Una historia clínica electrónica ( HCE ) es la recopilación sistematizada de información de salud de pacientes y población almacenada electrónicamente en un formato digital. [1] Estos registros se pueden compartir entre diferentes entornos de atención médica . Los registros se comparten a través de sistemas de información de toda la empresa conectados a la red u otras redes e intercambios de información. Los EHR pueden incluir una variedad de datos, incluidos datos demográficos , historial médico, medicamentos y alergias , estado de vacunación , resultados de pruebas de laboratorio, imágenes de radiología , signos vitales , estadísticas personales como edad y peso e información de facturación. [2]
Durante varias décadas, los registros médicos electrónicos (EHR) se han promocionado como clave para aumentar la atención de calidad. [3] Los registros médicos electrónicos se utilizan por otras razones además de los registros de los pacientes; [4] Hoy en día, los proveedores utilizan datos de los registros de los pacientes para mejorar los resultados de calidad a través de sus programas de gestión de la atención. EHR combina todos los datos demográficos de los pacientes en un gran conjunto y utiliza esta información para ayudar con la creación de "nuevos tratamientos o innovación en la prestación de atención médica" que, en general, mejoran los objetivos de la atención médica. [4] La combinación de múltiples tipos de datos clínicos de los registros médicos del sistema ha ayudado a los médicos a identificar y estratificar a los pacientes con enfermedades crónicas. La HCE puede mejorar la calidad de la atención mediante el uso de datos y análisis para prevenir hospitalizaciones entre pacientes de alto riesgo.
Los sistemas EHR están diseñados para almacenar datos con precisión y capturar el estado de un paciente a lo largo del tiempo. Elimina la necesidad de rastrear los registros médicos en papel anteriores del paciente y ayuda a garantizar que los datos estén actualizados, [5] sean precisos y legibles. También permite una comunicación abierta entre el paciente y el proveedor, al tiempo que proporciona "privacidad y seguridad". [5] Puede reducir el riesgo de replicación de datos, ya que solo hay un archivo modificable, lo que significa que es más probable que el archivo esté actualizado y disminuye el riesgo de pérdida de papeleo y es rentable. [5] Debido a que la información digital se puede buscar y está en un solo archivo, los EMR (registros médicos electrónicos) son más efectivos al extraer datos médicos para examinar posibles tendencias y cambios a largo plazo en un paciente. Los estudios poblacionales de registros médicos también pueden verse facilitados por la adopción generalizada de EHR y EMR.
Los términos EHR, registro electrónico del paciente (EPR) y EMR se han utilizado a menudo indistintamente, pero ahora se están definiendo las diferencias entre los modelos. La historia clínica electrónica (HCE) es una recopilación más longitudinal de la información sanitaria electrónica de pacientes o poblaciones individuales. El EMR, por el contrario, es el registro del paciente creado por los proveedores para encuentros específicos en hospitales y entornos ambulatorios y puede servir como fuente de datos para un EHR. [6] [7]
Por el contrario, un registro de salud personal (PHR) es una aplicación electrónica para registrar datos médicos personales que el paciente individual controla y puede poner a disposición de los proveedores de atención médica. [8]
Si bien todavía existe un debate considerable sobre la superioridad de los registros médicos electrónicos sobre los registros en papel, la literatura de investigación presenta una imagen más realista de los beneficios y desventajas. [9]
La mayor transparencia, portabilidad y accesibilidad adquirida mediante la adopción de registros médicos electrónicos puede aumentar la facilidad con la que pueden acceder a ellos los profesionales de la salud, pero también puede aumentar la cantidad de información robada por personas no autorizadas o usuarios sin escrúpulos en comparación con los registros médicos en papel. como lo reconocen los mayores requisitos de seguridad para los registros médicos electrónicos incluidos en la Ley de Accesibilidad e Información de Salud y las violaciones a gran escala en registros confidenciales reportadas por los usuarios de EMR. [10] [11] Las preocupaciones sobre la seguridad contribuyen a la resistencia mostrada a su adopción. [ palabras de comadreja ] Cuando los usuarios inician sesión en los registros médicos electrónicos, es su responsabilidad asegurarse de que la información permanezca confidencial y esto se hace manteniendo sus contraseñas desconocidas para los demás y cerrando sesión antes de abandonar la estación. [12]
Los registros médicos escritos a mano pueden ser poco legibles, lo que puede contribuir a errores médicos . [13] Se alentó a los formularios preimpresos, la estandarización de abreviaturas y los estándares de caligrafía para mejorar la confiabilidad de los registros médicos en papel. Un ejemplo de posibles errores médicos es la administración de medicamentos. La medicación es una intervención que puede hacer que el estado de una persona pase de estable a inestable muy rápidamente. Con la documentación en papel es muy fácil no documentar adecuadamente la administración de la medicación, el tiempo administrado, o errores como dar “fármaco, dosis, forma incorrecta o no comprobar si hay alergias” y podrían afectar negativamente al paciente. Se ha informado que estos errores se han reducido entre un "55% y un 83%" porque los registros ahora están en línea y requieren ciertos pasos para evitar estos errores. [14]
Los registros electrónicos pueden ayudar con la estandarización de formularios, terminología y entrada de datos. [15] La digitalización de formularios facilita la recopilación de datos para estudios epidemiológicos y clínicos. [16] [17] Sin embargo, la estandarización puede crear desafíos para la práctica local. [9] En general, aquellos con EMR que tienen notas y registros automatizados, ingreso de pedidos y soporte para decisiones clínicas tuvieron menos complicaciones, tasas de mortalidad más bajas y costos más bajos. [18]
Los EMR se pueden actualizar continuamente (dentro de ciertas limitaciones legales: ver más abajo). Si se perfeccionara la capacidad de intercambiar registros entre diferentes sistemas EMR ("interoperabilidad" [19] ), se facilitaría la coordinación de la prestación de atención médica en centros de atención médica no afiliados. Además, los datos de un sistema electrónico se pueden utilizar de forma anónima para informes estadísticos en asuntos como mejora de la calidad, gestión de recursos y vigilancia de enfermedades transmisibles de salud pública. [20] Sin embargo, es difícil sacar datos de su contexto. [9]
Compartir sus registros médicos electrónicos con personas que tienen diabetes tipo 2 les ayuda a reducir sus niveles de azúcar en sangre . Es una manera de ayudar a las personas a comprender su propio estado de salud e involucrarlas activamente en su manejo. [21] [22] [23]
También podrían ser útiles en la investigación, permitiendo diversos análisis científicos y herramientas novedosas (ver más abajo).
