El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM ; última edición: DSM-5-TR , publicado en marzo de 2022 [1] ) es una publicación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) para la clasificación de los trastornos mentales utilizando un lenguaje común y criterios estándar. Es un manual aceptado internacionalmente sobre el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales, aunque puede usarse junto con otros documentos. Otras guías principales de psiquiatría de uso común incluyen la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), la Clasificación China de Trastornos Mentales (CCMD) y el Manual de diagnóstico psicodinámico . Sin embargo, no todos los proveedores confían en el DSM-5 como guía, ya que los diagnósticos de trastornos mentales de la CIE se utilizan en todo el mundo, [2] y los estudios científicos a menudo miden los cambios en las puntuaciones de la escala de síntomas en lugar de los cambios en los criterios del DSM-5 para determinar los efectos en el mundo real de las intervenciones de salud mental. [3] [4] [5] [6]
Lo utilizan investigadores, agencias de regulación de fármacos psiquiátricos , compañías de seguros de salud , compañías farmacéuticas , el sistema legal y los encargados de formular políticas. Algunos profesionales de la salud mental utilizan el manual para determinar y ayudar a comunicar el diagnóstico de un paciente después de una evaluación. Los hospitales, las clínicas y las compañías de seguros en los Estados Unidos pueden exigir un diagnóstico DSM para todos los pacientes con trastornos mentales. Los investigadores de la atención médica utilizan el DSM para categorizar a los pacientes con fines de investigación.
El DSM surgió a partir de sistemas de recolección de datos censales y de estadísticas de hospitales psiquiátricos , así como de un manual del ejército de los Estados Unidos . Las revisiones realizadas desde su primera publicación en 1952 han ido aumentando progresivamente el número total de trastornos mentales , al tiempo que han eliminado aquellos que ya no se consideran trastornos mentales.
Las ediciones recientes del DSM han recibido elogios por estandarizar el diagnóstico psiquiátrico basado en evidencia empírica, en oposición a la nosología limitada por la teoría (la rama de la ciencia médica que se ocupa de la clasificación de las enfermedades ) utilizada en el DSM-III. [ cita requerida ] Sin embargo, también ha generado controversia y críticas, incluidas preguntas en curso sobre la confiabilidad y validez de muchos diagnósticos; el uso de líneas divisorias arbitrarias entre enfermedad mental y " normalidad "; posible sesgo cultural ; y la medicalización de la angustia humana. [7] [8] [9] [10] [11] La propia APA ha publicado que la confiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos en el DSM-5, incluido el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada . [12]
Una publicación de clasificación alternativa y ampliamente utilizada es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), producida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [13] La CIE tiene un alcance más amplio que el DSM, ya que cubre la salud general y la salud mental; el capítulo 5 de la CIE cubre específicamente los trastornos mentales y conductuales. Además, si bien el DSM es el sistema de diagnóstico más popular para los trastornos mentales en los EE. UU., la CIE se usa más ampliamente en Europa y otras partes del mundo, lo que le da un alcance mucho mayor que el DSM. Una encuesta internacional de psiquiatras en sesenta y seis países comparó el uso de la CIE-10 y el DSM-IV. Encontró que la primera se usaba con más frecuencia para el diagnóstico clínico, mientras que el segundo era más valorado para la investigación. [14] Esto puede deberse a que el DSM tiende a poner más énfasis en criterios de diagnóstico claros, mientras que la CIE tiende a poner más énfasis en el juicio del médico y evitar los criterios de diagnóstico a menos que estén validados de forma independiente. Es decir, las descripciones de los trastornos psiquiátricos en la CIE tienden a ser información más cualitativa, como descripciones generales de cómo tienden a manifestarse los distintos trastornos. El DSM se centra más en criterios cuantitativos y operacionalizados; por ejemplo, para que se diagnostique un trastorno X, uno debe cumplir 5 de 9 criterios durante al menos 6 meses. [15]
El DSM-IV-TR (4.ª ed.) contiene códigos específicos que permiten realizar comparaciones entre los manuales del DSM y la CIE, que pueden no coincidir sistemáticamente porque las revisiones no se coordinan simultáneamente. [16] Aunque las ediciones recientes del DSM y la CIE se han vuelto más similares debido a los acuerdos de colaboración, cada una contiene información que no está presente en la otra. [17] Por ejemplo, los dos manuales contienen listas superpuestas pero sustancialmente diferentes de síndromes culturales reconocidos . [18] La CIE también tiende a centrarse más en la atención primaria y en los países de ingresos bajos y medios, a diferencia del enfoque del DSM en la atención psiquiátrica secundaria en los países de ingresos altos. [15]
El impulso inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en los Estados Unidos fue la necesidad de recopilar información estadística. El primer intento oficial fue el censo de 1840 , que utilizó una única categoría: " idiotez / insanidad ". Tres años después, la Asociación Estadounidense de Estadística realizó una protesta oficial ante la Cámara de Representantes de los Estados Unidos , afirmando que "los errores más flagrantes y notables se encuentran en las declaraciones respecto a la nosología , la prevalencia de la locura, la ceguera, la sordera y la mudez, entre la gente de esta nación", señalando que en muchas ciudades todos los afroamericanos estaban marcados como locos, y calificando las estadísticas esencialmente de inútiles. [19]
La Asociación de Superintendentes Médicos de Instituciones Estadounidenses para Locos ("La Asociación de Superintendentes") se formó en 1844. [20]
En 1860, durante el congreso estadístico internacional celebrado en Londres, Florence Nightingale hizo una propuesta que daría como resultado el desarrollo del primer modelo internacional de recopilación sistemática de datos hospitalarios. [ cita requerida ]
En 1872, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) publicó su Nomenclatura de Enfermedades , que incluía varios "Trastornos del Intelecto". [21] Sin embargo, su uso duró poco. [22]
Edward Jarvis y más tarde Francis Amasa Walker ayudaron a ampliar el censo, de dos volúmenes en 1870 a veinticinco volúmenes en 1880. [23]
En 1888, la Oficina del Censo publicó el volumen de 582 páginas de Frederick H. Wines llamado Informe sobre las clases defectuosas, dependientes y delincuentes de la población de los Estados Unidos, según lo devuelto en el décimo censo (1 de junio de 1880) . Wines utilizó siete categorías de enfermedades mentales, que también fueron adoptadas por los superintendentes: demencia , dipsomanía (deseo incontrolable de alcohol), epilepsia , manía , melancolía , monomanía y paresia . [24]
En 1892, la Asociación de Superintendentes amplió su membresía para incluir a otros trabajadores de salud mental y cambió su nombre a Asociación Médico-Psicológica Estadounidense (AMPA). [25]
En 1893, un médico francés, Jacques Bertillon , presentó la Clasificación Bertillon de Causas de Muerte en un congreso del Instituto Internacional de Estadística (ISI) en Chicago. [26] [27] (El ISI le había encargado su creación en 1891). [27] Varios países adoptaron el sistema del ISI. En 1898, la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) recomendó que los registradores de los Estados Unidos también adoptaran el sistema. [27]
En 1900, una conferencia del ISI en París reformó la Clasificación Bertillion y creó la Lista Internacional de Causas de Muerte (ILCD) . [27] Se celebraría otra conferencia cada diez años y se publicaría una nueva edición de la ILCD. Finalmente, se publicaron cinco. Las afecciones no mortales no estaban incluidas.
