La enfermedad de Chagas , también conocida como tripanosomiasis americana , es una enfermedad parasitaria tropical causada por el Trypanosoma cruzi . Se transmite principalmente por insectos de la subfamilia Triatominae , conocidos como "chinches besadoras". Los síntomas cambian a lo largo de la infección. En la etapa inicial, los síntomas generalmente no están presentes o son leves y pueden incluir fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos , dolores de cabeza o hinchazón en el lugar de la picadura . [1] Después de cuatro a ocho semanas, las personas no tratadas entran en la fase crónica de la enfermedad, que en la mayoría de los casos no produce más síntomas. [2] [4] Hasta el 45% de las personas con infecciones crónicas desarrollan enfermedades cardíacas entre 10 y 30 años después de la enfermedad inicial, lo que puede provocar insuficiencia cardíaca . Las complicaciones digestivas, incluido un agrandamiento del esófago o del colon , también pueden ocurrir en hasta el 21 % de las personas, y hasta el 10 % de las personas pueden experimentar daño a los nervios. [2]
T. cruzi se transmite comúnmente a humanos y otros mamíferos a través de la picadura de la vinchuca y las heces infectadas. [5] La enfermedad también puede transmitirse a través de transfusiones de sangre , trasplantes de órganos , consumo de alimentos o bebidas contaminados con parásitos y transmisión vertical (de una madre a su bebé). [1] El diagnóstico temprano de la enfermedad se realiza encontrando el parásito en la sangre usando un microscopio o detectando su ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa . [4] La enfermedad crónica se diagnostica mediante la búsqueda de anticuerpos contra T. cruzi en la sangre. [6]
La prevención se centra en eliminar las vinchucas y evitar sus picaduras. [1] Esto puede implicar el uso de insecticidas o mosquiteros . [7] Otros esfuerzos preventivos incluyen la detección de sangre utilizada para transfusiones. Las infecciones tempranas se pueden tratar con los medicamentos benzonidazol o nifurtimox , que generalmente curan la enfermedad si se administran poco después de que la persona se infecta, pero se vuelven menos efectivos cuanto más tiempo lleva la persona con la enfermedad de Chagas. Cuando se usan en enfermedades crónicas, los medicamentos pueden retrasar o prevenir el desarrollo de síntomas en etapa terminal. El benznidazol y el nifurtimox suelen provocar efectos secundarios , incluidos trastornos de la piel, irritación del sistema digestivo y síntomas neurológicos, que pueden provocar la interrupción del tratamiento. [2] [8] Se están desarrollando nuevos medicamentos para la enfermedad de Chagas, [9] y aunque se han estudiado vacunas experimentales en modelos animales, [10] [11] no se ha desarrollado una vacuna humana .
Se estima que 6,5 millones de personas, principalmente en México , América Central y América del Sur , padecen la enfermedad de Chagas en 2019, [1] [3] , lo que resulta en aproximadamente 9,490 muertes anuales. [3] La mayoría de las personas que padecen la enfermedad son pobres , [12] y la mayoría no se da cuenta de que está infectada. [13] Las migraciones de población a gran escala han llevado la enfermedad de Chagas a nuevas regiones, que incluyen los Estados Unidos y muchos países europeos. [1] La enfermedad afecta a más de 150 tipos de animales. [14]
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas , de quien lleva su nombre. [1] La enfermedad de Chagas está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [15]
La enfermedad de Chagas se presenta en dos etapas: una etapa aguda , que se desarrolla una o dos semanas después de la picadura del insecto, y una etapa crónica , que se desarrolla durante muchos años. [2] [4] [16] La etapa aguda a menudo no presenta síntomas. [2] Cuando están presentes, los síntomas suelen ser menores y no específicos de ninguna enfermedad en particular. [4] Los signos y síntomas incluyen fiebre, malestar general , dolor de cabeza y agrandamiento del hígado , el bazo y los ganglios linfáticos . [1] [2] [4] A veces, las personas desarrollan un nódulo inflamado en el sitio de la infección, que se llama "signo de Romaña" si está en el párpado, o "chagoma" si está en otra parte de la piel. [4] [17] En casos raros (menos del 1 al 5%), las personas infectadas desarrollan una enfermedad aguda grave, que puede implicar inflamación del músculo cardíaco , acumulación de líquido alrededor del corazón e inflamación del cerebro y los tejidos circundantes , y puede poner en peligro la vida. La fase aguda suele durar de cuatro a ocho semanas y se resuelve sin tratamiento. [2]