Los registros médicos electrónicos también podrían estudiarse para cuantificar la carga de enfermedades, como el número de muertes por resistencia a los antimicrobianos [24] , o ayudar a identificar causas, factores y vínculos entre [25] [26] y los contribuyentes a las enfermedades, [27]. [28] [29] especialmente cuando se combina con estudios de asociación de todo el genoma . [30] [31]
Esto puede permitir una mayor flexibilidad, una mejor vigilancia de las enfermedades , una mejor vigilancia de la seguridad de los productos médicos, [32] un mejor seguimiento de la salud pública (como para la evaluación de la eficacia de las políticas de salud ), [33] [34] una mayor calidad de la atención (a través de directrices [35] y un mejor intercambio de antecedentes médicos [36] [37] ), y nuevos tratamientos que salvan vidas.
Privacidad : para tales fines, los registros médicos electrónicos podrían estar disponibles en formas seguras anonimizadas o seudonimizadas [38] para garantizar que se mantenga la privacidad de los pacientes [39] [31] [40] [41] incluso si se producen violaciones de datos . Existen preocupaciones sobre la eficacia de algunas técnicas de seudonimización y protección de datos que se aplican actualmente, incluido el cifrado aplicado. [42] [36]
Carga de documentación : si bien dichos registros podrían permitir evitar la duplicación del trabajo mediante el intercambio de registros, [36] [37] la carga de documentación para el personal de los centros médicos puede ser un problema adicional con los EHR. Esta carga podría reducirse mediante el reconocimiento de voz , el reconocimiento óptico de caracteres , otras tecnologías, la participación de los médicos en los cambios de software y otros medios [37] [43] [44] [45] que posiblemente podrían reducir la carga de documentación por debajo del papel. Documentación basada en registros y documentación de bajo nivel.
En teoría, el software gratuito como GNU Health y otro software de salud de código abierto podría usarse o modificarse para diversos fines que utilizan registros médicos electrónicos, entre otros, compartiendo de forma segura tratamientos anonimizados de pacientes, historial médico y resultados individuales (incluidos los de médicos de atención primaria comunes). [46]
Los servicios de ambulancia de Australia, Estados Unidos y Reino Unido han introducido el uso de sistemas EMR. [58] [59] Los encuentros de EMS en los Estados Unidos se registran utilizando varias plataformas y proveedores de conformidad con el estándar NEMSIS (Sistema Nacional de Información de EMS). [60] Los beneficios de los registros electrónicos en las ambulancias incluyen: intercambio de datos de pacientes, prevención de lesiones/enfermedades, mejor capacitación para los paramédicos, revisión de estándares clínicos, mejores opciones de investigación para la atención prehospitalaria y diseño de futuras opciones de tratamiento, mejora de los resultados basada en datos. y apoyo a las decisiones clínicas. [61]
Intercambio de información sanitaria [62]
Usar un EMR para leer y escribir el registro de un paciente no solo es posible a través de una estación de trabajo sino que, según el tipo de sistema y la configuración de atención médica, también puede ser posible a través de dispositivos móviles con capacidad de escritura a mano, [63] tabletas y teléfonos inteligentes. Los registros médicos electrónicos pueden incluir acceso a registros médicos personales (PHR), lo que hace que las notas individuales de un EMR sean fácilmente visibles y accesibles para los consumidores. [ cita necesaria ]
Algunos sistemas EMR monitorean automáticamente los eventos clínicos, analizando los datos del paciente de un registro médico electrónico para predecir, detectar y potencialmente prevenir eventos adversos. Esto puede incluir órdenes de alta/transferencia, órdenes de farmacia, resultados de radiología, resultados de laboratorio y cualquier otro dato de servicios auxiliares o notas del proveedor. [64] Este tipo de monitoreo de eventos se ha implementado utilizando el intercambio de información de salud pública de Luisiana que vincula la salud pública en todo el estado con registros médicos electrónicos. Este sistema alertaba a los proveedores médicos cuando un paciente con VIH/SIDA no había recibido atención en más de doce meses. Este sistema redujo en gran medida la cantidad de oportunidades críticas perdidas. [sesenta y cinco]
Dentro de una revisión sistemática metanarrativa de la investigación en el campo, existen varios enfoques filosóficos diferentes de la HCE. [9] La literatura sobre sistemas de información sanitaria ha visto la HCE como un contenedor que contiene información sobre el paciente y una herramienta para agregar datos clínicos para usos secundarios (facturación, auditoría, etc.). Sin embargo, otras tradiciones de investigación ven la HCE como un artefacto contextualizado dentro de un sistema sociotécnico. Por ejemplo, la teoría del actor-red vería la HCE como un actante en una red, [66] y la investigación en trabajo cooperativo apoyado por computadora (CSCW) ve la HCE como una herramienta que apoya un trabajo particular.
