El trastorno de apego es un término amplio destinado a describir los trastornos del estado de ánimo , el comportamiento y las relaciones sociales que surgen de la falta de disponibilidad de cuidados y atención socializadores normales desde la atención primaria, dando cifras en la primera infancia . Tal fracaso sería el resultado de experiencias tempranas inusuales de negligencia , abuso , separación abrupta de los cuidadores entre los tres meses y los tres años de edad, cambios frecuentes o un número excesivo de cuidadores, o falta de capacidad de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos del niño, lo que resultaría en una falta de conocimientos básicos. confianza . [1] Una historia problemática de relaciones sociales que ocurre después de los tres años de edad puede ser angustiosa para un niño, pero no resulta en un trastorno de apego.
La teoría del apego es principalmente una teoría evolutiva y etológica . En relación con los bebés, consiste principalmente en la búsqueda de proximidad a una figura de apego ante una amenaza, con el fin de sobrevivir. [2] Aunque un apego es un "vínculo", no es sinónimo de amor y afecto, a pesar de que muchas veces van juntos; un apego saludable se considera una base importante de todas las relaciones posteriores. Los bebés se apegan a adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé y que siguen siendo cuidadores constantes durante algún tiempo. Las respuestas de los padres conducen al desarrollo de patrones de apego que a su vez conducen a "modelos de trabajo internos" que guían los sentimientos, pensamientos y expectativas de uno en relaciones posteriores. [3]
Un aspecto fundamental del apego se llama confianza básica . La confianza básica es un concepto más amplio que el apego, ya que se extiende más allá de la relación entre el bebé y el cuidador hasta "la red social más amplia de otras personas confiables y afectuosas" [4] y "vincula la confianza en el pasado con la fe en el futuro". [4] “Erikson sostiene que el sentido de confianza en uno mismo y en los demás es la base del desarrollo humano” [5] y con un equilibrio de desconfianza produce esperanza .
En el sentido clínico , un trastorno es una condición que requiere tratamiento en lugar de factores de riesgo para trastornos posteriores. [6] Hay una falta de consenso sobre el significado preciso del término "trastorno de apego", pero hay un acuerdo general en que tales trastornos surgen sólo después de experiencias tempranas adversas de cuidado. El trastorno de apego reactivo indica la ausencia de uno o ambos aspectos principales de la búsqueda de proximidad a una figura de apego identificada . Esto puede ocurrir en instituciones, con cambios repetidos de cuidador, o por cuidadores primarios extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego de un niño después de los 6 meses de edad. Las clasificaciones oficiales actuales de RAD según el DSM-IV-TR y la CIE-10 se basan en gran medida en esta comprensión de la naturaleza del apego.
Las palabras estilo o patrón de apego se refieren a los diversos tipos de apego que surgen de las experiencias tempranas de atención, denominados seguro , ansioso-ambivalente , ansioso-evitante (todo organizado) y desorganizado . Algunos de estos estilos son más problemáticos que otros y, aunque no son trastornos en el sentido clínico, a veces se analizan bajo el término "trastorno del apego".
La discusión sobre el estilo de apego desorganizado a veces lo incluye bajo la rúbrica de trastornos del apego porque el apego desorganizado se considera el comienzo de una trayectoria de desarrollo que lleva a la persona cada vez más lejos del rango normal, culminando en trastornos reales del pensamiento, la conducta o el estado de ánimo. [7] La intervención temprana para el apego desorganizado u otros estilos problemáticos está dirigida a cambiar la trayectoria del desarrollo para proporcionar un mejor resultado en el futuro.
