Una nota de admisión es parte de un registro médico que documenta el estado del paciente (incluidos los antecedentes y los resultados del examen físico ), los motivos por los que el paciente ingresa para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente. . [1]
Las notas de admisión documentan los motivos por los que un paciente ingresa para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, el estado inicial del paciente y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente. Los profesionales de la salud los utilizan para registrar el estado inicial de un paciente y pueden escribir notas adicionales durante el servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operativas , notas postoperatorias, notas de procedimientos, notas de entrega, notas posparto y notas de alta . Estas notas constituyen una gran parte del historial médico . Los estudiantes de medicina a menudo desarrollan sus habilidades de razonamiento clínico escribiendo notas de admisión. La definición tradicional y racional de ingreso suele implicar pasar la noche en el hospital. Esta definición a veces es exagerada en la industria de facturación médica de EE. UU. , donde las corporaciones hospitalarias pueden desdibujar las definiciones de "admisión" y "observación" debido a reglas de reembolso según las cuales los pagadores de atención médica pagan menos por la atención si se trata de una "admisión". [2]
A veces, una nota de admisión puede denominarse incorrectamente HPI ( historial de enfermedad actual ) o H y P (historial y examen físico), que incluyen solo partes de una nota de admisión.
Una nota de admisión puede incluir las siguientes secciones:
No todas las notas de admisión analizan explícitamente todos los elementos que se enumeran a continuación; sin embargo, la nota de admisión ideal incluiría:
Normalmente una frase que incluye
Lista de los problemas médicos continuos del paciente. Los problemas crónicos deben abordarse en función de si están bien controlados o no. Incluya fechas de los elementos pertinentes.
Listado de cirugías realizadas en el pasado con fechas de artículos pertinentes.
Salud o causa de muerte por:
En medicina, una historia social es una parte de la nota de admisión que aborda aspectos familiares, ocupacionales y recreativos de la vida personal del paciente que tienen el potencial de ser clínicamente significativos.
El examen físico o examen clínico es el proceso mediante el cual un proveedor de atención médica investiga el cuerpo de un paciente en busca de signos de enfermedad .
ej.: electrolitos , gases en sangre arterial , pruebas de función hepática , etc.
por ejemplo: ECG , CXR , CT , MRI
La evaluación incluye una discusión del diagnóstico diferencial y la historia clínica y los hallazgos del examen.