A menos que sean tratados con medicamentos antiparasitarios , los individuos permanecen infectados por T. cruzi después de recuperarse de la fase aguda. La mayoría de las infecciones crónicas son asintomáticas, lo que se conoce como enfermedad de Chagas crónica indeterminada . Sin embargo, durante décadas con la enfermedad, aproximadamente entre el 30% y el 40% de las personas desarrollan disfunción orgánica ( enfermedad de Chagas crónica determinada ), que afecta con mayor frecuencia al corazón o al sistema digestivo . [2] [4]
La manifestación a largo plazo más común es la enfermedad cardíaca , que ocurre en entre el 14 y el 45% de las personas con enfermedad de Chagas crónica. [2] Las personas con enfermedad cardíaca de Chagas a menudo experimentan palpitaciones y, a veces , desmayos , debido a la función cardíaca irregular. Según el electrocardiograma , las personas con enfermedad cardíaca de Chagas presentan con mayor frecuencia arritmias . A medida que avanza la enfermedad, los ventrículos del corazón se agrandan ( miocardiopatía dilatada ), lo que reduce su capacidad para bombear sangre. En muchos casos, el primer signo de la enfermedad cardíaca de Chagas es insuficiencia cardíaca , tromboembolismo o dolor en el pecho asociado con anomalías en la microvasculatura . [18]
También es común en la enfermedad de Chagas crónica el daño al sistema digestivo, que afecta entre el 10% y el 21% de las personas. [2] El agrandamiento del esófago o del colon son los problemas digestivos más comunes. [16] Las personas con esófago agrandado a menudo experimentan dolor ( odinofagia ) o dificultad para tragar ( disfagia ), reflujo ácido , tos y pérdida de peso. Las personas con colon agrandado a menudo experimentan estreñimiento y pueden desarrollar una obstrucción grave del intestino o de su suministro de sangre . Hasta el 10% de las personas con infección crónica desarrollan daño a los nervios que puede provocar entumecimiento y alteración de los reflejos o el movimiento. [2] Si bien la enfermedad crónica generalmente se desarrolla durante décadas, algunas personas con enfermedad de Chagas (menos del 10%) progresan hacia daño cardíaco directamente después de la enfermedad aguda. [18]
Los signos y síntomas difieren en las personas infectadas con T. cruzi por vías menos comunes. Las personas infectadas por la ingestión de parásitos tienden a desarrollar una enfermedad grave dentro de las tres semanas posteriores al consumo, con síntomas que incluyen fiebre, vómitos , dificultad para respirar , tos y dolor en el pecho, abdomen y músculos . [2] Las personas infectadas de forma congénita suelen tener pocos o ningún síntoma, pero pueden tener síntomas leves no específicos o síntomas graves como ictericia , dificultad respiratoria y problemas cardíacos. [2] Las personas infectadas mediante trasplante de órganos o transfusión de sangre tienden a tener síntomas similares a los de las enfermedades transmitidas por vectores , pero es posible que los síntomas no se manifiesten hasta después de una semana a cinco meses. [2] Las personas con infección crónica que quedan inmunodeprimidas debido a la infección por VIH pueden tener una enfermedad particularmente grave y distinta, caracterizada más comúnmente por inflamación en el cerebro y el tejido circundante o abscesos cerebrales . [4] Los síntomas varían ampliamente según el tamaño y la ubicación de los abscesos cerebrales, pero generalmente incluyen fiebre, dolores de cabeza, convulsiones, pérdida de sensibilidad u otros problemas neurológicos que indican sitios particulares de daño en el sistema nervioso. [19] Ocasionalmente, estos individuos también experimentan inflamación cardíaca aguda, lesiones cutáneas y enfermedades del estómago, el intestino o el peritoneo . [4]
La enfermedad de Chagas es causada por una infección con el parásito protozoario T. cruzi , que típicamente se introduce en los humanos a través de la picadura de insectos triatominos, también llamados "vinchucas". [4] Cuando el insecto defeca en el lugar de la picadura, formas móviles de T. cruzi llamadas tripomastigotes ingresan al torrente sanguíneo e invaden varias células huésped. [5] Dentro de una célula huésped, el parásito se transforma en una forma replicativa llamada amastigote, que pasa por varias rondas de replicación. [5] Los amastigotes replicados se transforman nuevamente en tripomastigotes, que rompen la célula huésped y se liberan al torrente sanguíneo. [2] Los tripomastigotes luego se diseminan por todo el cuerpo a varios tejidos, donde invaden las células y se replican. [2] Durante muchos años, los ciclos de replicación del parásito y la respuesta inmune pueden dañar gravemente estos tejidos, particularmente el corazón y el tracto digestivo. [2]