En 1903, el Hospital Bellevue de Nueva York publicó "La nomenclatura de enfermedades y afecciones del Hospital Bellevue", que incluía una sección sobre "Enfermedades de la mente". Se publicaron revisiones en 1909 y 1911. Se produjo con la ayuda de la AMA y la Oficina del Censo. [28]
En 1917, junto con la Comisión Nacional de Higiene Mental (actualmente Mental Health America ), la Asociación Médico-Psicológica Estadounidense desarrolló una nueva guía para hospitales psiquiátricos llamada Manual estadístico para el uso de instituciones para enfermos mentales . Esta guía incluía veintidós diagnósticos. La Asociación la revisaría varias veces y, en la décima edición, en 1942, se titulaba Manual estadístico para el uso de hospitales para enfermedades mentales . [29] [30]
En 1921, la AMPA se convirtió en la actual Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). [31]
La primera edición del DSM señala en su prólogo: “A finales de los años veinte, cada gran centro de enseñanza empleaba un sistema de su propia creación, ninguno de los cuales satisfacía más que las necesidades inmediatas de la institución local”. [32]
En 1933, se publicó la guía médica general de la AMA, la Nomenclatura clasificada estándar de enfermedades (conocida como la Norma) . [33] Junto con la Academia de Medicina de Nueva York , la APA proporcionó la subsección de nomenclatura psiquiátrica. [34] Fue ampliamente adoptada en los EE. UU. en dos años. [32] Se realizó una revisión importante del Manual estadístico en 1934 para alinearlo con la nueva Norma. [32] Se produjeron varias revisiones de la Norma, la última en 1961. [35]
La Segunda Guerra Mundial fue testigo de la participación a gran escala de psiquiatras estadounidenses en la selección, procesamiento, evaluación y tratamiento de soldados. [36] Esto alejó la atención de las instituciones mentales y las perspectivas clínicas tradicionales. Las fuerzas armadas estadounidenses utilizaron inicialmente la Norma, pero descubrieron que carecía de categorías apropiadas para muchas afecciones comunes que afectaban a las tropas. La Marina de los Estados Unidos realizó algunas revisiones menores, pero "el Ejército estableció una revisión mucho más amplia, abandonando el esquema básico de la Norma e intentando expresar los conceptos actuales de trastorno mental". [32]
Bajo la dirección de James Forrestal , [37] un comité encabezado por el psiquiatra general de brigada William C. Menninger , con la asistencia del Servicio del Hospital Mental, [38] desarrolló un nuevo esquema de clasificación en 1944 y 1945.
Publicado en el Boletín Técnico del Departamento de Guerra, Médico, 203 (TB MED 203); Nomenclatura y método de registro de diagnósticos se publicó poco después de la guerra en octubre de 1945 bajo los auspicios de la Oficina del Cirujano General . [39] Se reimprimió en el Journal of Clinical Psychology para uso civil en julio de 1946 con el nuevo título Nomenclatura de trastornos y reacciones psiquiátricas . [40] Este sistema llegó a conocerse como "Medical 203".
Esta nomenclatura fue finalmente adoptada por todas las fuerzas armadas, y "se introdujeron diversas modificaciones de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas en muchas clínicas y hospitales por parte de psiquiatras que regresaban del servicio militar". [32] La Administración de Veteranos también adoptó una versión ligeramente modificada de la norma en 1947. [37]
En 1949 se publicó la Nomenclatura Conjunta de las Fuerzas Armadas y el Método de Registro de Condiciones Psiquiátricas, más desarrollados. [41]
En 1948, la recién creada Organización Mundial de la Salud se hizo cargo del mantenimiento de la ILCD. La amplió considerablemente, incluyó enfermedades no mortales por primera vez y la rebautizó como Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE). El prólogo del DSM-I afirma que la CIE-6 "clasifica los trastornos mentales en categorías similares a las de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas". [32]
El Comité de Nomenclatura y Estadística de la APA recibió la autoridad de desarrollar una versión de Medical 203 específicamente para su uso en los Estados Unidos, con el fin de estandarizar el uso diverso y confuso de diferentes documentos. En 1950, el comité de la APA emprendió una revisión y consulta. Hizo circular una adaptación de Medical 203, la nomenclatura de la Norma y las modificaciones del sistema de VA de la Norma a aproximadamente el 10% de los miembros de la APA. El 46% de los miembros respondió, y el 93% aprobó los cambios. Después de algunas revisiones adicionales, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales fue aprobado en 1951 y publicado en 1952. La estructura y el marco conceptual eran los mismos que en Medical 203, y muchos pasajes del texto eran idénticos. [39] El manual tenía 130 páginas y enumeraba 106 trastornos mentales. [42] Estos incluían varias categorías de "trastorno de la personalidad", generalmente diferenciadas de la "neurosis" (nerviosismo, egodistónico ). [43]
El prólogo de esta edición se describe a sí mismo como una continuación del Manual estadístico para el uso de hospitales de enfermedades mentales. [32] A cada artículo se le asignó un código equivalente al CIE-6, cuando correspondía.
El DSM-I se centra en tres clases de síntomas: psicóticos, neuróticos y conductuales. [44] Dentro de cada clase de trastorno mental, se proporciona información de clasificación para diferenciar las condiciones con síntomas similares. Bajo cada clase amplia de trastorno (por ejemplo, "Trastornos psiconeuróticos" o "Trastornos de la personalidad"), se enumeran todos los diagnósticos posibles, generalmente de menor a mayor gravedad. [44] La versión del DSM de 1952 también incluye secciones que detallan cómo registrar los trastornos de los pacientes junto con sus datos demográficos. [44] El formulario incluye información como el área de residencia del paciente, el estado de admisión, la fecha/condición del alta y la gravedad del trastorno. [44] Consulte la Figura 1 para ver el formulario que se les pidió a los psiquiatras que utilizaran para registrar la información diagnóstica preliminar. [44]
Además, la APA incluyó la homosexualidad en el DSM como un trastorno sociopático de la personalidad. Homosexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals , un estudio a gran escala de 1962 sobre la homosexualidad realizado por Irving Bieber y otros autores, se utilizó para justificar la inclusión del trastorno como un supuesto miedo patológico oculto al sexo opuesto causado por relaciones traumáticas entre padres e hijos. Esta visión fue influyente en la profesión médica. [45] Sin embargo, en 1956, la psicóloga Evelyn Hooker realizó un estudio en el que comparaba la felicidad y la naturaleza bien adaptada de los hombres autoidentificados como homosexuales con los hombres heterosexuales y no encontró diferencias. [45] Su estudio sorprendió a la comunidad médica y la convirtió en una heroína para muchos hombres homosexuales y lesbianas, [46] pero la homosexualidad permaneció en el DSM hasta mayo de 1974. [47]
En la década de 1960, el concepto de enfermedad mental en sí mismo fue cuestionado por muchos psiquiatras como Thomas Szasz , que sostenía que la enfermedad mental era un mito utilizado para disfrazar conflictos morales; por sociólogos como Erving Goffman , que decía que la enfermedad mental era otro ejemplo de cómo la sociedad etiqueta y controla a los no conformistas; por psicólogos conductuales que cuestionaban la dependencia fundamental de la psiquiatría en fenómenos no observables; y por activistas de los derechos de los homosexuales que criticaban la inclusión de la homosexualidad como trastorno mental por parte de la APA.
