Los términos registro médico , registro médico y cuadro médico se utilizan de manera algo intercambiable para describir la documentación sistemática del historial médico y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un proveedor de atención médica en particular. [1] Una historia clínica incluye una variedad de tipos de "notas" ingresadas a lo largo del tiempo por los profesionales de la salud , registrando observaciones y administración de medicamentos y terapias, órdenes para la administración de medicamentos y terapias, resultados de pruebas, radiografías , informes, etc. El mantenimiento de registros médicos completos y precisos es un requisito de los proveedores de atención médica y generalmente se exige como requisito previo para la obtención de licencia o certificación.
Los términos se utilizan para los registros escritos (notas en papel), físicos (películas de imágenes) y digitales que existen para cada paciente individual y para el conjunto de información que se encuentra en ellos.
Tradicionalmente, los proveedores de atención médica han compilado y mantenido los registros médicos, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de registros médicos personales (PHR) que son mantenidos por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros. [2] Este concepto cuenta con el apoyo de las entidades de administración de salud nacional de EE. UU. [3] y de AHIMA , la Asociación Estadounidense de Gestión de Información de Salud. [4]
Debido a que muchos consideran que la información contenida en los registros médicos es información privada sensible cubierta por expectativas de privacidad , muchas cuestiones éticas y legales están implicadas en su mantenimiento, como el acceso de terceros y el almacenamiento y eliminación adecuados. [5] Aunque el equipo de almacenamiento de registros médicos generalmente es propiedad del proveedor de atención médica, en la mayoría de las jurisdicciones se considera que el registro real es propiedad del paciente, quien puede obtener copias si lo solicita. [6]
La información contenida en el registro médico permite a los proveedores de atención médica determinar el historial médico del paciente y brindar atención informada. El registro médico sirve como depósito central para planificar la atención al paciente y documentar la comunicación entre el paciente, el proveedor de atención médica y los profesionales que contribuyen a la atención del paciente. Un propósito cada vez mayor del registro médico es garantizar la documentación del cumplimiento de la regulación institucional, profesional o gubernamental.
El registro médico tradicional para la atención hospitalaria puede incluir notas de admisión , notas de servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operatorias , notas postoperatorias, notas de procedimientos, notas de parto, notas posparto y notas de alta .
Los registros médicos personales combinan muchas de las características anteriores con la portabilidad, lo que permite al paciente compartir registros médicos entre proveedores y sistemas de atención médica. [7]
Los registros médicos electrónicos también podrían estudiarse para cuantificar la carga de enfermedades, como el número de muertes por resistencia a los antimicrobianos [8] , o ayudar a identificar las causas, los factores y los contribuyentes a las enfermedades, [9] [10] , especialmente cuando se combinan con el genoma. amplios estudios de asociación . [11] [12] Para tales fines, los registros médicos electrónicos podrían estar disponibles en formas anonimizadas o seudonimizadas de forma segura [13] para garantizar que se mantenga la privacidad de los pacientes. [14] [12] [15] [16]
El registro médico individual de un paciente lo identifica y contiene información sobre el historial del caso del paciente en un proveedor en particular. El historial médico, así como cualquier variante almacenada electrónicamente de los archivos tradicionales en papel, contienen la identificación adecuada del paciente. [17] Más información varía según el historial médico individual del paciente.
Los contenidos generalmente se escriben pensando en otros profesionales de la salud. Esto puede provocar confusión y herir sentimientos cuando los pacientes lean estas notas. [18] Por ejemplo, algunas abreviaturas, como dificultad para respirar , son similares a las abreviaturas de blasfemias, y tomarse un "tiempo de descanso" para seguir un protocolo de seguridad quirúrgica podría malinterpretarse como una técnica disciplinaria para los niños . [18]
Tradicionalmente, los registros médicos se escribían en papel y se mantenían en carpetas, a menudo divididas en secciones para cada tipo de nota (nota de progreso, orden, resultados de pruebas), y se agregaba nueva información a cada sección de manera cronológica. Los registros activos generalmente se guardan en el sitio clínico, pero los registros más antiguos a menudo se archivan fuera del sitio.
