El estreñimiento es una disfunción intestinal que hace que las deposiciones sean poco frecuentes o difíciles de evacuar. [2] Las heces suelen ser duras y secas. [4] Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal, hinchazón y sensación de no haber evacuado completamente el intestino. [3] Las complicaciones del estreñimiento pueden incluir hemorroides , fisura anal o impactación fecal . [4] La frecuencia normal de las deposiciones en adultos es de entre tres por día y tres por semana. [4] Los bebés suelen tener de tres a cuatro deposiciones por día, mientras que los niños pequeños suelen tener de dos a tres por día. [8]
El estreñimiento tiene muchas causas. [4] Las causas comunes incluyen el movimiento lento de las heces dentro del colon, el síndrome del intestino irritable y los trastornos del suelo pélvico . [4] Las enfermedades asociadas subyacentes incluyen hipotiroidismo , diabetes , enfermedad de Parkinson , enfermedad celíaca , sensibilidad al gluten no celíaca , deficiencia de vitamina B 12 , cáncer de colon , diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal . [4] [5] [6] [9] [10] Los medicamentos asociados con el estreñimiento incluyen opioides , ciertos antiácidos , bloqueadores de los canales de calcio y anticolinérgicos . [4] De los que toman opioides , aproximadamente el 90% desarrolla estreñimiento. [11] El estreñimiento es más preocupante cuando hay pérdida de peso o anemia , hay sangre presente en las heces , hay antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer de colon en la familia de una persona, o es de nueva aparición en alguien mayor. [12]
El tratamiento del estreñimiento depende de la causa subyacente y de la duración de su aparición. [4] Las medidas que pueden ayudar incluyen beber suficientes líquidos, comer más fibra , consumir miel [13] y hacer ejercicio . [4] Si esto no es efectivo, se pueden recomendar laxantes del tipo agente formador de masa , agente osmótico , ablandador de heces o lubricante . [4] Los laxantes estimulantes generalmente se reservan para cuando otros tipos no son efectivos. [4] Otros tratamientos pueden incluir biorretroalimentación o, en casos raros, cirugía. [4]
En la población general, las tasas de estreñimiento son del 2 al 30 por ciento. [7] Entre las personas mayores que viven en residencias de ancianos, la tasa de estreñimiento es del 50 al 75 por ciento. [11] En los Estados Unidos, la gente gasta más de 250 millones de dólares estadounidenses en medicamentos para el estreñimiento al año. [14]
El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. Por lo general, se considera que el estreñimiento consiste en evacuaciones intestinales poco frecuentes, generalmente menos de 3 deposiciones por semana. [15] [16] Sin embargo, las personas también pueden tener otras molestias, entre ellas: [3] [17]
Los criterios de Roma III son un conjunto de síntomas que ayudan a estandarizar el diagnóstico del estreñimiento en distintos grupos de edad. Estos criterios ayudan a los médicos a definir mejor el estreñimiento de una manera estandarizada.
Las causas del estreñimiento se pueden dividir en congénitas , primarias y secundarias. [2] El tipo más común es el primario y no pone en peligro la vida. [18] También se puede dividir según el grupo de edad afectado, como niños y adultos.
