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Diálisis de riñón

Esquema de la membrana semipermeable durante la hemodiálisis, donde la sangre es roja, el líquido de diálisis es azul y la membrana es amarilla

La diálisis renal (del griego διάλυσις , diálisis , 'disolución'; de διά , dia , 'a través', y λύσις , lisis , 'aflojar o dividir') es el proceso de eliminar el exceso de agua , solutos y toxinas de la sangre en las personas. cuyos riñones ya no pueden realizar estas funciones de forma natural. Esto se conoce como terapia de reemplazo renal . La primera diálisis exitosa se realizó en 1943.

Es posible que sea necesario iniciar la diálisis cuando hay una pérdida rápida y repentina de la función renal, conocida como lesión renal aguda (anteriormente llamada insuficiencia renal aguda), o cuando una disminución gradual de la función renal, insuficiencia renal crónica , alcanza la etapa 5. Etapa 5 crónica La insuficiencia renal se alcanza cuando la tasa de filtración glomerular es inferior al 15% de lo normal, el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml por minuto y hay uremia . [1]

La diálisis se utiliza como medida temporal en pacientes con lesión renal aguda o en aquellos que esperan un trasplante de riñón y como medida permanente en aquellos para quienes un trasplante no está indicado o no es posible. [2]

En los países de Europa occidental, Australia, Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos, la diálisis la paga el gobierno a quienes son elegibles. [3] [4]

Fondo

Una máquina de hemodiálisis

Los riñones tienen un papel importante en el mantenimiento de la salud. Cuando la persona está sana, los riñones mantienen el equilibrio interno de agua y minerales del organismo (sodio, potasio, cloruro, calcio, fósforo, magnesio, sulfato). Los productos finales ácidos del metabolismo que el cuerpo no puede eliminar mediante la respiración también se excretan a través de los riñones. Los riñones también funcionan como parte del sistema endocrino , produciendo eritropoyetina , calcitriol y renina . La eritropoyetina participa en la producción de glóbulos rojos y el calcitriol desempeña un papel en la formación de huesos. [5] La diálisis es un tratamiento imperfecto para reemplazar la función renal porque no corrige las funciones endocrinas comprometidas del riñón. Los tratamientos de diálisis reemplazan algunas de estas funciones mediante difusión (eliminación de desechos) y ultrafiltración (eliminación de líquidos). [6] La diálisis utiliza agua altamente purificada (también conocida como "ultrapura"). [7]

Principio

La diálisis funciona según los principios de la difusión de solutos y la ultrafiltración de líquido a través de una membrana semipermeable . La difusión es una propiedad de las sustancias en el agua; Las sustancias en el agua tienden a pasar de un área de alta concentración a un área de baja concentración. [8] La sangre fluye por un lado de una membrana semipermeable y un dializado, o líquido de diálisis especial, fluye por el lado opuesto. Una membrana semipermeable es una capa delgada de material que contiene orificios o poros de varios tamaños. Los solutos y líquidos más pequeños atraviesan la membrana, pero la membrana bloquea el paso de sustancias más grandes (por ejemplo, glóbulos rojos y proteínas grandes). Esto replica el proceso de filtrado que tiene lugar en los riñones cuando la sangre ingresa a los riñones y las sustancias más grandes se separan de las más pequeñas en el glomérulo . [8]

Ósmosis, difusión, ultrafiltración y diálisis.

Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal , eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de diferentes maneras. [2] La hemodiálisis elimina los desechos y el agua haciendo circular la sangre fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado dializador , que contiene una membrana semipermeable . La sangre fluye en una dirección y el dializado en la opuesta. El flujo a contracorriente de la sangre y el dializado maximiza el gradiente de concentración de solutos entre la sangre y el dializado, lo que ayuda a eliminar más urea y creatinina de la sangre. Las concentraciones de solutos que normalmente se encuentran en la orina (por ejemplo, potasio , fósforo y urea) son indeseablemente altas en la sangre, pero bajas o ausentes en la solución de diálisis, y la sustitución constante del dializado garantiza que la concentración de solutos no deseados se mantenga baja. en este lado de la membrana. La solución de diálisis tiene niveles de minerales como potasio y calcio que son similares a su concentración natural en la sangre sana. Para otro soluto, el bicarbonato , el nivel de la solución de diálisis se establece en un nivel ligeramente más alto que en la sangre normal, para estimular la difusión del bicarbonato en la sangre y actuar como un tampón de pH para neutralizar la acidosis metabólica que a menudo está presente en estos pacientes. Los niveles de los componentes del dializado suelen ser prescritos por un nefrólogo según las necesidades de cada paciente.

