante el tiempo que pasó en un centro de internación psiquiátrica se mantuvo estable en los seguimientos de 6 y 24 meses para solo el 36% de los pacientes. [5] En comparación, la estabilidad diagnóstica fue del 92% para la esquizofrenia, del 83% para el trastorno bipolar y del 74% para la depresión mayor. [5] A la mayoría de los pacientes diagnosticados con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV se les diagnostica posteriormente un trastorno diferente, y ese trastorno es más estable en el tiempo que el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV. [5]

En abril de 2009, Carpenter y el grupo de trabajo sobre trastorno esquizoafectivo del DSM-5 informaron que estaban "desarrollando nuevos criterios para el trastorno esquizoafectivo para mejorar la confiabilidad y la validez aparente " y que estaban "determinando si la evaluación dimensional del estado de ánimo [justificaría] una recomendación para abandonar El trastorno esquizoafectivo como categoría diagnóstica". [21] Hablando ante una audiencia en la conferencia anual de mayo de 2009 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , Carpenter dijo: [21]

Esperábamos deshacernos del [trastorno] esquizoafectivo como categoría de diagnóstico [en el DSM-5] porque no creemos que sea [una] [entidad científica] válida y no creemos que sea confiable. Por otro lado, creemos que es absolutamente indispensable para la práctica clínica.

Una razón importante por la que el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV era indispensable para la práctica clínica es porque ofrecía a los médicos un diagnóstico para pacientes con psicosis en el contexto de un trastorno del estado de ánimo cuyo cuadro clínico, en el momento del diagnóstico, parecía diferente de la "esquizofrenia" del DSM-IV o "trastorno del estado de ánimo con características psicóticas".

Pero el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV conlleva un pronóstico innecesariamente peor que un diagnóstico de "trastorno del estado de ánimo con características psicóticas", [5] porque los datos a largo plazo revelaron que una proporción significativa de los pacientes con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV tenían resultados a 15 años indistinguibles de los de los pacientes. con trastornos del estado de ánimo con o sin características psicóticas, [5] [20] a pesar de que el cuadro clínico en el momento del primer diagnóstico parecía diferente tanto de la esquizofrenia como de los trastornos del estado de ánimo. [5] [20]

Estos problemas con la definición de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV hacen que la mayoría de las personas utilicen el diagnóstico para recibir un diagnóstico erróneo; [5] además, los estudios de resultados realizados 10 años después de que se publicó el diagnóstico mostraron que el grupo de pacientes definido por el diagnóstico esquizoafectivo del DSM-IV y la CIE-10 tuvo resultados significativamente mejores de lo previsto, por lo que el diagnóstico conlleva un pronóstico engañoso e innecesariamente malo. . [5] Los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoafectivo seguirán utilizándose en los exámenes de psiquiatría de la junta estadounidense hasta finales de 2014; Los profesionales establecidos también pueden seguir utilizando la problemática definición del DSM-IV mucho más en el futuro.

Direcciones de investigación del DSM-5

Los nuevos criterios del trastorno esquizoafectivo siguen teniendo una validez diagnóstica cuestionable. [5] La validez diagnóstica cuestionable no pone en duda que las personas con síntomas de psicosis y trastornos del estado de ánimo necesitan tratamiento; la psicosis y los trastornos del estado de ánimo deben ser tratados. En cambio, una validez diagnóstica cuestionable significa que hay problemas no resueltos con la forma en que el DSM-5 categoriza y define el trastorno esquizoafectivo.

La dicotomía de Emil Kraepelin ( c.  1898 ) sigue influyendo en la clasificación y el diagnóstico en psiquiatría.

