El entrenamiento de la marcha o la rehabilitación de la marcha es el acto de aprender a caminar, ya sea de niño o, más frecuentemente, después de sufrir una lesión o discapacidad . La marcha humana normal es un proceso complejo, que se produce debido a los movimientos coordinados de todo el cuerpo, que requieren que todo el sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal) funcione correctamente. Cualquier proceso patológico que afecte al cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos que emergen de ellos e irrigan los músculos, o los propios músculos, puede provocar desviaciones de la marcha. El proceso de reaprendizaje de la marcha suele estar facilitado por fisiatras o consultores de medicina de rehabilitación (PM&R), fisioterapeutas o fisioterapeutas , junto con terapeutas ocupacionales y otros especialistas afines. La causa más común de deterioro de la marcha se debe a una lesión en una o ambas piernas. [1] El entrenamiento de la marcha no consiste simplemente en reeducar al paciente sobre cómo caminar, sino que también incluye una evaluación inicial de su ciclo de marcha: análisis de la marcha, creación de un plan para abordar el problema y enseñanza al paciente sobre cómo caminar en diferentes superficies. [2] Los dispositivos de asistencia y las férulas (órtesis) se utilizan a menudo en el entrenamiento de la marcha, especialmente en aquellos que han tenido una cirugía o una lesión en las piernas, pero también en aquellos que tienen problemas de equilibrio o de fuerza. [2]
El entrenamiento de la marcha puede ser útil para personas con las siguientes afecciones:
Si bien el entrenamiento de la marcha con barras paralelas, cintas de correr y sistemas de apoyo puede ser beneficioso, el objetivo a largo plazo del entrenamiento de la marcha suele ser reducir la dependencia de los pacientes de dicha tecnología para poder caminar más en su vida diaria.
Un ciclo de marcha se define como la progresión de movimientos que se produce antes de que una pierna pueda volver a una determinada posición durante la marcha o deambulación . [2] Un ejemplo de un ciclo de marcha completo es el período que tarda un pie en despegar del suelo hasta que lo vuelve a dejar. Comprender un ciclo de marcha normal y cómo progresa es fundamental para determinar cuánta asistencia necesita un paciente para volver a la deambulación funcional. La duración del ciclo de marcha depende de múltiples factores, como la edad, la superficie sobre la que se camina y la velocidad al caminar. [1]
El ciclo de la marcha se estudia en dos fases: fase de balanceo y fase de apoyo. Cada una de ellas se divide a su vez en función de la posición del pie durante estas fases.
Cualquier entrenamiento de la marcha que aborde una anomalía de la misma comienza con un análisis adecuado de la misma. Las técnicas de observación, vídeo, electromiografía y plataforma de fuerza son algunas de ellas para evaluar diferentes parámetros de la marcha. La forma más barata consiste en un análisis de la marcha basado en observación y vídeo, pero se puede realizar un análisis más cuantitativo integrando los vectores de fuerza de una plataforma de fuerza y los datos de movimiento angular de las articulaciones incorporados a través de sensores mioeléctricos. Básicamente, se realizan análisis cinéticos y cinemáticos de la marcha; el primero consiste en las fuerzas resultantes de la marcha y el segundo consiste en describir los componentes visibles, como los ángulos articulares y las distancias recorridas. La marcha consiste en una serie de movimientos repetitivos de todo el cuerpo durante la locomoción y se estudia considerando que cada ciclo de la marcha se repite sobre sí mismo, lo que es casi correcto considerando sujetos normales. Las dos fases básicas son las de balanceo y apoyo, dependiendo de si la pierna es libre de balancearse o está en contacto con el suelo durante la fase de la marcha estudiada.
La fase de apoyo comienza cuando el pie hace contacto por primera vez con el suelo (contacto inicial) y el peso del cuerpo recae sobre esa extremidad. [1] Esta fase es aproximadamente el 60% del ciclo de marcha y tarda unos 0,6 segundos en completarse a una velocidad normal de marcha. En la fase de apoyo se incluyen otros cuatro intervalos, que son: respuesta a la carga, apoyo intermedio, apoyo terminal y prebalanceo. [1] La respuesta a la carga se produce cuando el peso del cuerpo recae sobre un solo pie mientras el otro pie comienza a levantarse del suelo para iniciar su fase de balanceo. [1] En el apoyo intermedio, el cuerpo está completamente sostenido por una pierna y la otra ya no está en contacto con el suelo. [1] Durante la postura terminal, el peso del cuerpo todavía recae sobre una pierna, sin embargo, el talón de esa pierna comienza a levantarse y el centro de gravedad está delante del pie que todavía está en contacto con el suelo. [1] Finalmente, en el prebalanceo, la punta del pie de apoyo se levanta del suelo y el peso ahora se transfiere a la pierna que estaba previamente en la fase de balanceo. [1]
La fase de balanceo ocurre cuando el pie no está en contacto con el suelo y constituye aproximadamente el 40% del ciclo de la marcha. [1] Hay tres intervalos en esta fase: balanceo inicial, balanceo medio y balanceo terminal. [1] Durante el balanceo inicial, el pie se levanta del suelo. [1] Luego pasa a la fase media del balanceo, cuando la parte inferior de la pierna está recta y perpendicular al suelo. [1] Finalmente, en la fase terminal, el pie vuelve a entrar en contacto con el suelo y reinicia el ciclo comenzando en el contacto inicial de la fase de apoyo. [1]