La llegada de los registros médicos electrónicos no sólo ha cambiado el formato de los registros médicos sino que ha aumentado la accesibilidad de los archivos. El uso de un expediente médico individual estilo expediente, donde se mantienen registros de cada paciente por nombre y tipo de enfermedad, se originó en la Clínica Mayo con el deseo de simplificar el seguimiento de los pacientes y permitir la investigación médica. [ cita necesaria ]
El mantenimiento de registros médicos requiere medidas de seguridad para evitar el acceso no autorizado o la manipulación de los registros. [ cita necesaria ]
La historia clínica es un registro longitudinal de lo que le ha sucedido al paciente desde su nacimiento. Narra enfermedades , enfermedades mayores y menores , así como hitos de crecimiento . Le da al médico una idea de lo que le ha sucedido antes al paciente. Como resultado, a menudo puede dar pistas sobre el estado actual de la enfermedad. Incluye varios subconjuntos que se detallan a continuación.
Dentro del registro médico, los encuentros médicos individuales están marcados por resúmenes discretos del historial médico de un paciente realizados por un médico, una enfermera especializada o un asistente médico y pueden adoptar varias formas. La documentación de admisión hospitalaria (es decir, cuando un paciente requiere hospitalización) o la consulta con un especialista suelen ser exhaustivas, detallando la totalidad de la salud y la atención sanitaria anteriores. Sin embargo, las visitas de rutina realizadas por un proveedor conocido por el paciente pueden adoptar una forma más breve, como el registro médico orientado a problemas (POMR), que incluye una lista de diagnósticos de problemas o un método de documentación " SOAP " para cada visita. Cada encuentro contendrá generalmente los siguientes aspectos:
Las órdenes escritas de los proveedores médicos se incluyen en el expediente médico. Estos detallan las instrucciones dadas a otros miembros del equipo de atención médica por los proveedores primarios.
Cuando un paciente es hospitalizado, se ingresan actualizaciones diarias en el historial médico que documentan cambios clínicos, nueva información, etc. Estas actualizaciones suelen tomar la forma de una nota SOAP y las ingresan todos los miembros del equipo de atención médica (médicos, enfermeras, físicos). terapeutas, dietistas, farmacéuticos clínicos, terapeutas respiratorios , etc.). Se mantienen en orden cronológico y documentan la secuencia de eventos que conducen al estado de salud actual.
Se incluyen los resultados de las pruebas, como análisis de sangre (p. ej., hemograma completo ) , exámenes radiológicos (p. ej., rayos X ), patología (p. ej., resultados de biopsia ) o pruebas especializadas (p. ej., pruebas de función pulmonar ). A menudo, como en el caso de las radiografías, se incluye un informe escrito de los hallazgos en lugar de la película real.
Muchos otros elementos se mantienen de forma variable dentro del historial médico. Imágenes digitales del paciente, diagramas de flujo de operaciones/ unidades de cuidados intensivos , formularios de consentimiento informado , trazados de electrocardiógrafos , resultados de dispositivos médicos (como marcapasos ), protocolos de quimioterapia y muchos otros datos importantes forman parte del registro dependiendo del paciente. y su conjunto de enfermedades/tratamientos.
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Los registros médicos son documentos legales que pueden usarse como prueba mediante una citación duces tecum , [20] y, por lo tanto, están sujetos a las leyes del país/estado en el que se producen. Como tal, existe una gran variabilidad en las reglas que rigen la producción, la propiedad, la accesibilidad y la destrucción. Existe cierta controversia respecto de las pruebas que verifiquen los hechos, o la ausencia de hechos en el expediente, aparte del propio expediente médico. [ cita necesaria ]
En 2009, el Congreso autorizó y financió una legislación conocida como Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica [21] para estimular la conversión de registros médicos en papel en gráficos electrónicos. Si bien muchos hospitales y consultorios médicos lo han hecho con éxito desde entonces, los sistemas patentados de los proveedores de salud electrónica a veces son incompatibles. [22]
Los datos demográficos incluyen información del paciente que no es de naturaleza médica. A menudo se trata de información para localizar al paciente, incluidos números de identificación, direcciones y números de contacto. Puede contener información sobre raza y religión , así como lugar de trabajo y tipo de ocupación . También contiene información sobre el seguro médico del paciente . Es común encontrar también información de contacto de emergencia ubicada en esta sección del cuadro médico.
