El trastorno de apego reactivo ( RAD ) se describe en la literatura clínica como un trastorno grave que puede afectar a los niños, aunque estos problemas ocasionalmente persisten hasta la edad adulta. [1] [2] [3] RAD se caracteriza por formas marcadamente perturbadas e inapropiadas para el desarrollo de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede tomar la forma de una incapacidad persistente para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la "forma inhibida". En el DSM-5 , la "forma desinhibida" se considera un diagnóstico aparte denominado " trastorno de apego desinhibido ".
El RAD surge de la incapacidad de formar vínculos normales con los cuidadores primarios en la primera infancia. Tal fracaso podría ser el resultado de experiencias tempranas graves de negligencia , abuso , separación abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses y tres años, cambios frecuentes de cuidadores o falta de capacidad de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos del niño. Se diferencia del trastorno generalizado del desarrollo o del retraso del desarrollo y de condiciones posiblemente comórbidas como la discapacidad intelectual , todas las cuales pueden afectar la conducta de apego. Los criterios para el diagnóstico de un trastorno de apego reactivo son muy diferentes de los criterios utilizados en la evaluación o categorización de estilos de apego como el apego inseguro o desorganizado.
Se presume que los niños con RAD tienen modelos de relaciones internas gravemente perturbados que pueden conducir a dificultades interpersonales y de comportamiento en el futuro. Hay pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y falta claridad sobre la presentación del trastorno más allá de los cinco años. [4] [5] Sin embargo, la apertura de orfanatos en Europa del Este tras el final de la Guerra Fría a principios de la década de 1990 brindó oportunidades para la investigación sobre bebés y niños pequeños criados en condiciones muy desfavorecidas. Dicha investigación amplió la comprensión de la prevalencia, las causas, el mecanismo y la evaluación de los trastornos del apego y condujo a esfuerzos desde finales de la década de 1990 en adelante para desarrollar programas de tratamiento y prevención y mejores métodos de evaluación. Los principales teóricos en este campo han propuesto que se debería definir una gama más amplia de condiciones que surgen de problemas con el apego más allá de las clasificaciones actuales. [6]
Los programas convencionales de tratamiento y prevención que se enfocan en el RAD y otras conductas tempranas problemáticas de apego se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, colocar al niño con un cuidador diferente. [7] La mayoría de estas estrategias están en proceso de evaluación. Los profesionales y teóricos convencionales han presentado importantes críticas al diagnóstico y tratamiento del supuesto trastorno de apego reactivo o el "trastorno de apego" teóricamente infundado dentro de la controvertida forma de psicoterapia comúnmente conocida como terapia de apego . La terapia de apego tiene una base teórica sin respaldo científico y utiliza criterios de diagnóstico o listas de síntomas marcadamente diferentes de los criterios de la CIE-10 o el DSM-IV-TR, o de las conductas de apego. En la terapia del apego se utiliza una variedad de enfoques de tratamiento , algunos de los cuales son física y psicológicamente coercitivos y se consideran antitéticos a la teoría del apego . [8]
Los pediatras suelen ser los primeros profesionales de la salud en evaluar y plantear sospechas de RAD en niños con este trastorno. La presentación inicial varía según la edad evolutiva y cronológica del niño, aunque siempre implica una alteración en la interacción social. Los bebés de hasta 18 a 24 meses aproximadamente pueden presentar un fallo de crecimiento no orgánico y mostrar una capacidad de respuesta anormal a los estímulos. Las investigaciones de laboratorio no tendrán complicaciones, salvo posibles hallazgos consistentes con desnutrición o deshidratación , mientras que los niveles séricos de la hormona del crecimiento serán normales o elevados. [9]
La característica principal son las relaciones sociales gravemente inapropiadas por parte de los niños afectados. Esto puede manifestarse de dos maneras:
Si bien el RAD ocurre en relación con un tratamiento negligente y abusivo, no se pueden hacer diagnósticos automáticos solo sobre esta base, ya que los niños pueden formar apegos y relaciones sociales estables a pesar del abuso y la negligencia marcados. Sin embargo, los casos de esa habilidad son raros. [11]
El nombre del trastorno enfatiza los problemas con el apego, pero los criterios incluyen síntomas como retraso del crecimiento, falta de capacidad de respuesta social apropiada para el desarrollo, apatía y aparición antes de los 8 meses. [12]
Hasta el momento no existe un protocolo de diagnóstico universalmente aceptado para el trastorno de apego reactivo. A menudo se utiliza una variedad de medidas en la investigación y el diagnóstico. Los métodos de evaluación reconocidos de estilos, dificultades o trastornos de apego incluyen el Procedimiento de Situaciones Extrañas (ideado por la psicóloga del desarrollo Mary Ainsworth ), [13] [14] [15] el procedimiento de separación y reencuentro y la Evaluación Preescolar del Apego, [16] el Observacional Registro del entorno de cuidado, [17] el Apego Q-sort [18] y una variedad de técnicas narrativas utilizando historias madre , títeres o imágenes. Para niños mayores, se pueden utilizar entrevistas reales como la Entrevista de Apego Infantil y el Diálogo de Eventos Emocionales Autobiográficos. Los cuidadores también pueden ser evaluados mediante procedimientos como el modelo de trabajo de la entrevista infantil. [19]
Investigaciones más recientes también utilizan la Entrevista sobre Disturbios del Apego (DAI) desarrollada por Smyke y Zeanah (1999). [20] La DAI es una entrevista semiestructurada diseñada para ser administrada por los médicos a los cuidadores. Abarca 12 ítems, a saber, "tener un adulto preferido y discriminado", "buscar consuelo cuando se está angustiado", "responder al consuelo cuando se lo ofrece", "reciprocidad social y emocional", "regulación emocional", "comprobar después de aventurarse lejos del cuidador", "reticencia hacia adultos desconocidos", "disposición a salir con relativamente extraños", "comportamiento autodestructivo", "apego excesivo", "vigilancia/hipercumplimiento" e "inversión de roles". Este método está diseñado para detectar no sólo el RAD sino también las nuevas categorías alternativas propuestas de trastornos del apego.
