La terapia del apego (también llamada "modelo Evergreen", "tiempo de espera", "reducción de la ira", "terapia de compresión", "renacimiento", "terapia de apego correctiva" y "terapia de restricción coercitiva" [1] ) es una intervención de salud mental infantil pseudocientífica destinada a tratar los trastornos del apego . [1] Se encuentra principalmente en los Estados Unidos, y gran parte de ella se centra en alrededor de una docena de clínicas en Evergreen, Colorado , donde Foster Cline, uno de los fundadores, estableció su clínica en la década de 1970. [2]
La práctica ha tenido consecuencias adversas para los niños, incluidas al menos seis muertes infantiles documentadas. [3] Desde la década de 1990, ha habido una serie de procesos judiciales por muertes o malos tratos graves a niños a manos de "terapeutas del apego" o padres que seguían sus instrucciones. Dos de los casos más conocidos son los de Candace Newmaker en 2000 y los Gravelle en 2003. Tras la publicidad asociada, algunos defensores de la terapia del apego comenzaron a modificar sus puntos de vista y prácticas para que fueran menos potencialmente peligrosas para los niños. Este cambio puede haberse acelerado con la publicación de un informe del Grupo de trabajo sobre el tema en enero de 2006, encargado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC), que fue en gran medida crítica con la terapia del apego. [4] En abril de 2007, ATTACH, una organización creada originalmente por terapeutas del apego, adoptó formalmente un Libro Blanco que declaraba su oposición inequívoca al uso de prácticas coercitivas en la terapia y la crianza, promoviendo en su lugar técnicas más nuevas de sintonía, sensibilidad y regulación . [5]
La terapia del apego se basa principalmente en la terapia de reducción de la ira de Robert Zaslow de los años 1960 y 1970 y en las teorías psicoanalíticas sobre la ira reprimida, la catarsis, la regresión, la ruptura de la resistencia y los mecanismos de defensa . Zaslow, Tinbergen , Martha Welch y otros defensores tempranos la utilizaron como tratamiento para el autismo , basándose en la creencia ahora desacreditada de que el autismo era el resultado de fallas en la relación de apego con la madre. Esta forma de tratamiento difiere significativamente de las terapias basadas en el apego basadas en la evidencia , las psicoterapias habladas como la psicoterapia basada en el apego y el psicoanálisis relacional .
La terapia de apego es un tratamiento que se utiliza principalmente con niños adoptados o en acogida que tienen dificultades de conducta, como la desobediencia y la percepción de falta de gratitud o afecto hacia sus cuidadores. Los problemas de los niños se atribuyen a una incapacidad de vincularse con sus nuevos padres, debido a la rabia reprimida debido al maltrato y abandono pasados. La forma común de terapia de apego es la terapia de sujeción , en la que el terapeuta o los padres sostienen firmemente al niño (o lo recuestan sobre él). A través de este proceso de restricción y confrontación, los terapeutas buscan producir en el niño una variedad de respuestas como la rabia y la desesperación con el objetivo de lograr la catarsis . En teoría, cuando se supera la resistencia del niño y se libera la rabia, el niño se reduce a un estado infantil en el que se lo puede "reeducar" mediante métodos como acunarlo, mecerlo, alimentarlo con biberón y forzarlo a mirarlo a los ojos . El objetivo es promover el apego con los nuevos cuidadores. El control sobre los niños suele considerarse esencial y la terapia suele ir acompañada de técnicas de crianza que enfatizan la obediencia. Estas técnicas de crianza complementarias se basan en la creencia de que un niño con un apego adecuado debe cumplir las exigencias de los padres "rápidamente, enérgicamente y correctamente desde el primer momento" y debe ser "divertido estar con él". [6] Estas técnicas han estado implicadas en varias muertes infantiles y otros efectos nocivos. [7]
Esta forma de terapia , que incluye el diagnóstico y las técnicas de crianza que la acompañan, no está validada científicamente ni se considera parte de la psicología convencional . A pesar de su nombre, no se basa en la teoría del apego , con la que se considera incompatible. [8] [9]
La controversia, como se describe en el Informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC) de 2006, [4] se ha centrado ampliamente en la "terapia de sujeción" [10] y los procedimientos coercitivos , restrictivos o aversivos . Estos incluyen el masaje de tejido profundo , las cosquillas aversivas, los castigos relacionados con la ingesta de alimentos y agua, el contacto visual forzado, exigir a los niños que se sometan totalmente al control de los adultos sobre todas sus necesidades, prohibir las relaciones sociales normales fuera del cuidador principal, alentar a los niños a regresar al estado infantil , la reparentalización , la crianza con apego o las técnicas diseñadas para provocar una descarga emocional catártica . Las variantes de estos tratamientos han tenido varias etiquetas que cambian con frecuencia. Pueden conocerse como "terapia de renacimiento", "terapia de compresión", "terapia de apego correctiva", "modelo Evergreen", "tiempo de sujeción", "terapia de reducción de la ira" [1] o "terapia de abrazo prolongado entre padres e hijos". [11] Algunos autores críticos de este enfoque terapéutico han utilizado el término Terapia de Restricción Coercitiva. [12] Esta forma de tratamiento de las dificultades o trastornos del apego se conoce popularmente como "terapia del apego". [1] Advocates for Children in Therapy , un grupo que hace campaña contra la terapia del apego, ofrece una lista de terapias que, según ellos, son terapia del apego con otro nombre. [13] También ofrecen una lista de terapias adicionales utilizadas por los terapeutas del apego que consideran no validadas. [14]
Matthew Speltz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, describe un tratamiento típico tomado del material del Centro (aparentemente una réplica del programa del Attachment Center, Evergreen) de la siguiente manera:
Al igual que Welsh [ sic ] (1984, 1989), el Centro induce la rabia restringiendo físicamente al niño y forzando el contacto visual con el terapeuta (el niño debe recostarse sobre el regazo de dos terapeutas, mirando a uno de ellos). En un folleto del taller preparado por dos terapeutas en el Centro, se describe la siguiente secuencia de eventos: (1) el terapeuta "fuerza el control" sujetándolo (lo que produce "rabia" en el niño); (2) la rabia lleva a la "capitulación" del niño ante el terapeuta, como lo indica el niño que se derrumba emocionalmente ("sollozando"); (3) el terapeuta se aprovecha de la capitulación del niño mostrando cariño y calidez; (4) esta nueva confianza le permite al niño aceptar el "control" del terapeuta y, finalmente, del padre. Según el protocolo de tratamiento del Centro, si el niño "se cierra" ( es decir , se niega a obedecer), puede ser amenazado con detenerlo durante el día en la clínica o colocarlo a la fuerza en un hogar de acogida temporal ; Se le explica al niño que esto es una consecuencia de no haber elegido ser un " niño o una niña de familia ". Si el niño es colocado en un hogar de acogida, se le exige que "se gane el camino de regreso a la terapia" y la oportunidad de volver a vivir con la familia adoptiva. [15]