Se han propuesto varias posibles ventajas de los EHR sobre los registros en papel, pero existe debate sobre el grado en que se logran en la práctica. [67]
Varios estudios ponen en duda si los EHR mejoran la calidad de la atención. [9] [68] [69] [70] [71] Un estudio de 2011 sobre la atención de la diabetes, publicado en el New England Journal of Medicine , encontró evidencia de que las prácticas con HCE brindaban una atención de mejor calidad. [72]
Los EMR pueden eventualmente ayudar a mejorar la coordinación de la atención. Un artículo en una revista especializada sugiere que, dado que cualquier persona que utilice un EMR puede ver el historial completo del paciente, reduce la necesidad de adivinar historiales, consultar a múltiples especialistas, facilita las transiciones entre entornos de atención y puede permitir una mejor atención en situaciones de emergencia. [73] Los EHR también pueden mejorar la prevención al proporcionar a los médicos y pacientes un mejor acceso a los resultados de las pruebas, identificar la información faltante del paciente y ofrecer recomendaciones basadas en evidencia para servicios preventivos. [74]
El elevado precio y la incertidumbre de los proveedores con respecto al valor que obtendrán de la adopción en forma de retorno de la inversión tienen una influencia significativa en la adopción de EHR. [75] En un proyecto iniciado por la Oficina del Coordinador Nacional de Información de Salud, los encuestadores encontraron que los administradores de hospitales y los médicos que habían adoptado EHR notaron que cualquier ganancia en eficiencia se veía compensada por una productividad reducida a medida que se implementaba la tecnología, así como la Es necesario aumentar el personal de tecnología de la información para mantener el sistema. [75]
La Oficina de Presupuesto del Congreso de EE.UU. concluyó que los ahorros de costos pueden ocurrir sólo en grandes instituciones integradas como Kaiser Permanente, y no en consultorios médicos pequeños. Cuestionaron las estimaciones de ahorro de la Rand Corporation . "Los médicos que trabajan en consultorios en particular pueden no ver ningún beneficio si compran un producto de este tipo, e incluso pueden sufrir daños financieros. Aunque el uso de TI de salud podría generar ahorros de costos para el sistema de salud en general que podrían compensar el costo del EHR, muchos Es posible que los médicos no puedan reducir sus gastos de consultorio o aumentar sus ingresos lo suficiente como para pagarlos. Por ejemplo, el uso de TI en salud podría reducir el número de pruebas de diagnóstico duplicadas. Sin embargo, es poco probable que esa mejora en la eficiencia aumente los ingresos. de muchos médicos." [76] Un director ejecutivo de una empresa de EHR ha argumentado que si un médico realiza pruebas en el consultorio, podría reducir sus ingresos. [77]
Investigadores de la Universidad de Harvard , la Escuela Wharton de la Universidad de Pensilvania , la Universidad de Stanford y otros han planteado dudas sobre el ahorro de costos que suponen los EHR. [71] [78] [79]
En 2022, el director ejecutivo de Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust , una de las organizaciones más grandes del NHS, dijo que los 450 millones de libras que costó durante 15 años instalar el registro electrónico de pacientes de Epic Systems en sus seis hospitales, lo que reducirá más de 100 sistemas de TI diferentes, reducidos a sólo un puñado, era "comida para la gallina" en comparación con el presupuesto general del NHS. [80]
La implementación de EMR puede potencialmente disminuir el tiempo de identificación de los pacientes al momento del ingreso hospitalario. Una investigación de Annals of Internal Medicine demostró que desde la adopción de la EMR se ha registrado una disminución relativa del tiempo del 65% (de 130 a 46 horas). [81]
La Sociedad de Sistemas de Gestión e Información de la Atención Médica , un grupo comercial muy grande de la industria de TI de la salud de EE. UU., observó en 2009 que las tasas de adopción de EHR "han sido más lentas de lo esperado en los Estados Unidos, especialmente en comparación con otros sectores industriales y otros países desarrollados". La razón, además de los costos iniciales y la pérdida de productividad durante la implementación de EMR, es la falta de eficiencia y usabilidad de los EMR disponibles actualmente". [82] [83] El Instituto Nacional de Estándares y Tecnología de EE. UU. del Departamento de Comercio estudió la usabilidad en 2011 y enumera una serie de problemas específicos que han sido informados por los trabajadores de la salud. [84] Se informó que el EHR del ejército estadounidense, AHLTA , tenía importantes problemas de usabilidad. [85] Además, estudios como el realizado en BMC Medical Informatics and Decision Making, también mostraron que, aunque la implementación de sistemas de registros médicos electrónicos ha sido de gran ayuda para los médicos generales, todavía hay mucho espacio para revisión en el marco general y la cantidad de formación impartida. [86] Se observó que los esfuerzos para mejorar la usabilidad de la HCE deben ubicarse en el contexto de la comunicación médico-paciente. [87]