La APA participó activamente en la siguiente revisión importante de la sección de trastornos mentales de la CIE (versión 8 en 1968). Decidió seguir adelante con una revisión del DSM, que se publicó en 1968. El DSM-II era similar al DSM-I, enumeraba 182 trastornos y tenía 134 páginas. Se eliminó el término "reacción", pero se mantuvo el término " neurosis ". Tanto el DSM-I como el DSM-II reflejaban la psiquiatría psicodinámica predominante, [48] aunque ambos manuales también incluían perspectivas biológicas y conceptos del sistema de clasificación de Kraepelin . Los síntomas no se especificaban en detalle para trastornos específicos. Muchos se consideraban reflejos de amplios conflictos subyacentes o reacciones desadaptativas a problemas de la vida que tenían su raíz en una distinción entre neurosis y psicosis (a grandes rasgos, ansiedad/depresión en contacto amplio con la realidad, en contraposición a alucinaciones o delirios desconectados de la realidad). Se incorporaron conocimientos sociológicos y biológicos, bajo un modelo que no enfatizaba un límite claro entre normalidad y anormalidad. [49] Se descartó la idea de que los trastornos de personalidad no implicaban malestar emocional. [43]
Un estudio publicado en Science en 1973, el experimento de Rosenhan , recibió mucha publicidad y fue visto como un ataque a la eficacia del diagnóstico psiquiátrico. [50] Un influyente artículo de 1974 de Robert Spitzer y Joseph L. Fleiss demostró que la segunda edición del DSM (DSM-II) era una herramienta de diagnóstico poco fiable. [51] Spitzer y Fleiss descubrieron que diferentes profesionales que utilizaban el DSM-II rara vez coincidían al diagnosticar a pacientes con problemas similares. Al revisar estudios previos de dieciocho categorías diagnósticas principales, Spitzer y Fleiss concluyeron que "no hay categorías diagnósticas para las que la fiabilidad sea uniformemente alta. La fiabilidad parece ser satisfactoria solo para tres categorías: deficiencia mental, síndrome cerebral orgánico (pero no sus subtipos) y alcoholismo. El nivel de fiabilidad no es mejor que aceptable para la psicosis y la esquizofrenia y es deficiente para las categorías restantes". [52]
Como lo describe Ronald Bayer, un psiquiatra y activista de los derechos de los homosexuales, las protestas específicas de los activistas de los derechos de los homosexuales contra la APA comenzaron en 1970, cuando la organización celebró su convención en San Francisco . Los activistas interrumpieron la conferencia interrumpiendo a los oradores y gritando y ridiculizando a los psiquiatras que consideraban la homosexualidad como un trastorno mental. En 1971, el activista de los derechos de los homosexuales Frank Kameny trabajó con el colectivo Gay Liberation Front para manifestarse en la convención de la APA. En la conferencia de 1971, Kameny agarró el micrófono y gritó: "La psiquiatría es el enemigo encarnado. La psiquiatría ha librado una guerra implacable de exterminio contra nosotros. Pueden tomar esto como una declaración de guerra contra ustedes". [53]
Este activismo gay se produjo en el contexto de un movimiento antipsiquiátrico más amplio que había cobrado importancia en la década de 1960 y que cuestionaba la legitimidad del diagnóstico psiquiátrico. Los activistas antipsiquiátricos protestaron en las mismas convenciones de la APA, y algunos compartían lemas y fundamentos intelectuales con los activistas gays. [54] [55]
Teniendo en cuenta los datos de investigadores como Alfred Kinsey y Evelyn Hooker , la séptima edición del DSM-II, en 1974, ya no incluía la homosexualidad como una categoría de trastorno. [a] Después de una votación de los fideicomisarios de la APA en 1973, y confirmada por los miembros más amplios de la APA en 1974, el diagnóstico fue reemplazado por la categoría de "trastorno de la orientación sexual". [56] [57]
La aparición del DSM-III representó un "salto cuántico" en términos de la escala y el alcance del manual. [58] En 1974, se tomó la decisión de revisar el DSM y el psiquiatra Robert Spitzer fue seleccionado como presidente del grupo de trabajo. El impulso inicial fue hacer que la nomenclatura del DSM fuera consistente con la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La revisión adquirió un mandato mucho más amplio bajo la influencia y el control de Spitzer y los miembros de su comité elegidos. [59] Un objetivo adicional fue mejorar la uniformidad y la validez del diagnóstico psiquiátrico a raíz de una serie de críticas, incluido el famoso experimento de Rosenhan . También se sintió la necesidad de estandarizar las prácticas de diagnóstico dentro de los Estados Unidos y con otros países, después de que la investigación mostrara que los diagnósticos psiquiátricos diferían entre Europa y los Estados Unidos. [60] El establecimiento de criterios consistentes fue un intento de facilitar el proceso regulatorio farmacéutico.
