El trastorno del apego es un término amplio que pretende describir los trastornos del estado de ánimo , la conducta y las relaciones sociales que surgen de la falta de disponibilidad de cuidados y atención socializadores normales por parte de las figuras de cuidado primario en la primera infancia . Tal falla sería el resultado de experiencias tempranas inusuales de negligencia , abuso , separación abrupta de los cuidadores entre los tres meses y los tres años de edad, cambio frecuente o número excesivo de cuidadores, o falta de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos del niño que resultan en una falta de confianza básica . [1] Una historia problemática de relaciones sociales que ocurren después de los tres años aproximadamente puede ser angustiante para un niño, pero no resulta en un trastorno del apego.
La teoría del apego es principalmente una teoría evolutiva y etológica . En relación con los bebés, consiste principalmente en la búsqueda de proximidad a una figura de apego ante una amenaza, con el propósito de sobrevivir. [2] Aunque un apego es un "lazo", no es sinónimo de amor y afecto, a pesar de que a menudo van juntos; un apego saludable se considera una base importante de todas las relaciones posteriores. Los bebés se apegan a los adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé, y que siguen siendo cuidadores constantes durante algún tiempo. Las respuestas de los padres conducen al desarrollo de patrones de apego que a su vez conducen a "modelos de trabajo internos" que guían los sentimientos, pensamientos y expectativas de uno en relaciones posteriores. [3]
Un aspecto fundamental del apego se denomina confianza básica . La confianza básica es un concepto más amplio que el apego, ya que se extiende más allá de la relación entre el bebé y su cuidador a "la red social más amplia de otras personas confiables y afectuosas" [4] y "vincula la confianza en el pasado con la fe en el futuro". [4] "Erikson sostiene que el sentido de confianza en uno mismo y en los demás es la base del desarrollo humano" [5] y con un equilibrio de desconfianza produce esperanza .
En el sentido clínico , un trastorno es una condición que requiere tratamiento en oposición a factores de riesgo para trastornos posteriores. [6] No hay consenso sobre el significado preciso del término "trastorno del apego", pero hay un acuerdo general en que dichos trastornos surgen solo después de experiencias adversas tempranas de cuidado. El trastorno reactivo del apego indica la ausencia de uno o ambos aspectos principales de la búsqueda de proximidad a una figura de apego identificada . Esto puede ocurrir en instituciones, con cambios repetidos de cuidador, o por cuidadores primarios extremadamente negligentes que muestran una indiferencia persistente hacia las necesidades básicas de apego de un niño después de los 6 meses de edad. Las clasificaciones oficiales actuales de RAD según el DSM-IV-TR y la CIE-10 se basan en gran medida en esta comprensión de la naturaleza del apego.
Las palabras estilo o patrón de apego se refieren a los distintos tipos de apego que surgen de las experiencias de cuidado temprano, denominados seguro , ansioso-ambivalente , ansioso-evitativo (todos organizados) y desorganizado . Algunos de estos estilos son más problemáticos que otros y, aunque no son trastornos en el sentido clínico, a veces se los analiza bajo el término "trastorno del apego".
El análisis del estilo de apego desorganizado a veces lo incluye bajo la rúbrica de trastornos del apego porque el apego desorganizado se considera el comienzo de una trayectoria de desarrollo que lleva a la persona cada vez más lejos del rango normal, culminando en trastornos reales del pensamiento, la conducta o el estado de ánimo. [7] La intervención temprana para el apego desorganizado, u otros estilos problemáticos, está dirigida a cambiar la trayectoria del desarrollo para proporcionar un mejor resultado más adelante en la vida.