Sin embargo, los médicos están adoptando tecnologías móviles como teléfonos inteligentes y tabletas a un ritmo rápido. Según una encuesta de 2012 realizada por Physicians Practice , el 62,6 por ciento de los encuestados (1369 médicos, gerentes de práctica y otros proveedores de atención médica) dicen que utilizan dispositivos móviles en el desempeño de su trabajo. Los dispositivos móviles son cada vez más capaces de sincronizarse con los sistemas de registros médicos electrónicos, lo que permite a los médicos acceder a los registros de los pacientes desde ubicaciones remotas. La mayoría de los dispositivos son extensiones de los sistemas EHR de escritorio y utilizan una variedad de software para comunicarse y acceder a archivos de forma remota. Las ventajas del acceso instantáneo a los registros de los pacientes en cualquier momento y lugar son claras, pero conllevan una serie de preocupaciones de seguridad. A medida que los sistemas móviles se vuelvan más frecuentes, los consultorios necesitarán políticas integrales que regulen las medidas de seguridad y las regulaciones de privacidad del paciente. [88]
Otras técnicas computacionales avanzadas han permitido evaluar los EHR a un ritmo mucho más rápido. El procesamiento del lenguaje natural se utiliza cada vez más para buscar EMR, especialmente mediante la búsqueda y el análisis de notas y textos que de otro modo serían inaccesibles para su estudio cuando se busca mejorar la atención. [89] Un estudio encontró que se podrían usar varios métodos de aprendizaje automático para predecir la tasa de mortalidad de un paciente con un éxito moderado, y el enfoque más exitoso incluye el uso de una combinación de una red neuronal convolucional y un modelo de gráfico heterogéneo. [90]
Cuando un centro de salud ha documentado su flujo de trabajo y elegido su solución de software, debe considerar el hardware y la infraestructura de dispositivos de soporte para los usuarios finales. El personal y los pacientes deberán interactuar con varios dispositivos durante la estadía del paciente y el flujo de trabajo de los gráficos. Computadoras, laptops, computadoras todo en uno, tabletas, mouse, teclados y monitores son todos dispositivos de hardware que se pueden utilizar. Otras consideraciones incluirán soporte para superficies y equipos de trabajo, escritorios de pared o brazos articulados para que los usuarios finales trabajen. Otro factor importante es cómo se asegurarán físicamente todos estos dispositivos y cómo se cobrarán para que el personal siempre pueda utilizar los dispositivos para los gráficos de EHR cuando sea necesario.
El éxito de las intervenciones de eSalud depende en gran medida de la capacidad del adoptante para comprender completamente el flujo de trabajo y anticipar posibles procesos clínicos antes de las implementaciones. No hacerlo puede generar interrupciones costosas y que consumirán mucho tiempo en la prestación de servicios. [91]
Según la investigación empírica en informática social , el uso de tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) puede tener consecuencias tanto previstas como no deseadas . [92] [93] [94]
Una alerta de evento centinela de 2008 de la Comisión Conjunta de EE. UU. , la organización que acredita a los hospitales estadounidenses para brindar servicios de atención médica, afirma: "A medida que la tecnología de la información sanitaria (HIT) y las 'tecnologías convergentes' (la interrelación entre dispositivos médicos y HIT) son cada vez más adoptadas por En las organizaciones de atención médica, los usuarios deben ser conscientes de los riesgos de seguridad y los eventos adversos evitables que estas implementaciones pueden crear o perpetuar. Los eventos adversos relacionados con la tecnología pueden asociarse con todos los componentes de un sistema tecnológico integral y pueden involucrar errores de comisión u omisión. Estos eventos adversos no deseados generalmente provienen de interfaces hombre-máquina o del diseño de organización/sistema." [95] La Comisión Conjunta cita como ejemplo la base de datos MEDMARX de la Farmacopea de los Estados Unidos [96] donde de 176,409 registros de errores de medicación para 2006, aproximadamente el 25 por ciento ( 43,372) involucraba algún aspecto de la tecnología informática como al menos una de las causas del error.