En la diálisis peritoneal , los desechos y el agua se eliminan de la sangre dentro del cuerpo utilizando el peritoneo como membrana semipermeable natural. Los desechos y el exceso de agua pasan desde la sangre, a través de la membrana peritoneal y hacia una solución de diálisis especial, llamada dializado, en la cavidad abdominal .

Tipos

Hay tres tipos de diálisis primaria y dos secundarias: hemodiálisis (primaria), diálisis peritoneal (primaria), hemofiltración (primaria), hemodiafiltración (secundaria) y diálisis intestinal (secundaria).

Hemodiálisis

En la hemodiálisis , la sangre del paciente se bombea a través del compartimento sanguíneo de un dializador, exponiéndolo a una membrana parcialmente permeable . El dializador está compuesto por miles de diminutas fibras sintéticas huecas . La pared de fibra actúa como membrana semipermeable. La sangre fluye a través de las fibras, la solución de diálisis fluye alrededor del exterior de las fibras y el agua y los desechos se mueven entre estas dos soluciones. [9] La sangre limpia luego regresa al cuerpo a través del circuito. La ultrafiltración se produce aumentando la presión hidrostática a través de la membrana del dializador. Esto normalmente se hace aplicando una presión negativa al compartimento de dializado del dializador. Este gradiente de presión hace que el agua y los solutos disueltos pasen de la sangre al dializado y permite la eliminación de varios litros de exceso de líquido durante un tratamiento típico de 4 horas. En los Estados Unidos, los tratamientos de hemodiálisis generalmente se administran en un centro de diálisis tres veces por semana (debido en los Estados Unidos a las reglas de reembolso de Medicare ); sin embargo, en 2005, más de 2500 personas en los Estados Unidos se dializan en casa con mayor frecuencia durante tratamientos de distinta duración. [10] Los estudios han demostrado los beneficios clínicos de la diálisis de 5 a 7 veces por semana, durante 6 a 8 horas. Este tipo de hemodiálisis generalmente se llama hemodiálisis diaria nocturna y un estudio ha demostrado que proporciona una mejora significativa en la eliminación de pesos moleculares tanto pequeños como grandes y disminuye la necesidad de quelantes de fosfato . [11] Estos tratamientos largos y frecuentes a menudo se realizan en casa mientras se duerme, pero la diálisis en el hogar es una modalidad flexible y los horarios se pueden cambiar día a día, semana a semana. En general, los estudios muestran que tanto el aumento de la duración como de la frecuencia del tratamiento son clínicamente beneficiosos. [12]

La hemodiálisis fue uno de los procedimientos más comunes realizados en los hospitales de EE. UU. en 2011, con 909.000 estancias (una tasa de 29 estancias por 10.000 habitantes). [13]

Diálisis peritoneal

Diagrama esquemático de diálisis peritoneal.

En la diálisis peritoneal, se pasa una solución estéril que contiene glucosa (llamada dializado) a través de un tubo hasta la cavidad peritoneal , la cavidad del cuerpo abdominal alrededor del intestino , donde la membrana peritoneal actúa como una membrana parcialmente permeable.

Este intercambio se repite de 4 a 5 veces al día; Los sistemas automáticos pueden ejecutar ciclos de intercambio más frecuentes de la noche a la mañana. La diálisis peritoneal es menos eficaz que la hemodiálisis, pero debido a que se lleva a cabo durante un período de tiempo más largo, el efecto neto en términos de eliminación de productos de desecho y de sal y agua es similar al de la hemodiálisis. La diálisis peritoneal la realiza el paciente en casa, a menudo sin ayuda. Esto libera a los pacientes de la rutina de tener que ir a una clínica de diálisis en un horario fijo varias veces por semana. La diálisis peritoneal se puede realizar con poco o ningún equipo especializado (aparte de bolsas de dializado nuevo).