En los Estados Unidos , los registros escritos deben marcarse con la fecha y la hora y escribirse con bolígrafos indelebles sin utilizar papel correctivo. Los errores en el registro deben tacharse con una sola línea (para que la entrada inicial siga siendo legible) y llevar las iniciales del autor. [20] Los pedidos y notas deben estar firmados por el autor. Las versiones electrónicas requieren una firma electrónica .
La propiedad y el mantenimiento de los registros de los pacientes varían de un país a otro.
En los Estados Unidos , los datos contenidos en el registro médico pertenecen al paciente, mientras que la forma física que adoptan los datos pertenece a la entidad responsable de mantener el registro [23] según la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico . [24] Los pacientes tienen derecho a garantizar que la información contenida en sus registros sea precisa y pueden solicitar a su proveedor de atención médica que modifique la información objetivamente incorrecta en sus registros. [20] [25]
No existe consenso sobre la propiedad de registros médicos en los Estados Unidos . Los factores que complican las cuestiones de propiedad incluyen la forma y fuente de la información, la custodia de la información, los derechos contractuales y la variación en las leyes estatales. [26] No existe ninguna ley federal sobre la propiedad de los registros médicos. HIPAA otorga a los pacientes el derecho de acceder y modificar sus propios registros, pero no dice nada sobre la propiedad de los registros. [27] Veintiocho estados y Washington, DC , no tienen leyes que definan la propiedad de los registros médicos. Veintiún estados tienen leyes que establecen que los proveedores son los propietarios de los registros. Sólo un estado, New Hampshire , tiene una ley que atribuye la propiedad de los registros médicos al paciente. [28]
Según la ley federal canadiense , el paciente es propietario de la información contenida en un registro médico, pero el proveedor de atención médica es propietario de los registros. [29] Lo mismo se aplica tanto a los registros dentales como a los hogares de ancianos. En los casos en que el proveedor sea un empleado de una clínica u hospital, es el empleador quien tiene la propiedad de los registros. Por ley, todos los proveedores deben conservar registros médicos por un período de 15 años después de la última entrada. [30]
El precedente de la ley es el fallo de la Corte Suprema de Canadá de 1992 en el caso McInerney contra MacDonald. En ese fallo, se denegó una apelación presentada por una médica, la Dra. Elizabeth McInerney, que impugnaba el acceso de un paciente a su propio historial médico. La paciente, Margaret MacDonald, obtuvo una orden judicial que le concedía acceso total a su propio historial médico. [31] El caso se complicó por el hecho de que los registros estaban en formato electrónico y contenían información proporcionada por otros proveedores. McInerney sostuvo que no tenía derecho a publicar registros que ella misma no había escrito. Los tribunales dictaminaron lo contrario. Siguió la legislación, codificando en ley los principios del fallo. Es esa legislación la que considera a los proveedores propietarios de los registros médicos, pero exige que el acceso a los registros se conceda al propio paciente. [32]
En el Reino Unido , en el pasado se solía decir que la propiedad de los registros médicos del NHS pertenecía al Secretario de Estado de Salud [33] y algunos interpretan que esto significa que los derechos de autor también pertenecen a las autoridades. [34]
En Alemania, una ley relativamente nueva [35] , promulgada en 2013, refuerza los derechos de los pacientes. Establece, entre otras cosas, el deber legal del personal médico de documentar el tratamiento del paciente, ya sea en papel o en el registro electrónico del paciente (EPR). Esta documentación debe realizarse de manera oportuna y abarcar todas y cada una de las formas de tratamiento que recibe el paciente, así como otra información necesaria, como el historial del paciente, diagnósticos, hallazgos, resultados del tratamiento, terapias y sus efectos, intervenciones quirúrgicas y sus efectos, así como los consentimientos informados. La información debe incluir prácticamente todo lo que sea de importancia funcional para el tratamiento actual, pero también para el futuro. Esta documentación debe incluir también el informe médico y debe estar archivada por el médico tratante durante al menos 10 años. La ley establece claramente que estos registros no sólo son ayudas para la memoria de los médicos, sino que también deben conservarse para el paciente y deben presentarse cuando los solicite.