El Servicio Nacional de Salud británico (NHS) informa ejemplos específicos de consecuencias no deseadas potenciales y reales causadas por EHR en su documento de 2009 sobre la gestión de riesgos clínicos relacionados con la implementación y el uso de software de salud. [97]
En febrero de 2010, un memorando de la Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) señaló que las consecuencias no deseadas de los EHR incluyen errores médicos relacionados con los EHR provenientes de (1) errores de comisión (EOC), (2) errores de omisión o transmisión (EOT), ( 3) errores en el análisis de datos (EDA) y (4) incompatibilidad entre aplicaciones o sistemas de software de múltiples proveedores (ISMA), se citaron ejemplos. La FDA también señaló que la "ausencia de cumplimiento obligatorio de informes sobre problemas de seguridad de H-IT limita la cantidad de informes de dispositivos médicos (MDR) e impide una comprensión más completa de los problemas e implicaciones reales". [98] [99]
Un documento de posición de la junta directiva de 2010 de la Asociación Estadounidense de Informática Médica (AMIA) contiene recomendaciones sobre seguridad del paciente relacionada con los EHR, transparencia, educación ética para compradores y usuarios, adopción de mejores prácticas y reexamen de la regulación de las aplicaciones electrónicas de salud. [100] Más allá de cuestiones concretas como conflictos de intereses y preocupaciones sobre la privacidad, se han planteado preguntas sobre las formas en que la relación médico-paciente se vería afectada por un intermediario electrónico. [101] [102]
Durante la fase de implementación, la carga de trabajo cognitivo de los profesionales sanitarios puede aumentar significativamente a medida que se familiarizan con un nuevo sistema. [103]
Los EHR son casi invariablemente perjudiciales para la productividad de los médicos, ya sea que los datos se ingresen durante el encuentro o en algún momento posterior. [104] Es posible que una HCE aumente la productividad del médico [105] al proporcionar una interfaz rápida e intuitiva para ver y comprender los datos clínicos del paciente y minimizar la cantidad de preguntas clínicamente irrelevantes, [ cita necesaria ] pero ese casi nunca es el caso. . [ cita necesaria ] La otra forma de mitigar el detrimento de la productividad de los médicos es contratar escribas para que trabajen junto con los médicos, lo que casi nunca es económicamente viable. [ cita necesaria ]
Como resultado, muchos han realizado estudios como el que se analiza en el Journal of the American Medical Informatics Association , "The Extent And Importance of Unintended Consequences Related To Computerized Provider Order Entry", que busca comprender el grado y la importancia de las consecuencias adversas no planificadas. relacionado con el ingreso computarizado de órdenes médicas y comprenderá cómo interpretar los eventos adversos y comprenderá la importancia de su gestión para el éxito general del ingreso computarizado de órdenes médicas. [106]
En Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania, el concepto de un modelo de servidor centralizado nacional de datos sanitarios ha sido mal recibido. [107] Las cuestiones de privacidad y seguridad en dicho modelo han sido motivo de preocupación. [108] [109]
En la Unión Europea (UE), en 2016 se aprobó un nuevo instrumento directamente vinculante, un reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo, que entrará en vigor en 2018 para proteger el procesamiento de datos personales, incluido el que tiene fines de atención médica. , el Reglamento General de Protección de Datos .
Las amenazas a la información sanitaria se pueden clasificar en tres categorías:
Estas amenazas pueden ser internas, externas, intencionales o no intencionales. Por lo tanto, uno encontrará profesionales de sistemas de información de salud que tienen en mente estas amenazas particulares cuando discuten formas de proteger la información de salud de los pacientes. Se ha comprobado que existe una falta de concienciación en materia de seguridad entre los profesionales sanitarios en países como España. [110] La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) ha desarrollado un marco para mitigar el daño de estas amenazas que es integral pero no tan específico como para limitar las opciones de los profesionales de la salud que pueden tener acceso a diferentes tecnologías. [111] Con el aumento de notas clínicas que se comparten electrónicamente como resultado de la Ley de Curas del Siglo XXI , un aumento en los términos sensibles utilizados en los registros de todos los pacientes, incluidos los menores, se comparten cada vez más entre los equipos de atención, lo que complica los esfuerzos para mantener la privacidad. . [112]
La Ley de Protección de Información Personal y Documentos Electrónicos (PIPEDA) recibió la aprobación real en Canadá el 13 de abril de 2000 para establecer reglas sobre el uso, divulgación y recopilación de información personal. La información personal incluye tanto formato no digital como electrónico. En 2002, PIPEDA se extendió al sector salud en la Etapa 2 de implementación de la ley. [113] Hay cuatro provincias donde esta ley no se aplica porque su ley de privacidad se consideraba similar a PIPEDA: Alberta, Columbia Británica, Ontario y Quebec.
La pandemia de COVID-19 en el Reino Unido provocó cambios radicales. NHS Digital y NHSX realizaron cambios, que se dice que serán solo mientras dure la crisis, en el sistema de intercambio de información GP Connect en toda Inglaterra, lo que significa que los registros de los pacientes se comparten en toda la atención primaria. Sólo se excluyen los pacientes que han optado específicamente por no participar. [114]
La responsabilidad legal en todos los aspectos de la atención sanitaria fue un problema creciente en las décadas de 1990 y 2000. El aumento en el número per cápita de abogados en los EE. UU. [115] y los cambios en el sistema de responsabilidad civil causaron un aumento en el costo de todos los aspectos de la atención médica, y la tecnología de la atención médica no fue una excepción. [116]
Se ha temido que las fallas o los daños causados durante la instalación o utilización de un sistema EHR sean una amenaza en los juicios. [117] De manera similar, es importante reconocer que la implementación de registros médicos electrónicos conlleva importantes riesgos legales. [118]
Esta preocupación por la responsabilidad era de especial preocupación para los pequeños fabricantes de sistemas EHR. Algunas empresas más pequeñas pueden verse obligadas a abandonar los mercados debido al clima de responsabilidad regional. [119] [ fuente no confiable ] Los proveedores de EHR más grandes (o proveedores de EHR patrocinados por el gobierno) están en mejores condiciones de resistir los ataques legales.
Si bien no hay argumentos de que la documentación electrónica de las visitas y los datos de los pacientes mejore la atención al paciente, existe una creciente preocupación de que dicha documentación pueda exponer a los médicos a una mayor incidencia de demandas por negligencia. Deshabilitar las alertas de los médicos, seleccionar en los menús desplegables y usar plantillas puede alentar a los médicos a omitir una revisión completa del historial del paciente y de los medicamentos anteriores y, por lo tanto, perder datos importantes.
