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Atrofia multisistémica

La atrofia sistémica múltiple ( MSA ) es un trastorno neurodegenerativo poco común [1] caracterizado por temblores , movimientos lentos , rigidez muscular e inestabilidad postural (conocida colectivamente como parkinsonismo ), disfunción autonómica y ataxia . Esto es causado por la degeneración progresiva de las neuronas en varias partes del cerebro , incluidos los ganglios basales , el núcleo olivar inferior y el cerebelo .

Muchas personas afectadas por MSA experimentan disfunción del sistema nervioso autónomo , que comúnmente se manifiesta como hipotensión ortostática , impotencia , pérdida de sudoración , sequedad de boca y retención urinaria e incontinencia . La parálisis de las cuerdas vocales es una manifestación clínica importante y, a veces, inicial del trastorno.

Un prión de la proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas afectadas puede causar AMS. [2] Aproximadamente el 55% de los casos de AMS ocurren en hombres, y los afectados muestran los primeros síntomas entre los 50 y 60 años. [3] La MSA a menudo presenta algunos de los mismos síntomas que la enfermedad de Parkinson . Sin embargo, las personas con MSA generalmente muestran poca respuesta a los agonistas de la dopamina utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson y sólo alrededor del 9% de los pacientes con MSA con temblor exhiben un verdadero temblor parkinsoniano al rodar la pastilla. [4]

MSA es distinta de la proteinopatía multisistémica , un síndrome de atrofia muscular más común. MSA también es diferente del síndrome de disfunción orgánica múltiple , a veces denominado insuficiencia orgánica múltiple, y de fallas de múltiples sistemas orgánicos, una complicación a menudo fatal del shock séptico y otras enfermedades o lesiones graves.

Signos y síntomas

MSA se caracteriza por lo siguiente: Autonómico y al menos un Motor (criterios de MSA clínicamente establecidos 2022) [5] [6]

También puede existir una variante con características combinadas de AMS y demencia con cuerpos de Lewy . [ fuente médica poco confiable? ] [7] También ha habido casos ocasionales de degeneración del lóbulo frontotemporal asociada con MSA. [8]

Presentación inicial

El primer signo más común de AMS es la aparición de un "síndrome acinético-rígido" (es decir, lentitud en el inicio del movimiento que se asemeja a la enfermedad de Parkinson ) que se encuentra en el 62% en la primera presentación. Otros signos comunes al inicio incluyen problemas con el equilibrio (ataxia cerebelosa) que se encuentran en el 22% en la primera presentación, seguidos de síntomas genitourinarios (9%): tanto hombres como mujeres a menudo experimentan urgencia, frecuencia, vaciado incompleto de la vejiga o incapacidad para orinar (retención). Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con AMS experimenta una caída durante el primer año de la enfermedad. [9]

Para los hombres, el primer signo puede ser la disfunción eréctil . Las mujeres también han informado de una reducción de la sensibilidad genital. [10]

Progresión

A medida que avanza la enfermedad, predomina uno de los tres grupos de síntomas. Estos son: [ cita necesaria ]

  1. Parkinsonismo : movimientos lentos y rígidos, la escritura se vuelve pequeña y arácnida [11] [12]
  2. Disfunción cerebelosa : dificultad para coordinar el movimiento y el equilibrio [13]
  3. Disfunción del sistema nervioso autónomo : funciones corporales automáticas deterioradas, incluidas una, algunas o todas las siguientes: [14]

Genética

Un estudio encontró una correlación entre la eliminación de genes en una región genética específica y el desarrollo de MSA en un grupo de pacientes japoneses. La región en cuestión incluye el gen SHC2 que, en ratones y ratas, parece tener alguna función en el sistema nervioso. Los autores de este estudio plantearon la hipótesis de que puede haber un vínculo entre la eliminación de SHC2 y el desarrollo de MSA. [24]