Hemofiltración

Hemofiltración veno-venosa continua con pre y posdilución (CVVH)

La hemofiltración es un tratamiento similar a la hemodiálisis, pero utiliza un principio diferente. La sangre se bombea a través de un dializador o "hemofiltro" como en la diálisis, pero no se utiliza ningún dializado. Se aplica un gradiente de presión; como resultado, el agua se mueve rápidamente a través de la membrana muy permeable, "arrastrando" consigo muchas sustancias disueltas, incluidas aquellas con grandes pesos moleculares, que no se eliminan tan bien con la hemodiálisis. Las sales y el agua que se pierden de la sangre durante este proceso se reemplazan con un "líquido de sustitución" que se infunde en el circuito extracorpóreo durante el tratamiento.

Hemodiafiltración

La hemodiafiltración es una combinación entre hemodiálisis y hemofiltración, por lo que se usa para purificar la sangre de toxinas cuando el riñón no funciona normalmente y también se usa para tratar la lesión renal aguda (IRA).

diálisis intestinal

Hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF)

En la diálisis intestinal, la dieta se complementa con fibras solubles como la fibra de acacia , que es digerida por las bacterias del colon. Este crecimiento bacteriano aumenta la cantidad de nitrógeno que se elimina en los desechos fecales. [14] [15] Un enfoque alternativo utiliza la ingestión de 1 a 1,5 litros de soluciones no absorbibles de polietilenglicol o manitol cada cuatro horas. [dieciséis]

Indicaciones

La decisión de iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal depende de varios factores. Estos se pueden dividir en indicaciones agudas o crónicas.

Los síntomas de depresión e insuficiencia renal pueden ser similares entre sí. Es importante que exista una comunicación abierta entre el equipo de diálisis y el paciente. La comunicación abierta permitirá dar una mejor calidad de vida. Conocer las necesidades de los pacientes permitirá que el equipo de diálisis brinde más opciones como: cambios en el tipo de diálisis, como diálisis en el hogar, para que los pacientes puedan ser más activos o cambios en los hábitos alimentarios para evitar productos de desecho innecesarios.

Indicaciones agudas

Las indicaciones de diálisis en un paciente con lesión renal aguda se resumen con la mnemónica vocal de "AEIOU": [17]

  1. Acidemia por acidosis metabólica en situaciones en las que la corrección con bicarbonato de sodio no es práctica o puede provocar una sobrecarga de líquidos.
  2. Anomalía electrolítica , como hiperpotasemia grave , especialmente cuando se combina con IRA.
  3. Intoxicación , es decir, intoxicación aguda con una sustancia dializable. Estas sustancias pueden estar representadas por el mnemónico SLIME: ácido salicílico , litio , isopropanol , laxantes que contienen magnesio y etilenglicol .
  4. Sobrecarga de líquido que no se espera que responda al tratamiento con diuréticos
  5. Complicaciones de la uremia , como pericarditis , encefalopatía o hemorragia gastrointestinal .

Indicaciones crónicas

La diálisis crónica puede estar indicada cuando un paciente tiene insuficiencia renal sintomática y tasa de filtración glomerular baja (TFG <15 ml/min). [18] Entre 1996 y 2008, hubo una tendencia a iniciar la diálisis con una TFG estimada progresivamente más alta, TFGe. Una revisión de la evidencia no muestra ningún beneficio o daño potencial con el inicio temprano de la diálisis, que se ha definido como el inicio de la diálisis con una TFG estimada superior a 10 ml/min/1,73 2 . Los datos de observación de grandes registros de pacientes en diálisis sugieren que el inicio temprano de la diálisis puede ser perjudicial. [19] Las pautas publicadas más recientemente en Canadá sobre cuándo iniciar la diálisis recomiendan intentar posponer la diálisis hasta que el paciente tenga síntomas definidos de insuficiencia renal, lo que puede ocurrir con una TFG estimada de 5 a 9 ml/min/1,73 2 . [20]