Zeanah y sus colegas propusieron un conjunto alternativo de criterios (véase más adelante) de tres categorías de trastorno del apego, a saber, “figura de apego no discriminada”, “distorsiones de base segura” y “trastorno de apego interrumpido”. Estas clasificaciones consideran que un trastorno es una variación que requiere tratamiento en lugar de una diferencia individual dentro del rango normal. [8]
Muchos teóricos destacados del apego, como Zeanah y Leiberman, han reconocido las limitaciones de los criterios del DSM-IV-TR y la CIE-10 y han propuesto criterios diagnósticos más amplios. Hasta el momento no hay un consenso oficial sobre estos criterios. El grupo de trabajo de la APSAC reconoció en sus recomendaciones que "los problemas de apego que van más allá del trastorno de apego recesivo son una preocupación real y apropiada para los profesionales que trabajan con niños", y estableció recomendaciones para la evaluación. [9]
Boris y Zeanah (1999), [10] han propuesto un enfoque de los trastornos del apego que considera los casos en los que los niños no han tenido la oportunidad de formar un vínculo de apego, aquellos en los que existe una relación distorsionada y aquellos en los que el vínculo existente se ha interrumpido abruptamente. Esto ampliaría significativamente la definición más allá de las definiciones de la CIE-10 y el DSM-IV-TR porque esas definiciones se limitan a situaciones en las que el niño no tiene vínculo de apego o no tiene vínculo de apego con una figura de apego específica .
Boris y Zeanah utilizan el término "trastorno del apego" para indicar una situación en la que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. Estos niños pueden ser sociables sin distinción y acercarse a todos los adultos, ya sean familiares o no; alternativamente, pueden ser emocionalmente retraídos y no buscar consuelo en nadie. Este tipo de problema de apego es paralelo al trastorno reactivo del apego, tal como se define en el DSM y el CIE, en sus formas inhibida y desinhibida, como se describió anteriormente.
Boris y Zeanah también describen una condición que denominan "distorsión de la base segura". En esta situación, el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede utilizar al adulto como medida de seguridad mientras explora gradualmente el entorno. Estos niños pueden ponerse en peligro, pueden aferrarse al adulto, pueden ser excesivamente obedientes o pueden mostrar inversiones de roles en las que cuidan o castigan al adulto.
El tercer tipo de trastorno que analizan Boris y Zeanah se denomina "apego interrumpido". Este tipo de problema, que no se contempla en otros enfoques del apego desordenado, es el resultado de una separación o pérdida abrupta de un cuidador familiar con el que se ha desarrollado un apego. La reacción del niño pequeño ante una pérdida de este tipo es paralela a la reacción de duelo de una persona mayor, con cambios progresivos que van desde la protesta (llanto y búsqueda) hasta la desesperación, la tristeza y el aislamiento de la comunicación o el juego, y finalmente el desapego de la relación original y la recuperación de las actividades sociales y lúdicas.
Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han demostrado una relación entre el trastorno de estrés postraumático relacionado con la violencia materna y la distorsión de la base segura (véase más arriba), que se caracteriza por la imprudencia infantil, la ansiedad por separación, la hipervigilancia y la inversión de roles. [11]
La mayoría de los niños de un año pueden tolerar breves separaciones de sus cuidadores familiares y se sienten reconfortados rápidamente cuando estos regresan. Estos niños también utilizan a las personas conocidas como una "base segura" y vuelven a ellas periódicamente cuando exploran una nueva situación. Se dice que estos niños tienen un estilo de apego seguro y, por lo general, continúan desarrollándose bien tanto a nivel cognitivo como emocional.
Un número menor de niños muestra un desarrollo menos positivo a los 12 meses de edad. Sus estilos de apego menos deseables pueden ser predictores de un desarrollo social deficiente más adelante. Aunque el comportamiento de estos niños a los 12 meses no es un problema grave, parecen estar en trayectorias de desarrollo que terminarán en habilidades sociales y relaciones deficientes. Debido a que los estilos de apego pueden servir como predictores del desarrollo posterior, puede ser apropiado pensar en ciertos estilos de apego como parte de la gama de trastornos del apego.