Un estudio de seguimiento no pudo replicar este hallazgo en pacientes estadounidenses con AMS. [25] Los autores del estudio concluyeron que "Nuestros resultados indican que las deleciones del gen SHC2 subyacen a pocos, si es que hay alguno, de casos de AMS bien caracterizados en la población estadounidense. Esto contrasta con la experiencia japonesa informada por Sasaki et al., "Probablemente refleje la heterogeneidad de la enfermedad en diferentes orígenes genéticos". [ se necesita aclaración ]

Otro estudio investigó la frecuencia de las expansiones de repetición intrónica RFC1 , un fenómeno implicado en CANVAS ; una enfermedad con una superposición diagnóstica con MSA. [26] [27] El estudio concluyó que estas repeticiones estaban ausentes en la AMS confirmada patológicamente, lo que sugiere una causa genética alternativa. [26]

Fisiopatología

La atrofia multisistémica puede explicarse como pérdida de células y gliosis o proliferación de astrocitos en áreas dañadas del sistema nervioso central. Este daño forma una cicatriz que luego se denomina cicatriz glial. [28] La presencia de cuerpos de inclusión conocidos como cuerpos de Papp-Lantos, en los centros de movimiento, equilibrio y control autónomo del cerebro, son el sello histopatológico que define la AMS. [29]

El principal componente filamentoso de los cuerpos de Papp-Lantos, las inclusiones citoplásmicas neuronales y gliales, es la alfa-sinucleína . [30] Las mutaciones en esta sustancia pueden desempeñar un papel en la enfermedad. [31] La conformación de la alfa-sinucleína es diferente de la de la alfa-sinucleína en los cuerpos de Lewy . [2] La enfermedad probablemente comienza con una oligodendrogliopatía. [32] Se ha propuesto que las inclusiones de α-sinucleína que se encuentran en los oligodendrocitos son el resultado de la poda y la fagocitación de segmentos axonales enfermos que contienen α-sinucleína agregada, es decir, de neuritas de Lewy [33]

Se han encontrado proteínas tau en algunos cuerpos de inclusión citoplásmicos gliales . [34]

Diagnóstico

Clínico

Los criterios de diagnóstico clínico se definieron en 1998 [35] y se actualizaron en 2007 [36] y en 2022. [37] Ciertos signos y síntomas de AMS también ocurren con otros trastornos, como la enfermedad de Parkinson, lo que dificulta el diagnóstico. [38] [39] [40]

Radiológico

Tanto la resonancia magnética como la tomografía computarizada pueden mostrar una disminución en el tamaño del cerebelo y la protuberancia en personas con características cerebelosas (MSA-C). El putamen es hipointenso en la resonancia magnética ponderada en T2 y puede mostrar un aumento del depósito de hierro en la forma parkinsoniana (MSA-P). En MSA-C, a veces se encuentra un letrero de "bollo cruzado caliente"; refleja atrofia de los tractos pontocerebelosos que dan una intensidad de señal hiperintensa a T2 en el puente atrófico.

No se requieren cambios en la resonancia magnética para diagnosticar la enfermedad, ya que estas características a menudo están ausentes, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Además, los cambios pueden ser bastante sutiles y, por lo general, los examinadores que no tienen experiencia con MSA los pasan por alto. [ cita necesaria ]

Patológico

El diagnóstico patológico sólo puede realizarse en la autopsia al encontrar abundantes GCI en muestras histológicas del sistema nervioso central. [41]