Aunque un número cada vez mayor de problemas de salud mental infantil se atribuyen a defectos genéticos , [21] el trastorno de apego reactivo se basa, por definición, en una historia problemática de cuidados y relaciones sociales. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí solo no explica el trastorno de apego. [22] Se ha sugerido que los tipos de temperamento , o respuesta constitucional al entorno, pueden hacer que algunos individuos sean susceptibles al estrés de relaciones impredecibles u hostiles con sus cuidadores en los primeros años. [23] En ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, parece que la mayoría de los niños son particularmente vulnerables a desarrollar trastornos de apego. [24]
Si bien una crianza anormal similar puede producir dos formas distintas del trastorno, inhibida y desinhibida, los estudios muestran que el abuso y la negligencia fueron mucho más prominentes y graves en los casos de RAD, tipo desinhibido. La cuestión del temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego aún no se ha resuelto. Nunca se ha informado de RAD en ausencia de adversidades ambientales graves, pero los resultados para los niños criados en el mismo entorno son los mismos. [25]
Al discutir las bases neurobiológicas de los síntomas de apego y trauma en un estudio de siete años sobre gemelos , se ha sugerido que las raíces de diversas formas de psicopatología , incluido el RAD, el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) , se puede encontrar en alteraciones en la regulación afectiva . Se pone en peligro el desarrollo posterior de la autorregulación de orden superior y se ve afectada la formación de modelos internos. En consecuencia, las "plantillas" mentales que impulsan el comportamiento organizado en las relaciones pueden verse afectadas. El potencial de "re-regulación" (modulación de respuestas emocionales dentro del rango normal) en presencia de experiencias "correctivas" (cuidado normativo) parece posible. [26]
RAD es uno de los trastornos menos investigados y menos comprendidos en el DSM. Hay poca información epidemiológica sistemática sobre la EAR, su evolución no está bien establecida y parece difícil diagnosticarla con precisión. [10] Hay una falta de claridad sobre la presentación de los trastornos del apego a partir de los cinco años de edad y dificultad para distinguir entre aspectos de los trastornos del apego, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato. [5]
Según la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP), los niños que presentan signos de trastorno de apego reactivo necesitan una evaluación psiquiátrica integral y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o síntomas de RAD también se pueden encontrar en otros trastornos psiquiátricos y la AACAP desaconseja darle a un niño esta etiqueta o diagnóstico sin una evaluación integral. [27] Su parámetro de práctica establece que la evaluación del trastorno de apego reactivo requiere evidencia obtenida directamente de observaciones seriadas del niño interactuando con sus cuidadores principales y la historia (según esté disponible) de los patrones de comportamiento de apego del niño con estos cuidadores. También requiere observaciones del comportamiento del niño con adultos desconocidos y una historia completa del entorno de cuidado temprano del niño que incluye, por ejemplo, pediatras, maestros o trabajadores sociales. [4] En los EE. UU., las evaluaciones iniciales pueden ser realizadas por psicólogos, psiquiatras, terapeutas matrimoniales y familiares autorizados, consejeros profesionales autorizados, trabajadores sociales clínicos especializados autorizados o enfermeras psiquiátricas. [28]
En el Reino Unido, la Asociación Británica para la Adopción y la Acogida (BAAF) advierte que sólo un psiquiatra puede diagnosticar un trastorno de apego y que cualquier evaluación debe incluir una evaluación exhaustiva de los antecedentes individuales y familiares del niño. [29]
Según el parámetro de práctica de la AACAP (2005), no se ha resuelto la cuestión de si los trastornos del apego pueden diagnosticarse de forma fiable en niños mayores y adultos. Las conductas de apego utilizadas para el diagnóstico de RAD cambian notablemente con el desarrollo y es difícil definir conductas análogas en niños mayores. No existen medidas de apego sustancialmente validadas en la niñez media o la adolescencia temprana. [4] Las evaluaciones de RAD después de la edad escolar pueden no ser posibles en absoluto, ya que en este momento los niños se han desarrollado a lo largo de líneas individuales hasta tal punto que las experiencias tempranas de apego son solo un factor entre muchos que determinan la emoción y el comportamiento. [30]
La CIE-10 describe el trastorno de apego reactivo de la infancia, conocido como RAD, y el trastorno de apego desinhibido , menos conocido como DAD. El DSM-IV-TR también describe el trastorno de apego reactivo de la infancia o primera infancia dividido en dos subtipos, tipo inhibido y tipo desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares y ambas incluyen:
La CIE-10 establece en relación con la forma inhibida únicamente que el síndrome probablemente ocurre como resultado directo de negligencia, abuso o maltrato grave de los padres. El DSM establece que en relación con ambas formas debe haber una historia de " atención patógena ", definida como una indiferencia persistente hacia las necesidades emocionales o físicas básicas del niño o cambios repetidos en el cuidador principal que impide la formación de un apego discriminatorio o selectivo que se presume tiene en cuenta por el desorden. Por esta razón, parte del diagnóstico es la historia de atención del niño más que la observación de los síntomas.