Zeanah y sus colegas propusieron un conjunto alternativo de criterios (ver más abajo) de tres categorías de trastorno de apego, a saber, "figura de apego no discriminada", "distorsiones de base segura" y "trastorno de apego interrumpido". Estas clasificaciones consideran un trastorno una variación que requiere tratamiento más que una diferencia individual dentro del rango normal. [8]
Muchos teóricos destacados del apego, como Zeanah y Leiberman, han reconocido las limitaciones de los criterios del DSM-IV-TR y la CIE-10 y han propuesto criterios de diagnóstico más amplios. Hasta el momento no existe un consenso oficial sobre estos criterios. El Grupo de Trabajo de APSAC reconoció en sus recomendaciones que "los problemas de apego que se extienden más allá de RAD son una preocupación real y apropiada para los profesionales que trabajan con niños" y estableció recomendaciones para la evaluación. [9]
Boris y Zeanah (1999), [10] han ofrecido un enfoque para los trastornos del apego que considera casos en los que los niños no han tenido oportunidad de formar un apego, aquellos en los que existe una relación distorsionada y aquellos en los que un apego existente se ha interrumpido abruptamente. Esto ampliaría significativamente la definición más allá de las definiciones de la CIE-10 y el DSM-IV-TR porque esas definiciones se limitan a situaciones en las que el niño no tiene apego o no tiene apego a una figura de apego específica .
Boris y Zeanah utilizan el término "trastorno del apego" para indicar una situación en la que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. Estos niños pueden ser indiscriminadamente sociables y acercarse a todos los adultos, ya sean familiares o no; alternativamente, pueden estar emocionalmente retraídos y no buscar consuelo en nadie. Este tipo de problema de apego es paralelo al trastorno de apego reactivo tal como se define en el DSM y la CIE en sus formas inhibidas y desinhibidas como se describió anteriormente.
Boris y Zeanah también describen una condición que denominan "distorsión de la base segura". En esta situación, el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede utilizar al adulto por seguridad mientras explora gradualmente el entorno. Estos niños pueden ponerse en peligro, aferrarse al adulto, ser excesivamente dóciles o mostrar cambios de roles en los que cuidan o castigan al adulto.
El tercer tipo de trastorno analizado por Boris y Zeanah se denomina "apego roto". Este tipo de problema, que no está cubierto por otros enfoques del apego desordenado, resulta de una separación abrupta o la pérdida de un cuidador familiar con quien se ha desarrollado el apego. La reacción del niño pequeño ante tal pérdida es paralela a la reacción de duelo de una persona mayor, con cambios progresivos desde la protesta (llanto y búsqueda) hasta la desesperación, la tristeza y la retirada de la comunicación o el juego, y finalmente el desapego de la relación original y la recuperación. de actividades sociales y de juego.
Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han demostrado una relación entre el trastorno de estrés postraumático relacionado con la violencia materna y la distorsión de la base segura (ver arriba), que se caracteriza por imprudencia infantil, ansiedad por separación, hipervigilancia e inversión de roles. [11]
La mayoría de los niños de 1 año pueden tolerar separaciones breves de sus cuidadores familiares y se consuelan rápidamente cuando los cuidadores regresan. Estos niños también utilizan personas conocidas como "base segura" y regresan a ellas periódicamente cuando exploran una nueva situación. Se dice que estos niños tienen un estilo de apego seguro y, característicamente, continúan desarrollándose bien tanto cognitiva como emocionalmente.
Un número menor de niños muestra un desarrollo menos positivo a los 12 meses. Sus estilos de apego menos deseables pueden predecir un pobre desarrollo social posterior. Aunque el comportamiento de estos niños a los 12 meses no es un problema grave, parecen estar en trayectorias de desarrollo que terminarán en habilidades sociales y relaciones deficientes. Debido a que los estilos de apego pueden servir como predictores del desarrollo posterior, puede ser apropiado pensar en ciertos estilos de apego como parte de la gama de trastornos del apego.
Los estilos de apego inseguro en los niños pequeños implican reencuentros inusuales después de la separación de una persona conocida. Los niños pueden desairar al cuidador que regresa, o pueden acercarse a la persona pero luego resistirse a que los recojan. Es posible que se reúnan con el cuidador, pero luego se aferren persistentemente a él y no puedan regresar a su juego anterior. Estos niños tienen más probabilidades de tener problemas sociales posteriores con sus compañeros y maestros, pero algunos de ellos desarrollan espontáneamente mejores formas de interactuar con otras personas.