Además, en enero de 2014 se emitió una tarjeta sanitaria electrónica que es aplicable en Alemania (Elektronische Gesundheitskarte o eGK), pero también en los demás estados miembros de la Unión Europea ( Tarjeta Sanitaria Europea ). Contiene datos como: el nombre de la compañía de seguro médico, el período de validez de la tarjeta e información personal sobre el paciente (nombre, fecha de nacimiento, sexo, dirección, número de seguro médico), así como información sobre el estado del seguro del paciente. y cargos adicionales. Además, puede contener datos médicos si el paciente lo acepta. Estos datos pueden incluir información sobre atención de emergencia, recetas, un registro médico electrónico y cartas médicas electrónicas. Sin embargo, debido al espacio de almacenamiento limitado (32 kB), parte de la información se deposita en los servidores.
En los Estados Unidos , las reglas más básicas que rigen el acceso a un historial médico dictan que sólo el paciente y los proveedores de atención médica directamente involucrados en la prestación de atención tienen derecho a ver el historial. El paciente, sin embargo, podrá otorgar su consentimiento para que cualquier persona o entidad evalúe el expediente. Las reglas completas con respecto al acceso y la seguridad de los registros médicos se establecen según las pautas de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Las reglas se vuelven más complicadas en situaciones especiales. Un estudio de 2018 encontró discrepancias en la forma en que los principales hospitales manejan las solicitudes de registros, y los formularios muestran información limitada relativa a las conversaciones telefónicas. [36]
En el fallo de la Corte Suprema de Canadá de 1992 en el caso McInerney v. MacDonald se otorgó a los pacientes el derecho a copiar y examinar toda la información de sus registros médicos, mientras que los registros mismos seguían siendo propiedad del proveedor de atención médica . [31] La Ley de Protección de la Información de Salud Personal (PHIPA) de 2004 contiene directrices regulatorias para proteger la confidencialidad de la información del paciente para las organizaciones de atención médica que actúan como administradores de sus registros médicos. [37] A pesar de los precedentes legales para el acceso a nivel nacional, todavía existen algunas variaciones en las leyes según la provincia. También existe cierta confusión entre los proveedores en cuanto al alcance de la información del paciente a la que deben dar acceso, pero el lenguaje del fallo de la Corte Suprema otorga al paciente derechos de acceso a todo su historial. [38]
En el Reino Unido , las Leyes de Protección de Datos y posteriormente la Ley de Libertad de Información de 2000 otorgaron a los pacientes o sus representantes el derecho a una copia de su historial, excepto cuando la información viole la confidencialidad (por ejemplo, información de otro miembro de la familia o cuando un paciente haya solicitado para que la información no sea revelada a terceros) o sería perjudicial para el bienestar del paciente (por ejemplo, algunas evaluaciones psiquiátricas). Además, la legislación otorga a los pacientes el derecho de comprobar si hay errores en su historial e insistir en que se realicen modificaciones si es necesario.