En el DSM-IV-TR, la forma inhibida se describe como una incapacidad persistente para iniciar o responder de una manera apropiada para el desarrollo a la mayoría de las interacciones sociales, que se manifiesta por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes o altamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el niño puede responder a cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y resistencia al consuelo o pueden exhibir "vigilancia congelada", hipervigilancia mientras mantienen una conducta impasible y quieta). [32] Estos bebés no buscan ni aceptan consuelo en momentos de amenaza, alarma o angustia, por lo que no logran mantener la "proximidad", un elemento esencial del comportamiento de apego. La forma desinhibida muestra apegos difusos que se manifiestan por una sociabilidad indiscriminada con una marcada incapacidad para exhibir apegos selectivos apropiados (p. ej., familiaridad excesiva con relativamente extraños o falta de selectividad en la elección de figuras de apego). [32] Por lo tanto, hay una falta de "especificidad" de la figura de apego, el segundo elemento básico del comportamiento de apego.
Las descripciones de la CIE-10 son comparables salvo que la CIE-10 incluye en su descripción varios elementos no incluidos en el DSM-IV-TR como sigue:
El primero de ellos es algo controvertido, ya que es una comisión más que una omisión y porque el abuso en sí mismo no conduce al trastorno del apego.
La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador adecuado, mientras que la forma desinhibida es más duradera. [33] La CIE-10 establece que la forma desinhibida "tiende a persistir a pesar de cambios marcados en las circunstancias ambientales". Desinhibido e inhibido no son opuestos en términos de trastorno de apego y pueden coexistir en un mismo niño. [34] Se ha planteado la cuestión de si existen dos subtipos. La Organización Mundial de la Salud reconoce que existe incertidumbre sobre los criterios de diagnóstico y la subdivisión adecuada. [35] Un crítico ha comentado la dificultad de aclarar las características centrales y las diferencias entre los estilos de apego atípicos y las formas de categorizar los trastornos de apego más graves. [36]
A partir de 2010 [actualizar], la Asociación Estadounidense de Psiquiatría propuso redefinir el RAD en dos trastornos distintos en el DSM-V. [37] Correspondiente al tipo inhibido, un trastorno se reclasificará como trastorno reactivo del apego de la infancia y la primera infancia . [31]
En lo que respecta a la atención patógena, o el tipo de atención en la que están presentes estos comportamientos, un nuevo criterio para el trastorno de compromiso social desinhibido ahora incluye castigos crónicamente severos u otros tipos de atención gravemente inepta. En relación con la atención patógena para ambos trastornos propuestos, un nuevo criterio es la crianza en entornos atípicos, como instituciones con una alta proporción niño/cuidador que reducen las oportunidades de formar vínculos con un cuidador. [37]
Las complejidades diagnósticas de la RAD significan que se considera esencial una evaluación diagnóstica cuidadosa por parte de un experto capacitado en salud mental con especial experiencia en diagnóstico diferencial . [38] [39] [40] Varios otros trastornos, como los trastornos de conducta , el trastorno de oposición desafiante , los trastornos de ansiedad , el trastorno de estrés postraumático y la fobia social comparten muchos síntomas y a menudo son comórbidos o se confunden con el RAD, lo que lleva a sobre y bajo diagnóstico. El RAD también puede confundirse con trastornos neuropsiquiátricos como el autismo , el trastorno generalizado del desarrollo , la esquizofrenia infantil y algunos síndromes genéticos. Los bebés con este trastorno se pueden distinguir de aquellos con enfermedades orgánicas por su rápida mejoría física después de la hospitalización. [9] Es probable que los niños autistas tengan un tamaño y peso normales y a menudo presenten cierto grado de discapacidad intelectual. Es poco probable que mejoren al ser sacados del hogar. [9] [38] [39] [40]