Otro problema potencial son las marcas de tiempo electrónicas. Muchos médicos desconocen que los sistemas EHR producen una marca de tiempo electrónica cada vez que se actualiza el registro del paciente. Si un reclamo por negligencia llega a los tribunales, a través del proceso de descubrimiento, la fiscalía puede solicitar un registro detallado de todas las entradas realizadas en el registro electrónico de un paciente. Esperar a registrar las notas de los pacientes hasta el final del día y hacer adiciones a los registros mucho después de la visita del paciente puede ser problemático, ya que esta práctica podría dar como resultado datos del paciente menos precisos o indicar una posible intención de alterar ilegalmente el registro del paciente. [120]
En algunas comunidades, los hospitales intentan estandarizar los sistemas EHR proporcionando versiones con descuento del software del hospital a los proveedores de atención médica locales. Se ha planteado un desafío a esta práctica por ser una violación de las reglas de Stark que prohíben a los hospitales ayudar preferentemente a los proveedores de atención médica de la comunidad. [121] En 2006, sin embargo, se promulgaron excepciones a la regla Stark para permitir a los hospitales proporcionar software y capacitación a los proveedores comunitarios, eliminando en su mayoría este obstáculo legal. [122] [ fuente no confiable ] [123] [ fuente no confiable ]
En los casos de uso transfronterizo de implementaciones de EHR, surge la cuestión adicional de la interoperabilidad legal. Diferentes países pueden tener requisitos legales divergentes para el contenido o el uso de registros médicos electrónicos, lo que puede requerir cambios radicales en la composición técnica de la implementación de HCE en cuestión. (especialmente cuando están involucradas incompatibilidades legales fundamentales). Por lo tanto, a menudo es necesario explorar estas cuestiones cuando se implementan soluciones transfronterizas de EHR. [124]
La administración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de las Naciones Unidas intencionalmente no contribuye a una visión estandarizada internacionalmente de los registros médicos ni de los registros médicos personales. Sin embargo, la OMS contribuye a la definición de requisitos mínimos para los países en desarrollo. [125]
Sin embargo , el organismo de normalización acreditado por las Naciones Unidas, la Organización Internacional de Normalización (ISO), ha establecido una palabra detallada [ se necesita aclaración ] para los estándares en el ámbito de la plataforma HL7 para la informática sanitaria. Los estándares respectivos están disponibles con el modelo funcional del sistema de registro médico electrónico ISO/HL7 10781:2009, versión 1.1 [126] y el conjunto posterior de estándares detallados. [127]
La mayoría de los países de Europa han elaborado una estrategia para el desarrollo e implementación de Sistemas de Historia Clínica Electrónica. Esto significaría un mayor acceso a los registros médicos por parte de numerosas partes interesadas, incluso de países con niveles más bajos de protección de la privacidad. La próxima implementación de la Directiva de Salud Transfronteriza y los planes de la Comisión de la UE para centralizar todos los registros médicos son una preocupación primordial para el público de la UE que cree que no se puede confiar en que las organizaciones de atención médica y los gobiernos gestionen sus datos electrónicamente y los expongan a más amenazas. .
La idea de un sistema centralizado de registros médicos electrónicos fue mal recibida por el público, que teme que los gobiernos puedan utilizar el sistema más allá de su propósito previsto. También existe el riesgo de que se produzcan violaciones de la privacidad que podrían permitir que información confidencial sobre atención médica caiga en las manos equivocadas. Algunos países han promulgado leyes que exigen la implementación de salvaguardias para proteger la seguridad y confidencialidad de la información médica. Estas salvaguardas agregan protección para los registros que se comparten electrónicamente y otorgan a los pacientes algunos derechos importantes para monitorear sus registros médicos y recibir notificaciones por pérdida y adquisición no autorizada de información de salud. Estados Unidos y la UE han impuesto notificaciones obligatorias sobre violaciones de datos médicos . [128]
El propósito de una notificación de violación de datos personales es proteger a las personas para que puedan tomar todas las acciones necesarias para limitar los efectos indeseables de la violación y motivar a la organización a mejorar la seguridad de la infraestructura para proteger la confidencialidad de los datos. La ley de EE. UU. exige que las entidades informen a las personas en caso de incumplimiento, mientras que la Directiva de la UE actualmente exige la notificación de incumplimiento solo cuando es probable que el incumplimiento afecte negativamente la privacidad del individuo. Los datos personales de salud son valiosos para las personas y, por lo tanto, es difícil evaluar si la violación causará daños a la reputación o financieros o causará efectos adversos en la privacidad.
La ley de notificación de infracciones en la UE proporciona mejores salvaguardias de la privacidad con menos exenciones, a diferencia de la ley de EE. UU. que exime la adquisición, el acceso o el uso no intencionales de información de salud protegida y la divulgación involuntaria bajo una creencia de buena fe. [128]
El gobierno federal de EE. UU. ha emitido nuevas reglas para los registros médicos electrónicos. [129]
Un modelo de datos común (CDM) es una especificación que describe cómo se pueden combinar datos de múltiples fuentes (por ejemplo, múltiples sistemas EHR). Muchos MDL utilizan un modelo relacional (por ejemplo, el MDL OMOP). Un CDM relacional define nombres de tablas y columnas de tablas y restringe qué valores son válidos.
Cada entorno sanitario funciona de manera diferente, a menudo de manera significativa. Es difícil crear un sistema EHR "único para todos". Muchos EHR de primera generación fueron diseñados para satisfacer las necesidades de los médicos de atención primaria, lo que dejó a ciertas especialidades significativamente menos satisfechas con su sistema EHR. [ cita necesaria ]
Un sistema EHR ideal tendrá registros estandarizados pero interfaces que se puedan personalizar para el entorno de cada proveedor. La modularidad en un sistema EHR facilita esto. Muchas empresas de EHR emplean proveedores para brindar personalización.