Un pequeño grupo de niños pequeños muestra una angustiosa forma de reencontrarse tras una separación. Este patrón de reunión, llamado estilo desorganizado/desorientado, puede implicar verse aturdido o asustado, congelarse en el lugar, retroceder hacia el cuidador o acercarse con la cabeza bruscamente ladeada, o mostrar otros comportamientos que parecen implicar miedo a la persona que se busca. [12] El apego desorganizado se ha considerado un factor de riesgo importante para la psicopatología infantil, ya que parece interferir con la regulación o la tolerancia de las emociones negativas y, por lo tanto, puede fomentar un comportamiento agresivo. [13] Los patrones desorganizados de apego tienen los vínculos más fuertes con la psicopatología concurrente y posterior, y una investigación considerable ha demostrado correlatos tanto dentro del niño como ambientales del apego desorganizado. [14]
Un estudio ha informado de una conexión entre un marcador genético específico y el apego desorganizado (no RAD) asociado con problemas de crianza. [15] Otro autor ha comparado el comportamiento social atípico en condiciones genéticas como el síndrome de Williams con comportamientos sintomáticos de RAD. [dieciséis]
El desarrollo típico del apego comienza con reacciones infantiles no aprendidas a las señales sociales de los cuidadores. La capacidad de enviar y recibir comunicaciones sociales a través de expresiones faciales, gestos y voz se desarrolla con la experiencia social entre los siete y nueve meses. Esto hace posible que un bebé interprete mensajes de calma o alarma a través de la cara o la voz. Alrededor de los ocho meses, los bebés suelen comenzar a responder con miedo a situaciones desconocidas o alarmantes, y a mirar los rostros de sus cuidadores familiares en busca de información que justifique o alivie su miedo. Esta combinación de desarrollo de habilidades sociales y la aparición de reacciones de miedo da como resultado un comportamiento de apego como la búsqueda de proximidad, si se dispone de un adulto familiar, sensible, receptivo y cooperativo. Otros desarrollos en el apego, como la negociación de la separación en el período preescolar y preescolar, dependen de factores como el estilo de interacción del cuidador y la capacidad de comprender las comunicaciones emocionales del niño. [17]
Con cuidadores insensibles o insensibles, o cambios frecuentes, un bebé puede tener pocas experiencias que fomenten la búsqueda de proximidad con una persona familiar. Un bebé que experimenta miedo pero que no puede encontrar información reconfortante en el rostro y la voz de un adulto puede desarrollar formas atípicas de afrontar el miedo, como mantener la distancia con los adultos o buscar proximidad con todos los adultos. Estos síntomas concuerdan con los criterios del DSM para el trastorno de apego reactivo. [18] Cualquiera de estos patrones de comportamiento puede crear una trayectoria de desarrollo que se aleje cada vez más de los procesos de apego típicos, como el desarrollo de un modelo de trabajo interno de relaciones sociales que facilite tanto dar como recibir cuidado de los demás. [19] [20]
El desarrollo atípico del miedo, con una tendencia constitucional a reacciones de miedo excesivas o inadecuadas, podría ser necesario antes de que un bebé sea vulnerable a los efectos de experiencias de apego deficientes. [21]