En ausencia de un sistema de diagnóstico estandarizado, se crearon muchos sistemas de clasificación o listas de verificación populares e informales, fuera del DSM y la CIE , a partir de la experiencia clínica y de los padres dentro del campo conocido como terapia de apego . Estas listas no están validadas y los críticos afirman que son inexactas, están definidas de manera demasiado amplia o aplicadas por personas no calificadas. Muchos se encuentran en los sitios web de terapeutas del apego. Los elementos comunes de estas listas, como la mentira, la falta de remordimiento o conciencia y la crueldad, no forman parte de los criterios de diagnóstico ni del DSM-IV-TR ni de la CIE-10. [41] A muchos niños se les diagnostica RAD debido a problemas de conducta que están fuera de los criterios. [38] Hay un énfasis dentro de la terapia del apego en el comportamiento agresivo como un síntoma de lo que describen como trastorno del apego, mientras que los teóricos convencionales ven estos comportamientos como comportamientos comórbidos y externalizantes que requieren una evaluación y tratamiento adecuados en lugar de trastornos del apego. Sin embargo, el conocimiento de las relaciones de apego puede contribuir a la causa, mantenimiento y tratamiento de los trastornos externalizantes. [42]
El Cuestionario de Trastorno de Apego de Randolph o RADQ es una de las listas de verificación más conocidas y es utilizado por terapeutas de apego y otros. [43] La lista de verificación incluye 93 comportamientos discretos, muchos de los cuales se superponen con otros trastornos, como el trastorno de conducta y el trastorno de oposición desafiante, o no están relacionados con dificultades de apego. Los críticos afirman que no está validado [44] y carece de especificidad . [45]
Evaluar la seguridad del niño es un primer paso esencial que determina si se puede llevar a cabo una intervención futura en la unidad familiar o si el niño debe ser trasladado a una situación segura. Las intervenciones pueden incluir servicios de apoyo psicosocial para la unidad familiar (incluida ayuda financiera o doméstica, vivienda y apoyo de trabajo social), intervenciones psicoterapéuticas (incluido el tratamiento de enfermedades mentales de los padres, terapia familiar , terapia individual), educación (incluida la capacitación en habilidades parentales básicas y desarrollo infantil) y seguimiento de la seguridad del niño en el entorno familiar [9]
En 2005, la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente estableció pautas (ideadas por NW Boris y CH Zeanah) basadas en sus parámetros publicados para el diagnóstico y tratamiento de RAD. [4] Las recomendaciones de las directrices incluyen las siguientes:
Los principales programas de prevención y enfoques de tratamiento para las dificultades o trastornos del apego en bebés y niños más pequeños se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, colocar al niño con un cuidador diferente. [4] [46] [47] Estos enfoques se encuentran en su mayoría en proceso de evaluación. Los programas incluyen invariablemente una evaluación detallada del estado de apego o las respuestas de cuidado del cuidador adulto, ya que el apego es un proceso bidireccional que involucra el comportamiento de apego y la respuesta del cuidador. Algunos de estos programas de tratamiento o prevención están dirigidos específicamente a cuidadores adoptivos y no a los padres, ya que las conductas de apego de los bebés o niños con dificultades de apego a menudo no provocan respuestas apropiadas de los cuidadores. [48] Los enfoques incluyen "Observar, esperar y maravillarse", [49] manipulación de la capacidad de respuesta sensible, [50] [51] "Guía de interacción" modificada, [52] "Sesiones de exposición con retroalimentación por video asistidas por un médico (CAVES)", [53 ] "Psicoterapia para padres preescolares", [54] "Círculo de seguridad", [55] [56] "Apego y recuperación bioconductual" (ABC), [57] Intervención de Nueva Orleans, [58] [59] [60 ] y psicoterapia entre padres e hijos. [61] Otros métodos de tratamiento incluyen la terapia basada en el desarrollo, la diferencia individual y las relaciones (DIR, también conocida como Floor Time) de Stanley Greenspan , aunque la DIR está dirigida principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo. [62]
No está clara la relevancia de estos enfoques para la intervención con niños acogidos y adoptados con RAD o niños mayores con antecedentes importantes de maltrato. [63]
Los términos trastorno de apego , problemas de apego y terapia de apego, aunque se utilizan cada vez más, no tienen definiciones claras, específicas o consensuadas. Sin embargo, los términos y terapias a menudo se aplican a niños que son maltratados, particularmente aquellos en sistemas de cuidado de crianza, cuidado por familiares o adopción, y poblaciones relacionadas, como niños adoptados internacionalmente de orfanatos. [64]
Fuera de los programas convencionales existe una forma de tratamiento generalmente conocida como terapia de apego, un subconjunto de técnicas (y un diagnóstico novedoso que las acompaña) para supuestos trastornos de apego, incluido el RAD. Estos "trastornos de apego" utilizan criterios de diagnóstico o listas de síntomas diferentes de los criterios de la CIE-10 o el DSM-IV-TR, o de las conductas de apego. Se dice que quienes padecen "trastorno de apego" carecen de empatía y remordimiento.