Los criterios adoptados para muchos de los trastornos mentales fueron influenciados por los Criterios de Diagnóstico de Investigación (RDC) y los Criterios de Feighner , que acababan de ser desarrollados por un grupo de psiquiatras orientados a la investigación con sede principalmente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York . Sin embargo, la influencia de los psiquiatras clínicos, que a menudo trabajaban con ideas psicoanalíticas, todavía era fuerte. [61] Otros criterios y posibles nuevas categorías de trastorno se establecieron mediante debate, discusión y consenso durante las reuniones del comité presidido por Spitzer. Un objetivo clave fue basar la categorización en el inglés coloquial (que sería más fácil de usar por las oficinas administrativas federales), en lugar de la suposición de causa, aunque su enfoque categórico todavía asumía que cada patrón particular de síntomas en una categoría reflejaba una patología subyacente particular (un enfoque descrito como " neokraepeliniano "). La visión psicodinámica fue marginada, aunque todavía influyente, a favor de un modelo regulatorio o legislativo que enfatizaba los síntomas observables. [62] Un nuevo sistema "multiaxial" intentó ofrecer una imagen más adecuada para un censo estadístico de población, en lugar de un simple diagnóstico . Spitzer sostuvo que "los trastornos mentales son un subconjunto de los trastornos médicos", pero el grupo de trabajo decidió incluir esta declaración en el DSM: "Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo". [48] Los trastornos de la personalidad se colocaron en el eje II junto con el "retardo mental". [43]
El primer borrador del DSM-III estuvo listo en menos de un año. Introdujo muchas categorías nuevas de trastornos, mientras que suprimió o modificó otras. Recientemente han salido a la luz varios documentos inéditos que discuten y justifican los cambios. [63] Entre 1977 y 1979 se llevaron a cabo ensayos de campo patrocinados por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) para probar la fiabilidad de los nuevos diagnósticos. Surgió una controversia con respecto a la eliminación del concepto de neurosis, una corriente principal de la teoría y la terapia psicoanalítica pero considerada vaga y poco científica por el grupo de trabajo del DSM. Enfrentado a una enorme oposición política, el DSM-III estuvo en serio peligro de no ser aprobado por la Junta de Síndicos de la APA a menos que se incluyera "neurosis" de alguna forma; un compromiso político reinsertó el término entre paréntesis después de la palabra "trastorno" en algunos casos. Además, el diagnóstico de homosexualidad egodistónica reemplazó a la categoría del DSM-II de "trastorno de la orientación sexual". El diagnóstico de trastorno de identidad de género en niños (GIDC) se introdujo en el DSM-III; Antes de la publicación del DSM-III en 1980, no existían criterios de diagnóstico para la disforia de género . [64] [65]
Finalmente publicado en 1980, el DSM-III enumeraba 265 categorías diagnósticas y tenía 494 páginas. Rápidamente se generalizó su uso internacional y se lo ha calificado de revolución o transformación en psiquiatría. [48] [49]
Cuando se publicó el DSM-III, los desarrolladores hicieron amplias declaraciones sobre la fiabilidad del sistema de diagnóstico radicalmente nuevo que habían ideado, que se basaba en datos de ensayos de campo especiales. Sin embargo, según un artículo de 1994 de Stuart A. Kirk :
Veinte años después de que el problema de la fiabilidad se convirtiera en el foco central del DSM-III, todavía no hay un solo estudio multicéntrico que demuestre que el DSM (cualquiera de sus versiones) se utilice de forma rutinaria con alta fiabilidad por parte de los profesionales sanitarios habituales en el ámbito de la salud mental. Tampoco hay ninguna prueba creíble de que alguna versión del manual haya aumentado considerablemente su fiabilidad con respecto a la versión anterior. Existen importantes problemas metodológicos que limitan la generalización de la mayoría de los estudios de fiabilidad. Cada estudio de fiabilidad está limitado por la formación y la supervisión de los entrevistadores, su motivación y compromiso con la precisión diagnóstica, su habilidad previa, la homogeneidad del entorno clínico en lo que respecta a la mezcla de pacientes y las tasas de base, y el rigor metodológico alcanzado por el investigador... [50]
En 1987, el DSM-III-R se publicó como una revisión del DSM-III, bajo la dirección de Spitzer. Las categorías fueron renombradas y reorganizadas, con cambios significativos en los criterios. Se eliminaron seis categorías mientras que se agregaron otras. Se consideraron y descartaron diagnósticos controvertidos, como el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno de personalidad masoquista . (El trastorno disfórico premenstrual se reincorporó más tarde en el DSM-5, publicado en 2013). [66] La "homosexualidad egodistónica" también se eliminó y se subsumió en gran medida bajo "trastorno sexual no especificado de otra manera", que podría incluir "angustia persistente y marcada sobre la propia orientación sexual". [48] [67] En total, el DSM-III-R contenía 292 diagnósticos y tenía 567 páginas. Se hicieron esfuerzos adicionales para que los diagnósticos fueran puramente descriptivos, aunque el texto introductorio afirmaba que al menos para algunos trastornos, "particularmente los trastornos de la personalidad, los criterios requieren mucha más inferencia por parte del observador" [página xxiii]. [43]
En 1994 se publicó el DSM-IV, que enumeraba 410 trastornos en 886 páginas. El grupo de trabajo estaba presidido por Allen Frances y supervisado por un comité directivo de veintisiete personas, incluidos cuatro psicólogos. El comité directivo creó trece grupos de trabajo de cinco a dieciséis miembros, cada uno de los cuales contaba además con unos veinte asesores. Los grupos de trabajo llevaron a cabo un proceso de tres pasos: primero, cada grupo realizó una revisión exhaustiva de la literatura sobre sus diagnósticos; luego, solicitaron datos a los investigadores, realizaron análisis para determinar qué criterios requerían cambios, con instrucciones de ser conservadores; finalmente, llevaron a cabo ensayos de campo multicéntricos que relacionaran los diagnósticos con la práctica clínica. [68] [69] Un cambio importante con respecto a las versiones anteriores fue la inclusión de un criterio de significación clínica en casi la mitad de todas las categorías, que requería síntomas que causaran "distrés clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento". Algunos diagnósticos de trastornos de la personalidad se eliminaron o se trasladaron al apéndice. [43]
El DSM-IV caracteriza un trastorno mental como "un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que se presenta en un individuo y que está asociado con una angustia o discapacidad presente o con un riesgo significativamente mayor de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una pérdida importante de libertad". [70] También señala que "aunque este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que ninguna definición especifica adecuadamente los límites precisos para el concepto de 'trastorno mental'". [71]
El DSM-IV es un sistema de clasificación categórica. Las categorías son prototipos, y se dice que un paciente con una aproximación cercana al prototipo tiene ese trastorno. El DSM-IV establece que "no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos", pero no se le da importancia a los síntomas aislados, de bajo grado y no criterio (no enumerados para un trastorno determinado). [72] A veces se utilizan calificadores: por ejemplo, para especificar formas leves, moderadas o graves de un trastorno. Para casi la mitad de los trastornos, los síntomas deben ser suficientes para causar "distrés clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento", aunque el DSM-IV-TR eliminó el criterio de distrés de los trastornos de tics y varias de las parafilias debido a su naturaleza egosintónica . Cada categoría de trastorno tiene un código numérico tomado del sistema de codificación CIE , utilizado para fines administrativos del servicio de salud (incluido el seguro).