Los estilos de apego inseguro en los niños pequeños implican reuniones inusuales después de separarse de una persona familiar. Los niños pueden despreciar al cuidador que regresa o pueden ir hacia la persona pero luego resistirse a que los cargue. Pueden reunirse con el cuidador, pero luego aferrarse persistentemente a él y no volver a su juego anterior. Estos niños son más propensos a tener problemas sociales más adelante con sus compañeros y maestros, pero algunos de ellos desarrollan espontáneamente mejores formas de interactuar con otras personas.
Un pequeño grupo de niños pequeños muestra una forma angustiosa de reunirse después de una separación. Este patrón de reencuentro, llamado estilo desorganizado/desorientado, puede implicar una apariencia aturdida o asustada, quedarse paralizado en el lugar, retroceder hacia el cuidador o acercarse con la cabeza muy desviada, o mostrar otras conductas que parecen implicar temor a la persona que se busca. [12] El apego desorganizado se ha considerado un factor de riesgo importante para la psicopatología infantil, ya que parece interferir con la regulación o tolerancia de las emociones negativas y, por lo tanto, puede fomentar el comportamiento agresivo. [13] Los patrones de apego desorganizado tienen los vínculos más fuertes con la psicopatología concurrente y posterior, y una considerable cantidad de investigaciones han demostrado correlaciones tanto dentro del niño como ambientales del apego desorganizado. [14]
Un estudio ha informado de una conexión entre un marcador genético específico y el apego desorganizado (no RAD) asociado a problemas de crianza. [15] Otro autor ha comparado el comportamiento social atípico en condiciones genéticas como el síndrome de Williams con comportamientos sintomáticos de RAD. [16]
El desarrollo típico del apego comienza con reacciones no aprendidas del bebé a las señales sociales de los cuidadores. La capacidad de enviar y recibir comunicaciones sociales a través de expresiones faciales, gestos y voz se desarrolla con la experiencia social entre los siete y nueve meses. Esto hace posible que un bebé interprete mensajes de calma o alarma del rostro o la voz. Alrededor de los ocho meses, los bebés suelen comenzar a responder con miedo a situaciones desconocidas o alarmantes, y a mirar los rostros de los cuidadores familiares en busca de información que justifique o calme su miedo. Esta combinación de desarrollo de habilidades sociales y la aparición de reacciones de miedo da como resultado una conducta de apego como la búsqueda de proximidad, si hay un adulto familiar, sensible, receptivo y cooperativo disponible. Los desarrollos posteriores del apego, como la negociación de la separación en el período preescolar y de los primeros años, dependen de factores como el estilo de interacción del cuidador y la capacidad para comprender las comunicaciones emocionales del niño. [17]
En el caso de cuidadores insensibles o que no responden a las necesidades, o de cambios frecuentes, un bebé puede tener pocas experiencias que estimulen la búsqueda de proximidad con una persona familiar. Un bebé que experimenta miedo pero que no puede encontrar información reconfortante en el rostro y la voz de un adulto puede desarrollar formas atípicas de afrontar el miedo, como el mantenimiento de la distancia con los adultos o la búsqueda de proximidad con todos los adultos. Estos síntomas concuerdan con los criterios del DSM para el trastorno reactivo del apego. [18] Cualquiera de estos patrones de conducta puede crear una trayectoria de desarrollo que se aleje cada vez más de los procesos de apego típicos, como el desarrollo de un modelo interno de funcionamiento de las relaciones sociales que facilita tanto la prestación como la recepción de cuidados de los demás. [19] [20]
Puede ser necesario un desarrollo atípico del miedo, con una tendencia constitucional a reacciones de miedo excesivas o inadecuadas, antes de que un bebé sea vulnerable a los efectos de experiencias de apego deficientes. [21]