Alternativamente, las dos variaciones de RAD pueden desarrollarse a partir de la misma incapacidad para desarrollar "desconfianza ante los extraños" debido a una atención inadecuada. Es posible que las respuestas de miedo apropiadas sólo puedan desarrollarse después de que el bebé haya comenzado a formar un apego selectivo. Un bebé que no está en condiciones de hacer esto no puede permitirse el lujo de no mostrar interés por ninguna persona, ya que pueden ser posibles figuras de apego. Frente a una rápida sucesión de cuidadores, el niño puede no tener oportunidad de formar un vínculo selectivo hasta que haya pasado el posible período sensible, biológicamente determinado, para desarrollar la desconfianza hacia los extraños. Se cree que este proceso puede conducir a la forma desinhibida. [22]
En la forma inhibida, los bebés se comportan como si su sistema de apego hubiera sido "apagado". Sin embargo, la capacidad innata para el comportamiento de apego no se puede perder. Esto puede explicar por qué los niños diagnosticados con la forma inhibida de RAD en instituciones casi invariablemente muestran una conducta de apego hacia los buenos cuidadores. Sin embargo, los niños con la forma inhibida como consecuencia del abandono y los frecuentes cambios de cuidador continúan mostrando la forma inhibida durante mucho más tiempo cuando se los coloca en familias. [22]
Además, el desarrollo de la Teoría de la Mente puede desempeñar un papel en el desarrollo emocional. La Teoría de la Mente es la capacidad de saber que la experiencia del conocimiento y la intención se esconde detrás de acciones humanas como las expresiones faciales. Aunque se informa que los bebés muy pequeños tienen respuestas diferentes a los humanos que a los objetos no humanos, la Teoría de la Mente se desarrolla de manera relativamente gradual y posiblemente sea el resultado de interacciones predecibles con adultos. Sin embargo, debe existir alguna capacidad de este tipo antes de que pueda ocurrir la comunicación mutua a través de la mirada u otros gestos, como ocurre entre los siete y nueve meses. Algunos trastornos del neurodesarrollo, como el autismo , se han atribuido a la ausencia de las funciones mentales que subyacen a la Teoría de la Mente. Es posible que la ausencia congénita de esta capacidad, o la falta de experiencias con cuidadores que se comuniquen de manera predecible, puedan ser la base del desarrollo del trastorno de apego reactivo. [23] [24]
Los métodos de evaluación reconocidos de estilos, dificultades o trastornos de apego incluyen el procedimiento de Situación Extraña ( Mary Ainsworth ), [25] [26] [27] el procedimiento de separación y reunión y la Evaluación Preescolar de Apego ("PAA"), [28] el Registro de observación del entorno de cuidados ("ORCE") [29] y el Anexo Q-sort ("AQ-sort"). [30] Investigaciones más recientes también utilizan la Entrevista sobre Disturbios del Apego o "DAI" desarrollada por Smyke y Zeanah, (1999). [31] Esta es una entrevista semiestructurada diseñada para ser administrada por médicos a los cuidadores. Cubre 12 elementos, a saber, tener un adulto preferido y discriminado, buscar consuelo cuando se está angustiado, responder al consuelo cuando se lo ofrece, reciprocidad social y emocional, regulación emocional, volver a consultar después de aventurarse lejos del cuidador, reticencia con adultos desconocidos, voluntad de ir. con relativamente desconocidos, conductas autodestructivas, apego excesivo, vigilancia/hipercumplimiento e inversión de roles.
La CIE-10 describe el trastorno de apego reactivo de la infancia , conocido como RAD, y el trastorno desinhibido de la infancia, menos conocido como DAD . El DSM-IV-TR también describe el trastorno reactivo del apego de la infancia o la primera infancia. Lo divide en dos subtipos, tipo inhibido y tipo desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares y ambas incluyen:
La CIE-10 incluye en su diagnóstico abuso y lesiones psicológicas y físicas además de negligencia. Esto es algo controvertido, ya que se trata de una comisión más que de una omisión y porque el abuso en sí mismo no conduce al trastorno del apego [¿por qué no?].