Un concepto central en la psiquiatría moderna desde que se publicó el DSM-III en 1980 es la separación categórica de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia, conocida como dicotomía kraepeliniana . Emil Kraepelin introdujo la idea de que la esquizofrenia estaba separada de los trastornos del estado de ánimo después de observar a pacientes con síntomas de psicosis y trastornos del estado de ánimo, hace más de un siglo, en 1898. Esta fue una época antes de que se conociera la genética y antes de que existiera tratamiento para las enfermedades mentales . [66] La dicotomía kraepeliniana no se utilizó para el DSM-I y el DSM-II porque ambos manuales estaban influenciados por la psiquiatría psicodinámica dominante de la época, [67] pero los diseñadores del DSM-III querían utilizar definiciones más científicas y biológicas. [67] En consecuencia, observaron la historia de la psiquiatría y decidieron utilizar la dicotomía kraepeliniana como base para el sistema de clasificación.

La dicotomía kraepeliniana continúa utilizándose en el DSM-5 a pesar de haber sido cuestionada por datos de la genética psiquiátrica moderna durante más de ocho años, [68] y ahora hay evidencia de una superposición significativa en la genética de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. [66] Según esta evidencia genética, la separación categórica kraepeliniana de los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia en la base del sistema de clasificación y diagnóstico actual es una falsa dicotomía errónea . [66] [69]

La dicotomía en la base del sistema actual forma la base de una definición complicada del trastorno esquizoafectivo en el DSM-IV que resultó en un diagnóstico erróneo excesivo. [5] Los pacientes con trastorno esquizoafectivo de la vida real tienen síntomas significativos y duraderos que unen lo que se supone incorrectamente que son trastornos categóricamente separados: la esquizofrenia y el trastorno bipolar. [70] Las personas con depresión psicótica , trastorno bipolar con antecedentes de psicosis y esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo también tienen síntomas que unen la psicosis y los trastornos del estado de ánimo. [66] [69] Los manuales de diagnóstico categóricos no reflejan la realidad en su separación de la psicosis (a través del diagnóstico de esquizofrenia) del trastorno del estado de ánimo, ni enfatizan actualmente la superposición real que se encuentra en pacientes de la vida real. [66] [69] Por lo tanto, es probable que continúen introduciendo errores conceptuales y de diagnóstico, a través de un sesgo de confirmación en la mentalidad de los médicos , lo que dificulta una evaluación y un tratamiento precisos. [66] [69]

La nueva definición continúa la falta de parsimonia de la antigua definición. [5] [70] Ciertos miembros del grupo de trabajo del DSM-5 apoyaron definiciones más simples, más claras y más utilizables del diagnóstico; estos fueron debatidos pero considerados prematuros, porque "se necesita más investigación para establecer un nuevo sistema de clasificación de igual o mayor validez" [70] que el sistema existente. [5] [70] Debido a la continua y problemática base categórica del DSM-5, la validez conceptual y diagnóstica del trastorno esquizoafectivo sigue siendo dudosa. [66] [69] Una vez que se hayan completado suficientes investigaciones y existan datos, los futuros avances diagnósticos deberán eliminar y reemplazar, o suavizar y salvar, la dura separación categórica entre los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia; muy probablemente utilizando un enfoque espectral o dimensional para el diagnóstico. [5] [69]

Carpenter y el grupo de trabajo DSM-5 consideraron definiciones más parsimoniosas que la actual: [5]

Una opción para el DSM-5 habría sido eliminar la categoría de trastorno esquizoafectivo y agregar síntomas afectivos [o anímicos] [es decir, manía , hipomanía , episodio mixto o depresión ] como una dimensión a la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme o definir una sola categoría para la coexistencia de psicosis y síntomas del estado de ánimo. Esta opción fue ampliamente debatida pero finalmente se consideró prematura en ausencia de suficientes datos de validación clínica y teórica que justifiquen tal... reconceptualización. Además, no parecía haber una forma práctica de introducir dimensiones afectivas [o del estado de ánimo] que abarcaran todo el curso de la enfermedad, que capturaran el concepto actual de períodos de psicosis relacionados y no relacionados con los episodios del estado de ánimo.

[N]o han surgido biomarcadores válidos o medidas de laboratorio para distinguir entre psicosis afectiva [o trastornos psicóticos del estado de ánimo ] y esquizofrenia. Por el contrario, la idea de una dicotomía entre este tipo de condiciones ha resultado ingenua . [L]a mezcla de síntomas "esquizofrénicos" y afectivos [o anímicos] es una característica de muchos, o incluso de la mayoría, de los casos de enfermedad mental grave. La mayoría de los síntomas de presentación de la psicosis tienen poca validez para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento en la psicosis. [U]ltimamente será necesario un enfoque más... dimensional [para la evaluación y el tratamiento].