El estreñimiento primario o funcional se define por síntomas persistentes durante más de seis meses que no se deben a una causa subyacente, como efectos secundarios de medicamentos o una condición médica subyacente. [2] [19] No está asociado con dolor abdominal, lo que lo distingue del síndrome del intestino irritable . [2] Es el tipo más común de estreñimiento y, a menudo, es multifactorial. [18] [20] En los adultos, estas causas primarias incluyen: opciones dietéticas como ingesta insuficiente de fibra dietética o líquidos, o causas conductuales como disminución de la actividad física . En los niños, las causas pueden incluir dietas bajas en fibra y líquidos, condiciones médicas subyacentes y renuencia a ir al baño. [21] En los ancianos, las causas comunes se han atribuido a una ingesta insuficiente de fibra dietética, ingesta inadecuada de líquidos, disminución de la actividad física , efectos secundarios de medicamentos, hipotiroidismo y obstrucción por cáncer colorrectal . [22] Sin embargo, la evidencia que respalda estos factores es pobre. [22]
Las causas secundarias incluyen efectos secundarios de medicamentos como opiáceos, trastornos endocrinos y metabólicos como hipotiroidismo y obstrucción como la del cáncer colorrectal [20] o cáncer de ovario . [23] La enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca también pueden presentarse con estreñimiento. [5] [24] [6] El cistocele puede desarrollarse como resultado del estreñimiento crónico. [25]
El estreñimiento puede ser causado o exacerbado por una dieta baja en fibra, una ingesta baja de líquidos o por hacer dieta. [17] [26] La fibra dietética ayuda a disminuir el tiempo de transporte colónico, aumenta el volumen de las heces pero, al mismo tiempo, las ablanda. Por lo tanto, las dietas bajas en fibra pueden provocar estreñimiento primario. [20]
Muchos medicamentos tienen como efecto secundario el estreñimiento. Algunos incluyen (pero no se limitan a) opioides , diuréticos , antidepresivos , antihistamínicos , antiespasmódicos, anticonvulsivos , antidepresivos tricíclicos , antiarrítmicos , antagonistas de los receptores beta-adrenoceptores , antidiarreicos , antagonistas del receptor 5-HT3 como ondansetrón y antiácidos de aluminio . [17] [27] Ciertos bloqueadores de los canales de calcio como la nifedipina y el verapamilo pueden causar estreñimiento severo debido a la disfunción de la motilidad en el colon rectosigmoide . [28] Los suplementos como los suplementos de calcio y hierro también pueden tener como efecto secundario notable el estreñimiento. [29] [30]
Los problemas metabólicos y endocrinos que pueden provocar estreñimiento incluyen: feocromocitoma , hipercalcemia , hipotiroidismo , hiperparatiroidismo , porfiria , enfermedad renal crónica , panhipopituitarismo , diabetes mellitus y fibrosis quística . [17] [18] El estreñimiento también es común en personas con distrofia muscular y miotónica. [17]
Las enfermedades sistémicas que pueden presentarse con estreñimiento incluyen la enfermedad celíaca y la esclerosis sistémica . [5] [24] [31]
El estreñimiento tiene varias causas estructurales (mecánicas, morfológicas, anatómicas), en concreto, a través de la creación de lesiones que ocupan espacio dentro del colon y detienen el paso de las heces, como el cáncer colorrectal , las estenosis , los rectocoles , el daño o la malformación del esfínter anal y los cambios posquirúrgicos. Las masas extraintestinales, como otras neoplasias malignas, también pueden provocar estreñimiento por compresión externa. [32]
El estreñimiento también tiene causas neurológicas, entre ellas el anismo , el síndrome del perineo descendente , la desmosis y la enfermedad de Hirschsprung . [7] En los lactantes, la enfermedad de Hirschsprung es el trastorno médico más común asociado con el estreñimiento. El anismo se presenta en una pequeña minoría de personas con estreñimiento crónico o defecación obstruida. [33]
Las lesiones de la médula espinal y los trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la disfunción del suelo pélvico [18] también pueden provocar estreñimiento.
La enfermedad de Chagas puede causar estreñimiento a través de la destrucción del plexo mientérico . [34] [35]
La retención voluntaria de las heces es una causa común de estreñimiento. [17] La elección de retener puede deberse a factores como el miedo al dolor, el miedo a los baños públicos o la pereza. [17] Cuando un niño retiene las heces, una combinación de estímulo, líquidos , fibra y laxantes puede ser útil para superar el problema. [36] La intervención temprana con retención es importante ya que esto puede provocar fisuras anales . [37]
Varias enfermedades presentes al nacer pueden provocar estreñimiento en los niños . Son un grupo poco común, siendo la enfermedad de Hirschsprung (HD) la más común. [38] También existen anomalías estructurales congénitas que pueden provocar estreñimiento, como el desplazamiento anterior del ano, el ano imperforado , las estenosis y el síndrome del colon izquierdo pequeño. [39]
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El diagnóstico se hace generalmente en base a la descripción de los síntomas por parte de la persona. Las deposiciones difíciles de evacuar, muy firmes o formadas por bolitas duras y pequeñas (como las que excretan los conejos) se consideran estreñimiento, incluso si se producen todos los días. El estreñimiento se define tradicionalmente como tres o menos deposiciones por semana. [15] Otros síntomas relacionados con el estreñimiento pueden incluir hinchazón, distensión , dolor abdominal, dolores de cabeza, sensación de fatiga y agotamiento nervioso, o una sensación de vaciado incompleto. [40] Aunque el estreñimiento puede ser un diagnóstico, generalmente se considera un síntoma que requiere una evaluación para discernir una causa.