T. cruzi puede ser transmitido por varios insectos triatominos de los géneros Triatoma , Panstrongylus y Rhodnius . [2] Los principales vectores de infección humana son las especies de insectos triatominos que habitan en las viviendas humanas, a saber, Triatoma infestans , Rhodnius prolixus , Triatoma dimidiata y Panstrongylus megistus . [20] Estos insectos son conocidos por varios nombres locales, incluyendo vinchuca en Argentina, Bolivia, Chile y Paraguay, barbeiro (el barbero ) en Brasil, pito en Colombia, chinche en Centroamérica y chipo en Venezuela. [21] Los insectos tienden a alimentarse por la noche , prefiriendo superficies húmedas cerca de los ojos o la boca. [16] [20] Un insecto triatomino puede infectarse con T. cruzi cuando se alimenta de un huésped infectado. [16] T. cruzi se replica en el tracto intestinal del insecto y se elimina en las heces del insecto. [16] Cuando un triatomino infectado se alimenta, perfora la piel y ingiere sangre , defecando al mismo tiempo para dejar espacio para la nueva comida. [16] La picadura suele ser indolora, pero causa picazón. [16] Al rascarse la picadura se introducen heces cargadas de T. cruzi en la herida de la picadura, lo que inicia la infección. [dieciséis]
Además de la clásica propagación por vectores, la enfermedad de Chagas puede transmitirse a través del consumo de alimentos o bebidas contaminados con insectos triatominos o sus heces. [22] Dado que calentar o secar mata los parásitos, las bebidas y especialmente los jugos de frutas son la fuente más frecuente de infección. [22] Esta vía oral de transmisión ha estado implicada en varios brotes, en los que provocó síntomas inusualmente graves, probablemente debido a una infección con una carga parasitaria mayor que la de la picadura de un insecto triatomino. [6] [22]
T. cruzi puede transmitirse independientemente del insecto triatomino durante una transfusión de sangre, después de un trasplante de órganos o a través de la placenta durante el embarazo. [2] La transfusión con sangre de un donante infectado infecta al receptor entre el 10% y el 25% de las veces. [2] Para prevenir esto, las donaciones de sangre se analizan para detectar T. cruzi en muchos países con enfermedad de Chagas endémica, así como en los Estados Unidos. [6] De manera similar, el trasplante de órganos sólidos de un donante infectado puede transmitir T. cruzi al receptor. [2] Esto es especialmente cierto para el trasplante de corazón , que transmite T. cruzi entre el 75 y el 100 % de las veces, y menos para el trasplante de hígado (0 a 29 %) o de riñón (0 a 19 %). [2] Una madre infectada puede transmitir T. cruzi a su hijo a través de la placenta; esto ocurre hasta en el 15% de los nacimientos de madres infectadas. [23] En 2019, el 22,5% de las nuevas infecciones se produjeron por transmisión congénita. [24]
En la fase aguda de la enfermedad, los signos y síntomas son causados directamente por la replicación de T. cruzi y la respuesta del sistema inmunológico al mismo. [2] Durante esta fase, T. cruzi se puede encontrar en varios tejidos de todo el cuerpo y circulando en la sangre. [2] Durante las primeras semanas de la infección, la replicación del parásito se controla mediante la producción de anticuerpos y la activación de la respuesta inflamatoria del huésped , en particular las células que se dirigen a patógenos intracelulares como las células NK y los macrófagos , impulsadas por moléculas de señalización de inflamación como el TNF- α e IFN-γ . [2]
Durante la enfermedad de Chagas crónica, el daño orgánico a largo plazo se desarrolla durante años debido a la replicación continua del parásito y al daño del sistema inmunológico. Al principio del curso de la enfermedad, T. cruzi se encuentra con frecuencia en las fibras musculares estriadas del corazón. [25] A medida que avanza la enfermedad, el corazón generalmente se agranda y regiones sustanciales de fibra del músculo cardíaco son reemplazadas por tejido cicatricial y grasa . [25] Las áreas de inflamación activa se encuentran dispersas por todo el corazón, y cada una alberga células inmunitarias inflamatorias, generalmente macrófagos y células T. [25] Al final de la enfermedad, los parásitos rara vez se detectan en el corazón y pueden estar presentes sólo en niveles muy bajos. [25]
En el corazón, el colon y el esófago, las enfermedades crónicas provocan una pérdida masiva de terminaciones nerviosas . [18] En el corazón, esto puede contribuir a arritmias y otras disfunciones cardíacas. [18] En el colon y el esófago, la pérdida de control del sistema nervioso es el principal factor de disfunción orgánica. [18] La pérdida de nervios afecta el movimiento de los alimentos a través del tracto digestivo, lo que puede provocar el bloqueo del esófago o el colon y la restricción de su suministro de sangre. [18]