La forma inhibida se describe como "una incapacidad para iniciar o responder... a la mayoría de las interacciones sociales, como se manifiesta por respuestas excesivamente inhibidas" y dichos bebés no buscan ni aceptan consuelo en momentos de amenaza, alarma o angustia, por lo que no logran mantener 'proximidad', un elemento esencial del comportamiento de apego. La forma desinhibida muestra "sociabilidad indiscriminada... familiaridad excesiva con relativamente extraños" (DSM-IV-TR) y por lo tanto una falta de "especificidad", el segundo elemento básico del comportamiento de apego. Las descripciones de la CIE-10 son comparables. "Desinhibido" e "inhibido" no son opuestos en términos de trastorno de apego y pueden coexistir en el mismo niño. La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador adecuado, mientras que la forma desinhibida es más duradera. [32]
Si bien es probable que el RAD ocurra después de un cuidado infantil negligente y abusivo, no debería haber un diagnóstico automático basándose únicamente en esto, ya que los niños pueden formar vínculos y relaciones sociales estables a pesar del abuso y la negligencia marcados. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí solo no explica el trastorno de apego. Las experiencias de abuso están asociadas con el desarrollo de un apego desorganizado, en el que el niño prefiere a un cuidador familiar, pero responde a esa persona de una manera impredecible y algo extraña. Dentro de las clasificaciones oficiales, la desorganización del apego es un factor de riesgo pero no es en sí mismo un trastorno del apego. Además, aunque los trastornos de apego tienden a ocurrir en el contexto de algunas instituciones, cambios repetidos de cuidador primario o cuidadores primarios identificables extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego del niño, no todos los niños criados en estas condiciones desarrollan un trastorno de apego. [33]
Existe una variedad de programas de prevención y enfoques de tratamiento convencionales para el trastorno del apego, los problemas de apego y los estados de ánimo o conductas que se consideran problemas potenciales dentro del contexto de la teoría del apego . Todos estos enfoques para bebés y niños más pequeños se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, cambiar de cuidador. [34] [35] [36] [37] Tales enfoques incluyen 'Observar, esperar y maravillarse', [38] manipulación de la capacidad de respuesta sensible, [39] [40] 'Guía de interacción' modificada. [41] 'Psicoterapia para padres preescolares'. [42] Círculo de Seguridad', [43] [44] Apego y Actualización Bioconductual (ABC), [45] la Intervención de Nueva Orleans, [46] [47] [48] y psicoterapia entre padres e hijos. [49] Otros métodos de tratamiento conocidos incluyen la terapia de desarrollo, de diferencia individual y basada en las relaciones (DIR) (también conocida como Floor Time ) de Stanley Greenspan , aunque la DIR está dirigida principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo . [50] Algunos de estos enfoques, como el sugerido por Dozier, consideran que el estado de apego del cuidador adulto juega un papel importante en el desarrollo de la conexión emocional entre adulto y niño. Esto incluye a los padres adoptivos, ya que los niños con malas experiencias de apego a menudo no provocan respuestas apropiadas de sus cuidadores a partir de sus conductas de apego a pesar del cuidado "normativo". [45]
El tratamiento del trastorno de apego reactivo en niños suele implicar una combinación de terapia, asesoramiento y educación para padres. Estos deben diseñarse para garantizar que el niño tenga un entorno seguro para vivir y desarrollar interacciones positivas con los cuidadores y mejorar sus relaciones con sus compañeros.