Supervivencia sin diálisis

En una revisión de 2022 se investigó la supervivencia y la calidad de vida de pacientes que habían decidido no someterse a diálisis al llegar a una enfermedad renal crónica terminal. Se evaluaron 41 estudios longitudinales ( estudios de cohortes ) con un total de 5.102 pacientes. La edad media de los pacientes por estudio fue de 60 a 87 años. La tasa de filtración glomerular media estimada (TFGe) en el momento de la decisión por estudio fue de 7 a 19 ml/min por 1,73 m².

La mediana de supervivencia por estudio fue:

Los tiempos de supervivencia más largos por estudio de los tres estudios con la mediana más alta fueron 82, 79 y 75 meses.

Durante los períodos de observación de 8 a 24 meses, el bienestar mental mejoró y el bienestar físico y la calidad de vida se mantuvieron en gran medida estables hasta la última fase de la enfermedad.

Los autores de la revisión llegaron a la siguiente conclusión: "Nuestros hallazgos desafían la idea errónea común de que la única alternativa a la diálisis para muchos pacientes con ERC avanzada es la falta de atención o la muerte". [21] [22]

En una revisión de 2021 se analizaron 25 estudios que habían comparado tiempos de supervivencia y calidad de vida entre pacientes con y sin diálisis. La supervivencia fue generalmente mayor con diálisis, pero a partir de los 80 años y en pacientes ancianos con comorbilidades este efecto se volvió incierto. En cuanto a la calidad de vida, hubo una tendencia a que los pacientes sin diálisis tuvieran una ventaja. [23]

Sustancias dializables

Características

Las sustancias dializables (sustancias que se eliminan con diálisis) tienen estas propiedades:

  1. Baja masa molecular
  2. Alta solubilidad en agua
  3. Baja capacidad de unión a proteínas
  4. Eliminación prolongada ( vida media larga )
  5. Pequeño volumen de distribución

Sustancias

Falta diálisis

Dado que los pacientes en diálisis tienen poca o ninguna capacidad para filtrar solutos y regular su volumen de líquido debido a la disfunción renal, [24] faltar a la diálisis es potencialmente letal. Estos pacientes pueden tener hiperpotasemia y provocar arritmias cardíacas y un posible paro cardíaco , [25] así como líquido en los alvéolos de los pulmones que puede afectar la respiración. [26]

Algunos medicamentos se pueden usar a corto plazo para disminuir el potasio sérico y estabilizar el músculo cardíaco para facilitar la estabilización de pacientes agudos en caso de diálisis perdida. El salbutamol y la insulina pueden disminuir el potasio sérico hasta en 1,0 mmol/l cada uno al desplazar el potasio del espacio extracelular a los espacios intracelulares dentro de las células del músculo esquelético , y el gluconato de calcio se utiliza para estabilizar el miocardio en pacientes hiperpotasémicos, en un intento de reducir la probabilidad de arritmias letales derivadas de un nivel alto de potasio sérico. [27]

Dado que los pacientes en diálisis tienen poca o ninguna función renal, la furosemida generalmente es ineficaz para combatir el edema pulmonar debido a la falta de diálisis. [28] En cambio, a los pacientes a menudo se les administra CPAP , BIPAP u oxígeno de alto flujo para apoyar la respiración hasta que puedan ser dializados.