La presencia de T. cruzi en la sangre es diagnóstica de la enfermedad de Chagas. Durante la fase aguda de la infección, puede detectarse mediante examen microscópico de sangre fresca anticoagulada , o de su capa leucocitaria , en busca de parásitos móviles; o mediante preparación de frotis de sangre finos y gruesos teñidos con Giemsa , para visualización directa de los parásitos. [4] [6] El examen de frotis de sangre detecta parásitos en 34 a 85% de los casos. La sensibilidad aumenta si se utilizan técnicas como la centrifugación por microhematocrito para concentrar la sangre. [2] En el examen microscópico de frotis de sangre teñidos, los tripomastigotes de T. cruzi aparecen como organismos en forma de S o U con un flagelo conectado al cuerpo mediante una membrana ondulante. Un núcleo y una estructura más pequeña llamada cinetoplasto son visibles dentro del cuerpo del parásito; El cinetoplasto de T. cruzi es relativamente grande, lo que ayuda a distinguirlo de otras especies de tripanosomas que infectan a los humanos. [26]
Alternativamente, el ADN de T. cruzi se puede detectar mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En la enfermedad de Chagas aguda y congénita, la PCR es más sensible que la microscopía [24] y es más confiable que las pruebas basadas en anticuerpos para el diagnóstico de enfermedades congénitas porque no se ve afectada por la transferencia de anticuerpos contra T. cruzi de una madre a otra. su bebé ( inmunidad pasiva ). [27] La PCR también se utiliza para monitorear los niveles de T. cruzi en receptores de trasplantes de órganos y personas inmunodeprimidas, lo que permite detectar la infección o la reactivación en una etapa temprana. [2] [4] [24]
En la enfermedad de Chagas crónica, la concentración de parásitos en la sangre es demasiado baja para ser detectada de manera confiable mediante microscopía o PCR, [2] por lo que el diagnóstico generalmente se realiza mediante pruebas serológicas , que detectan anticuerpos de inmunoglobulina G contra T. cruzi en la sangre. [6] Se requieren dos resultados serológicos positivos, utilizando diferentes métodos de prueba, para confirmar el diagnóstico. [4] Si los resultados de la prueba no son concluyentes, se pueden utilizar métodos de prueba adicionales, como la transferencia Western . [2]
Se encuentran disponibles varias pruebas de diagnóstico rápido para la enfermedad de Chagas. Estas pruebas se transportan fácilmente y pueden ser realizadas por personas sin formación especial. [28] Son útiles para examinar a un gran número de personas y realizar pruebas a personas que no pueden acceder a los centros de atención médica, pero su sensibilidad es relativamente baja, [2] y se recomienda utilizar un segundo método para confirmar un resultado positivo. [28] [29]
Los parásitos T. cruzi se pueden cultivar a partir de muestras de sangre mediante hemocultivo , xenodiagnóstico o inoculando animales con la sangre de la persona. En el método de hemocultivo, los glóbulos rojos de la persona se separan del plasma y se añaden a un medio de crecimiento especializado para estimular la multiplicación del parásito. Pueden pasar hasta seis meses para obtener el resultado. El xenodiagnóstico implica alimentar con sangre a los insectos triatominos y luego examinar sus heces en busca del parásito entre 30 y 60 días después. [28] Estos métodos no se utilizan de forma rutinaria, ya que son lentos y tienen baja sensibilidad. [30] [28]
Los esfuerzos para prevenir la enfermedad de Chagas se han centrado en gran medida en el control de vectores para limitar la exposición a los triatominos. Los programas de fumigación con insecticidas han sido el pilar del control de vectores, consistentes en fumigar las viviendas y sus alrededores con insecticidas residuales. [31] Esto se hizo originalmente con insecticidas organoclorados , organofosforados y carbamatos , que fueron reemplazados en la década de 1980 por piretroides . [31] Estos programas han reducido drásticamente la transmisión en Brasil y Chile , [16] y han eliminado los principales vectores de ciertas regiones: Triatoma infestans de Brasil, Chile, Uruguay y partes de Perú y Paraguay , así como Rhodnius prolixus de Centroamérica . [18] El control de vectores en algunas regiones se ha visto obstaculizado por el desarrollo de resistencia a los insecticidas entre los insectos triatominos. [31] En respuesta, los programas de control de vectores han implementado insecticidas alternativos (por ejemplo, fenitrotión y bendiocarb en Argentina y Bolivia ), tratamiento de animales domésticos (que también se alimentan de insectos triatominos) con pesticidas, pinturas impregnadas de pesticidas y otros enfoques experimentales. . [31] En áreas con insectos triatominos, la transmisión de T. cruzi se puede prevenir durmiendo debajo de mosquiteros y mediante mejoras en las viviendas que impidan que los insectos triatominos colonicen las casas. [dieciséis]