Esta personalización a menudo se puede realizar de modo que la interfaz de entrada de un médico imite fielmente los formularios en papel utilizados anteriormente. [131]
Al mismo tiempo, informaron efectos negativos en la comunicación, aumento de horas extras y registros faltantes cuando se utilizaba un sistema EMR no personalizado. [132] Personalizar el software cuando se lanza genera los mayores beneficios porque está adaptado a los usuarios y a los flujos de trabajo específicos de la institución. [133]
La personalización puede tener sus desventajas. Por supuesto, la implementación inicial de un sistema personalizado implica mayores costos. Tanto el equipo de implementación como el proveedor de atención médica deben dedicar más tiempo a comprender las necesidades del flujo de trabajo.
El desarrollo y mantenimiento de estas interfaces y personalizaciones también pueden generar mayores costos de implementación y mantenimiento de software. [134] [ fuente no confiable ] [135] [ fuente no confiable ]
Una consideración importante en el proceso de desarrollo de registros médicos electrónicos es planificar la preservación y el almacenamiento a largo plazo de estos registros. El campo deberá llegar a un consenso sobre el período de tiempo para almacenar los EHR, los métodos para garantizar la futura accesibilidad y compatibilidad de los datos archivados con sistemas de recuperación aún por desarrollar y cómo garantizar la seguridad física y virtual de los archivos. . [ cita necesaria ]
Además, las consideraciones sobre el almacenamiento a largo plazo de registros médicos electrónicos se complican por la posibilidad de que algún día los registros puedan usarse longitudinalmente e integrarse en todos los sitios de atención. Los registros tienen el potencial de ser creados, utilizados, editados y vistos por múltiples entidades independientes. Estas entidades incluyen, entre otras, médicos de atención primaria, hospitales, compañías de seguros y pacientes. Mandl et al. han señalado que "las decisiones sobre la estructura y la propiedad de estos registros tendrán un profundo impacto en la accesibilidad y privacidad de la información del paciente". [136]
El período de almacenamiento requerido de un registro médico electrónico individual dependerá de las regulaciones nacionales y estatales, que están sujetas a cambios con el tiempo. [137] Ruotsalainen y Manning han descubierto que el tiempo típico de conservación de los datos de los pacientes varía entre 20 y 100 años. En un ejemplo de cómo podría funcionar un archivo EHR, su investigación "describe un archivo cooperativo de notario confiable (TNA) que recibe datos de salud de diferentes sistemas EHR, almacena datos junto con la metainformación asociada durante largos períodos y distribuye EHR. objetos de datos. TNA puede almacenar objetos en formato XML y demostrar la integridad de los datos almacenados con la ayuda de registros de eventos, marcas de tiempo y firmas electrónicas de archivo". [138]
Además del archivo TNA descrito por Ruotsalainen y Manning, son posibles otras combinaciones de sistemas EHR y sistemas de archivo. Nuevamente, los requisitos generales para el diseño y la seguridad del sistema y su archivo variarán y deben funcionar bajo principios éticos y legales específicos del momento y lugar. [ cita necesaria ]
Si bien actualmente se desconoce exactamente cuánto tiempo se conservarán los EHR, es seguro que ese período excederá la vida útil promedio de los registros en papel. La evolución de la tecnología es tal que los programas y sistemas utilizados para ingresar información probablemente no estarán disponibles para un usuario que desee examinar datos archivados. Una solución propuesta al desafío de la accesibilidad y usabilidad a largo plazo de los datos por parte de los sistemas futuros es estandarizar los campos de información de una manera invariable en el tiempo, como con el lenguaje XML. Olhede y Peterson informan que "el formato XML básico ha sido sometido a pruebas preliminares en Europa por un proyecto de Spri y se ha considerado adecuado para fines de la UE. Spri ha aconsejado a la Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar y al Archivo Nacional Sueco que emitan directivas relativas al uso de XML como formato de archivo para la información EHCR (Registro Electrónico de Atención Médica)". [139]
Cuando la atención se brinda en dos centros diferentes, puede resultar difícil actualizar los registros en ambos lugares de manera coordinada. Se han utilizado dos modelos para satisfacer este problema: una solución de servidor de datos centralizado y un programa de sincronización de archivos de igual a igual (como se ha desarrollado para otras redes de igual a igual ). Sin embargo, los programas de sincronización para modelos de almacenamiento distribuido sólo son útiles una vez que se ha producido la estandarización de los registros. La fusión de bases de datos de atención sanitaria pública ya existentes es un desafío de software común. La capacidad de los sistemas de registros médicos electrónicos para proporcionar esta función es un beneficio clave y puede mejorar la prestación de atención médica. [140] [141] [142]
El intercambio de información de pacientes entre organizaciones de atención médica y sistemas de TI está cambiando de un modelo de "punto a punto" a uno de "muchos a muchos". La Comisión Europea está apoyando medidas para facilitar la interoperabilidad transfronteriza de los sistemas de salud electrónica y eliminar posibles obstáculos legales, como en el proyecto www.epsos.eu/. Para permitir un flujo de trabajo compartido global, los estudios se bloquearán cuando se lean y luego se desbloquearán y actualizarán una vez que se complete la lectura. Los radiólogos podrán prestar servicios en múltiples centros de atención médica y leer e informar en grandes áreas geográficas, equilibrando así las cargas de trabajo. Los mayores desafíos estarán relacionados con la interoperabilidad y la claridad jurídica. En algunos países está casi prohibido practicar la telerradiología. La variedad de idiomas que se hablan es un problema y aún no están disponibles plantillas de informes multilingües para todas las regiones anatómicas. Sin embargo, el mercado de la cibersalud y la telerradiología está evolucionando más rápidamente que cualquier ley o reglamento. [143]