Distinga entre aparición aguda (días a semanas) o crónica (meses a años) de estreñimiento porque esta información cambia el diagnóstico diferencial . Esto en el contexto de los síntomas acompañados ayuda a los médicos a descubrir la causa del estreñimiento. Las personas a menudo describen su estreñimiento como deposiciones difíciles de evacuar, heces firmes con consistencia grumosa o dura y esfuerzo excesivo durante las deposiciones. La hinchazón, la distensión abdominal y el dolor abdominal a menudo acompañan al estreñimiento. [41] El estreñimiento crónico (síntomas presentes al menos tres días al mes durante más de tres meses) asociado con malestar abdominal a menudo se diagnostica como síndrome del intestino irritable (SII) cuando no se encuentra una causa obvia. [42]
Los malos hábitos alimenticios, las cirugías abdominales previas y ciertas condiciones médicas pueden contribuir al estreñimiento. Las enfermedades asociadas con el estreñimiento incluyen hipotiroidismo , ciertos tipos de cáncer y síndrome del intestino irritable . La ingesta baja de fibra, cantidades inadecuadas de líquidos, mala deambulación o inmovilidad, o medicamentos pueden contribuir al estreñimiento. [17] [26] Una vez que se identifica la presencia de estreñimiento en función de la culminación de los síntomas descritos anteriormente, se debe determinar la causa del estreñimiento.
La distinción entre causas graves y no mortales puede basarse en parte en los síntomas. Por ejemplo, se puede sospechar cáncer de colon si una persona tiene antecedentes familiares de cáncer de colon, fiebre, pérdida de peso y sangrado rectal. [15] Otros signos y síntomas alarmantes incluyen antecedentes familiares o personales de enfermedad inflamatoria intestinal, edad de inicio mayor de 50 años, cambio en el calibre de las heces, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos como debilidad, entumecimiento y dificultad para orinar. [41]
Un examen físico debe incluir al menos un examen abdominal y un tacto rectal. El examen abdominal puede revelar una masa abdominal si hay una carga fecal significativa y puede revelar malestar abdominal. El tacto rectal da una impresión del tono del esfínter anal y si el recto inferior contiene heces o no. El tacto rectal también da información sobre la consistencia de las heces, la presencia de hemorroides, sangre y si hay alguna irregularidad perineal , incluyendo verrugas en la piel, fisuras, verrugas anales. [26] [17] [15] El examen físico lo realiza manualmente un médico y se utiliza para guiar qué pruebas diagnósticas solicitar.
El estreñimiento funcional es común y no requiere pruebas diagnósticas. Por lo general, se recomiendan pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio para quienes presentan signos o síntomas de alarma. [15]
Las pruebas de laboratorio que se realizan dependen de la causa subyacente sospechada del estreñimiento. Las pruebas pueden incluir hemograma completo , pruebas de función tiroidea, calcio sérico, potasio sérico, etc. [17] [15]
Las radiografías abdominales generalmente solo se realizan si se sospecha una obstrucción intestinal, pueden revelar una gran cantidad de materia fecal impactada en el colon y pueden confirmar o descartar otras causas de síntomas similares. [26] [17]
Se puede realizar una colonoscopia si se sospecha una anomalía en el colon, como un tumor. [15] Otras pruebas que rara vez se solicitan incluyen la manometría anorrectal , la electromiografía del esfínter anal y la defecografía . [17]
Las secuencias de ondas de presión que se propagan en el colon (EP) son responsables de los movimientos discretos del contenido intestinal y son vitales para la defecación normal. Las deficiencias en la frecuencia, amplitud y extensión de propagación de las EP están implicadas en la disfunción defecadora grave (DDE). Los mecanismos que pueden normalizar estos patrones motores aberrantes pueden ayudar a rectificar el problema. Recientemente, se ha utilizado la novedosa terapia de estimulación del nervio sacro (SNS) para el tratamiento del estreñimiento grave. [43]
Los criterios de Roma III para el estreñimiento funcional deben incluir dos o más de los siguientes y estar presentes durante los últimos tres meses, con síntomas que hayan comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico. [15]