Anteriormente, la transfusión de sangre era el segundo modo de transmisión más común de la enfermedad de Chagas. [32] T. cruzi puede sobrevivir en sangre almacenada refrigerada y puede sobrevivir a la congelación y descongelación, lo que le permite persistir en sangre entera, concentrados de glóbulos rojos , granulocitos , crioprecipitado y plaquetas . [32] El desarrollo y la implementación de pruebas de detección en los bancos de sangre han reducido drásticamente el riesgo de infección durante la transfusión de sangre. [32] Casi todas las donaciones de sangre en los países latinoamericanos se someten a pruebas de detección de Chagas. [32] La detección generalizada también es común en países no endémicos con poblaciones significativas de inmigrantes de áreas endémicas, incluido el Reino Unido (implementado en 1999), España (2005), Estados Unidos (2007), Francia y Suecia (2009). , Suiza (2012) y Bélgica (2013). [33] Las pruebas serológicas, normalmente ELISA , se utilizan para detectar anticuerpos contra las proteínas de T. cruzi en la sangre de un donante. [32]
Otros modos de transmisión han sido objeto de programas de prevención de la enfermedad de Chagas. El tratamiento de las madres infectadas por T. cruzi durante el embarazo reduce el riesgo de transmisión congénita de la infección. [23] Con este fin, muchos países de América Latina han implementado exámenes de rutina para detectar la infección por T. cruzi en mujeres embarazadas y bebés , y la Organización Mundial de la Salud recomienda realizar exámenes de detección a todos los niños nacidos de madres infectadas para evitar que la infección congénita se convierta en una enfermedad crónica. [1] [34] De manera similar a las transfusiones de sangre, muchos países con enfermedad de Chagas endémica examinan los órganos para trasplantes con pruebas serológicas. [2]
No existe vacuna contra la enfermedad de Chagas. [8] Se han probado varias vacunas experimentales en animales infectados con T. cruzi y pudieron reducir la cantidad de parásitos en la sangre y el corazón, [35] pero ninguna vacuna candidata se había sometido a ensayos clínicos en humanos hasta 2016. [36]
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La enfermedad de Chagas se trata con medicamentos antiparasitarios para eliminar el T. cruzi del organismo y con tratamiento sintomático para abordar los efectos de la infección. [6] A partir de 2018, benznidazol y nifurtimox eran los medicamentos antiparasitarios de elección para tratar la enfermedad de Chagas, [2] aunque el benznidazol es el único medicamento disponible en la mayor parte de América Latina. [37] Para cualquiera de los fármacos, el tratamiento suele consistir en dos o tres dosis orales al día durante 60 a 90 días. [2] El tratamiento antiparasitario es más eficaz en las primeras etapas del curso de la infección: elimina T. cruzi del 50 al 80 % de las personas en la fase aguda (OMS: "casi el 100 %" [38] ), pero sólo del 20 al 60 %. de aquellos en la fase crónica. [6] El tratamiento de enfermedades crónicas es más eficaz en niños que en adultos, y la tasa de curación de enfermedades congénitas se acerca al 100% si se tratan durante el primer año de vida. [2] El tratamiento antiparasitario también puede retardar la progresión de la enfermedad y reducir la posibilidad de transmisión congénita. [1] La eliminación de T. cruzi no cura el daño cardíaco y gastrointestinal causado por la enfermedad de Chagas crónica, por lo que estas afecciones deben tratarse por separado. [6] No se recomienda el tratamiento antiparasitario para personas que ya han desarrollado miocardiopatía dilatada. [18]
El benznidazol suele considerarse el tratamiento de primera línea porque tiene efectos adversos más leves que el nifurtimox y se comprende mejor su eficacia. [2] [24] Tanto el benzonidazol como el nifurtimox tienen efectos secundarios comunes que pueden provocar la interrupción del tratamiento. Los efectos secundarios más comunes del benznidazol son erupción cutánea, problemas digestivos, disminución del apetito , debilidad, dolor de cabeza y problemas para dormir . Estos efectos secundarios a veces se pueden tratar con antihistamínicos o corticosteroides y, por lo general, se revierten cuando se suspende el tratamiento. [2] Sin embargo, el benznidazol se suspende hasta en un 29% de los casos. [2] Nifurtimox tiene efectos secundarios más frecuentes y afecta hasta al 97,5% de las personas que toman el medicamento. [2] Los efectos secundarios más comunes son pérdida de apetito, pérdida de peso, náuseas y vómitos, y diversos trastornos neurológicos que incluyen cambios de humor, insomnio , parestesia y neuropatía periférica . [2] El tratamiento se interrumpe hasta en un 75% de los casos. [2] [24] Ambos medicamentos están contraindicados para su uso en mujeres embarazadas y personas con insuficiencia hepática o renal . [1] A partir de 2019, se ha informado resistencia a estos medicamentos. [37]