En general, las entidades en posesión de registros médicos deben conservarlos durante un período determinado. En el Reino Unido , los registros médicos son necesarios durante toda la vida de un paciente y legalmente durante el tiempo que se pueda interponer la acción de reclamación. En general, en el Reino Unido, cualquier información registrada debe conservarse legalmente durante 7 años, pero en el caso de los registros médicos, se debe permitir un tiempo adicional para que el niño alcance la edad de responsabilidad (20 años). Los registros médicos se requieren muchos años después de la muerte de un paciente para investigar enfermedades dentro de una comunidad (por ejemplo, enfermedades industriales o ambientales o incluso muertes a manos de médicos que cometen asesinatos, como en el caso de Harold Shipman ). [39]
La subcontratación de la transcripción y el almacenamiento de registros médicos tiene el potencial de violar la confidencialidad médico-paciente al permitir posiblemente que personas no responsables accedan a los datos del paciente. Con el aumento de notas clínicas compartidas como resultado de la Ley de Curas del Siglo XXI , el aumento de términos sensibles utilizados en los registros de todos los pacientes, incluidos los menores, se comparte cada vez más entre los equipos de atención, lo que complica la privacidad. [40] Históricamente, a las personas intersexuales se les han falsificado/ocultado intencionalmente sus registros médicos , para ocultar el sexo del nacimiento y los procedimientos médicos intersexuales . Christiane Völling se convirtió en la primera persona intersexual en Europa en demandar con éxito por negligencia médica . [41]
La falsificación de un historial médico por parte de un profesional médico es un delito grave en la mayoría de las jurisdicciones de los Estados Unidos. Los gobiernos a menudo se han negado a revelar los registros médicos del personal militar que ha sido utilizado como sujetos experimentales.
Dada la serie de violaciones de datos médicos y la falta de confianza del público, algunos países han promulgado leyes que exigen que se establezcan salvaguardas para proteger la seguridad y confidencialidad de la información médica cuando se comparte electrónicamente y para otorgar a los pacientes algunos derechos importantes para monitorear su registros médicos y recibir notificaciones por pérdida y adquisición no autorizada de información de salud. Estados Unidos y la UE han impuesto notificaciones obligatorias sobre violaciones de datos médicos. [42]
La información médica de los pacientes puede ser compartida por varias personas tanto dentro como fuera de la industria de la atención médica. La Ley de Accesibilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) es una ley federal de los Estados Unidos relativa a la privacidad médica que entró en vigor en 2003. Esta ley estableció estándares para la privacidad del paciente en los 50 estados, incluido el derecho de los pacientes a acceder a sus propios registros. . HIPAA brinda cierta protección, pero no resuelve los problemas relacionados con la privacidad de los registros médicos. [43]
Los proveedores de atención médica y de salud experimentaron 767 violaciones de seguridad que resultaron en la información de salud confidencial comprometida de 23,625,933 pacientes durante el período 2006-2012. [44]
La Ley federal de Accesibilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) aborda la cuestión de la privacidad proporcionando pautas para el manejo de la información médica. [45] No sólo está sujeto al Código de Ética de su profesión (en el caso de médicos y enfermeras), sino también a la legislación sobre protección de datos y al derecho penal. El secreto profesional se aplica a los profesionales, psicólogos, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos y personal administrativo, así como al personal auxiliar hospitalario. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica en primer lugar en la historia clínica, la cual debe ser custodiada adecuadamente, permaneciendo accesible sólo al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben observarse en todos los ámbitos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre profesionales sanitarios en los pasillos. , mantenimiento de una adecuada recogida de datos de los pacientes en controles de enfermería hospitalaria (tablones, pizarras), conversaciones telefónicas, porteros abiertos etc.
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )Los registros médicos personales, incluidas las radiografías, de los pacientes tratados conforme al NHS se consideran propiedad del Secretario de Estado.
Los registros médicos hospitalarios del NHS se almacenan en instalaciones designadas por la autoridad sanitaria correspondiente.
El acceso a los registros médicos de un paciente se rige en interés del paciente por la ética de las profesiones médicas y afines.
La propiedad y los derechos de autor de estos registros, por regla general, pertenecen al NHS Trust o la Autoridad Sanitaria, no a ningún empleado o contratista individual.