El DSM-IV se organizó en un sistema axial de cinco partes. El Eje I proporcionaba información sobre los trastornos clínicos o cualquier condición mental distinta de los trastornos de la personalidad y lo que se denominaba en las ediciones del DSM anteriores al DSM-5 "retardo mental". Ambos se cubrían en el Eje II. El Eje III cubría las condiciones médicas que podrían afectar el trastorno de una persona o el tratamiento de un trastorno y el Eje IV cubría los factores psicosociales y ambientales que afectaban a la persona. El Eje V era el GAF, o evaluación global del funcionamiento, que era básicamente una puntuación numérica entre 0 y 100 que medía cuánto afectaban los síntomas psicológicos de una persona a su vida diaria. [73]
El DSM-IV no cita específicamente sus fuentes, pero hay cuatro volúmenes de "libros de consulta" destinados a ser la documentación de la APA del proceso de desarrollo de las directrices y la evidencia de apoyo, incluyendo revisiones de la literatura, análisis de datos y ensayos de campo. [74] [75] [76] [77] Se ha dicho que los libros de consulta proporcionan información importante sobre el carácter y la calidad de las decisiones que llevaron a la producción del DSM-IV y la credibilidad científica de la clasificación psiquiátrica contemporánea. [78] [79]
En el año 2000 se publicó una revisión del texto del DSM-IV, titulada DSM-IV-TR. Las categorías diagnósticas no se modificaron, al igual que los criterios diagnósticos para todos los diagnósticos, excepto nueve. [80] La mayor parte del texto no se modificó; sin embargo, el texto de dos trastornos, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera y el trastorno de Asperger, tuvo cambios significativos y/o múltiples. La definición del trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera se modificó de nuevo a lo que era en el DSM-III-R y el texto del trastorno de Asperger se reescribió prácticamente en su totalidad. La mayoría de los demás cambios se realizaron en las secciones de características asociadas de los diagnósticos que contenían información adicional, como hallazgos de laboratorio, información demográfica, prevalencia y evolución. Además, se cambiaron algunos códigos de diagnóstico para mantener la coherencia con la CIE-9-CM. [81]
La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), el DSM-5, fue aprobada por el Consejo Directivo de la APA el 1 de diciembre de 2012. [82] Publicado el 18 de mayo de 2013, [83] el DSM-5 contiene diagnósticos ampliamente revisados y, en algunos casos, amplía las definiciones diagnósticas mientras que las limita en otros casos. [84] El DSM-5 es la primera edición importante del manual en 20 años. [85] El DSM-5 y las abreviaturas de todas las ediciones anteriores son marcas registradas propiedad de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. [8] [86]
Un cambio significativo en la quinta edición es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia : paranoide , desorganizada , catatónica , indiferenciada y residual . [87] También se implementó la eliminación de los subconjuntos del trastorno del espectro autista (es decir, síndrome de Asperger , autismo clásico , síndrome de Rett , trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera ), con especificadores relacionados con la intensidad: leve, moderada y grave.
La gravedad se basa en alteraciones de la comunicación social y patrones de comportamiento restringidos y repetitivos, con tres niveles:
Durante el proceso de revisión, el sitio web de la APA enumeró periódicamente varias secciones del DSM-5 para su revisión y debate. [88]
A partir de la quinta edición, la APA comunicó que tiene la intención de agregar revisiones posteriores con mayor frecuencia, para mantenerse al día con la investigación en el campo. [89] Es notable que el DSM-5 utiliza números arábigos en lugar de romanos . A partir del DSM-5, la APA utilizará decimales para identificar actualizaciones incrementales (por ejemplo, DSM-5.1, DSM-5.2) [b] y números enteros para nuevas ediciones (por ejemplo, DSM-5, DSM-6), [90] similar al esquema utilizado para el control de versiones de software .
La Junta Nacional de Examinadores Médicos (NBME), que es responsable de crear y publicar los exámenes de la junta para estudiantes de medicina en todo Estados Unidos, se ajusta al uso de los criterios del DSM-5. [91]
En marzo de 2022 se publicó una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR, que actualiza los criterios de diagnóstico y los códigos CIE-10-CM . [92] Se modificaron los criterios de diagnóstico del trastorno de la ingesta alimentaria por evitación/restricción , [93] además de añadir entradas para el trastorno de duelo prolongado , el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes. [94] [95] El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11, tenía criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. [93] Un estudio de 2022 encontró que las tasas más altas de diagnóstico de trastorno de duelo prolongado en la CIE-11 podrían explicarse por los criterios del DSM-5-TR que requieren que los síntomas persistan durante 12 meses, y los de la CIE-11 que requieren solo 6 meses. [96]
Tres grupos de revisión sobre sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo sobre equidad e inclusión etnoracial" participaron en la creación del DSM-5-TR, lo que condujo a secciones adicionales para cada trastorno mental que analizan sexo y género, variaciones raciales y culturales, y a la adición de códigos de diagnóstico para especificar los niveles de suicidalidad y autolesión no suicida para los trastornos mentales. [94] [93]
Otros trastornos mentales modificados incluyeron: [97]
La APA ha complementado el DSM con obras de apoyo, formando colectivamente la "Biblioteca DSM". [98] A partir de 2022, los otros libros de la biblioteca son "DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis", "DSM-5 Clinical Cases", "DSM-5 Handbook on the Cultural Formulation Interview" y "Guía De Consulta De Los Criterios Diagnósticos Del DSM-5". [98]
Se han hecho muchas críticas contra el DSM y su utilidad como manual de diagnóstico.