En la etapa crónica, el tratamiento implica controlar las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El tratamiento de la miocardiopatía de Chagas es similar al de otras formas de enfermedad cardíaca. [2] Se pueden recetar betabloqueantes e inhibidores de la ECA , pero es posible que algunas personas con enfermedad de Chagas no puedan tomar la dosis estándar de estos medicamentos porque tienen presión arterial baja o frecuencia cardíaca baja . [2] [18] Para controlar los latidos cardíacos irregulares, a las personas se les pueden recetar medicamentos antiarrítmicos como la amiodarona o se les puede implantar un marcapasos . [4] Se pueden usar anticoagulantes para prevenir el tromboembolismo y el accidente cerebrovascular . [18] La enfermedad cardíaca crónica causada por Chagas es una razón común para la cirugía de trasplante de corazón . [16] Debido a que los receptores de trasplantes toman medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo de órganos , son monitoreados mediante PCR para detectar la reactivación de la enfermedad. Las personas con enfermedad de Chagas que se someten a un trasplante de corazón tienen tasas de supervivencia más altas que el receptor promedio de un trasplante de corazón. [18]
La enfermedad gastrointestinal leve se puede tratar sintomáticamente, como mediante el uso de laxantes para el estreñimiento o tomando un fármaco procinético como la metoclopramida antes de las comidas para aliviar los síntomas esofágicos. [4] [39] La cirugía para cortar los músculos del esfínter esofágico inferior ( cardiomiotomía ) se puede realizar en casos más graves de enfermedad esofágica, [39] y la extirpación quirúrgica de la parte afectada del órgano puede ser necesaria para megacolon avanzado y megaesófago. [4] [30]
En 2019, se estima que 6,5 millones de personas en todo el mundo padecían la enfermedad de Chagas, con aproximadamente 173.000 nuevas infecciones y 9.490 muertes cada año. [3] La enfermedad generó una carga económica anual mundial estimada en 7.200 millones de dólares estadounidenses en 2013, el 86% de la cual corre a cargo de los países endémicos. [33] [42] La enfermedad de Chagas provoca la pérdida de más de 800.000 años de vida ajustados en función de la discapacidad cada año. [2]
El área endémica de la enfermedad de Chagas se extiende desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Chile y Argentina, donde Bolivia (6,1%), Argentina (3,6%) y Paraguay (2,1%) exhiben la mayor prevalencia de la enfermedad. [2] Dentro de América Latina continental, la enfermedad de Chagas es endémica en 21 países: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá. , Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela. [1] [2] En áreas endémicas, debido en gran parte a los esfuerzos de control de vectores y la detección de donaciones de sangre, las infecciones y muertes anuales han disminuido en un 67 % y más del 73 % respectivamente desde sus picos en la década de 1980 hasta 2010. [2] [ 43] La transmisión por insecto vector y transfusión de sangre se ha interrumpido completamente en Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2006), [43] y en Argentina, la transmisión vectorial se había interrumpido en 13 de las 19 provincias endémicas como de 2001. [44] Durante la crisis humanitaria de Venezuela , la transmisión vectorial ha comenzado a ocurrir en áreas donde previamente había sido interrumpida, y las tasas de seroprevalencia de la enfermedad de Chagas han aumentado. [45] Las tasas de transmisión también han aumentado en la región del Gran Chaco debido a la resistencia a los insecticidas y en la cuenca del Amazonas debido a la transmisión oral. [2]
Si bien la tasa de enfermedad de Chagas transmitida por vectores ha disminuido en la mayor parte de América Latina, la tasa de enfermedades de transmisión oral ha aumentado, posiblemente debido a la creciente urbanización y deforestación que acerca a las personas a los triatominos y altera la distribución de las especies de triatominos. [22] [46] [47] La enfermedad de Chagas de transmisión oral es motivo de especial preocupación en Venezuela, donde se han registrado 16 brotes entre 2007 y 2018. [45]