Según el Grupo de Trabajo de la APSAC,
Una característica central de muchas de estas terapias es el uso de medios psicológicos, físicos o agresivos para provocar en el niño una catarsis, la liberación de la ira u otros tipos de descarga emocional aguda. Para ello, se utilizan diversas técnicas coercitivas, como sujetar al niño de forma programada, atarle, estimularle la caja torácica (por ejemplo, haciéndole cosquillas, pellizcos, golpeándolo con los nudillos) o lamiéndole. Se puede sujetar al niño, se puede colocar a varios adultos sobre él o se le puede sujetar la cara para obligarlo a mantener un contacto visual prolongado. Las sesiones pueden durar entre 3 y 5 horas, y se dice que algunas duran más... Enfoques similares, pero menos coercitivos físicamente, pueden implicar sujetar al niño y alentarlo psicológicamente a que desahogue su ira hacia su padre biológico. [6]
El Grupo de Trabajo de la APSAC describe cómo el enfoque conceptual de estos tratamientos es la patología interna individual del niño y sus cuidadores anteriores, en lugar de las relaciones actuales entre padres e hijos o el entorno actual . Si el niño se comporta bien fuera del hogar, esto se considera una manipulación exitosa de los extraños, en lugar de una prueba de un problema en el hogar actual o en la relación actual entre padres e hijos. El Grupo de Trabajo de la APSAC señaló que esta perspectiva tiene sus atractivos porque libera a los cuidadores de la responsabilidad de cambiar aspectos de su propia conducta y aspiraciones. Los defensores creen que las terapias tradicionales no ayudan a los niños con problemas de apego porque es imposible establecer una relación de confianza con ellos. Creen que esto se debe a que los niños con problemas de apego evitan activamente formar relaciones genuinas. Los defensores enfatizan la resistencia del niño al apego y la necesidad de romperlo. En el renacimiento y enfoques similares, las protestas de angustia del niño se consideran una resistencia que debe superarse con más coerción. [16]
Las técnicas coercitivas, como la sujeción programada o forzada, también pueden servir al propósito previsto de demostrar dominio sobre el niño. Establecer un control total del adulto, demostrarle al niño que no tiene control y demostrar que todas las necesidades del niño se satisfacen a través del adulto, es un principio central de muchas terapias de apego controvertidas. De manera similar, muchos tratamientos controvertidos sostienen que los niños descritos como con trastornos del apego deben ser empujados a revivir y revivir el trauma temprano . Se puede alentar a los niños a retroceder a una edad anterior en la que experimentaron el trauma o a ser reeducados mediante sesiones de sujeción. [16] Otras características de la terapia de apego son el curso de terapia "intensiva de dos semanas" y el uso de "padres adoptivos terapéuticos" con los que el niño permanece mientras recibe terapia. Según O'Connor y Zeanah, el enfoque de "sujeción" se consideraría intrusivo y, por lo tanto, no sensible y contraterapéutico , en contraste con las teorías aceptadas del apego. [8]
Según los defensores de los niños en terapia,
La terapia del apego casi siempre implica una confrontación extremadamente confrontativa, a menudo hostil, del niño por parte del terapeuta o de los padres (a veces de ambos). La restricción del niño por parte de adultos más poderosos se considera una parte esencial de la confrontación". La supuesta corrección se describe como "... forzar a los niños a amar (apegarse a) sus padres; ... hay un tratamiento práctico que implica restricción física y malestar. La terapia del apego es la imposición de violaciones de límites -la mayoría de las veces restricción coercitiva- y abuso verbal a un niño, generalmente durante horas; ... Por lo general, se coloca al niño en una posición de regazo con los brazos inmovilizados, o alternativamente, un adulto se recuesta sobre un niño que está acostado boca abajo en el suelo. [17]
El psiquiatra Bruce Perry cita el uso de técnicas de terapia de contención por parte de trabajadores sociales y padres adoptivos que investigaban un caso de abuso ritual satánico a fines de la década de 1980 y principios de la de 1990, como un instrumento para obtener supuestas "revelaciones" extensas y detalladas de los niños. En su opinión, el uso de la fuerza o la coerción sobre niños traumatizados simplemente los vuelve a traumatizar y, lejos de producir amor y afecto, produce obediencia basada en el miedo, como en el vínculo traumático conocido como síndrome de Estocolmo . [18]
Los terapeutas suelen indicar a los padres que sigan programas de tratamiento en casa, por ejemplo técnicas de entrenamiento de obediencia como "sentarse firmemente" (periodos frecuentes de silencio e inmovilidad obligatorios) y retener o limitar la comida. [6] [19] Los autores anteriores a veces se referían a esto como " entrenamiento de pastor alemán ". [20] En algunos programas, los niños que pasan por una estadía intensiva de dos semanas con "padres adoptivos terapéuticos" durante la duración del tratamiento o más tiempo, y los padres adoptivos reciben capacitación en sus técnicas. [21]
Según el Grupo de Trabajo de la APSAC, dado que se cree que los niños con problemas de apego se resisten al apego, luchan contra él y tratan de controlar a los demás para evitar apegarse, es necesario romper los defectos de carácter del niño antes de que pueda producirse el apego. La crianza con apego puede incluir mantener al niño en casa sin contactos sociales, educación en casa, trabajo duro o tareas repetitivas sin sentido durante todo el día, estar sentado sin moverse durante períodos prolongados de tiempo y controlar toda la ingesta de alimentos y agua y las necesidades del baño. Los terapeutas del apego [22] esperan que los niños descritos como con trastornos del apego cumplan las órdenes de los padres "rápidamente, enérgicamente y correctamente la primera vez", y que siempre sean "divertidos" para sus padres. [6] La desviación de este estándar, como no terminar las tareas o discutir, se interpreta como un signo de trastorno del apego que debe erradicarse por la fuerza. Desde esta perspectiva, criar a un niño con un trastorno del apego es una batalla, y ganar la batalla derrotando al niño es primordial. [6]
También se considera vital una apreciación adecuada del control total de los adultos, y se oculta deliberadamente información como, por ejemplo, cuánto tiempo estará un niño con padres adoptivos terapéuticos o qué le sucederá a continuación. [23] La experta en crianza con apego Nancy Thomas afirma que los niños con trastornos del apego actúan peor cuando se les da información sobre lo que va a ocurrir porque usarán la información para manipular su entorno y a todos los que están en él. [19]