Diálisis pediátrica

Durante los últimos 20 años, los niños se han beneficiado de importantes mejoras tanto en la tecnología como en el manejo clínico de la diálisis. La morbilidad durante las sesiones de diálisis ha disminuido, siendo excepcionales las convulsiones y raros los episodios de hipotensión. El dolor y el malestar se han reducido con el uso de catéteres venosos yugulares internos crónicos y cremas anestésicas para la punción de la fístula. Las tecnologías no invasivas para evaluar el peso seco objetivo del paciente y el flujo de acceso pueden reducir significativamente la morbilidad del paciente y los costos de atención médica. [29] La mortalidad en pacientes pediátricos y adultos jóvenes en hemodiálisis crónica se asocia con marcadores multifactoriales de nutrición, inflamación , anemia y dosis de diálisis, lo que resalta la importancia de las estrategias de intervención multimodal además del tratamiento de hemodiálisis adecuado según lo determinado solo por Kt/V. [30]

Se han desarrollado membranas sintéticas biocompatibles , dializadores de material específico de pequeño tamaño y nuevos tubos de bajo volumen extracorpóreo para bebés de corta edad. La longitud de los tubos arteriales y venosos tiene una longitud y un diámetro mínimos, un tubo con un volumen de <80 ml a <110 ml está diseñado para pacientes pediátricos y un tubo de >130 a <224 ml es para pacientes adultos, independientemente del tamaño del segmento de la bomba de sangre, que puede ser de 6,4 mm para diálisis normal o de 8,0 mm para diálisis de alto flujo en todos los pacientes. Todos los fabricantes de máquinas de diálisis diseñan sus máquinas para realizar diálisis pediátrica. En pacientes pediátricos, la velocidad de la bomba debe mantenerse baja, de acuerdo con la capacidad de producción de sangre del paciente, y debe controlarse cuidadosamente la coagulación con la dosis de heparina. La diálisis de alto flujo (ver más abajo) no se recomienda para pacientes pediátricos. [31]

En los niños, la hemodiálisis debe individualizarse y verse como una "terapia integrada" que considere su exposición a largo plazo al tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La diálisis se considera sólo una medida temporal para los niños en comparación con el trasplante renal porque permite mayores posibilidades de rehabilitación en términos de funcionamiento educativo y psicosocial. Sin embargo, en diálisis crónica a largo plazo, se deben aplicar los estándares más altos a estos niños para preservar su futura "vida cardiovascular", lo que podría incluir más tiempo de diálisis y hemodiafiltración en línea HDF con membranas sintéticas de alto flujo con un área de superficie de 0,2. m 2 a 0,8 m 2 y líneas de tubos de sangre con un segmento de bomba de sangre de bajo volumen pero grande de 6,4/8,0 mm, si somos capaces de mejorar el concepto bastante restringido de aclaramiento de urea de pequeños solutos por diálisis. [32]

Diálisis en diferentes países.

En el Reino Unido

El Servicio Nacional de Salud proporciona diálisis en el Reino Unido. En Inglaterra, el servicio lo encarga el NHS England . Aproximadamente 23.000 pacientes utilizan el servicio cada año. [33] Los servicios de transporte de pacientes se proporcionan generalmente de forma gratuita para los pacientes que necesitan desplazarse a los centros de diálisis. Cornwall Clinical Commissioning Group propuso restringir esta disposición a pacientes que no tenían razones médicas o financieras específicas en 2018, pero cambiaron de opinión después de una campaña liderada por Kidney Care UK y decidieron financiar el transporte de pacientes que requieren diálisis tres veces por semana durante un mínimo. o seis veces al mes durante un mínimo de tres meses. [34]

Un estudio del Reino Unido encontró que recibir diálisis en casa es menos costoso que recibir diálisis en el hospital. [35] [36] Sin embargo, muchas personas en el Reino Unido prefieren recibir diálisis en el hospital por diversas razones, como proporcionar contacto social regular. Alentar a las personas a someterse a diálisis en casa podría generar ahorros para el NHS, además de reducir el impacto de la diálisis en la vida social y profesional de las personas. [35] [37]