El campo de la psiquiatría ha comenzado a cuestionar sus supuestos y analizar sus datos para fusionarse más estrechamente con la medicina basada en la evidencia . [69] La eliminación del "diagnóstico episódico" y la adición de dos episodios de psicosis, como calificaciones para el diagnóstico esquizoafectivo del DSM-5, puede mejorar la coherencia del diagnóstico con respecto al DSM-IV para fines de investigación, donde los criterios de diagnóstico son por la necesidad siguió exactamente . [56] Pero la nueva definición sigue siendo larga, difícil de manejar y tal vez todavía no muy útil para los médicos comunitarios: con dos psicosis, una con una duración mínima de dos semanas y sin trastorno del estado de ánimo (pero la persona puede estar deprimida leve o moderadamente) y la otra con trastorno del estado de ánimo significativo y psicosis que duran la mayor parte del tiempo, y con síntomas del estado de ánimo duraderos durante la mayor parte de la parte residual de la enfermedad. [5] [56] Los médicos comunitarios utilizaron la definición anterior "para aproximadamente un tercio de los casos con trastornos psicóticos no afectivos". [5] Los trastornos psicóticos no afectivos no son, por definición, un trastorno esquizoafectivo. Que los médicos cometan errores de diagnóstico erróneos tan importantes puede implicar problemas sistémicos con el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo en sí. Al menos un experto ya cree que la nueva definición esquizoafectiva no ha ido lo suficientemente lejos para resolver los problemas de la definición anterior. [56]

Desde un punto de vista científico, la psiquiatría clínica moderna es todavía una especialidad médica muy joven y poco desarrollada porque su órgano diana, el cerebro humano, aún no se comprende bien. Los circuitos neuronales del cerebro humano , por ejemplo, apenas están comenzando a ser mapeados por la neurociencia moderna en el Proyecto Human Connectome y CLARITY . Además, la psiquiatría clínica ha comenzado a comprender y reconocer sus limitaciones actuales, pero se requieren pasos adicionales en el campo para reducir significativamente los diagnósticos erróneos y el daño al paciente ; Esto es crucial tanto para una atención responsable al paciente como para conservar la confianza del público. De cara al futuro, se necesita un cambio de paradigma en la investigación psiquiátrica para abordar preguntas sin respuesta sobre el trastorno esquizoafectivo. El proyecto dimensional Research Domain Criteria que está desarrollando actualmente el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. puede ser el marco de resolución de problemas específico que la psiquiatría necesita para desarrollar una comprensión científicamente más madura del trastorno esquizoafectivo, así como de todos los demás trastornos mentales. [71]

Tratamiento

El tratamiento principal del trastorno esquizoafectivo es la medicación, con mejores resultados utilizando apoyo psicológico y social combinado a largo plazo. [23] La hospitalización puede ocurrir por episodios severos ya sea de manera voluntaria o (si la legislación de salud mental lo permite) de manera involuntaria . La hospitalización a largo plazo es poco común desde que comenzó la desinstitucionalización en la década de 1950, aunque todavía ocurre. [19] Son comunes los servicios de apoyo comunitario, incluidos centros de acogida, visitas de miembros de un equipo comunitario de salud mental , empleo con apoyo y grupos de apoyo. [72] La evidencia indica que el ejercicio regular tiene un efecto positivo en la salud física y mental de las personas con trastorno esquizoafectivo. [73]

Debido a la sintomatología heterogénea asociada con el trastorno esquizoafectivo, es común que los pacientes sean diagnosticados erróneamente . A muchas personas se les diagnostica depresión , esquizofrenia o trastorno bipolar en lugar de trastorno esquizoafectivo. [53] Debido a la amplia gama de síntomas del trastorno esquizoafectivo, los pacientes a menudo son diagnosticados erróneamente en un entorno clínico. De hecho, casi el 39% de las personas reciben un diagnóstico erróneo de trastornos psiquiátricos. [53]