Además de la conducta restrictiva, se aconseja a los padres que ofrezcan sesiones diarias en las que se trate a los niños mayores como si fueran bebés para crear apego. [19] El cuidador sostiene al niño en el regazo, lo mece, lo abraza y lo besa, lo alimenta con un biberón y le da dulces. Estas sesiones se llevan a cabo por deseo del cuidador y no por solicitud del niño. Los terapeutas del apego creen que las recreaciones de aspectos del cuidado infantil tienen el poder de reconstruir aspectos dañados del desarrollo temprano, como el apego emocional. [24]
En cambio, la teoría del apego tradicional sostiene que la provisión de un entorno seguro y predecible y las cualidades del cuidador, como la sensibilidad, la capacidad de respuesta a las necesidades físicas y emocionales de los niños y la coherencia, favorecen el desarrollo de un apego saludable. La terapia basada en este punto de vista hace hincapié en la provisión de un entorno estable y en adoptar un enfoque tranquilo, sensible, no intrusivo, no amenazante, paciente, predecible y enriquecedor hacia los niños. Además, a medida que se desarrollan los patrones de apego dentro de las relaciones, los métodos para corregir los problemas con el apego se centran en mejorar la estabilidad y las cualidades positivas de las interacciones y la relación entre el cuidador y el niño. [25] [26] [27] Todas las intervenciones convencionales con una base empírica existente o en desarrollo se centran en mejorar la sensibilidad del cuidador, crear interacciones positivas con los cuidadores o cambiar de cuidador si eso no es posible con los cuidadores existentes. [28] [29] Algunas intervenciones se centran específicamente en aumentar la sensibilidad del cuidador en los padres de acogida. [28] [29]
Al igual que muchos otros tratamientos alternativos de salud mental para niños, la terapia del apego se basa en algunos supuestos que difieren fuertemente de los fundamentos teóricos de otras terapias basadas en el apego. [16] En contraste con la teoría del apego tradicional, la teoría del apego descrita por los defensores de la terapia del apego es que los niños pequeños que experimentan adversidades (incluyendo maltrato , pérdida, separaciones, adopción , cambios frecuentes en el cuidado infantil, cólicos o incluso infecciones de oído frecuentes ) se enfurecen a un nivel muy profundo y primitivo . [16] Esto resulta en una falta de capacidad para vincularse o ser genuinamente cariñoso con los demás. Se teoriza que la rabia reprimida o inconsciente impide que el niño forme vínculos con los cuidadores y conduce a problemas de conducta cuando la rabia estalla en una agresión desenfrenada. Se dice que estos niños no desarrollan una conciencia, no confían en los demás, buscan el control en lugar de la cercanía, se resisten a la autoridad de los cuidadores y se involucran en luchas de poder interminables. Se los considera muy manipuladores y tratan de evitar vínculos verdaderos, al mismo tiempo que se esfuerzan por controlar a quienes los rodean mediante la manipulación y la sociabilidad superficial. Se dice que estos niños corren el riesgo de convertirse en psicópatas que, si no reciben tratamiento, terminarán cometiendo conductas delictivas, antisociales y delictivas muy graves. [16] El tono en el que se describen los atributos de estos niños se ha caracterizado como "demonizante". [30]
Los defensores de este tratamiento también creen que el apego emocional de un niño a un cuidador comienza durante el período prenatal , durante el cual el niño no nacido es consciente de los pensamientos y emociones de la madre. Si la madre está angustiada por el embarazo, especialmente si considera la posibilidad de abortar, el niño responde con angustia y rabia que continúan durante la vida posnatal. Si el niño es separado de la madre después del nacimiento, sin importar cuán temprano esto ocurra, el niño vuelve a sentir angustia y rabia que bloquearán el apego a un cuidador de acogida o adoptivo. [31]
Si el niño ha tenido una gestación tranquila , pero después del nacimiento sufre dolores o necesidades no satisfechas durante el primer año, el apego volverá a estar bloqueado. Si el niño llega al período de los primeros años de vida sin problemas, pero no es tratado con autoridad estricta durante el segundo año, según el llamado "ciclo de apego", surgirán problemas de apego. El fracaso del apego da lugar a una larga lista de problemas de humor y comportamiento, pero estos pueden no revelarse hasta que el niño sea mucho mayor. Según la terapeuta del apego Elizabeth Randolph, los problemas de apego pueden diagnosticarse incluso en un niño asintomático mediante la observación de la incapacidad del niño de gatear hacia atrás cuando se le ordena. [32] [33]
Los críticos dicen que las terapias de contención se han promovido como terapias de "apego", a pesar de que son más antitéticas que consistentes con la teoría del apego, [34] y no se basan en la teoría del apego o la investigación. [3] De hecho, se consideran incompatibles. [8] Hay muchas formas en las que la terapia de contención/terapia de apego contradice la teoría del apego de Bowlby , por ejemplo, la declaración fundamental y basada en evidencia de la teoría del apego de que la seguridad es promovida por la sensibilidad. [35] Según Mary Dozier , "la terapia de contención no emana de ninguna manera lógica de la teoría del apego o de la investigación del apego". [36]
Los terapeutas del apego afirman diagnosticar el trastorno del apego [37] y el trastorno reactivo del apego [38] . Sin embargo, dentro de la terapia del apego, los diagnósticos del trastorno del apego y del trastorno reactivo del apego se utilizan de una manera no reconocida en la práctica convencional. Prior y Glaser describen dos discursos sobre el trastorno del apego [39] . Uno está basado en la ciencia, se encuentra en revistas académicas y libros con una cuidadosa referencia a la teoría, las clasificaciones internacionales y la evidencia. Mencionan a Bowlby , Ainsworth , Tizard, Hodges, Chisholm, O'Connor y Zeanah y colegas como teóricos del apego e investigadores respetados en el campo. El otro discurso se encuentra en la práctica clínica, la literatura no académica y en Internet , donde se hacen afirmaciones que no tienen base en la teoría del apego y para las cuales no hay evidencia empírica. En particular, se hacen afirmaciones infundadas sobre la eficacia de los tratamientos [39] . Internet se considera esencial para la popularización de la terapia de retención como una terapia de "apego". [40]