Por otra parte, las dos variantes del trastorno de ansiedad por el miedo pueden surgir de la misma incapacidad de desarrollar "recelo ante los extraños" debido a una atención inadecuada. Las respuestas de miedo adecuadas pueden desarrollarse sólo después de que el bebé haya comenzado a formar un apego selectivo. Un bebé que no está en condiciones de hacerlo no puede permitirse el lujo de no mostrar interés en ninguna persona, ya que pueden ser figuras de apego potenciales. Enfrentado a una rápida sucesión de cuidadores, el niño puede no tener oportunidad de formar un apego selectivo hasta que haya pasado el posible período sensible biológicamente determinado para desarrollar el recelo ante los extraños. Se cree que este proceso puede conducir a la forma desinhibida. [22]
En la forma inhibida, los bebés se comportan como si su sistema de apego se hubiera "desconectado". Sin embargo, la capacidad innata para la conducta de apego no se puede perder. Esto puede explicar por qué los niños diagnosticados con la forma inhibida de RAD de instituciones casi invariablemente continúan mostrando la formación de conducta de apego con buenos cuidadores. Sin embargo, los niños con la forma inhibida como consecuencia de la negligencia y los cambios frecuentes de cuidador continúan mostrando la forma inhibida durante mucho más tiempo cuando se los coloca en familias. [22]
Además, el desarrollo de la teoría de la mente puede desempeñar un papel en el desarrollo emocional. La teoría de la mente es la capacidad de saber que la experiencia del conocimiento y la intención se encuentran detrás de las acciones humanas, como las expresiones faciales. Aunque se informa que los bebés muy pequeños tienen diferentes respuestas a los humanos que a los objetos no humanos, la teoría de la mente se desarrolla de forma relativamente gradual y posiblemente sea el resultado de interacciones predecibles con los adultos. Sin embargo, alguna capacidad de este tipo debe estar en su lugar antes de que pueda ocurrir la comunicación mutua a través de la mirada u otro gesto, como ocurre entre los siete y nueve meses. Algunos trastornos del desarrollo neurológico, como el autismo , se han atribuido a la ausencia de las funciones mentales que subyacen a la teoría de la mente. Es posible que la ausencia congénita de esta capacidad, o la falta de experiencias con cuidadores que se comunican de manera predecible, pueda ser la base del desarrollo del trastorno de apego reactivo. [23] [24]
Los métodos de evaluación reconocidos de los estilos, dificultades o trastornos del apego incluyen el procedimiento de Situación Extraña ( Mary Ainsworth ), [25] [26] [27] el procedimiento de separación y reencuentro y la Evaluación Preescolar del Apego ("PAA"), [28] el Registro de Observación del Entorno de Cuidado ("ORCE") [29] y el Attachment Q-sort ("AQ-sort"). [30] Investigaciones más recientes también utilizan la Entrevista de Alteraciones del Apego o "DAI" desarrollada por Smyke y Zeanah, (1999). [31] Esta es una entrevista semiestructurada diseñada para ser administrada por médicos a cuidadores. Cubre 12 elementos, a saber, tener un adulto preferido y discriminado, buscar consuelo cuando se está angustiado, responder al consuelo cuando se le ofrece, reciprocidad social y emocional, regulación emocional, volver a verificar después de alejarse del cuidador, reticencia con adultos desconocidos, disposición a irse con desconocidos relativos, comportamiento autopeligroso, apego excesivo, vigilancia/hipercusión e inversión de roles.
La CIE-10 describe el trastorno reactivo del apego de la infancia , conocido como RAD, y el trastorno desinhibido de la infancia, menos conocido como DAD . El DSM-IV-TR también describe el trastorno reactivo del apego de la infancia o la primera infancia. Lo divide en dos subtipos, el tipo inhibido y el tipo desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares y ambas incluyen:
La CIE-10 incluye en su diagnóstico el maltrato y las lesiones físicas y psicológicas, además del abandono. Esto es un tanto controvertido, ya que se trata de una acción más que de una omisión y porque el maltrato en sí mismo no conduce al trastorno del apego [¿por qué no?].