El estreñimiento suele ser más fácil de prevenir que de tratar. Una vez que se ha aliviado, se recomienda mantenerlo con ejercicio adecuado, ingesta de líquidos y una dieta rica en fibra. [17]
Un número limitado de casos requieren intervención médica urgente o tendrán consecuencias graves. [3]
El tratamiento del estreñimiento debe centrarse en la causa subyacente, si se conoce. El Instituto Nacional de Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) divide el estreñimiento en adultos en dos categorías: estreñimiento crónico de causa desconocida y estreñimiento debido a opiáceos. [44]
En el estreñimiento crónico de causa desconocida, el tratamiento principal consiste en aumentar la ingesta de agua y fibra (ya sea en la dieta o en forma de suplementos). [18] Se desaconseja el uso sistemático de laxantes o enemas, ya que la evacuación intestinal puede llegar a depender de su uso. [45]
Los suplementos de fibra soluble, como el psyllium, se consideran generalmente el tratamiento de primera línea para el estreñimiento crónico, en comparación con las fibras insolubles, como el salvado de trigo. Los efectos secundarios de los suplementos de fibra incluyen hinchazón, flatulencia, diarrea y posible malabsorción de hierro, calcio y algunos medicamentos. Sin embargo, los pacientes con estreñimiento inducido por opiáceos probablemente no se beneficiarán de los suplementos de fibra. [37]
Si se utilizan laxantes , se recomiendan la leche de magnesia o el polietilenglicol como agentes de primera línea debido a su bajo costo y seguridad. [3] Los estimulantes solo deben utilizarse si esto no es efectivo. [18] En casos de estreñimiento crónico, el polietilenglicol parece superior a la lactulosa . [46] Se pueden utilizar procinéticos para mejorar la motilidad gastrointestinal. Varios agentes nuevos han demostrado resultados positivos en el estreñimiento crónico; estos incluyen prucaloprida [47] y lubiprostona . [48] La cisaprida está ampliamente disponible en países del tercer mundo, pero ha sido retirada en la mayor parte de Occidente. No se ha demostrado que tenga un beneficio en el estreñimiento, mientras que potencialmente causa arritmias cardíacas y muertes. [49]
Los enemas se pueden utilizar para proporcionar una forma de estimulación mecánica. Se puede administrar un enema de gran volumen o alto [50] para limpiar la mayor parte posible del colon de heces, [51] [52] y la solución administrada comúnmente contiene jabón de Castilla que irrita el revestimiento del colon, lo que provoca una mayor urgencia para defecar. [53] Sin embargo, un enema bajo generalmente es útil solo para las heces en el recto, no en el tracto intestinal. [54]
El estreñimiento que resiste las medidas anteriores puede requerir una intervención física como la desimpactación manual (la eliminación física de las heces impactadas utilizando las manos; ver impactación fecal ).
El ejercicio regular puede ayudar a mejorar el estreñimiento crónico. [55]
En los casos refractarios, se pueden realizar procedimientos para ayudar a aliviar el estreñimiento. Se ha demostrado que la estimulación del nervio sacro es eficaz en una minoría de los casos. La colectomía con anastomosis ileorrectal es otra intervención que se realiza solo en pacientes con un tránsito colónico lento y en los que se ha tratado o no existe un trastorno de la defecación. [3] Debido a que se trata de una operación importante, los efectos secundarios pueden incluir dolor abdominal considerable, obstrucción del intestino delgado e infecciones posquirúrgicas. Además, tiene una tasa de éxito muy variable y depende mucho del caso. [37]
Las complicaciones que pueden surgir del estreñimiento incluyen hemorroides , fisuras anales , prolapso rectal e impactación fecal. [17] [26] [56] [57] El esfuerzo para evacuar las heces puede provocar hemorroides. En etapas posteriores del estreñimiento, el abdomen puede distenderse, endurecerse y volverse difusamente doloroso. Los casos graves ("impactación fecal" o estreñimiento maligno ) pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal (náuseas, vómitos , abdomen doloroso) y encopresis , donde las heces blandas del intestino delgado evitan la masa de materia fecal impactada en el colon .