Chagas existe en dos zonas ecológicas diferentes: en la región del Cono Sur , el principal vector vive dentro y alrededor de los hogares humanos. En Centroamérica y México, la principal especie vectora vive tanto en el interior de viviendas como en zonas deshabitadas. En ambas zonas, Chagas se presenta casi exclusivamente en zonas rurales, donde T. cruzi también circula en animales domésticos y salvajes. [48] T. cruzi comúnmente infecta a más de 100 especies de mamíferos en América Latina, incluidas zarigüeyas ( Didelphis spp.), [49] armadillos , titíes , murciélagos , varios roedores [50] y perros [49], todos los cuales pueden infectarse. por los vectores o por vía oral al comer triatominos y otros animales infectados. [50] [49] Para los animales entomófagos este es un modo común. [49] Didelphis spp. son únicos porque no requieren del triatomino para la transmisión, completando el ciclo de vida a través de su propia orina y heces. [49] La transmisión veterinaria también se produce mediante transmisión vertical a través de la placenta, transfusión de sangre y trasplantes de órganos . [49]
Aunque Chagas se considera tradicionalmente una enfermedad de las zonas rurales de América Latina, la migración internacional ha dispersado a quienes padecen la enfermedad a numerosos países no endémicos, principalmente en América del Norte y Europa. [1] [33] En 2020, aproximadamente 300 000 personas infectadas viven en los Estados Unidos, [51] y en 2018 se estimó que entre 30 000 y 40 000 estadounidenses tenían miocardiopatía de Chagas. [18] La gran mayoría de los casos en los Estados Unidos ocurren en inmigrantes de América Latina , [18] [24] pero la transmisión local es posible. Once especies de triatominos son nativas de los Estados Unidos, y algunos estados del sur tienen ciclos persistentes de transmisión de enfermedades entre insectos vectores y reservorios animales, [2] [24] que incluyen ratas torcaces, zarigüeyas, mapaches , armadillos y zorrillos . [52] Sin embargo, la infección adquirida localmente es muy rara: solo se documentaron 28 casos entre 1955 y 2015. [2] [51] En 2013, el costo del tratamiento en los Estados Unidos se estimó en 900 millones de dólares anuales (a nivel global). costó 7 mil millones de dólares), que incluía hospitalización y dispositivos médicos como marcapasos. [42]
La enfermedad de Chagas afecta aproximadamente a entre 68.000 y 123.000 personas en Europa en 2019. [53] España , que tiene una alta tasa de inmigración procedente de América Latina, tiene la mayor prevalencia de la enfermedad. Se estima que entre 50.000 y 70.000 españoles viven con la enfermedad de Chagas, lo que representa la mayoría de los casos europeos. [54] La prevalencia varía ampliamente dentro de los países europeos debido a los diferentes patrones de inmigración. [53] Italia tiene la segunda prevalencia más alta, seguida de los Países Bajos , el Reino Unido y Alemania . [54]
Es probable que T. cruzi circulara entre los mamíferos sudamericanos mucho antes de la llegada de los humanos al continente. [55] T. cruzi ha sido detectado en restos humanos antiguos en toda América del Sur, desde una momia Chinchorro de 9000 años de antigüedad en el desierto de Atacama , hasta restos de varias edades en Minas Gerais , hasta una momia de 1100 años de antigüedad hasta ahora. al norte como el desierto de Chihuahua cerca del Río Grande . [55] Muchos relatos escritos antiguos describen síntomas compatibles con la enfermedad de Chagas, y las primeras descripciones de la enfermedad a veces se atribuyen a Miguel Díaz Pimenta (1707), Luís Gomes Ferreira (1735) y Theodoro JH Langgaard (1842). [55]
La descripción formal de la enfermedad de Chagas fue hecha por Carlos Chagas en 1909 después de examinar a una niña de dos años con fiebre, ganglios linfáticos inflamados y agrandamiento del bazo y del hígado. [55] Al examinar su sangre, Chagas vio tripanosomas idénticos a los que había identificado recientemente en el intestino posterior de los insectos triatominos y los nombró Trypanosoma cruzi en honor a su mentor, el médico brasileño Oswaldo Cruz . [55] Envió insectos triatominos infectados a Cruz en Río de Janeiro , quien demostró que la picadura del triatomino infectado también podía transmitir T. cruzi a los monos tití . [55] En sólo dos años, 1908 y 1909, Chagas publicó descripciones de la enfermedad, el organismo que la causaba y el insecto vector necesario para la infección. [56] [57] [58] Casi inmediatamente después, por sugerencia de Miguel Couto , entonces profesor de la Facultad de Medicina de Río de Janeiro , la enfermedad fue ampliamente conocida como "enfermedad de Chagas". [56] El descubrimiento de Chagas le dio renombre nacional e internacional, pero al resaltar las deficiencias de la respuesta del gobierno brasileño a la enfermedad, Chagas atrajo críticas hacia él mismo y hacia la enfermedad que llevaba su nombre, sofocando la investigación sobre su descubrimiento y probablemente frustrando su nominación al Premio Nobel en 1921. [56] [59]