La forma inhibida se describe como "una incapacidad para iniciar o responder... a la mayoría de las interacciones sociales, que se manifiesta por respuestas excesivamente inhibidas" y estos bebés no buscan ni aceptan consuelo en momentos de amenaza, alarma o angustia, por lo que no logran mantener la "proximidad", un elemento esencial de la conducta de apego. La forma desinhibida muestra "sociabilidad indiscriminada... familiaridad excesiva con desconocidos relativos" (DSM-IV-TR) y, por lo tanto, una falta de "especificidad", el segundo elemento básico de la conducta de apego. Las descripciones de la CIE-10 son comparables. "Desinhibido" e "inhibido" no son opuestos en términos de trastorno del apego y pueden coexistir en el mismo niño. La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador apropiado, mientras que la forma desinhibida es más duradera. [32]
Aunque es probable que el trastorno del apego se produzca tras un cuidado infantil negligente y abusivo, no debería hacerse un diagnóstico automático basándose únicamente en esto, ya que los niños pueden formar vínculos estables y relaciones sociales a pesar de un abuso y una negligencia marcados. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí solo no explica el trastorno del apego. Las experiencias de abuso se asocian con el desarrollo de un apego desorganizado, en el que el niño prefiere un cuidador familiar, pero responde a esa persona de una manera impredecible y algo extraña. Dentro de las clasificaciones oficiales, la desorganización del apego es un factor de riesgo, pero no un trastorno del apego en sí mismo. Además, aunque los trastornos del apego tienden a ocurrir en el contexto de algunas instituciones, cambios repetidos del cuidador principal o cuidadores primarios identificables extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego del niño, no todos los niños criados en estas condiciones desarrollan un trastorno del apego. [33]
Existen diversos programas de prevención y enfoques de tratamiento convencionales para el trastorno del apego, los problemas de apego y los estados de ánimo o conductas que se consideran problemas potenciales en el contexto de la teoría del apego . Todos estos enfoques para bebés y niños pequeños se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, cambiar al cuidador. [34] [35] [36] [37] Dichos enfoques incluyen "Observar, esperar y preguntarse", [38] la manipulación de la capacidad de respuesta sensible, [39] [40] la "Guía de interacción" modificada, [41] la "Psicoterapia para padres en edad preescolar", [42] el "Círculo de seguridad", [43] [44] el "Apego y la recuperación bioconductual" (ABC), [45] la "Intervención de Nueva Orleans", [46] [47] [48] y la psicoterapia entre padres e hijos. [49] Otros métodos de tratamiento conocidos incluyen la terapia basada en la relación, las diferencias individuales y el desarrollo (DIR) (también conocida como Floor Time ) de Stanley Greenspan , aunque la DIR está dirigida principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo [50] Algunos de estos enfoques, como el sugerido por Dozier, consideran que el estado de apego del cuidador adulto juega un papel importante en el desarrollo de la conexión emocional entre el adulto y el niño. Esto incluye a los padres adoptivos, ya que los niños con malas experiencias de apego a menudo no obtienen respuestas apropiadas del cuidador a partir de sus comportamientos de apego a pesar del cuidado "normativo". [45]
El tratamiento del trastorno reactivo del apego en niños suele implicar una combinación de terapia, asesoramiento y educación para padres. Estos deben estar diseñados para garantizar que el niño tenga un entorno seguro en el que vivir y desarrolle interacciones positivas con sus cuidadores y mejore sus relaciones con sus compañeros.