Las revisiones del DSM a partir de la tercera edición se han centrado principalmente en la fiabilidad diagnóstica , es decir, en el grado en que los diferentes especialistas coinciden en un diagnóstico. Henrik Walter sostuvo que la psiquiatría como ciencia sólo puede avanzar si el diagnóstico es fiable. Si los médicos y los investigadores discrepan con frecuencia sobre el diagnóstico de un paciente, la investigación sobre las causas y los tratamientos eficaces de esos trastornos no puede avanzar. Por tanto, la fiabilidad diagnóstica fue una preocupación importante del DSM-III. Cuando se pensó que el problema de la fiabilidad diagnóstica estaba resuelto, las ediciones posteriores del DSM se centraron principalmente en "retocar" los criterios diagnósticos. No se resolvió ni la cuestión de la fiabilidad ni la validez. [99] [100]
En 2013, poco antes de la publicación del DSM-5, el director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas R. Insel , declaró que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que se basaran exclusivamente en los criterios de diagnóstico del DSM, debido a su falta de validez. [101] Insel cuestionó la validez del esquema de clasificación del DSM porque "los diagnósticos se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos" en lugar de "recopilar datos genéticos, de imágenes, fisiológicos y cognitivos para ver cómo se agrupan todos los datos, no solo los síntomas, y cómo se relacionan estos grupos con la respuesta al tratamiento". [102] [103]
Los ensayos de campo del DSM-5 volvieron a poner de relieve el debate sobre la fiabilidad, ya que los diagnósticos de algunos trastornos mostraron una fiabilidad deficiente. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno depresivo mayor , una enfermedad mental común, tuvo una estadística kappa de fiabilidad deficiente de 0,28, lo que indica que los médicos con frecuencia no estaban de acuerdo en diagnosticar este trastorno en los mismos pacientes. El diagnóstico más fiable fue el de trastorno neurocognitivo mayor, con una kappa de 0,78. [104]
Por su diseño, el DSM se ocupa principalmente de los signos y síntomas de los trastornos mentales, más que de las causas subyacentes. Afirma que recopila estos trastornos basándose en patrones estadísticos o clínicos. Como tal, se lo ha comparado con una guía de campo de aves para naturalistas, con ventajas y desventajas similares. [105] Sin embargo, la falta de una base causal o explicativa no es específica del DSM, sino que refleja una falta general de comprensión fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos. Los defensores argumentan que esta ausencia de clasificación explicativa es necesaria, pero presenta un problema para los investigadores, ya que da como resultado la agrupación de individuos que pueden tener poco en común excepto criterios superficiales. [8] [106] Como señalaron en 2005 Robert Spitzer, el arquitecto principal del DSM-III, y Michael First, el editor del DSM-IV , "se ha avanzado poco en la comprensión de los procesos fisiopatológicos y las causas de los trastornos mentales. En todo caso, la investigación ha demostrado que la situación es incluso más compleja de lo que se imaginó inicialmente, y creemos que no se sabe lo suficiente como para estructurar la clasificación de los trastornos psiquiátricos según su etiología". [107]
Si bien en general no hay consenso sobre las causas subyacentes de la mayoría de los trastornos psiquiátricos, algunos defensores de paradigmas psicopatológicos específicos han criticado al DSM por no incorporar evidencia de otras disciplinas. Por ejemplo, la psicología evolutiva distingue entre disfunciones cognitivas genuinas y disfunciones debidas a adaptaciones psicológicas (es decir, las conductas aprendidas pueden ser adaptativas en un contexto pero maladaptativas en otro). Sin embargo, esta distinción es cuestionada dentro de la psicología general. [108] [109] [110]
También se critica el punto de vista fuertemente operacionalista del DSM. El DSM se basa en definiciones operacionales , lo que significa que conceptos intuitivos como la depresión se definen mediante criterios mensurables específicos (comportamiento observable, líneas temporales específicas). Algunos han argumentado que en lugar de reemplazar términos metafísicos como "deseo" o "propósito", el DSM optó por legitimarlos dándoles definiciones operacionales. Sin embargo, esto puede haber servido sólo para proporcionar un "fetiche de la tranquilidad" para la práctica metodológica dominante, en lugar de representar una alteración sustancial y significativa de la práctica psiquiátrica dominante. [111]
Un problema central con el uso de síntomas superficiales es que la psiquiatría se ocupa de los fenómenos de la conciencia , lo que añade mucha más complejidad que los síntomas y signos somáticos utilizados por la mayor parte de la medicina. Una revisión de 2013 publicada en los Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencia Clínica da el ejemplo del problema de la caracterización superficial de los signos y síntomas psiquiátricos. Si un paciente dice que "se siente deprimido, triste o deprimido", en realidad hay una amplia variedad de experiencias subyacentes a las que podría estar haciendo referencia: "no solo estado de ánimo deprimido sino también, por ejemplo, irritación , ira , pérdida de significado, variedades de fatiga , ambivalencia , rumiaciones de diferentes tipos, hiperreflexividad, presión del pensamiento, ansiedad psicológica , variedades de despersonalización e incluso voces con contenido negativo, etc." Esta crítica es especialmente pertinente para la entrevista estructurada , ya que las simples preguntas de "sí o no" pueden no ser lo suficientemente específicas para confirmar o negar verdaderamente el criterio diagnóstico en cuestión. Es decir, que un paciente diga sí o no dependerá de su propia comprensión del significado de las distintas palabras de la pregunta, así como de su propia interpretación de su experiencia. Por lo tanto, existe el peligro de confiar demasiado en el valor aparente de las respuestas. Los autores de la revisión de 2013 dan un ejemplo: un paciente al que se le estaba administrando la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV negó la inserción de pensamientos , pero durante una " entrevista fenomenológica conversacional", una entrevista semiestructurada adaptada al paciente, el mismo paciente admitió experimentar la inserción de pensamientos , junto con una elaboración delirante . Los autores sugirieron dos razones para esta discrepancia: o bien el paciente no "reconoció su propia experiencia en la formulación bastante contundente, implícitamente "o esto o aquello" de la pregunta de la entrevista estructurada", o bien la experiencia no "se articuló por completo" hasta que el paciente empezó a hablar de sus experiencias. [112]
El DSM-5 ha sido criticado por pasar por alto la interconectividad del capitalismo con la patología. [113] Un ejemplo es el desarrollo y tratamiento de diagnósticos: se informó que alrededor del 69% de los psiquiatras involucrados en el desarrollo del DSM-5 tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica . [114] Estos vínculos sitúan muchos servicios de atención dentro del complejo médico-industrial , un marco que prioriza las ganancias en lugar del cuidado de las personas. [115] Lane encontró que el complejo médico-industrial estaba entrelazado con el establecimiento de parámetros para diagnosticar afecciones como el trastorno de ansiedad social . [116] Otros autores han respaldado hallazgos similares. [117] [118] Kincaid y Sullivan estiman que el costo de la industria que rodea el diagnóstico aumentará a alrededor de seis billones de dólares para 2030. [119]
Los académicos difieren en cuanto al grado de influencia del capitalismo en el diagnóstico. Davies apoya el modelo social de discapacidad al explicar que el diagnóstico en la actualidad se basa en considerar las condiciones como una consecuencia de un "cerebro roto". [120] Su lógica más amplia sobre la enfermedad mental en respuesta a cuestiones sociales problematiza el diagnóstico como una herramienta del complejo médico-industrial . [120] Su libro anterior, Cracked , demuestra las interacciones del mercado dentro del complejo médico-industrial , a medida que el diagnóstico se convierte en una fuente de monetización. [121]
Otros encuentran que la dependencia de los pacientes de sus proveedores de atención psiquiátrica hace que la industria sea vulnerable a la explotación económica bajo el capitalismo . [122] Estas personas argumentan que el diagnóstico es manipulado, pero no causado, por fuerzas capitalistas. [122] Los académicos han criticado la franqueza de la asociación entre el modelo médico , el capitalismo y el diagnóstico, pero en general coinciden en que las características del sistema capitalista contribuyen a la mala salud mental . [123]