Si bien existen varios medicamentos y opciones de tratamiento para las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo, los síntomas pueden continuar afectando a una persona durante toda su vida. [26] El trastorno esquizoafectivo puede afectar la capacidad de una persona para experimentar una vida social plena y también puede presentar dificultades para formar vínculos o relaciones con los demás. El trastorno esquizoafectivo es más probable que ocurra en mujeres y los síntomas comienzan a manifestarse a una edad temprana. [26]

Terapia

Se ha descubierto que los tratamientos psicosociales mejoran los resultados relacionados con el trastorno esquizoafectivo. [74] La psicoterapia de apoyo y la terapia cognitivo-conductual son útiles. [75] Se ha demostrado que la gestión intensiva de casos (ICM) reduce las hospitalizaciones, mejora la adherencia al tratamiento y mejora el funcionamiento social. [76] Con ICM, a los clientes se les asigna un administrador de casos responsable de coordinar la atención y ayudar a los clientes a acceder a apoyos para abordar las necesidades en múltiples áreas relacionadas con el bienestar, incluida la vivienda.

La rehabilitación psiquiátrica/psicosocial suele ser un componente del tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Este método de rehabilitación se centra en resolver problemas de integración comunitaria, como la obtención y conservación de una vivienda y una mayor participación en grupos sociales positivos. También se enfoca en mejorar e incrementar las actividades de la vida diaria ; aumentando los hábitos saludables diarios y disminuyendo los comportamientos no saludables, mejorando así significativamente la calidad de vida. La rehabilitación psiquiátrica también puede centrarse en la rehabilitación vocacional . [77] La ​​evidencia sugiere que los enfoques basados ​​en la cognición pueden mejorar el funcionamiento laboral y social. [78]

La rehabilitación psiquiátrica consta de ocho áreas principales:

Medicamento

Por lo general, se requiere medicación antipsicótica tanto para el tratamiento agudo como para la prevención de recaídas. [22] [79] No existe un único antipsicótico de elección para el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, pero se pueden considerar los antipsicóticos atípicos debido a su capacidad para estabilizar el estado de ánimo. [22] [74] Hasta la fecha, la paliperidona (Invega) es el único antipsicótico aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno esquizoafectivo. [80] Se pueden recetar otros antipsicóticos para aliviar aún más los síntomas psicóticos. [81]

Aunque la FDA no ha aprobado su uso terapéutico, las investigaciones sugieren que la clozapina también puede ser eficaz en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, especialmente en aquellos que se resisten a la medicación inicial. [82] La clozapina es un antipsicótico atípico que se reconoce como particularmente eficaz cuando otros agentes antipsicóticos han fallado. [83] Cuando se combina con terapia cognitiva, se ha descubierto que la clozapina disminuye los síntomas positivos y negativos de la psicosis a un ritmo mayor en personas esquizoafectivas. [82] La clozapina también se ha asociado con un menor riesgo de suicidio en pacientes con trastorno esquizoafectivo y antecedentes de tendencias suicidas. [79] A pesar de esto, el tratamiento con clozapina puede ser ineficaz para algunos pacientes, particularmente en aquellos que ya son resistentes a los medicamentos. [84]

El tratamiento del tipo bipolar de trastorno esquizoafectivo es similar al tratamiento del trastorno bipolar , con el objetivo de prevenir los episodios del estado de ánimo y los ciclos. [83] El litio o los estabilizadores del estado de ánimo anticonvulsivos, como el ácido valproico , la carbamazepina y la lamotrigina, se prescriben en combinación con un antipsicótico. [74]

Los antidepresivos también se han utilizado para tratar el trastorno esquizoafectivo. [85] Aunque pueden ser útiles en el tratamiento del subtipo depresivo del trastorno, las investigaciones sugieren que los antidepresivos son mucho menos eficaces en el tratamiento que los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de ánimo. [86]