El grupo de trabajo de la APSAC describe la relación entre los defensores de la terapia del apego y las terapias convencionales como polarizada. "Esta polarización se ve agravada por el hecho de que la terapia del apego se ha desarrollado en gran medida fuera de la comunidad científica y profesional convencional y florece dentro de sus propias redes de terapeutas del apego, centros de tratamiento, asistentes sociales y grupos de apoyo para padres. De hecho, los defensores y los críticos de las controvertidas terapias del apego parecen moverse en mundos diferentes". [16]
Tanto el Grupo de Trabajo de la APSAC como Prior y Glaser describen la proliferación de "listas" y diagnósticos alternativos, particularmente en Internet, por parte de los defensores de la terapia del apego, que no están de acuerdo con las clasificaciones DSM o CIE y que se basan en parte en las opiniones no fundamentadas de Zaslow y Menta [41] y Cline. [4] [20] [30] Según el Grupo de Trabajo, "Este tipo de listas son tan inespecíficas que es prácticamente seguro que se produzcan altas tasas de diagnósticos falsos positivos . Publicar este tipo de listas en sitios de Internet que también sirven como herramientas de marketing puede llevar a muchos padres u otras personas a concluir de forma incorrecta que sus hijos tienen trastornos del apego". [42]
Prior y Glaser describen las listas como "extremadamente inclusivas" y afirman que muchas de las conductas que aparecen en ellas probablemente sean consecuencia de negligencia y abuso, en lugar de estar dentro del paradigma del apego . Las descripciones de los niños suelen ser muy peyorativas y "demonizadoras". Entre los ejemplos que se dan de las listas de síntomas del trastorno del apego que se encuentran en Internet se incluyen mentir, evitar el contacto visual excepto cuando se miente, hacer preguntas sin sentido persistentes o charlar incesantemente, fascinación por el fuego, la sangre, las vísceras y el mal, cuestiones relacionadas con la comida (como atiborrarse o acumular), crueldad hacia los animales y falta de conciencia. También dan un ejemplo de Evergreen Consultants in Human Behavior, que ofrece una lista de 45 síntomas que incluye autoritarismo, robo, enuresis y trastornos del lenguaje. [30]
Una lista de verificación diagnóstica comúnmente utilizada en la terapia del apego es el Cuestionario de Trastorno del Apego Randolph o "RADQ", que se originó en el Instituto para el Apego en Evergreen. [43] No se presenta como una evaluación del trastorno del apego reactivo sino más bien como un trastorno del apego. La lista de verificación incluye 93 comportamientos discretos, muchos de los cuales se superponen con otros trastornos, como el trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante o no están relacionados con dificultades de apego. [44] Se basa en gran medida en la Lista de verificación de síntomas del trastorno del apego anterior, que en sí misma muestra una superposición considerable con listas de verificación incluso anteriores para indicadores de abuso sexual . La Lista de verificación de síntomas del trastorno del apego incluye declaraciones sobre los sentimientos de los padres hacia el niño, así como declaraciones sobre el comportamiento del niño. Por ejemplo, los sentimientos de los padres se evalúan a través de respuestas a declaraciones como "El padre se siente utilizado" y "es cauteloso de los motivos del niño si se expresa afecto", y "Los padres se sienten más enojados y frustrados con este niño que con otros niños". El comportamiento del niño se menciona en afirmaciones como "El niño tiene un sentido grandioso de su propia importancia" y "El niño 'olvida' las instrucciones o directivas de los padres". El compilador del RADQ afirma su validez haciendo referencia a la Lista de verificación de síntomas del trastorno del apego. También pretende diagnosticar el trastorno del apego para el cual no existe una clasificación. [45] Un crítico ha afirmado que un problema importante del RADQ es que no ha sido validado en comparación con ninguna medida objetiva establecida de perturbación emocional. [46]
Además de las preocupaciones sobre el uso de listas de verificación de diagnóstico no específicas en Internet como herramienta de marketing, el Grupo de Trabajo también señaló las afirmaciones extremas realizadas por los defensores en cuanto a la prevalencia y el efecto de los trastornos del apego. Algunos defensores sugieren que la mayoría o una gran proporción de los niños adoptados probablemente tengan un trastorno del apego. Las estadísticas sobre la prevalencia del maltrato se utilizan erróneamente para estimar la prevalencia del trastorno del apego. [6] Los estilos problemáticos o menos deseables, como el apego inseguro o desorganizado, se confunden con el trastorno del apego. A los niños se les etiqueta como "RADs", "RAD-kids" o "RADishes". [6] Se los ve como manipuladores, deshonestos, sin conciencia y peligrosos. [6] Algunos sitios de terapia del apego predicen que los niños con trastornos del apego crecerán y se convertirán en depredadores violentos o psicópatas a menos que reciban el tratamiento propuesto. [6] Se crea un sentido de urgencia que sirve para justificar la aplicación de técnicas agresivas y no convencionales. [6] Se observó que un sitio contenía el argumento de que Saddam Hussein , Adolf Hitler y Jeffrey Dahmer eran ejemplos de niños con trastornos del apego que "no recibieron ayuda a tiempo". [6] Foster Cline, en su obra seminal sobre la terapia del apego, Hope for High Risk and Rage Filled Children, utiliza el ejemplo de Ted Bundy . [20]
Para responder a la pregunta de cómo un tratamiento considerado ampliamente por los clínicos e investigadores del apego como destructivo y poco ético llegó a vincularse con la teoría del apego y a ser visto como un tratamiento viable y útil, O'Connor y Nilson citan el uso de Internet para publicitar la terapia del apego y la falta de profesionales expertos o de tratamientos o intervenciones convencionales adecuados. Formulan recomendaciones para una mejor difusión tanto de la comprensión de la teoría del apego como del conocimiento de las opciones de tratamiento basadas en evidencia más recientes disponibles. [47]
Rachel Stryker, en su estudio antropológico The Road to Evergreen, sostiene que las familias adoptivas de niños institucionalizados que tienen dificultades para hacer la transición a una familia nuclear se sienten atraídas por el modelo Evergreen a pesar de la controversia, porque legitima y reanima las mismas ideas sobre la familia y la domesticidad que el propio proceso de adopción, ofreciendo una esperanza renovada de una vida familiar "normal". Los niños institucionalizados o maltratados a menudo no se ajustan a las conceptualizaciones de los adoptantes sobre los comportamientos y los roles familiares. El modelo Evergreen patologiza el comportamiento del niño mediante un diagnóstico médico, legitimando así a la familia. Además de la promesa de funcionar donde las terapias tradicionales fallan, la terapia del apego también ofrece la idea del apego como un contrato social negociable que se puede hacer cumplir para convertir al adoptado insatisfactorio en el "activo emocional" que la familia necesita. Mediante el uso de la confrontación, el modelo ofrece los medios para condicionar a los niños a cumplir con las expectativas de los padres. Cuando la terapia no logra este objetivo, la falla se atribuye a la elección consciente del niño de no ser miembro de la familia o a su incapacidad para comportarse como miembro de la familia. [21]