Los tratamientos de este trastorno pseudocientífico se denominan "terapia de apego". En general, estas terapias están dirigidas a niños adoptados o acogidos con el fin de crear en estos niños un apego a sus nuevos cuidadores. La base teórica es, en términos generales, una combinación de regresión y catarsis , acompañada de métodos de crianza que enfatizan la obediencia y el control parental. [65] Hay críticas considerables a esta forma de tratamiento y diagnóstico, ya que en gran medida no está validada y se ha desarrollado fuera de la corriente científica principal. [66] Hay poca o ninguna base de evidencia y las técnicas varían desde el trabajo terapéutico no coercitivo hasta formas más extremas de técnicas físicas, de confrontación y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de retención , el renacimiento , la reducción de la ira y el modelo Evergreen . Estas formas de terapia bien pueden implicar restricción física, la provocación deliberada de ira y enojo en el niño por medios físicos y verbales, incluidos masajes de tejido profundo, cosquillas aversivas, contacto visual forzado y confrontación verbal, y ser obligado a revivir un trauma anterior. [67] [68] Los críticos sostienen que estas terapias no están dentro del paradigma del apego, son potencialmente abusivas, [69] y son la antítesis de la teoría del apego. [8] El Informe del Grupo de Trabajo de APSAC de 2006 señala que muchas de estas terapias se concentran en cambiar al niño en lugar de al cuidador. [70] Los niños pueden ser descritos como "RAD", "Radkids" o "Radishes" y se pueden hacer predicciones nefastas sobre su futuro supuestamente violento si no se les trata con terapia de apego. [65] La Clínica Mayo, un conocido grupo de investigación y práctica médica sin fines de lucro de EE. UU., advierte contra la consulta con proveedores de salud mental que promueven este tipo de métodos y ofrecen evidencia para respaldar sus técnicas; Hasta la fecha, esta base de evidencia no se publica en revistas médicas o de salud mental de buena reputación. [71]
Las directrices de la AACAP establecen que se presume que los niños con trastorno de apego reactivo tienen modelos internos gravemente perturbados para relacionarse con los demás. [4] Sin embargo, el curso de la RAD no está bien estudiado y ha habido pocos esfuerzos para examinar los patrones de síntomas a lo largo del tiempo. Los pocos estudios longitudinales existentes (que abordan los cambios en el desarrollo con la edad a lo largo de un período de tiempo) involucran únicamente a niños de instituciones mal administradas de Europa del Este. [4]
Los hallazgos de los estudios de niños de orfanatos de Europa del Este indican que la persistencia del patrón inhibido de RAD es rara en niños adoptados fuera de instituciones en entornos normativos de cuidado. Sin embargo, existe una estrecha asociación entre la duración de la privación y la gravedad de las conductas del trastorno de apego. [72] La calidad de los vínculos que estos niños forman con sus cuidadores posteriores puede verse comprometida, pero probablemente ya no cumplan con los criterios de RAD inhibido. [73] El mismo grupo de estudios sugiere que una minoría de niños adoptados e institucionalizados exhiben una sociabilidad indiscriminada persistente incluso después de que se les proporcionen entornos de cuidado más normativos. [26] La sociabilidad indiscriminada puede persistir durante años, incluso entre niños que posteriormente muestran un apego preferido a sus nuevos cuidadores. Algunos presentan hiperactividad y problemas de atención, así como dificultades en las relaciones con sus pares. [74] En el único estudio longitudinal que ha seguido a niños con comportamiento indiscriminado hasta la adolescencia, estos niños tenían significativamente más probabilidades de exhibir malas relaciones con sus pares. [75]
Los estudios de niños criados en instituciones han sugerido que son desatentos e hiperactivos, sin importar la calidad de la atención que reciban. En una investigación, se informó que algunos niños criados en instituciones eran desatentos, hiperactivos y marcadamente poco selectivos en sus relaciones sociales, mientras que las niñas, los niños criados en hogares de acogida y algunos niños criados en instituciones no lo eran. Aún no está claro si estos comportamientos deben considerarse parte de un apego desordenado. [76]
Hay un estudio de caso sobre gemelos maltratados publicado en 1999 con un seguimiento en 2006. Este estudio evaluó a los gemelos entre las edades de 19 y 36 meses, tiempo durante el cual tuvieron múltiples movimientos y colocaciones. [77] El artículo explora las similitudes, diferencias y comorbilidad de RAD, apego desorganizado y trastorno de estrés postraumático. La niña mostró signos de la forma inhibida de RAD mientras que el niño mostró signos de la forma indiscriminada. Se observó que el diagnóstico de RAD mejoró con una mejor atención, pero los síntomas del trastorno de estrés postraumático y los signos de apego desorganizado aparecían y desaparecían a medida que los bebés avanzaban a través de múltiples cambios de ubicación. A los tres años, se hizo evidente alguna alteración duradera en la relación.