Se pueden utilizar medicamentos para tratar afecciones similares, como la depresión, la ansiedad o la hiperactividad, pero no existe una solución rápida para el trastorno reactivo del apego. Un pediatra puede recomendar un plan de tratamiento, como una combinación de terapia familiar, asesoramiento psicológico individual, terapia de juego, servicios de educación especial y clases de habilidades para padres. [51]
En ausencia de criterios de diagnóstico oficialmente reconocidos, y más allá del ámbito del discurso sobre un conjunto más amplio de criterios discutidos anteriormente, el término "trastorno del apego" ha sido cada vez más utilizado por los médicos para referirse a un conjunto más amplio de niños cuyo comportamiento puede verse afectado por la falta de una figura de apego primaria, una relación de apego seriamente insalubre con un cuidador primario o una relación de apego interrumpida. [52] Aunque no hay estudios que examinen la precisión del diagnóstico, se expresa preocupación en cuanto a la posibilidad de un sobrediagnóstico basado en amplias listas de verificación e "instantáneas". [53] Esta forma de terapia , que incluye el diagnóstico y las técnicas de crianza que lo acompañan, no está validada científicamente y no se considera parte de la psicología convencional o, a pesar de su nombre, que se base en la teoría del apego , con la que se considera incompatible. [54] [55] Se ha descrito como potencialmente abusiva y una intervención pseudocientífica que ha tenido resultados trágicos para los niños. [56]
Una característica común de esta forma de diagnóstico dentro de la terapia del apego es el uso de extensas listas de "síntomas" que incluyen muchos comportamientos que probablemente sean consecuencia de negligencia o abuso, pero que no están relacionados con el apego ni con ningún trastorno clínico. Estas listas se han descrito como "extremadamente inclusivas". [57] El Grupo de Trabajo de la APSAC (2006) ofrece ejemplos de este tipo de listas que abarcan múltiples dominios, desde algunos elementos incluidos en los criterios del DSM-IV hasta comportamientos totalmente inespecíficos, como retrasos en el desarrollo, comportamiento destructivo, negativa a hacer contacto visual, crueldad con los animales y los hermanos, falta de pensamiento de causa y efecto, preocupación por el fuego, la sangre y las vísceras, malas relaciones con los compañeros, robo, mentiras, falta de conciencia, preguntas persistentes sin sentido o parloteo incesante, escaso control de los impulsos, patrones de habla anormales, lucha por el control de todo y acaparamiento o atracón de comida. Algunas listas de verificación sugieren que, entre los bebés, las expresiones "prefiere a papá antes que a mamá" o "quiere sostener el biberón lo antes posible" son indicativas de problemas de apego. El grupo de trabajo de la APSAC expresa su preocupación por el hecho de que "es prácticamente seguro que se produzcan altas tasas de diagnósticos positivos falsos " y que "la publicación de este tipo de listas en sitios web que también sirven como herramientas de marketing puede llevar a muchos padres u otras personas a concluir erróneamente que sus hijos tienen trastornos del apego". [58]
También existe una considerable variedad de tratamientos para los supuestos trastornos del apego diagnosticados sobre la controvertida base alternativa descrita anteriormente, conocida popularmente como terapia del apego . Estas terapias tienen poca o ninguna base de evidencia y varían desde terapias de conversación o de juego hasta formas más extremas de técnicas físicas y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de sujeción , el renacimiento , la reducción de la ira y el modelo Evergreen. En general, estas terapias están dirigidas a niños adoptados o acogidos con vistas a crear apego en ellos hacia sus nuevos cuidadores. Los críticos sostienen que estas terapias no se basan en una versión aceptada de la teoría del apego . [59] La base teórica es en general una combinación de regresión y catarsis , acompañada de métodos de crianza que enfatizan la obediencia y el control parental. [60] Estas terapias se concentran en cambiar al niño en lugar de al cuidador. [61] Se estima que seis niños han muerto como consecuencia de las formas más coercitivas de dichos tratamientos y la aplicación de las técnicas de crianza que los acompañan. [62] [63] [14]
Dos de los casos más conocidos son los de Candace Newmaker en 2001 y los Gravelles entre 2003 y 2005. Después de la publicidad asociada, algunos defensores de la terapia del apego comenzaron a modificar sus puntos de vista y prácticas para que fueran menos potencialmente peligrosas para los niños. Este cambio puede haberse acelerado con la publicación de un Informe del Grupo de Trabajo sobre el tema en 2006, encargado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC), que fue en gran medida crítico de la terapia del apego, aunque estas prácticas continúan. [64] En 2007, ATTACh, una organización creada originalmente por terapeutas del apego, adoptó formalmente un Libro Blanco en el que declaraba su oposición inequívoca a las prácticas coercitivas en la terapia y la crianza. [65]
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