Se pueden usar medicamentos para tratar afecciones similares, como depresión, ansiedad o hiperactividad, pero no existe una solución rápida para el trastorno de apego reactivo. Un pediatra puede recomendar un plan de tratamiento, como una combinación de terapia familiar, asesoramiento psicológico individual, terapia de juego, servicios de educación especial y clases de habilidades para padres. [51]
En ausencia de criterios de diagnóstico oficialmente reconocidos, y más allá del ámbito del discurso sobre un conjunto más amplio de criterios discutidos anteriormente, los médicos han utilizado cada vez más el término "trastorno de apego" para referirse a un conjunto más amplio de niños cuyo comportamiento puede verse afectado. por falta de una figura de apego principal, una relación de apego gravemente insalubre con un cuidador principal o una relación de apego interrumpida. [52] Aunque no hay estudios que examinen la precisión del diagnóstico, se expresa preocupación sobre la posibilidad de un sobrediagnóstico basado en listas de verificación amplias e "instantáneas". [53] Esta forma de terapia , incluido el diagnóstico y las técnicas de crianza que la acompañan, no está científicamente validada y no se considera parte de la psicología convencional o, a pesar de su nombre, se basa en la teoría del apego , con la que se considera incompatible. [54] [55] Se ha descrito como una intervención potencialmente abusiva y pseudocientífica que ha tenido resultados trágicos para los niños. [56]
Una característica común de esta forma de diagnóstico dentro de la terapia del apego es el uso de listas extensas de "síntomas" que incluyen muchas conductas que probablemente sean consecuencia de negligencia o abuso, pero que no están relacionadas con el apego ni con ningún trastorno clínico en el mismo. todo. Estas listas han sido descritas como "tremendamente inclusivas". [57] El Grupo de Trabajo APSAC (2006) ofrece ejemplos de listas de este tipo que abarcan múltiples dominios, desde algunos elementos dentro de los criterios del DSM-IV hasta comportamientos completamente no específicos, como retrasos en el desarrollo, comportamiento destructivo, negativa a establecer contacto visual, crueldad hacia los animales. y hermanos, falta de pensamiento de causa y efecto, preocupación por el fuego, la sangre y la sangre, malas relaciones con los compañeros, robar, mentir, falta de conciencia, preguntas persistentes sin sentido o charla incesante, control deficiente de los impulsos, patrones anormales del habla, lucha por el control de todo, y acaparar o atiborrarse de comida. Algunas listas de verificación sugieren que entre los bebés, "prefiere papá a mamá" o "quiere sostener el biberón lo antes posible" son indicativos de problemas de apego. El Grupo de Trabajo de APSAC expresa su preocupación porque "las altas tasas de diagnósticos falsos positivos son prácticamente seguras" y que "publicar este tipo de listas en sitios web que también sirven como herramientas de marketing puede llevar a muchos padres u otras personas a concluir de manera inexacta que sus hijos tienen trastornos de apego". . [58]
También existe una variedad considerable de tratamientos para los supuestos trastornos del apego diagnosticados sobre la controvertida base alternativa descrita anteriormente, conocida popularmente como terapia del apego . Estas terapias tienen poca o ninguna evidencia y varían desde terapias de conversación o de juego hasta formas más extremas de técnicas físicas y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de retención , el renacimiento , la reducción de la ira y el modelo Evergreen. En general estas terapias están dirigidas a niños adoptados o acogidos con el objetivo de crear en ellos un apego a sus nuevos cuidadores. Los críticos sostienen que estas terapias no se basan en una versión aceptada de la teoría del apego . [59] La base teórica es, en términos generales, una combinación de regresión y catarsis , acompañada de métodos de crianza que enfatizan la obediencia y el control parental. [60] Estas terapias se concentran en cambiar al niño más que al cuidador. [61] Se estima que seis niños han muerto como consecuencia de las formas más coercitivas de tales tratamientos y la aplicación de las técnicas de crianza que los acompañan. [62] [63] [14]
Dos de los casos más conocidos son los de Candace Newmaker en 2001 y los Gravelle en 2003 a 2005. Después de la publicidad asociada, algunos defensores de la terapia del apego comenzaron a modificar puntos de vista y prácticas para que fueran menos peligrosas para los niños. Este cambio puede haber sido acelerado por la publicación de un Informe del Grupo de Trabajo sobre el tema en 2006, encargado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC), que fue en gran medida crítico de la terapia de apego, aunque estas prácticas continúan. [64] En 2007, ATTACh, una organización creada originalmente por terapeutas de apego, adoptó formalmente un Libro Blanco declarando su oposición inequívoca a las prácticas coercitivas en la terapia y la crianza de los hijos. [sesenta y cinco]
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