En el estudio de caso de seguimiento, cuando los gemelos tenían tres y ocho años de edad, se destacó nuevamente la falta de investigación longitudinal sobre niños maltratados en comparación con niños institucionalizados. Los síntomas de apego desorganizado de la niña se habían convertido en conductas controladoras, un resultado bien documentado. El niño aún exhibía comportamientos autopeligrosos, no dentro de los criterios RAD pero posiblemente dentro de la "distorsión de base segura" (donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto para su seguridad mientras explora gradualmente el ambiente). A los ocho años, los niños fueron evaluados con una variedad de medidas, incluidas aquellas diseñadas para acceder a los sistemas de representación o los "modelos de trabajo internos" del niño. Los síntomas de los gemelos eran indicativos de trayectorias diferentes. La niña mostró síntomas de externalización (particularmente engaño), informes contradictorios sobre el funcionamiento actual, narrativas personales caóticas, luchas con las amistades y desconexión emocional con su cuidador, lo que resultó en un cuadro clínico descrito como "bastante preocupante". El niño aún presentaba conductas de autoagresión, así como evitación en las relaciones y expresión emocional, ansiedad por separación e impulsividad y dificultades de atención. Era evidente que los factores estresantes de la vida habían impactado a cada niño de manera diferente. Las medidas narrativas utilizadas se consideraron útiles para rastrear cómo la interrupción temprana del apego se asocia con expectativas posteriores sobre las relaciones. [26]
Un artículo que utilizó cuestionarios encontró que los niños de tres a seis años, diagnosticados con RAD, obtuvieron puntuaciones más bajas en empatía pero más altas en autocontrol (regular su comportamiento para "verse bien"). Estas diferencias fueron especialmente pronunciadas según las calificaciones de los padres y sugirieron que los niños con RAD pueden informar sistemáticamente sus rasgos de personalidad de manera demasiado positiva. Sus puntuaciones también indicaron considerablemente más problemas de conducta que las puntuaciones de los niños de control. [78]
Los datos epidemiológicos son limitados, pero el trastorno de apego reactivo parece ser muy poco común. [1] La prevalencia de RAD no está clara, pero probablemente sea bastante rara, excepto en poblaciones de niños criados en los entornos más extremos y desfavorecidos, como algunos orfanatos. [24] Hay poca información epidemiológica recopilada sistemáticamente sobre la RAD. [38] Un estudio de cohorte de 211 niños de Copenhague hasta la edad de 18 meses encontró una prevalencia del 0,9%. [79]
Los trastornos de apego tienden a ocurrir en un conjunto definible de contextos, como dentro de algunos tipos de instituciones, en presencia de cambios repetidos de cuidador primario o de cuidadores primarios identificables extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego del niño, pero no todos los niños. Los criados en estas condiciones desarrollan un trastorno de apego. [80] Los estudios realizados en niños de orfanatos de Europa del Este desde mediados de la década de 1990 mostraron niveles significativamente más altos de ambas formas de RAD y de patrones inseguros de apego en los niños institucionalizados, independientemente de cuánto tiempo hubieran estado allí. [81] [82] [83] Parecería que los niños en instituciones como estas no pueden formar vínculos selectivos con sus cuidadores. La diferencia entre los niños institucionalizados y el grupo de control había disminuido en el estudio de seguimiento tres años después, aunque los niños institucionalizados continuaron mostrando niveles significativamente más altos de amistad indiscriminada. [81] [84] Sin embargo, incluso entre los niños criados en las condiciones institucionales más desfavorecidas, la mayoría no mostró síntomas de este trastorno. [72]
Un estudio de 2002 de niños en guarderías residenciales en Bucarest , en el que se utilizó el DAI, cuestionó las conceptualizaciones actuales del DSM y el ICD sobre el apego desordenado y demostró que los trastornos inhibidos y desinhibidos podían coexistir en el mismo niño. [82]
Hay dos estudios sobre la incidencia de RAD en relación con niños de alto riesgo y maltratados en los EE. UU. Ambos utilizaron ICD, DSM y DAI. El primero, en 2004, informó que los niños de la muestra de maltrato tenían significativamente más probabilidades de cumplir los criterios para uno o más trastornos del apego que los niños de los otros grupos; sin embargo, esta era principalmente la nueva clasificación propuesta de trastorno del apego interrumpido en lugar del DSM o ICD clasificado RAD o DAD. [85] El segundo estudio, también en 2004, intentó determinar la prevalencia de RAD y si podía identificarse de manera confiable en niños pequeños maltratados en lugar de abandonados . De los 94 niños pequeños maltratados en hogares de acogida, se identificó que el 35 % tenía ICD RAD y el 22 % tenía ICD DAD, y el 38 % cumplía los criterios del DSM para RAD. [34] Este estudio encontró que RAD podría identificarse de manera confiable y también que las formas inhibidas y desinhibidas no eran independientes. Sin embargo, existen algunas preocupaciones metodológicas con este estudio. Varios de los niños identificados como que cumplían los criterios para RAD tenían de hecho una figura de apego preferida. [86]
Algunos dentro del campo de la terapia de apego han sugerido que el RAD puede ser bastante prevalente porque el maltrato infantil severo, que se sabe que aumenta el riesgo de RAD, es prevalente y porque los niños que sufren abusos graves pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos RAD. [40] El Grupo de Trabajo APSAC considera que esta inferencia es errónea y cuestionable. [40] Los niños gravemente maltratados pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos RAD, pero existen varios diagnósticos mucho más comunes y demostrablemente tratables que pueden explicar mejor estas dificultades. [87] Además, muchos niños sufren malos tratos graves y no desarrollan trastornos clínicos. [87] La resiliencia es una característica humana común y normal. [88] RAD no es la base de todos o incluso de la mayoría de los problemas conductuales y emocionales observados en niños de crianza , niños adoptivos o niños que son maltratados y las tasas de abuso y/o negligencia infantil o conductas problemáticas no son un punto de referencia para las estimaciones de RAD. . [40]