Algunas investigaciones han respaldado la eficacia de los ansiolíticos en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, aunque los hallazgos generales sobre su eficacia en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo siguen sin ser concluyentes. [87] Debido a los graves resultados negativos asociados con muchos medicamentos contra la ansiedad, muchos investigadores han advertido contra su uso a largo plazo en el tratamiento. [87]

Terapia electroconvulsiva

Se puede considerar la terapia electroconvulsiva (TEC) para pacientes con trastorno esquizoafectivo que experimentan depresión grave o síntomas psicóticos graves que no han respondido al tratamiento con antipsicóticos. [79]

Epidemiología

En comparación con la depresión, la esquizofrenia y el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo se diagnostica con menos frecuencia. [88] Se estima que el trastorno esquizoafectivo ocurre entre el 0,3 y el 0,8 por ciento de las personas en algún momento de su vida. [89] El 30% de los casos ocurren entre las edades de 25 y 35 años. [90] Es más común en mujeres que en hombres; sin embargo, esto se debe a la alta concentración de mujeres en la subcategoría depresiva, mientras que el subtipo bipolar tiene una distribución de género más o menos uniforme. [91] Los niños tienen menos probabilidades de ser diagnosticados con este trastorno, ya que el inicio se presenta en la adolescencia o la edad adulta temprana. [11] [92]

Historia

El término psicosis esquizoafectiva fue introducido por el psiquiatra estadounidense Jacob Kasanin en 1933 [93] para describir una enfermedad psicótica episódica con síntomas afectivos predominantes, que en ese momento se pensaba que era una esquizofrenia de buen pronóstico. [63] El concepto de Kasanin sobre la enfermedad fue influenciado por las enseñanzas psicoanalíticas de Adolf Meyer y Kasanin postuló que la psicosis esquizoafectiva era causada por "conflictos emocionales" de "naturaleza principalmente sexual" y que el psicoanálisis "ayudaría a prevenir la recurrencia de tales ataques". " [64] Basó su descripción en un estudio de caso de nueve personas. [64]

Karl Kahlbaum (1828-1899)

Otros psiquiatras, antes y después de Kasanin, han hecho observaciones científicas del trastorno esquizoafectivo basándose en suposiciones de una causa biológica y genética de la enfermedad. En 1863, el psiquiatra alemán Karl Kahlbaum (1828-1899) describió los trastornos esquizoafectivos como un grupo separado en su vesania typica circularis . [64] Kahlbaum distinguió entre observaciones transversales y longitudinales . En 1920, el psiquiatra Emil Kraepelin (1856-1926) observó un "gran número" de casos que tenían características de ambos grupos de psicosis que originalmente postuló que eran dos enfermedades distintas y separadas, la demencia precoz (ahora llamada esquizofrenia) y la locura maníaco depresiva ( ahora llamados trastornos bipolares y depresión recurrente). [64]

Kraepelin reconoció que "hay muchas superposiciones en esta área", es decir, la zona entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. [94] En 1959, el psiquiatra Kurt Schneider (1887-1967) comenzó a refinar aún más las conceptualizaciones de las diferentes formas que pueden adoptar los trastornos esquizoafectivos, ya que observó "tipos concurrentes y secuenciales". [64] (El tipo concurrente de enfermedad al que se refirió es un curso longitudinal de la enfermedad con episodios de trastorno del estado de ánimo y psicosis que ocurren predominantemente al mismo tiempo [ahora llamados trastornos psicóticos del estado de ánimo o psicosis afectiva]; mientras que su tipo secuencial se refiere a un tipo longitudinal [64] Schneider describió los trastornos esquizoafectivos como "casos intermedios" de la tradicional dicotomía kraepeliniana de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo . [64]

La observación clínica histórica de que el trastorno esquizoafectivo es una superposición de la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo se explica porque los genes de ambas enfermedades están presentes en individuos con trastorno esquizoafectivo; Específicamente, investigaciones recientes muestran que la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo comparten genes comunes y variaciones poligénicas. [95] [96] [97] [98]

Emil Kraepelin (1856-1926). La adopción de la dicotomía kraepeliniana en el DSM-III en 1980, si bien fue un paso adelante respecto de las explicaciones psicodinámicas del trastorno, introdujo problemas significativos en el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo, como lo explicó recientemente el grupo de trabajo del DSM-5 .