A diferencia de la mayoría de las otras sinucleinopatías , que desarrollan inclusiones de α-sinucleína principalmente en poblaciones de células neuronales, [42] MSA se presenta con extensas inclusiones patológicas de α-sinucleína en el citosol de los oligodendrocitos (inclusiones citoplásmicas gliales), con patología limitada en las neuronas. [43] MSA también difiere de otras sinucleinopatías en su presentación patológica regional, con inclusiones positivas de α-sinucleína detectadas predominantemente en el cuerpo estriado, el mesencéfalo, la protuberancia, la médula y el cerebelo, [44] [45] en lugar del tronco encefálico, las regiones límbicas y corticales. típicamente efectuado en enfermedades de inclusión de Lewy. [45] Sin embargo, estudios recientes que utilizan nuevos anticuerpos monoclonales específicos para la α-sinucleína truncada en el extremo C (αSynΔC) ahora han demostrado que la patología neuronal de la α-sinucleína es más abundante de lo que se pensaba anteriormente. [46] [47] Un grupo reveló una patología robusta de α-sinucleína en los núcleos pontinos y el núcleo olivar inferior medular tras el análisis histológico del tejido neurológico de pacientes con AMS. [46] La investigación histopatológica de seis casos de AMS confirmada patológicamente, utilizando anticuerpos dirigidos a una variedad de epítopos de α-sinucleína, reveló una variación sustancial en la deposición de la proteína α-sinucleína en ambos casos y en las regiones del cerebro dentro de los casos, lo que proporciona evidencia de "cepas" de conformadores agregados que pueden promover diferencialmente la propagación patológica similar a priones. [48]

En 2020, investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston concluyeron que la amplificación cíclica del plegamiento incorrecto de proteínas podría usarse para distinguir entre dos enfermedades neurodegenerativas progresivas, la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica, siendo el primer proceso para dar un diagnóstico objetivo de la enfermedad multisistémica. Atrofia en lugar de sólo un diagnóstico diferencial. [49] [50]

Clasificación

La AMS es una de varias enfermedades neurodegenerativas conocidas como sinucleinopatías : tienen en común una acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína en varias partes del cerebro. Otras sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson , las demencias con cuerpos de Lewy y otras afecciones más raras. [51]

Terminología antigua

Históricamente se utilizaron muchos términos para referirse a este trastorno, en función de los sistemas predominantes presentados. Estos términos fueron discontinuados por consenso en 1996 y reemplazados por MSA y sus subtipos, [52] pero el conocimiento de estos términos más antiguos y sus definiciones es útil para comprender la literatura relevante antes de 1996. Estos incluyen degeneración estriatonigral (SND), atrofia olivopontocerebelosa ( OPCA) y el síndrome de Shy-Drager . [53] A continuación se presenta una tabla que describe las características y los nombres modernos de estas afecciones:

Terminología actual

La terminología actual y los criterios de diagnóstico para la enfermedad se establecieron en una conferencia de expertos celebrada en 2007 y se expusieron en un documento de posición. [36] Esta Segunda Declaración de Consenso define dos categorías de MSA, basadas en los síntomas predominantes de la enfermedad en el momento de la evaluación. Estos son:

Gestión

Supervisión

Se recomienda la atención continuada por parte de un neurólogo especializado en trastornos del movimiento , [ ¿por quién? ] porque los síntomas complejos de la AMS a menudo no son familiares para los neurólogos menos especializados. Los servicios de cuidados paliativos y de atención domiciliaria pueden resultar muy útiles a medida que avanza la discapacidad. [ cita necesaria ]

Terapia de drogas

La levodopa (L-Dopa), un fármaco utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, mejora los síntomas parkinsonianos en un pequeño porcentaje de pacientes con AMS. Un ensayo reciente informó que sólo el 1,5% de los pacientes con AMS experimentaron alguna mejoría cuando tomaron levodopa, su mejora fue inferior al 50% e incluso esa mejora fue un efecto transitorio que duró menos de un año. Se ha sugerido una mala respuesta a la L-Dopa como un posible elemento en el diagnóstico diferencial de la AMS con la enfermedad de Parkinson. [56]

El medicamento riluzol no es eficaz en el tratamiento de MSA o PSP. [9]

Rehabilitación

Es esencial el manejo por parte de profesionales de rehabilitación, incluidos fisiatras , fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y otros, para las dificultades para caminar/movimiento, tareas diarias y problemas del habla. [ cita necesaria ]

Los fisioterapeutas pueden ayudar a mantener la movilidad del paciente y ayudarán a prevenir contracturas . [28] Instruir a los pacientes sobre cómo entrenar la marcha ayudará a mejorar su movilidad y disminuir el riesgo de caídas. [57] Un fisioterapeuta también puede recetar ayudas para la movilidad, como un bastón o un andador, para aumentar la seguridad del paciente. [57]