Hay pocos datos sobre condiciones comórbidas, pero hay algunas condiciones que surgen en las mismas circunstancias en las que surge el RAD, como la institucionalización o el maltrato. Se trata principalmente de retrasos en el desarrollo y trastornos del lenguaje asociados con la negligencia. [4] Los trastornos de conducta, el trastorno de oposición desafiante, los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático y la fobia social comparten muchos síntomas y a menudo son comórbidos o se confunden con el RAD. [40] [77] Las conductas del trastorno de apego entre los niños institucionalizados se correlacionan con problemas de atención y conducta y niveles cognitivos, pero, no obstante, parecen indexar un conjunto distinto de síntomas y conductas. [72]
El trastorno de apego reactivo hizo su aparición por primera vez en las nosologías estándar de los trastornos psicológicos en el DSM-III, 1980, tras una acumulación de evidencia sobre niños institucionalizados. Los criterios incluían el requisito de inicio antes de los 8 meses de edad y se equiparaban con retraso del crecimiento . Ambas características se eliminaron en el DSM-III-R de 1987. En cambio, se cambió el inicio para que se produzca dentro de los primeros cinco años de vida y el trastorno en sí se dividió en dos subcategorías, inhibido y desinhibido. Estos cambios fueron el resultado de investigaciones adicionales sobre niños maltratados e institucionalizados y permanecen en la versión actual, DSM-IV, 1994, y su revisión del texto de 2000, DSM-IV-TR, así como en la CIE-10, 1992. Ambas nosologías se centran en niños pequeños que no sólo tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos posteriores, sino que ya presentan alteraciones clínicas. [89]
El marco teórico amplio para las versiones actuales de RAD es la teoría del apego , basada en el trabajo realizado entre los años 1940 y 1980 por John Bowlby , Mary Ainsworth y René Spitz . La teoría del apego es un marco que emplea conceptos psicológicos , etológicos y evolutivos para explicar comportamientos sociales típicos de los niños pequeños. La teoría del apego se centra en la tendencia de los bebés o niños a buscar proximidad a una figura de apego particular (cuidador familiar), en situaciones de alarma o angustia, comportamiento que parece tener valor de supervivencia. [90] Esto se conoce como apego discriminatorio o selectivo. Posteriormente, el niño comienza a utilizar al cuidador como base de seguridad desde la que explorar el entorno, regresando periódicamente con la persona familiar. El apego no es lo mismo que el amor y/o el cariño aunque suelen estar asociados. El apego y las conductas de apego tienden a desarrollarse entre las edades de seis meses y tres años. Los bebés se apegan a adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé y que permanecen como cuidadores constantes durante algún tiempo. [91] Las respuestas del cuidador conducen al desarrollo de patrones de apego, que a su vez conducen a modelos de trabajo internos que guiarán los sentimientos, pensamientos y expectativas del individuo en relaciones posteriores. [92] [93] Para un diagnóstico de trastorno de apego reactivo, la historia del niño y el comportamiento social atípico deben sugerir la ausencia de formación de un apego discriminatorio o selectivo.
La ausencia patológica de un apego discriminatorio o selectivo debe diferenciarse de la existencia de apegos con patrones de conducta típicos o algo atípicos, conocidos como estilos o patrones . Hay cuatro estilos de apego determinados y utilizados en la investigación del desarrollo del apego. Estos se conocen como seguros , ansiosos-ambivalentes , ansiosos-evitativos , (todos organizados ) [13] y desorganizados . [14] [15] Los últimos tres se caracterizan por ser inseguros . Estos se evalúan mediante el Procedimiento de Situaciones Extrañas , diseñado para evaluar la calidad de los apegos en lugar de si existe un apego. [4]
Un niño pequeño con apego seguro explorará libremente mientras el cuidador esté presente, se relacionará con extraños, estará visiblemente molesto cuando el cuidador se vaya y se alegrará de verlo regresar. El niño pequeño ansioso-ambivalente está ansioso por explorar, extremadamente angustiado cuando el cuidador se va, pero ambivalente cuando regresa. El niño pequeño ansioso-evasivo no explorará mucho, evitará o ignorará a sus padres (mostrando poca emoción cuando el padre se va o regresa) y tratará a los extraños de la misma manera que a los cuidadores que muestran poco rango emocional. El niño desorganizado/desorientado muestra una falta de un estilo o patrón coherente para afrontar la situación. La evidencia sugiere que esto ocurre cuando la figura del cuidador es también objeto de miedo, colocando así al niño en una situación irresoluble de acercamiento y evitación. Al reunirse con el cuidador, estos niños pueden parecer aturdidos o asustados, paralizados en el lugar, retrocediendo hacia el cuidador o acercándose con la cabeza bruscamente desviada, o mostrando otros comportamientos que implican miedo a la persona que se busca. Se cree que representa una ruptura de una estrategia de apego incipiente y parece afectar la capacidad de regular las emociones. [94]