En la práctica clínica habitual, los trastornos del apego se clasifican en el DSM-5 y el CIE-10 como trastorno reactivo del apego (generalmente conocido como RAD) y trastorno de relación social desinhibida . Ambos sistemas de clasificación advierten contra el diagnóstico automático basado en el abuso o la negligencia. Muchos síntomas están presentes en una variedad de otros trastornos más comunes y más fáciles de tratar. Hasta el momento no existe otra definición aceptada de los trastornos del apego. [48]
Según los parámetros de práctica de la Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AACAP) publicados en 2005, no se ha resuelto la cuestión de si los trastornos del apego pueden diagnosticarse de manera confiable en niños mayores y adultos. Las conductas de apego utilizadas para el diagnóstico del trastorno del apego cambian notablemente con el desarrollo y resulta difícil definir conductas análogas en niños mayores. No existen medidas de apego sustancialmente validadas en la niñez media o la adolescencia temprana. [29]
La terapia del apego prosperó durante los años 1980 y 1990 como consecuencia tanto de la afluencia de huérfanos adoptados mayores de Europa del Este y de países del tercer mundo como de la inclusión del trastorno reactivo del apego en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de 1980 , que los terapeutas del apego adoptaron como nombre alternativo para su diagnóstico existente no validado del trastorno del apego. [49]
Según el Grupo de Trabajo de la APSAC, estas terapias son lo suficientemente frecuentes como para haber motivado declaraciones de posición o prohibiciones específicas contra el uso de la coerción o la restricción como tratamiento por parte de las principales sociedades profesionales como: la Asociación Estadounidense de Psicología (División sobre Maltrato Infantil), la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales [50] (y su Capítulo de Utah), la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños [4] , la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente [29] y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría . La Asociación para el Tratamiento y la Capacitación en el Apego de los Niños (ATTACh), una organización para profesionales y familias asociadas con la terapia del apego, también ha emitido declaraciones contra las prácticas coercitivas. [51] [52] Dos estados estadounidenses, Colorado y Carolina del Norte, han prohibido el renacimiento. [53] Ha habido sanciones de licencia profesional contra algunos de los principales defensores y procesamientos penales exitosos y encarcelamientos de terapeutas y padres que usan técnicas de terapia del apego. A pesar de ello, los tratamientos parecen continuar entre redes de terapeutas del apego, centros de terapia del apego, trabajadores sociales y padres adoptivos o de acogida. [16] El grupo de defensa ACT afirma: "La terapia del apego es un movimiento clandestino en crecimiento para el 'tratamiento' de niños que plantean problemas de disciplina a sus padres o cuidadores". [14]
Rachel Stryker, en su estudio antropológico The Road to Evergreen, afirma que las terapias de apego "de todo tipo" son cada vez más populares en los EE. UU. y que el número de terapeutas asociados con el modelo Evergreen que se registran en ATTACh crece cada año. Cita el gran número de adoptados nacionales y extranjeros que anteriormente estaban institucionalizados en los EE. UU. y el riesgo aparentemente mayor de interrupción de las adopciones extranjeras, de las cuales hubo 216.000 entre 1998 y 2008. [21]
La práctica de la terapia de retención no se limita a los EE. UU. Prior y Glaser citan al menos una clínica en el Reino Unido. [54] Los terapeutas de apego de los EE. UU. han realizado conferencias en el Reino Unido. [21] La Asociación Británica para la Adopción y la Crianza Temporal (BAAF) ha emitido una declaración de posición extensa sobre el tema que cubre no solo la coerción física sino también los principios teóricos subyacentes. [55] Se había pensado, hasta hace poco, que los terapeutas que se autodenominan "terapeutas de apego" que ejercen en el Reino Unido tendían a practicar formas convencionales de psicoterapia basadas en la teoría del apego. [56] En 2009, The British Journal of Social Work aceptó un artículo que rehabilitaba la terapia de retención, "To Have and to Hold: Questions about a Therapeutic Service for Children" (Tener y retener: preguntas sobre un servicio terapéutico para niños), que describía un estudio anterior que involucraba al Keys Attachment Centre en Rossendale, Lancashire y los Keys Attachment Homes circundantes. En 2012, los relatos de primera mano de un sobreviviente y de varios profesionales aportaron pruebas de que el modelo coercitivo Evergreen de terapia de retención se había utilizado sistemáticamente para tratar a niños bajo el cuidado de las autoridades locales dentro de un programa en el noroeste de Inglaterra. [57]
El grupo de trabajo de la APSAC afirmó que los defensores de la terapia del apego señalan correctamente que la mayoría de los críticos nunca han observado ninguno de los tratamientos que critican ni han visitado ninguno de los centros donde se practican las terapias controvertidas. Los defensores argumentan que sus terapias no presentan ningún riesgo físico si se llevan a cabo correctamente y que las preocupaciones de los críticos se basan en casos no representativos y en aplicaciones incorrectas de las técnicas, o en malentendidos por parte de los padres. Se describe el sostén como algo suave o enriquecedor y se sostiene que son necesarios enfoques intensos y catárticos para ayudar a los niños con trastornos del apego. La evidencia de esto es principalmente la experiencia clínica y los testimonios. [16]
Según el Grupo de Trabajo de la APSAC, existen controversias dentro de la comunidad de terapia del apego sobre las prácticas coercitivas. Algunos líderes en el campo, en particular Hughes, Kelly y Popper, han dejado de lado los modelos coercitivos y de confrontación para pasar a la armonización y la regulación emocional. Varias terapias son bastante diferentes de las que han llevado al abuso y la muerte de niños en casos judiciales muy publicitados. Sin embargo, el Grupo de Trabajo señala que todas las terapias, incluidas las que utilizan prácticas francamente coercitivas, se presentan como humanas, respetuosas y enriquecedoras; por lo tanto, se recomienda precaución. [58] Algunos profesionales condenan las técnicas más peligrosas, pero siguen practicando otras técnicas coercitivas. [16] Otros han adoptado una postura pública contra la coerción. El Grupo de Trabajo opinaba que todos podrían beneficiarse de una mayor transparencia y especificidad en cuanto a cómo se aplica la terapia conductual. [58]