El trastorno esquizoafectivo se incluyó como un subtipo de esquizofrenia en el DSM-I y el DSM-II, aunque las investigaciones mostraron un grupo esquizofrénico de síntomas en individuos con antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo cuyo curso de la enfermedad, otros síntomas y resultados del tratamiento eran más parecidos al trastorno bipolar. trastorno que a la esquizofrenia. El DSM-III colocó el trastorno esquizoafectivo en "Trastornos psicóticos no especificados" antes de ser reconocido formalmente en el DSM-III-R. [63] El DSM-III-R incluía sus propios criterios de diagnóstico, así como los subtipos, bipolar y depresivo. [63] En el DSM-IV, publicado en 1994, los trastornos esquizoafectivos pertenecían a la categoría "Otros trastornos psicóticos" e incluían casi los mismos criterios y los mismos subtipos de enfermedad que el DSM-III-R, con la adición de sintomatología bipolar mixta. [64]

Los criterios del DSM-IV y DSM-IV-TR (publicados en 2000) para el trastorno esquizoafectivo estaban mal definidos y mal operacionalizados . [5] Estos criterios ambiguos y poco confiables duraron 19 años y llevaron a los médicos a abusar significativamente del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo. [5] Los pacientes comúnmente diagnosticados con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV mostraron un cuadro clínico en el momento del diagnóstico que parecía diferente de la esquizofrenia o los trastornos psicóticos del estado de ánimo según los criterios del DSM-IV, pero que, como grupo, se determinó longitudinalmente que tenían resultados indistinguibles de aquellos con trastornos del estado de ánimo con o sin características psicóticas. [5] La mayoría de los médicos asumieron que se aplicaba un mal pronóstico a estos pacientes, y este mal pronóstico fue perjudicial para muchos pacientes. [5] [99] El mal pronóstico para el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV no se basó en la investigación de los resultados de los pacientes , sino que fue causado por criterios mal definidos que interactúan con la tradición y las creencias clínicas; enculturación clínica con suposiciones no científicas de la historia del diagnóstico (discutidas anteriormente), incluida la dicotomía kraepeliniana inválida; [66] [69] y por médicos que no están familiarizados con las limitaciones científicas del sistema de diagnóstico y clasificación. [5]

El grupo de trabajo sobre trastorno esquizoafectivo del DSM-5 analizó toda la evidencia de investigación disponible sobre el trastorno esquizoafectivo y concluyó que "la presentación de síntomas de psicosis tiene poca validez para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento". [5] Dada nuestra comprensión de la genética superpuesta en los trastornos bipolares, el trastorno esquizoafectivo y la esquizofrenia, así como la superposición de los tratamientos para estos trastornos; pero dada la falta de especificidad de los síntomas presentes para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento en estos síndromes de enfermedades psicóticas , los límites de nuestro conocimiento son más claros: los síntomas presentes de la psicosis describen solo los síntomas que deben tratarse, y no mucho más . [5] El trastorno esquizoafectivo se cambió a un diagnóstico longitudinal o de curso de vida en el DSM-5 por este motivo. [5]

Investigación

Se sabe poco sobre las causas y mecanismos que conducen al desarrollo del trastorno esquizoafectivo. [56] [69] Actualmente se desconoce si el trastorno esquizoafectivo es una variante de la esquizofrenia (como en los sistemas de clasificación DSM-5 y CIE-10), una variante del trastorno bipolar o parte de un continuo dimensional entre la depresión psicótica , los trastornos bipolares y la esquizofrenia. siendo investigado. [69]

Más recientemente, algunas investigaciones sugieren la necesidad de una clasificación más especializada del trastorno esquizoafectivo. En un estudio de heterogeneidad diagnóstica de 2017, los investigadores encontraron que, en comparación con una muestra de esquizofrenia, las personas con trastorno esquizoafectivo tienen una tasa más alta de suicidio y comorbilidad del trastorno de ansiedad. [100]

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