El estreñimiento es el trastorno gastrointestinal crónico más común en adultos. Dependiendo de la definición que se emplee, se presenta en un 2% a un 20% de la población. [18] [58] Es más común en mujeres, ancianos y niños. [58] En concreto, el estreñimiento sin causa conocida afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres. [59] Se cree que las razones por las que se presenta con mayor frecuencia en los ancianos se deben a un número cada vez mayor de problemas de salud a medida que los seres humanos envejecen y a una disminución de la actividad física. [19]
Desde la antigüedad, diferentes sociedades han publicado opiniones médicas sobre cómo los proveedores de atención médica deben responder al estreñimiento en los pacientes. [61] En varias épocas y lugares, los médicos han afirmado que el estreñimiento tiene todo tipo de causas médicas o sociales. [61] Los médicos a lo largo de la historia han tratado el estreñimiento de formas razonables e irrazonables, incluido el uso de una espátula mundani . [61]
Después de la aparición de la teoría de los gérmenes como causa de las enfermedades , la idea de la "autointoxicación" entró en el pensamiento occidental popular de una manera nueva. [61] El enema como tratamiento médico científico y la limpieza de colon como tratamiento médico alternativo se volvieron más comunes en la práctica médica. [61]
Desde el siglo XVIII en Occidente ha existido la idea popular de que las personas con estreñimiento tienen algún defecto moral relacionado con la glotonería o la pereza . [62]
Aproximadamente el 3% de los niños sufren de estreñimiento, y tanto los niños como las niñas se ven afectados por igual. [39] Dado que el estreñimiento representa aproximadamente el 5% de las visitas al pediatra general y el 25% de las visitas al gastroenterólogo pediátrico, el síntoma conlleva un impacto financiero significativo en el sistema de atención de la salud. [8] Si bien es difícil evaluar la edad exacta en la que el estreñimiento surge con mayor frecuencia, los niños con frecuencia lo experimentan junto con cambios en la vida. Algunos ejemplos incluyen: el control de esfínteres, el inicio o el traslado a una nueva escuela y los cambios en la dieta. [8] Especialmente en los bebés, los cambios en la fórmula o la transición de la leche materna a la fórmula pueden causar estreñimiento. La mayoría de los casos de estreñimiento no están relacionados con una enfermedad médica y el tratamiento puede centrarse simplemente en aliviar los síntomas. [39]
El período de seis semanas después del embarazo se denomina etapa posparto . [63] Durante este tiempo, las mujeres corren un mayor riesgo de sufrir estreñimiento. Múltiples estudios estiman que la prevalencia del estreñimiento es de alrededor del 25% durante los primeros 3 meses. [64] El estreñimiento puede causar molestias a las mujeres, ya que todavía se están recuperando del proceso del parto, especialmente si han tenido un desgarro perineal o se han sometido a una episiotomía . [65] Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de estreñimiento en esta población incluyen: [65]
Las hemorroides son comunes durante el embarazo y también pueden exacerbarse cuando hay estreñimiento. Cualquier cosa que pueda causar dolor al defecar (hemorroides, desgarro perineal, episiotomía) puede provocar estreñimiento porque las pacientes pueden abstenerse de evacuar el intestino para evitar el dolor. [65]
Los músculos del suelo pélvico desempeñan un papel importante en la evacuación intestinal. La lesión de estos músculos por alguno de los factores de riesgo antes mencionados (por ejemplo, dar a luz a un niño grande, una segunda etapa del parto prolongada, parto con fórceps) puede provocar estreñimiento. [65] Se pueden administrar enemas durante el parto y estos también pueden alterar los movimientos intestinales en los días posteriores al parto. [63] Sin embargo, no hay pruebas suficientes para sacar conclusiones sobre la eficacia y la seguridad de los laxantes en este grupo de personas. [65]
Los resultados de este estudio sugirieron que la miel puede mejorar los síntomas del estreñimiento al elevar el contenido de agua fecal y la tasa de tránsito intestinal en el modelo de estreñimiento inducido por loperamida.
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