En 2001, 2003 y 2006, ATTACh, una organización creada por Foster Cline y asociados, emitió una serie de declaraciones en las que fueron modificando progresivamente su postura sobre las prácticas coercitivas. En 2001, tras la muerte de Candace Newmaker, afirmaron que "nunca se sujetará ni se ejercerá presión sobre el niño de forma que interfiera en sus funciones vitales básicas, como la respiración, la circulación, la temperatura, etc." [59] Un Libro Blanco, aceptado formalmente en abril de 2007, "afirma inequívocamente nuestra oposición al uso de prácticas coercitivas en la terapia y la crianza de los hijos". Reconocen los vínculos históricos de ATTACh con la catarsis, la provocación de la ira y la confrontación intensa, entre otras técnicas abiertamente coercitivas (y, de hecho, siguen ofreciendo a la venta libros de defensores controvertidos), pero afirman que la organización ha evolucionado significativamente alejándose de posiciones anteriores. Afirman que su reciente evolución se debe a una serie de factores, entre ellos los trágicos acontecimientos que han resultado de dichas técnicas, la afluencia de miembros que practican otras técnicas como la sintonización y un "cambio fundamental... que se aleja de la visión de estos niños como impulsados por una necesidad consciente de control y se dirige a la comprensión de que sus conductas a menudo controladoras y agresivas son respuestas defensivas automáticas y aprendidas a experiencias profundamente abrumadoras de miedo y terror". [5] [52] Aunque se opina que las prácticas autoritarias son necesarias y que el contacto físico y el tratamiento orientado a la edad percibida de desarrollo en lugar de a la edad cronológica son una parte integral de la terapia, el Libro Blanco promueve las técnicas de sintonización, sensibilidad y regulación y desaprueba las prácticas coercitivas como la sujeción forzada o el contacto visual forzado. [5]
Matthew Speltz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, afirma que las raíces de la terapia del apego se remontan al psicólogo Robert Zaslow y su "proceso Z" en la década de 1970. [15] [41] Zaslow intentó forzar el apego en niños autistas creando rabia mientras los sujetaba contra su voluntad. Creía que esto conduciría a un colapso de sus mecanismos de defensa , haciéndolos más receptivos a los demás. [15] Zaslow pensaba que el apego surgía cuando un bebé experimentaba sentimientos de dolor, miedo y rabia, y luego establecía contacto visual con el cuidador que aliviaba esos sentimientos. Si un bebé no experimentaba este ciclo de eventos al aliviar su miedo y rabia, no formaría un apego y no establecería contacto visual con otras personas. [60] Zaslow creía que crear dolor y rabia y combinarlos con el contacto visual haría que se produjera el apego, mucho después de la edad normal para tales desarrollos. [60] Las terapias de sujeción se derivan de estas técnicas de "reducción de la rabia" aplicadas por Zaslow. [61] La inmovilización no se utiliza con fines de seguridad, sino que se inicia con el propósito de provocar emociones negativas fuertes, como miedo y enojo. La liberación del niño generalmente depende de su cumplimiento con la agenda clínica o los objetivos del terapeuta. [15] En 1971, Zaslow renunció a su licencia de psicología de California después de que un paciente resultara herido durante una terapia de reducción de la ira. [62] Las ideas de Zaslow sobre el uso del proceso Z y la inmovilización para el autismo han sido disipadas por la investigación sobre las causas genéticas/biológicas del autismo. [15]
Zaslow y su "proceso Z", una versión físicamente ruda de la terapia de sujeción, influyeron en Foster Cline (conocido como el "padre de la terapia del apego") y sus colaboradores en su clínica de Evergreen [63]. Un principio clave del enfoque de Zaslow era la noción de "atravesar" las defensas de un niño, basada en el modelo de defensas del ego tomado de la teoría psicoanalítica , que los críticos afirman que ha sido mal aplicado. La metáfora de "atravesar" se aplicó entonces a los niños cuyos vínculos se pensaba que estaban deteriorados. [61] La clínica, originalmente llamada Youth Behavior Program, posteriormente pasó a llamarse Attachment Center at Evergreen. [64]
En 1983, el etólogo Nikolas Tinbergen publicó un libro en el que recomendaba el uso de la terapia de sujeción por parte de los padres como tratamiento o "cura" para los niños autistas. Tinbergen basó sus ideas en sus métodos de estudio observacional de las aves. Se aconsejaba a los padres que sujetaran a sus hijos autistas a pesar de la resistencia y que se esforzaran por mantener el contacto visual y compartir emociones. [65] Tinbergen creía que el autismo estaba relacionado con una falla en el vínculo entre madre e hijo causado por "influencias traumáticas" y que la sujeción forzada y el contacto visual podrían establecer dicha relación y rescatar al niño del autismo. [65] Las interpretaciones de Tinbergen sobre el autismo carecían de rigor científico y eran contrarias a la creciente aceptación entonces de que el autismo tenía una causa genética. A pesar de la falta de una base teórica o científica sólida, la terapia de sujeción como tratamiento para el autismo todavía se practica en algunas partes del mundo, especialmente en Europa. [66]
Speltz cita a la psiquiatra infantil Martha Welch y su libro de 1988, Holding Time [10] como el siguiente avance significativo. Al igual que Zaslow y Tinbergen, Welch recomendaba la terapia de sujeción como tratamiento para el autismo. [10] Al igual que Tinbergen, Welch creía que el autismo era causado por el fracaso de la relación de apego entre madre e hijo. [67] Se instruía a las madres para que sujetaran a su hijo desafiante, provocando ira y rabia, hasta que el niño dejara de resistirse, momento en el que se creía que comenzaba un proceso de vinculación . [10]
Foster Cline y sus asociados en el Attachment Center de Evergreen, Colorado, comenzaron a promover el uso de las mismas técnicas de sujeción o de técnicas similares con niños adoptados y maltratados que se decía que tenían un "trastorno del apego". Esto se replicó en otros lugares, como en "The Center" en el noroeste del Pacífico. [15] Surgieron otras clínicas en Evergreen, Colorado , creadas por personas involucradas o capacitadas en el Attachment Center de Evergreen (rebautizado como Institute for Attachment and Development en 2002 aproximadamente). [64] Entre ellas, se encontraba una creada por Connell Watkins, ex asociado de Foster Cline en el Attachment Center y su director clínico. Watkins fue uno de los terapeutas condenados en el caso de Candace Newmaker en 2001, en el que un niño fue asfixiado durante un proceso de renacimiento en el curso de una terapia de apego "intensiva" de dos semanas. [68] Foster Cline renunció a su licencia y se mudó a otro estado después de una investigación de un incidente separado relacionado con la terapia de apego. [64]