Los diagnósticos de enfermedades mentales se han utilizado para ocultar prácticas institucionales de discriminación . [124] Por ejemplo, a finales del siglo XIX se decía que los diagnósticos de histeria en mujeres blancas eran causados por la “sobrecivilización”, moldeada por el darwinismo social racialmente discriminatorio . [125] De manera similar, el médico estadounidense Samuel Cartwright acuñó el término “ drapetomanía ” en 1851 como una condición mental que “causaba” que los esclavos escaparan del cautiverio. [126] En la actualidad, Brinkmann considera que las “culturas diagnósticas contemporáneas”, mediante las cuales los humanos evalúan sus condiciones a través de una lente psiquiátrica, pueden “correr el riesgo de perder de vista las fuerzas históricas y sociales más amplias que afectan [sus] vidas”. [127] Las culturas diagnósticas contemporáneas ayudan a explicar cómo el diagnóstico refleja sesgos históricos más amplios. [127] [128]
Los críticos han argumentado que los criterios del DSM-5 patologizan a una amplia gama de personas con angustia o discapacidad. Chapman et al. analizan las implicaciones de ocultar la angustia en el encarcelamiento y confinamiento de las poblaciones "con discapacidad intelectual"; sostienen que la "diferenciación basada en la discapacidad psiquiátrica e intelectual " se establece y modifica arbitrariamente en función de las necesidades del capitalismo de "trabajadores móviles y libres". [129] Metzl demuestra que los parámetros diagnósticos cambiantes de la esquizofrenia se convirtieron en un método para institucionalizar a los hombres negros durante el Movimiento por los Derechos Civiles . [128] En resumen, quienes han experimentado "dominación" o "explotación" en función de un rasgo de identidad tienen más probabilidades de ser patologizados a través del diagnóstico. [130]
Allen Frances , un crítico abierto del DSM-5, afirma que "la normalidad es una especie en peligro de extinción", debido a los "diagnósticos de moda" y una "epidemia" de sobrediagnóstico, y sugiere que "el DSM-5 amenaza con provocar varias [epidemias] más". [131] [132] Algunos investigadores afirman que los cambios en los criterios de diagnóstico, después de cada versión publicada del DSM, reducen los umbrales para un diagnóstico, lo que resulta en aumentos en las tasas de prevalencia del TDAH y el trastorno del espectro autista . [133] [134] [135] [136] Bruchmüller, et al. (2012) sugieren que como un factor que puede conducir al sobrediagnóstico se encuentran las situaciones en las que el juicio clínico del diagnosticador con respecto a un diagnóstico (TDAH) se ve afectado por la heurística . [134]
A pesar de las advertencias en la introducción del DSM, desde hace tiempo se ha sostenido que su sistema de clasificación hace distinciones categóricas injustificadas entre trastornos y utiliza puntos de corte arbitrarios entre lo normal y lo anormal. Una revisión psiquiátrica de 2009 señaló que los intentos de demostrar límites naturales entre síndromes DSM relacionados , o entre un síndrome DSM común y la normalidad, han fracasado. [8] Algunos sostienen que, en lugar de un enfoque categórico, un enfoque totalmente dimensional, espectral u orientado a las quejas reflejaría mejor la evidencia. [137] [138] [139]
Además, se sostiene que el enfoque actual basado en superar un umbral de síntomas no tiene en cuenta adecuadamente el contexto en el que vive una persona y en qué medida hay un trastorno interno de un individuo frente a una respuesta psicológica a situaciones adversas. [140] El DSM incluye un paso ("Eje IV") para delinear "Factores psicosociales y ambientales que contribuyen al trastorno" una vez que a alguien se le diagnostica ese trastorno en particular.
Dado que el grado de deterioro de un individuo a menudo no está correlacionado con el recuento de síntomas y puede derivar de varios factores individuales y sociales, el estándar de angustia o discapacidad del DSM a menudo puede producir falsos positivos. [141] Por otro lado, las personas que no cumplen con el recuento de síntomas pueden, no obstante, experimentar angustia o discapacidad comparables en su vida.
Los psiquiatras han sostenido que los estándares de diagnóstico publicados se basan en una interpretación exagerada de los hallazgos neurofisiológicos y, por lo tanto, subestiman la importancia científica de las variables sociopsicológicas. [142] Los críticos, como Carl Bell y Marcello Maviglia, que abogan por un enfoque de la psicología más sensible a las diferencias culturales , sostienen que los investigadores y los proveedores de servicios a menudo desestiman la diversidad cultural y étnica de los individuos. [143] Además, las directrices de diagnóstico actuales han sido criticadas [144] por tener una perspectiva fundamentalmente euroamericana. Aunque estas directrices se han implementado ampliamente, los oponentes sostienen que incluso cuando un conjunto de criterios de diagnóstico es aceptado en diferentes culturas, no necesariamente indica que los constructos subyacentes tengan alguna validez dentro de esas culturas; incluso una aplicación confiable solo puede demostrar coherencia, no legitimidad. [142] El psiquiatra transcultural Arthur Kleinman sostiene que el sesgo occidental se ilustra irónicamente en la introducción de factores culturales en el DSM-IV: el hecho de que los trastornos o conceptos de culturas no occidentales o no dominantes se describan como "ligados a la cultura", mientras que los diagnósticos psiquiátricos estándar no reciben ninguna calificación cultural, es para Kleinman revelador de una suposición subyacente de que los fenómenos culturales occidentales son universales. [145] Otros críticos transculturales comparten en gran medida la visión negativa de Kleinman hacia el síndrome ligado a la cultura ; las respuestas comunes incluyeron tanto la decepción por la gran cantidad de trastornos mentales no occidentales documentados que aún se excluyeron, como la frustración de que incluso los incluidos a menudo se malinterpretaron o tergiversaron. [146] [ página necesaria ]
Los psiquiatras convencionales también se han mostrado insatisfechos con estos nuevos diagnósticos ligados a la cultura, aunque no por las mismas razones. Robert Spitzer, uno de los principales arquitectos del DSM-III, ha mantenido la opinión de que la adición de formulaciones culturales fue un intento de aplacar a los críticos culturales, y que carecen de cualquier motivación o respaldo científico. Spitzer también postula que los nuevos diagnósticos ligados a la cultura rara vez se utilizan en la práctica, manteniendo que los diagnósticos estándar se aplican independientemente de la cultura involucrada. En general, la opinión psiquiátrica convencional sigue siendo que si una categoría diagnóstica es válida, los factores transculturales son irrelevantes o solo son significativos para presentaciones de síntomas específicos. [142] Un resultado de esta insatisfacción fue el desarrollo de la Nosología Azibo por Daudi Ajani Ya Azibo como una alternativa al DSM en el tratamiento de pacientes de la diáspora africana . [147] [148] [149]
Históricamente, el DSM tendía a evitar cuestiones relacionadas con la religión ; el DSM-5 relajó un poco esta actitud. [150]
Hubo un extenso análisis y comentario sobre el DSM-IV (publicado en 1994) en los años previos a la publicación del DSM-5 en 2013. Se alegó que la forma en que se estructuraron las categorías del DSM-IV, así como la expansión sustancial del número de categorías dentro de él, representaban una creciente medicalización de la naturaleza humana, muy posiblemente atribuible a la propaganda de enfermedades por parte de psiquiatras y compañías farmacéuticas , el poder y la influencia de estas últimas han crecido drásticamente en las últimas décadas. [151] En 2005, el entonces presidente de la APA, Steven Sharfstein, publicó una declaración en la que admitió que los psiquiatras habían "permitido que el modelo biopsicosocial se convirtiera en el modelo bio-bio-bio". [152] Se informó que de los autores que seleccionaron y definieron los trastornos psiquiátricos del DSM-IV, aproximadamente la mitad tenían relaciones financieras con la industria farmacéutica durante el período 1989-2004, lo que plantea la posibilidad de un conflicto de intereses directo . El mismo artículo concluyó que las conexiones entre los miembros del panel y las compañías farmacéuticas eran particularmente fuertes en aquellos diagnósticos en los que los medicamentos son la primera línea de tratamiento, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo, donde el 100% de los miembros del panel tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica.