Los logopedas pueden ayudar a evaluar, tratar y apoyar las dificultades del habla (disartria) y de la deglución (disfagia). Los cambios en el habla significan que es posible que se necesite una comunicación alternativa, por ejemplo, ayudas para la comunicación o tablas de palabras. [ cita necesaria ]

La intervención temprana de las dificultades para tragar es particularmente útil para permitir una mayor discusión sobre la alimentación por sonda a medida que avanza la enfermedad. [ cita necesaria ] En algún momento de la progresión de la enfermedad, se puede implementar una modificación de líquidos y alimentos. [ cita necesaria ]

Evitar la hipotensión postural.

Un problema particularmente grave, la caída de la presión arterial al ponerse de pie (con riesgo de desmayo y, por tanto, de lesiones por caída), a menudo responde a la fludrocortisona , un mineralocorticoide sintético . [58] [59] Otro tratamiento farmacológico común es el agonista alfa midodrina . [58]

Los tratamientos no farmacológicos incluyen "inclinación de la cabeza hacia arriba" (elevar la cabecera de toda la cama unos 10 grados), tabletas de sal o aumentar la sal en la dieta, ingesta generosa de líquidos y medias de presión (elásticas). Es fundamental evitar los desencadenantes de la presión arterial baja, como el clima cálido, el alcohol y la deshidratación. [59] Se puede enseñar al paciente a moverse y pasar de estar sentado a estar de pie lentamente para disminuir el riesgo de caídas y limitar el efecto de la hipotensión postural . [57] La ​​instrucción en bombeo de tobillo ayuda a devolver la sangre de las piernas a la circulación sistémica . [57] Otras medidas preventivas son elevar la cabecera de la cama 8 pulgadas (20,3 cm) y el uso de medias de compresión y fajas abdominales. [5]

Apoyo

Los trabajadores sociales y los terapeutas ocupacionales también pueden ayudar a afrontar la discapacidad mediante la provisión de equipos y adaptaciones del hogar, servicios para los cuidadores y acceso a servicios de atención médica, tanto para la persona con AMS como para los cuidadores familiares. [ cita necesaria ]

Pronóstico

La esperanza de vida promedio después de la aparición de los síntomas en pacientes con AMS es de 6 a 10 años. [3] Aproximadamente el 60% de los pacientes requieren una silla de ruedas dentro de los cinco años posteriores a la aparición de los síntomas motores, y pocos pacientes sobreviven más de 12 años. [3] La enfermedad progresa sin remisión a un ritmo variable. Aquellos que se presentan a una edad más avanzada, aquellos con características parkinsonianas y aquellos con disfunción autonómica grave tienen un peor pronóstico. [3] Aquellos con características predominantemente cerebelosas y aquellos que muestran disfunción autonómica más tarde tienen un mejor pronóstico. [3]

causas de muerte

Las causas más comunes de muerte son la muerte súbita y la muerte causada por infecciones, que incluyen infecciones por cateterismo urinario, infecciones por sonda de alimentación y neumonía por aspiración . Algunas muertes son causadas por caquexia , también conocida como síndrome de emaciación. [60]

Epidemiología

Se estima que la atrofia multisistémica afecta aproximadamente a 5 de cada 100.000 personas. En la autopsia, se descubre que muchos pacientes diagnosticados durante la vida con la enfermedad de Parkinson en realidad tienen AMS, lo que sugiere que la incidencia real de AMS es mayor que esa estimación. [3] Mientras que algunos sugieren que la MSA afecta ligeramente más a hombres que a mujeres (1,3:1), otros sugieren que ambos sexos tienen la misma probabilidad de verse afectados. [3] [5] [28] La afección se presenta con mayor frecuencia en personas de 50 a 60 años. [3]

Investigación

La terapia con células madre mesenquimales puede retrasar la progresión de los déficits neurológicos en pacientes con AMS de tipo cerebeloso. [61]

Casos notables

Referencias

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