Además de la noción de “romper” los mecanismos de defensa, los profesionales adoptaron otras metáforas relacionadas con los supuestos efectos de la privación, el abuso o el abandono tempranos en la capacidad del niño para formar relaciones. Entre ellas, se incluía la idea de que el desarrollo del niño estaba “congelado” y que era necesario un tratamiento para “descongelarlo”. [61] Los profesionales de la terapia de contención también añadieron algunos componentes de la teoría del apego de Bowlby y la terapia pasó a conocerse como terapia del apego. Se utiliza un lenguaje de la teoría del apego, pero las descripciones de las prácticas contienen ideas y técnicas basadas en metáforas mal aplicadas que se derivan de Zaslow y del psicoanálisis, no de la teoría del apego. [69] Según Prior y Glaser, “no hay pruebas empíricas que respalden la teoría de Zaslow. El concepto de rabia reprimida ha seguido siendo, no obstante, un foco central para explicar el comportamiento de los niños”. [54]
El trabajo publicado en forma privada de Cline, Hope for high risk and rage filled children (Esperanza para niños de alto riesgo y llenos de ira), también cita como fuente al terapeuta familiar e hipnoterapeuta Milton Erickson , y reimprime partes de un caso de Erickson publicado en 1961. [20] [70] El informe describe el caso de una madre divorciada con un hijo que no obedecía. Erickson le aconsejó a la madre que se sentara sobre el niño durante horas seguidas y que lo alimentara solo con avena fría mientras ella y una hija comían comida apetitosa. El niño aumentó su obediencia y Erickson notó, con aparente aprobación, que temblaba cuando su madre lo miraba. Cline comentó, con respecto a este y otros casos, que en su opinión todos los vínculos eran vínculos traumáticos . Según Cline, ilustra los tres componentes esenciales de 1) tomar el control, 2) la expresión de ira del niño; y, 3) la relajación y el desarrollo del vínculo. [20]
Además, los defensores creían que el sostenimiento inducía una regresión en la edad, lo que permitía al niño compensar el afecto físico perdido anteriormente en la vida. [61] La regresión es clave para el enfoque de la terapia de sostenimiento. [35] En la terapia del apego, se cree que romper la resistencia del niño mediante técnicas de confrontación reduce al niño a un estado infantil, lo que lo hace receptivo a la formación de apego mediante la aplicación de conductas de crianza tempranas como la alimentación con biberón, acunar, mecer y el contacto visual. [71] Algunos, pero de ninguna manera todos, los terapeutas del apego han utilizado técnicas de renacimiento para ayudar a la regresión. Las raíces de la forma de renacimiento utilizada dentro de la terapia del apego se encuentran en la terapia primal (a veces conocida como terapia del grito primal), otra terapia basada en creencias en el trauma muy temprano y la naturaleza transformacional de la regresión de la edad. [49] Bowlby rechazó explícitamente la noción de regresión al afirmar que "el conocimiento actual del desarrollo infantil y del bebé requiere que una teoría de los caminos del desarrollo reemplace las teorías que invocan fases específicas del desarrollo en las que se sostiene que una persona puede llegar a fijarse y/o a las que puede retroceder". [54] [72]
Según O'Connor y Nilsen, aunque se aplican otros aspectos del tratamiento, el componente de contención ha atraído la mayor atención porque sus defensores creen que es un ingrediente esencial. También consideraron que la falta de intervenciones disponibles y adecuadas por parte de profesionales convencionales es esencial para la popularización de la terapia de contención como terapia de apego. [34]
En 2003, un número de Attachment & Human Development se dedicó al tema de la terapia del apego con artículos de expertos bien conocidos en el campo del apego. [73] Los investigadores y autores del apego lo condenaron como empíricamente infundado, teóricamente defectuoso y clínicamente poco ético. [8] También se ha descrito como potencialmente abusivo y una intervención pseudocientífica , no basada en la teoría del apego o la investigación, que ha tenido resultados trágicos para los niños, incluyendo al menos seis muertes infantiles documentadas. [3] En 2006, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Americana sobre el Abuso de Niños (APSAC) informó sobre los temas de la terapia del apego, el trastorno reactivo del apego y los problemas de apego y estableció pautas para el futuro diagnóstico y tratamiento de los trastornos del apego. [1] El Grupo de Trabajo de la APSAC fue en gran medida crítico de la base teórica de la terapia del apego, las prácticas, las afirmaciones de una base de evidencia, las listas de síntomas no específicos publicadas en Internet, las afirmaciones de que los tratamientos tradicionales no funcionan y las predicciones terribles para el futuro de los niños que no reciben terapia del apego. "Aunque se centra principalmente en técnicas específicas de terapia del apego, la controversia también se extiende a las teorías, diagnósticos , prácticas diagnósticas, creencias y normas de grupos sociales que respaldan estas técnicas, y al reclutamiento de pacientes y las prácticas publicitarias utilizadas por sus defensores". [7] En 2007, Scott Lilienfeld incluyó la terapia de retención como una de las terapias potencialmente dañinas (PHT) en el nivel 1 en su revisión de Psychological Science . [74] Al describirla como "desafortunadamente" denominada "terapia del apego", Mary Dozier y Michael Rutter consideran que es fundamental diferenciarla de los tratamientos derivados de la teoría del apego. [75] Una asociación errónea entre la terapia del apego y la teoría del apego puede haber resultado en una visión relativamente poco entusiasta hacia esta última entre algunos profesionales a pesar de sus líneas de investigación relativamente profundas en el campo del desarrollo socioemocional. [9]
Según el Grupo de Trabajo de la APSAC, los defensores de la terapia del apego suelen afirmar que sus terapias por sí solas son eficaces para los niños con trastornos del apego y que los tratamientos tradicionales son ineficaces o perjudiciales. [16] El Grupo de Trabajo de la APSAC expresó su preocupación por las afirmaciones de que las terapias están " basadas en la evidencia " o son la única terapia basada en la evidencia, cuando el Grupo de Trabajo no encontró ninguna base de evidencia creíble para ninguna de las terapias que se anuncian de esa manera. [76] Tampoco aceptó las afirmaciones más recientes de que se basa en la evidencia en su Respuesta de noviembre de 2006. [58]