En los Estados Unidos

Desde 1972, las compañías de seguros en Estados Unidos cubren el costo de la diálisis y los trasplantes de todos los ciudadanos. [38] En 2014, más de 460.000 estadounidenses estaban recibiendo tratamiento, cuyos costos representan el seis por ciento de todo el presupuesto de Medicare. La enfermedad renal es la novena causa de muerte y Estados Unidos tiene una de las tasas de mortalidad por atención de diálisis más altas del mundo industrializado. La tasa de pacientes que reciben trasplantes de riñón ha sido menor de lo esperado. Estos resultados se han atribuido a una nueva industria de diálisis con fines de lucro que responde a las políticas de pago del gobierno. [39] [40] [41] Un estudio de 1999 concluyó que "los pacientes tratados en centros de diálisis con fines de lucro tienen tasas de mortalidad más altas y tienen menos probabilidades de ser colocados en la lista de espera para un trasplante renal que los pacientes que son tratados en centros no -instalaciones con fines de lucro", posiblemente porque el trasplante elimina un flujo constante de ingresos de la instalación. [42] La industria de seguros se ha quejado de sobornos y relaciones problemáticas entre organizaciones benéficas y proveedores. [43]

En China

El Gobierno de China proporciona financiación para el tratamiento de diálisis. Existe el desafío de llegar a todos los que necesitan tratamiento de diálisis debido a la distribución desigual de los recursos de atención médica y los centros de diálisis. [44] Hay 395.121 personas que reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal en China por año. El porcentaje de la población china con enfermedad renal crónica es del 10,8%. [45] El gobierno chino está tratando de aumentar la cantidad de diálisis peritoneal que se realiza para satisfacer las necesidades de las personas del país con enfermedad renal crónica. [46]

En Australia

La diálisis se proporciona sin costo a todos los pacientes a través de Medicare , y el 75 % de toda la diálisis se administra como hemodiálisis a los pacientes tres veces por semana en un centro de diálisis. [47] El Territorio del Norte tiene la tasa de incidencia más alta por población de hemodiálisis, [48] y los australianos indígenas tienen tasas más altas de enfermedad renal crónica y tasas más bajas de trasplantes de riñón funcionales que la población en general. [49] La remota ciudad de Alice Springs en Australia Central , a pesar de tener una población de aproximadamente 25.000 habitantes, tiene la unidad de diálisis más grande del hemisferio sur . [50] Muchas personas deben trasladarse a Alice Springs desde comunidades indígenas remotas para acceder a servicios de salud como la hemodiálisis, lo que provoca escasez de vivienda, hacinamiento y malas condiciones de vida. [51]

Historia

Brazo conectado al tubo de diálisis.

En 1913, Leonard Rowntree y John Abel del Hospital Johns Hopkins desarrollaron el primer sistema de diálisis que probaron con éxito en animales. [52] Un médico holandés, Willem Johan Kolff , construyó el primer dializador en funcionamiento en 1943 durante la ocupación nazi de los Países Bajos . [53] Debido a la escasez de recursos disponibles, Kolff tuvo que improvisar y construir la máquina inicial utilizando tripas de salchicha , latas de bebidas , una lavadora y varios otros elementos que estaban disponibles en ese momento. Durante los dos años siguientes (1944-1945), Kolff utilizó su máquina para tratar a 16 pacientes con insuficiencia renal aguda , pero los resultados no tuvieron éxito. Luego, en 1945, una mujer en coma de 67 años recuperó la conciencia después de 11 horas de hemodiálisis con el dializador y vivió otros siete años antes de morir por una afección no relacionada. Fue la primera paciente tratada con éxito con diálisis. [53] Gordon Murray de la Universidad de Toronto desarrolló de forma independiente una máquina de diálisis en 1945. A diferencia del tambor giratorio de Kolff, la máquina de Murray utilizaba placas planas fijas, más parecidas a los diseños modernos. [54] Al igual que Kolff, el éxito inicial de Murray fue en pacientes con insuficiencia renal aguda. [55] Nils Alwall de la Universidad de Lund en Suecia modificó una construcción similar a la máquina de diálisis Kolff encerrándola dentro de un recipiente de acero inoxidable. Esto permitió la eliminación de líquidos aplicando una presión negativa al recipiente exterior, lo que lo convirtió en el primer dispositivo verdaderamente práctico para hemodiálisis. Alwall trató a su primer paciente con insuficiencia renal aguda el 3 de septiembre de 1946. [56]

Ver también

Referencias

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Bibliografía

Otras lecturas

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