Ver registros médicos electrónicos en los Estados Unidos
En 2011, el gobierno de Moscú lanzó un importante proyecto conocido como UMIAS como parte de su iniciativa de atención médica electrónica. UMIAS, el Sistema Unificado de Información y Análisis Médico, conecta más de 660 clínicas y más de 23.600 médicos en Moscú. UMIAS cubre 9,5 millones de pacientes, contiene más de 359 millones de registros de pacientes y admite más de 500.000 transacciones diferentes diariamente. Aproximadamente 700.000 moscovitas utilizan enlaces remotos para concertar citas cada semana. [144] [145]
La Comisión Europea quiere impulsar la economía digital permitiendo que todos los europeos tengan acceso a registros médicos en línea en cualquier lugar de Europa para 2020. Con la recién promulgada Directiva 2011/24/UE sobre los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, cuya implementación está prevista para 2013 , es inevitable que un sistema centralizado de registros médicos europeos se convierta en una realidad incluso antes de 2020. Sin embargo, el concepto de un servidor central supranacional centralizado genera preocupación sobre el almacenamiento de registros médicos electrónicos en una ubicación central. La amenaza a la privacidad que plantea una red supranacional es una preocupación clave. Los sistemas de registros médicos electrónicos transfronterizos e interoperables hacen que los datos confidenciales sean más fácil y rápidamente accesibles a un público más amplio y aumentan el riesgo de que los datos personales relacionados con la salud puedan quedar expuestos accidentalmente o distribuirse fácilmente a partes no autorizadas al permitir un mayor acceso a una recopilación de datos personales. datos relativos a la salud, de diferentes fuentes y a lo largo de toda la vida. [146]
El proyecto de digitalización de sobres de Lloyd George tiene como objetivo transferir todas las copias en papel de todos los datos históricos de los pacientes a sistemas informáticos. Como parte de la implementación, los nuevos pacientes ya no recibirán una etiqueta de tránsito para registrarse cuando cambien de consultorio. No solo es un paso más hacia un NHS digital y reduce el movimiento de registros entre consultorios, sino que el proyecto también libera espacio en los consultorios que se utilizan para almacenar registros, además de tener el beneficio adicional de ser más respetuosos con el medio ambiente [147].
Lyniate fue seleccionada para proporcionar tecnologías de integración de datos para la atención sanitaria y social (Irlanda del Norte) en 2022. Epic Systems proporcionará registros médicos electrónicos integrados con un único registro digital para cada ciudadano. Lyniate Rhapsody, que ya se utiliza en 79 NHS Trusts, se utilizará para integrar los múltiples sistemas de atención sanitaria y social. [148]
En la práctica veterinaria del Reino Unido , la sustitución de los sistemas de registro en papel por métodos electrónicos para almacenar información de pacientes animales se intensificó a partir de la década de 1980 y la mayoría de las clínicas utilizan ahora registros médicos electrónicos. En una muestra de 129 consultorios veterinarios, el 89% utilizó un sistema de gestión de consultorios (PMS) para el registro de datos. [149] Actualmente hay más de diez proveedores de PMS en el Reino Unido. La recopilación de datos directamente de los PMS para el análisis epidemiológico elimina la necesidad de que los veterinarios presenten manualmente informes individuales por visita de animal y, por lo tanto, aumenta la tasa de notificación. [150]
Se están utilizando datos de registros médicos electrónicos veterinarios para investigar la eficacia antimicrobiana; factores de riesgo de cáncer canino; y enfermedades hereditarias en perros y gatos, en el proyecto de vigilancia de enfermedades de pequeños animales 'VetCOMPASS' (Veterinary Companion Animal Surveillance System) en el Royal Veterinary College de Londres, en colaboración con la Universidad de Sydney (el proyecto VetCOMPASS se conocía anteriormente como VEctAR) . [151] [152]
Una carta publicada en Communications of the ACM [153] describe el concepto de generar una población de pacientes sintética y propone una variación de la prueba de Turing para evaluar la diferencia entre pacientes sintéticos y reales. La carta dice: "En el contexto de la HCE, aunque un médico humano puede distinguir fácilmente entre pacientes humanos generados sintéticamente y pacientes reales, ¿se le podría dar a una máquina la inteligencia para tomar esa determinación por sí sola?" y además la carta dice: "Antes de que las identidades sintéticas de los pacientes se conviertan en un problema de salud pública, el mercado legítimo de EHR podría beneficiarse de la aplicación de técnicas similares a la prueba de Turing para garantizar una mayor confiabilidad de los datos y valor de diagnóstico. Por lo tanto, cualquier técnica nueva debe considerar la heterogeneidad de los pacientes y ser "Es probable que tenga mayor complejidad que la que el examen de ciencias de octavo grado de Allen puede calificar". [154]
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Ejemplos de daños potenciales presentados por software de salud, Anexo A, p. 38.
Plan de trabajo europeo de servicios abiertos inteligentes para el paciente