Dos enfoques sobre los que se han realizado estudios publicados son la terapia de retención [77] y la psicoterapia de desarrollo diádica [78] . Cada uno de estos estudios no aleatorios concluyó que el método de tratamiento estudiado era eficaz. Tanto el Grupo de Trabajo de la APSAC como Prior y Glaser citan y critican el único estudio publicado sobre la terapia de retención realizado por Myeroff et al., que "pretende ser una evaluación de la terapia de retención". [77] [79] [80] Este estudio cubre el enfoque "sobre el regazo", descrito como "no como restricción" por Howe y Fearnley sino como "ser sujetado mientras no se puede liberar". [81] Prior y Glaser afirman que aunque el estudio de Myeroff afirma que se basa en la teoría del apego, la base teórica para el tratamiento es de hecho Zaslow. [35]
La psicoterapia diádica del desarrollo fue desarrollada por el psicólogo Daniel Hughes, descrito por el Grupo de Trabajo como un "terapeuta líder del apego". El sitio web de Hughes proporcionó una lista de técnicas de terapia del apego, repetida por el Grupo de Trabajo de APSAC de un sitio web anterior, que afirmó que no forman parte o no deberían formar parte de la psicoterapia diádica del desarrollo, que el Grupo de Trabajo tomó como una descripción de las técnicas de terapia del apego. [82] [83] Becker-Weidman ha publicado dos estudios sobre psicoterapia diádica del desarrollo, el segundo es un seguimiento de cuatro años del primero. [78] Prior y Glaser afirman que la terapia de Hughes se lee como una buena terapia para niños maltratados y abandonados, aunque con "poca aplicación de la teoría del apego", pero el grupo de defensa ACT y el Grupo de Trabajo colocan a Hughes dentro del paradigma de la terapia del apego. [58] [84] [85]
En 2004, Saunders, Berliner y Hanson desarrollaron un sistema de categorías para las intervenciones de trabajo social que ha resultado algo controvertido. [86] [87] En su primer análisis, la terapia de retención se colocó en la categoría 6 como un "tratamiento preocupante". En 2006, Craven y Lee clasificaron 18 estudios en una revisión de la literatura bajo el sistema de Saunders, Berliner y Hanson. [88] Consideraron tanto la psicoterapia de desarrollo diádica como la terapia de retención. [77] [89] Colocaron ambas en la categoría 3 como "Apoyadas y aceptables". Esta categorización de Craven y Lee ha sido criticada como indebidamente favorable, [90] un punto al que Craven y Lee respondieron con argumentos a favor de la terapia de retención. [91] Tanto el estudio de Myeroff et al. como el primer estudio de Becker-Weidman (publicado después del Informe principal) fueron examinados en la Respuesta a las Cartas del Grupo de Trabajo de noviembre de 2006 y fueron criticados en cuanto a su metodología. El estudio de Becker-Weidman fue descrito por el Grupo de Trabajo como "un primer paso importante hacia el conocimiento de los hechos sobre los resultados del DDP", pero estaba muy lejos de cumplir los criterios necesarios para constituir una base de evidencia. [58]
Todavía se están realizando algunos estudios sobre terapias coercitivas. En 2006, Welch (el progenitor del "tiempo de espera") y otros realizaron un estudio piloto no aleatorizado, de antes y después, sobre la "terapia de abrazo prolongado entre padres e hijos" de Welch, en niños con diversos diagnósticos de trastornos de conducta y se afirmó que mostraba una mejora significativa. [11]
En marzo de 2007, la terapia de apego se incluyó en una lista de tratamientos que tienen el potencial de causar daño a los clientes en la revista de la APS , Perspectives on Psychological Science . Se expresó preocupación por los métodos que implican sujeción y restricción, y por la falta de experimentos controlados y aleatorios que demuestren la eficacia del tratamiento. [74]
En 2010, un modesto estudio de trabajo social y una "invitación a un debate", basado en entrevistas con los proveedores y receptores de una intervención terapéutica que incorporaba la sujeción no coercitiva en un centro del Reino Unido, exigieron que se estudiara más a fondo el uso de este tipo de intervención. La intervención no se describió como una "terapia de sujeción", sino como el uso de un cierto grado de sujeción durante el curso de la terapia. Aunque los receptores se mostraron en general positivos respecto de la terapia recibida, el aspecto de la sujeción fue el que menos gustó. Los autores piden que se investigue y se debata sobre cuestiones relacionadas con lo que constituye la "coerción" y las distinciones entre las diferentes variantes de la "sujeción" en la terapia. [56]
Se han dado varios casos de graves daños a niños, todos ellos adoptados, durante el uso de la terapia. Se calcula que seis niños han muerto como consecuencia de las formas más coercitivas de esos tratamientos o de la aplicación de las técnicas de crianza que los acompañan. [8] [92]
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Los hallazgos mostraron que los niños en hogares de acogida han informado síntomas dentro del rango típico de los niños que no están en hogares de acogida. La conclusión es que el RADQ tiene una utilidad limitada debido a su falta de especificidad con implicaciones para el tratamiento de los niños en hogares de acogida
1. Sujetar a un niño y confrontarlo con ira. 2. Sujetar a un niño para provocar una respuesta emocional negativa. 3. Sujetar a un niño hasta que cumpla una demanda. 4. Golpear a un niño. 5. Empujar a un niño en cualquier parte de su cuerpo para obtener una respuesta. 6. Presionar contra "puntos de presión" para obtener una respuesta. 7. Cubrir la boca/nariz de un niño con la mano para obtener una respuesta. 8. Hacer que un niño patee repetidamente con sus piernas hasta que responda. 9. Envolver a un niño en una manta y acostarse sobre él. 10. Cualquier acción basada en el poder/sumisión, realizada repetidamente, hasta que el niño obedezca. 11. Cualquier acción que utilice la vergüenza y el miedo para obtener obediencia. 12. "Despedir" a un niño del tratamiento porque no es obediente. 13. Castigar a un niño en casa por ser "despedido" del tratamiento. 14. Sarcasmo, como decir "estoy triste por ti", cuando el adulto en realidad no siente empatía. 15. Reírse de un niño por las consecuencias que se le están dando por su comportamiento. 16. Etiquetar al niño como un "pensionario" en lugar de como su propio hijo. 17. "Adiestramiento de pastor alemán", que basa la relación en la obediencia total. 18. Privar a un niño de cualquiera de las necesidades básicas, por ejemplo, comida o sueño. 19. Culpar al niño por la propia rabia hacia él. 20. Interpretar las conductas del niño como si "no quisiera ser parte de la familia", lo que a su vez genera consecuencias como: A. Ser enviado a vivir lejos hasta que cumpla. B. Ser puesto en una tienda de campaña en el patio hasta que cumpla. C. Tener que vivir en su dormitorio hasta que cumpla. D. Tener que comer en el sótano/en el piso hasta que cumpla. E. Tener que comer "con mantequilla de maní" hasta que cumpla. F. Tener que sentarse sin moverse hasta que cumpla. (Hughes, 2002, np)
Categoría 1
: Tratamiento eficaz y con respaldo;
Categoría 2
: Con respaldo y probablemente eficaz;
Categoría 3
: Con respaldo y aceptable;
Categoría 4
: Prometedor y aceptable;
Categoría 5
: Novedoso y experimental; y
Categoría 6
: Preocupante por el tratamiento