En la década de 1930, Salvador Mazza reavivó la investigación sobre la enfermedad de Chagas y describió más de mil casos en la provincia argentina del Chaco . [55] En Argentina, la enfermedad se conoce como mal de Chagas-Mazza en su honor. [60] Las pruebas serológicas para la enfermedad de Chagas se introdujeron en la década de 1940, lo que demostró que la infección por T. cruzi estaba muy extendida en América Latina. [55] Esto, combinado con los éxitos en la eliminación del vector de la malaria mediante el uso de insecticidas, impulsó la creación de campañas de salud pública centradas en el tratamiento de las casas con insecticidas para erradicar los insectos triatominos. [31] [55] La década de 1950 vio el descubrimiento de que el tratamiento de la sangre con cristal violeta podría erradicar el parásito, lo que llevó a su uso generalizado en programas de detección de transfusiones en América Latina. [55] Los programas de control a gran escala comenzaron a tomar forma en la década de 1960, primero en São Paulo , luego en varios lugares de Argentina y luego programas a nivel nacional en toda América Latina. [61] Estos programas recibieron un gran impulso en la década de 1980 con la introducción de insecticidas piretroides, que no dejaban manchas ni olores después de la aplicación y eran más duraderos y rentables. [55] [61] Los organismos regionales dedicados al control de la enfermedad de Chagas surgieron gracias al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud , con la Iniciativa del Cono Sur para la Eliminación de la Enfermedad de Chagas lanzada en 1991, seguida de la Iniciativa de los países andinos (1997). ), Iniciativa de los países centroamericanos (1997), e Iniciativa de los países amazónicos (2004). [31]
El fexinidazol , un fármaco antiparasitario aprobado para el tratamiento de la tripanosomiasis africana, ha mostrado actividad contra la enfermedad de Chagas en modelos animales. A partir de 2019 se encuentra en fase II de ensayos clínicos para la enfermedad de Chagas crónica en España. [37] [62] Otros fármacos candidatos incluyen GNF6702 , un inhibidor del proteasoma que es eficaz contra la enfermedad de Chagas en ratones y se encuentra en estudios preliminares de toxicidad, y AN4169, que ha tenido resultados prometedores en modelos animales. [11] [63]
Se han probado varias vacunas experimentales en animales. Además de las vacunas de subunidades , algunos enfoques han implicado la vacunación con parásitos u organismos atenuados de T. cruzi que expresan algunos de los mismos antígenos que T. cruzi pero que no causan enfermedades humanas, como Trypanosoma rangeli o Phytomonas serpens . También se ha explorado la vacunación con ADN . A partir de 2019, la investigación de vacunas se ha limitado principalmente a modelos de animales pequeños. [10]
A partir de 2018, las pruebas de diagnóstico estándar para la enfermedad de Chagas tenían una capacidad limitada para medir la efectividad del tratamiento antiparasitario, ya que las pruebas serológicas pueden permanecer positivas durante años después de que T. cruzi se elimina del cuerpo, y la PCR puede dar resultados falsos negativos cuando la concentración del parásito en la sangre es baja. Se están investigando varios biomarcadores potenciales de la respuesta al tratamiento, como inmunoensayos contra antígenos específicos de T. cruzi , pruebas de citometría de flujo para detectar anticuerpos contra diferentes etapas de la vida de T. cruzi y marcadores de cambios fisiológicos causados por el parásito, como alteraciones en la coagulación. y metabolismo de los lípidos . [18]
Otra área de investigación es el uso de biomarcadores para predecir la progresión de enfermedades crónicas. Los niveles séricos del factor de necrosis tumoral alfa , el péptido natriurético cerebral y auricular y la enzima convertidora de angiotensina 2 se han estudiado como indicadores del pronóstico de la miocardiopatía de Chagas. [64]
El antígeno de fase aguda de T. cruzi (SAPA), que puede detectarse en la sangre mediante ELISA o Western blot, [23] se ha utilizado como indicador de infección aguda y congénita temprana. [64] Se ha desarrollado un ensayo para detectar antígenos de T. cruzi en la orina para diagnosticar enfermedades congénitas. [23]