William Glasser se refirió al DSM-IV como un sistema que contenía "categorías diagnósticas falsas", argumentando que "fue desarrollado para ayudar a los psiquiatras, para ayudarlos a ganar dinero". [153] Un artículo de 2012 en The New York Times comentó con dureza que el DSM-IV (en ese entonces en su decimoctavo año), a través de derechos de autor que estaban en manos de la APA, había hecho ganar a la Asociación más de 100 millones de dólares. [154]
Sin embargo, aunque el número de diagnósticos identificados había aumentado en más de un 300% (de 106 en el DSM-I a 365 en el DSM-IV-TR), psiquiatras como Zimmerman y Spitzer argumentaron que esto representaba casi en su totalidad una mayor especificación de las formas de patología, permitiendo así una mejor agrupación de pacientes similares. [8]
Una función central del DSM es la categorización de las experiencias de las personas en diagnósticos basados en los síntomas. Sin embargo, existe desacuerdo sobre el uso de diagnósticos como etiquetas. Algunas personas se sienten aliviadas al descubrir que tienen una condición reconocida a la que pueden aplicar un nombre, y esto ha llevado a muchas personas a autodiagnosticarse . [155] Sin embargo, otras cuestionan la precisión del diagnóstico, o sienten que se les ha dado una etiqueta que invita al estigma social y la discriminación (los términos " mentalismo " y "sanismo" se han utilizado para describir ese trato discriminatorio). [156]
Los diagnósticos pueden internalizarse y afectar la autoidentidad de un individuo , y algunos psicoterapeutas han descubierto que el proceso de curación puede inhibirse y los síntomas pueden empeorar como resultado. [157] Algunos miembros del movimiento de sobrevivientes psiquiátricos (más ampliamente el movimiento de consumidores/sobrevivientes/ex pacientes) hacen campaña activamente contra sus diagnósticos, o las implicaciones asumidas, o contra el sistema DSM en general. [158] [159] Además, se ha observado que el DSM a menudo utiliza definiciones y terminología que son inconsistentes con un modelo de recuperación , y dicho contenido puede implicar erróneamente un exceso de psicopatología (por ejemplo, múltiples diagnósticos " comórbidos ") o cronicidad . [159]
El psiquiatra Allen Frances ha criticado las revisiones propuestas al DSM-5. En un editorial del New York Times de 2012 , Frances advirtió que si la APA publica esta versión del DSM sin modificaciones, "medicalizará la normalidad y dará como resultado una sobreabundancia de prescripciones de medicamentos innecesarias y dañinas". [160]
En una publicación de blog de diciembre de 2012 en Psychology Today , Frances ofrece su "lista de los diez cambios potencialmente más dañinos del DSM 5": [161]
Un grupo de 25 psiquiatras e investigadores, entre los que se encontraban Frances y Thomas Szasz , han publicado debates sobre lo que consideran las seis preguntas más esenciales en el diagnóstico psiquiátrico: [162]
En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que ha llevado a miles de personas al debate público sobre el DSM. Más de 15.000 personas y profesionales de la salud mental han firmado una petición en apoyo de la carta. [163] Otras trece divisiones de la APA han respaldado la petición. [163] Robbins ha señalado que, según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían etiquetarse como trastornos patológicos, en lugar de reconocerse como experiencias humanas normales. [164]
En los últimos años, académicos de la comunidad de discapacitados han escrito varios trabajos que critican específicamente el impacto cultural del DSM V. Estos artículos critican el DSM V desde diferentes perspectivas culturales, integrando las experiencias de personas discapacitadas que se identifican como lisiadas, feministas, estadounidenses de origen asiático, estadounidenses de origen negro y otros puntos de vista marginados.
DSM CRIP es una colección de ensayos de varios autores que exploran las críticas al DSM V desde perspectivas feministas y crip. Estos ensayos abordan las críticas al DSM utilizando diagnósticos específicos como disforia de género, trastorno travesti, trastorno de síntomas somáticos complejos, trastorno del deseo sexual hipoactivo, esquizofrenia y autismo. Estos se utilizan como estudios de caso para abordar los temas del daño potencial de las etiquetas, la sobremedicalización, el sobrediagnóstico, la patologización de la normalidad y varias otras críticas informadas desde la perspectiva feminista y crip.[1]
Open in Emergency es un proyecto colaborativo multimedia de la Asian American Literary Review que toma la perspectiva de una experiencia asiático-americana y redefine el bienestar en términos de atención en lugar de centrarse en el diagnóstico, a diferencia del DSM V original. Esto incluyó versiones simuladas de diagnósticos del DSM como disforia de género, trastorno de ansiedad social y trastorno por consumo de cannabis que pretenden recaracterizar los trastornos bajo la lente del bienestar y la atención. [165] Se decía que el proyecto contextualizaba los trastornos mentales con su relación con estructuras de poder como el patriarcado, el colonialismo y la violencia (aquí).
The Protest Psychosis: How Schizophrenia become a Black Disease es un libro aclamado por la crítica que se escribió para analizar la historia de la esquizofrenia y cómo han cambiado las percepciones de la enfermedad. En este libro, Metzl muestra cómo se experimentó la esquizofrenia en el contexto del Movimiento por los Derechos Civiles. [166] Este libro fue reconocido por la revista académica Disability Studies Quarterly como un excelente análisis del vínculo de la esquizofrenia con la historia negra.[2]
A partir de la quinta edición, las nuevas versiones del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)
se identificarán con números arábigos en lugar de romanos, lo que marca un cambio en la forma en que se crearán futuras actualizaciones... Las actualizaciones incrementales se identificarán con decimales, es decir,
DSM-5.1
,
DSM-5.2
, etc., hasta que se requiera una nueva edición.
Dado el importante papel que la espiritualidad y la religión desempeñan para muchas personas en las experiencias de afrontamiento de la salud y la enfermedad, parece extraño que elementos tan importantes se encuentren en los márgenes de la poderosa y dominante nosología del DSM. Las explicaciones para comprender la evidente ausencia son complejas y se ven afectadas por algunas fuerzas políticas y sociológicas muy poderosas, incluidos elementos contribuyentes desde dentro de las disciplinas de salud mental. Este artículo invita al lector a explorar cuestiones destacadas en el surgimiento de un reconocimiento más amplio de la religión, la espiritualidad y el diagnóstico psiquiátrico en el DSM-5.