Aunque existe una amplia gama de dificultades de apego dentro de los estilos que pueden resultar en perturbaciones emocionales y aumentar el riesgo de psicopatologías posteriores, particularmente el estilo desorganizado, ninguno de los estilos constituye un trastorno en sí mismo y ninguno equivale a criterios para RAD como tal. [95] Un trastorno en el sentido clínico es una condición que requiere tratamiento, a diferencia de los factores de riesgo de trastornos posteriores. [4] El trastorno de apego reactivo denota una falta de conductas de apego típicas en lugar de un estilo de apego, por muy problemático que pueda ser ese estilo, en el sentido de que existe una falta inusual de discriminación entre personas conocidas y desconocidas en ambas formas del trastorno. Esta discriminación existe como una característica del comportamiento social de los niños con estilos de apego atípicos. Tanto el DSM-IV como la CIE-10 describen el trastorno en términos de comportamiento socialmente aberrante en general, en lugar de centrarse más específicamente en los comportamientos de apego como tales. El DSM-IV enfatiza la falta de inicio o respuesta a interacciones sociales a través de una variedad de relaciones y la CIE-10 de manera similar se enfoca en respuestas sociales contradictorias o ambivalentes que se extienden a través de situaciones sociales. [89] La relación entre los patrones de apego en la situación extraña y RAD aún no está clara. [96]
Existe una falta de consenso sobre el significado preciso del término "trastorno de apego". [97] El término se utiliza con frecuencia como alternativa al trastorno reactivo del apego y en debates sobre diferentes clasificaciones propuestas para los trastornos del apego más allá de las limitaciones de las clasificaciones de la CIE y el DSM. [89] También se utiliza en el campo de la terapia del apego, al igual que el término trastorno reactivo del apego, para describir una variedad de conductas problemáticas que no se encuentran dentro de los criterios de la CIE o el DSM o que no están relacionadas directamente con los estilos o dificultades del apego. [98]
Las investigaciones de finales de la década de 1990 indicaron que había trastornos del apego no capturados por el DSM o la ICD y demostraron que el RAD podía diagnosticarse de manera confiable sin evidencia de atención patogénica, lo que ilustra algunas de las dificultades conceptuales con la estructura rígida de la definición actual de RAD. [99] Una investigación publicada en 2004 demostró que la forma desinhibida puede perdurar junto con un comportamiento de apego estructurado (de cualquier estilo) hacia los cuidadores permanentes del niño. [34]
Algunos autores han propuesto una gama más amplia de definiciones de trastornos del apego que van desde el RAD, pasando por diversas dificultades de apego, hasta los estilos de apego más problemáticos. Todavía no hay consenso sobre este tema, pero CH Zeanah y N. Boris han propuesto un nuevo conjunto de parámetros de práctica que contiene tres categorías de trastorno del apego. El primero de ellos es el trastorno del apego, en el que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. La categoría propuesta de apego desordenado es paralela a RAD en sus formas inhibida y desinhibida, tal como se define en el DSM y la ICD. La segunda categoría es la distorsión de la base segura , donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede utilizar al adulto para su seguridad mientras explora gradualmente el entorno. Estos niños pueden ponerse en peligro, aferrarse al adulto, ser excesivamente dóciles o mostrar cambios de roles en los que cuidan o castigan al adulto. El tercer tipo es el apego interrumpido . El apego interrumpido no está cubierto por los criterios de la CIE-10 y el DSM, y es el resultado de una separación abrupta o la pérdida de un cuidador familiar con quien se ha desarrollado el apego. [100] Esta forma de categorización puede demostrar una mayor precisión clínica en general que la clasificación actual del DSM-IV-TR, pero se requiere más investigación. [6] [101] Los parámetros de la práctica también proporcionarían el marco para un protocolo de diagnóstico. Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han demostrado una relación entre algunos trastornos de estrés postraumático relacionados con la violencia materna y la distorsión de la base segura (ver arriba), que se caracteriza por la imprudencia infantil, la ansiedad por separación, la hipervigilancia y la inversión de roles. [102]
Algunas investigaciones indican que puede haber una superposición significativa entre las conductas de la forma inhibida de RAD o DAD y aspectos del apego desorganizado donde hay una figura de apego identificada. [94]
Una pregunta constante es si el RAD debe considerarse como un trastorno de la personalidad del niño o una distorsión de la relación entre el niño y otra persona específica. Se ha observado que como los trastornos del apego son por su propia naturaleza trastornos relacionales, no encajan cómodamente en nosologías que caracterizan el trastorno como centrado en la persona. [103] El trabajo de CH Zeanah [34] indica que pueden ocurrir conductas atípicas relacionadas con el apego con un cuidador pero no con otro. Esto es similar a la situación reportada para los estilos de apego, en los que la expresión asustada de un padre en particular ha sido considerada como posiblemente responsable del comportamiento de reunión desorganizado/desorientado durante el Procedimiento de Situación Extraña. [104]
El borrador del DSM-V propuesto sugiere dividir el RAD en dos trastornos, el trastorno de apego reactivo para la forma inhibida actual de RAD y el trastorno de compromiso social desinhibido para lo que actualmente es la forma desinhibida de RAD, con algunas modificaciones en la definición propuesta por el DSM. [105]
Los hallazgos mostraron que los niños en hogares de acogida han informado síntomas dentro del rango típico de los niños que no participan en hogares de acogida. La conclusión es que el RADQ tiene una utilidad limitada debido a su falta de especificidad con implicaciones para el tratamiento de niños en hogares de guarda.
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