Los dispositivos de asistencia (AD) se proporcionan a los pacientes que tienen dificultad para mantener un ciclo de marcha regular o el equilibrio debido a una lesión en una o ambas piernas. [2] Otros factores que requerirían el uso de un AD incluyen pérdida de percepción en las piernas, debilidad en las piernas, dolor al caminar y antecedentes de caídas, entre otras indicaciones. [2] Un AD no solo proporciona apoyo adicional, sino que también puede proteger la pierna lesionada y evitar que se agrave aún más debido a los requisitos de carga de peso. [2] Se asignan diferentes AD a cada paciente según la gravedad de su condición y la cantidad de apoyo adicional que necesite. La siguiente lista presenta los AD desde el menos solidario hasta el más solidario. [2]
El tipo de marcha que se le indica al paciente se basa en su capacidad de soportar peso, o la cantidad de peso corporal que puede soportar en sus piernas, su coordinación y su fuerza. [2] Existen diferentes niveles de capacidad de soportar peso que son determinados por el médico. [2] El estado de capacidad de soportar peso de un paciente generalmente cambia a medida que avanza el tratamiento, pero cada progresión debe ser aprobada por el médico. [2] En muchos casos, la forma más fácil de controlar el estado de capacidad de soportar peso de un paciente es usar dos básculas, una debajo de cada pie, y ajustar el peso en cada pie hasta que el pie lesionado soporte la cantidad de peso deseada. [2]
Hay cuatro estados diferentes de carga de peso. [2]
En NWB, al paciente no se le permite soportar ningún peso sobre su pierna lesionada. Para TTWB, la cantidad de peso que se coloca sobre la pierna se define de muchas maneras, como ser aproximadamente el 20% del peso corporal, ser de 10 a 15 kg de peso, o ser igual o menor que un peso que aplastaría cáscaras de huevo. La porción de peso que se permite soportar sobre la pierna lesionada en PWB generalmente se da como un porcentaje, como 25% o 50%, sin embargo, con un porcentaje la cantidad de peso que se soporta cambia a medida que cambia el peso de la persona también. En WBAT, se permite a la persona soportar tanto peso como lo permita el dolor, siempre que el nivel de dolor no se vuelva difícil de tolerar. [2]
Existen múltiples patrones de marcha posibles que se pueden enseñar al paciente, y el que se le enseñe dependerá de la capacidad y la coordinación del paciente. Se pueden utilizar barras paralelas para ayudar con el entrenamiento de la marcha, especialmente en las primeras etapas cuando un paciente está aprendiendo o re-aprendiendo a caminar. [2] Implican que una persona camine entre dos pasamanos para sostenerse, a menudo con la ayuda del terapeuta para sostener al paciente o moviendo físicamente las piernas del paciente. [2] El fisioterapeuta también utiliza un cinturón de marcha para sostener al paciente y evitar que se caiga o coloque demasiado peso sobre la pierna lesionada. [1]
El patrón de marcha de dos puntos imita de cerca un patrón de marcha no afectado, pero incluye el uso de dos muletas o dos bastones, uno a cada lado del cuerpo. [1] En este patrón, una muleta y la pierna opuesta a la muleta se mueven al unísono. [1] Por ejemplo, si la muleta derecha se mueve hacia adelante, entonces la pierna izquierda avanzaría con ella. [1] Este patrón de marcha requiere un alto nivel de coordinación y equilibrio. [1]
Otro patrón de marcha de dos puntos es el patrón de dos puntos modificado. [2] En este patrón solo se utiliza una muleta o bastón en el lado opuesto a la pierna lesionada, por lo tanto, no puede haber ninguna restricción de carga de peso, sino que se utiliza más para proporcionar equilibrio adicional. [2] Para este patrón, el AD se mueve simultáneamente con la pierna lesionada. [2]
Se puede utilizar un patrón de marcha de tres puntos con pacientes que no están en forma, pero requiere un gasto de energía mucho mayor y requiere que el paciente tenga un buen equilibrio y miembros superiores fuertes. [1] Se debe utilizar un andador o dos muletas, ya que este patrón no se puede realizar con el uso de un solo bastón. [1] Para este patrón, primero se avanza el AD y luego se mueve la pierna no lesionada hacia arriba mientras el cuerpo se apoya en el AD. [1] La pierna no lesionada se puede levantar para que esté al nivel del AD (balanceo hacia) o para que esté por delante del AD (balanceo a través). [1]
También existe un patrón de marcha de tres puntos modificado que se puede utilizar con pacientes que están en estado de PWB sobre la pierna lesionada pero que soportan todo el peso (FWB) sobre la pierna sana. Este patrón también requiere el uso de 2 muletas o un andador, pero es más lento y más estable que el patrón de marcha de tres puntos. [2] En el patrón modificado, primero se avanza la AD, seguido por la pierna lesionada que tiene un estado de PWB, y finalmente se mueve hacia arriba la pierna sana. [2] De manera similar, también se ha descrito un patrón de marcha de cuatro puntos. Al igual que en el patrón de marcha de tres puntos, el paciente puede utilizar un patrón de balanceo hacia adelante o un patrón de balanceo a través. [2]
Para subir un tramo de escaleras se pueden utilizar dos muletas o un bastón. Aunque también se puede utilizar un andador, no se recomienda su uso para subir escaleras de más de 2 o 3 escalones. [1] Si el paciente utiliza dos muletas, se sujetan ambas muletas con una mano mientras la otra se agarra al pasamanos. [1] Si no hay pasamanos o si no se pueden sujetar las dos muletas con una mano, se pueden utilizar ambas muletas sin utilizar el pasamanos, aunque este método no se recomienda para subir más de 2 o 3 escalones. [1] El orden de los hechos es el siguiente: pie sano, muletas o bastón, pie lesionado. [1] Este proceso se repite hasta que el paciente llega al final de las escaleras. [1]
Al igual que para subir escaleras, se pueden utilizar dos muletas o un bastón para bajar un tramo de escaleras, y no se recomienda el uso de un andador para subir más de 2 o 3 escalones. [1] Se deben utilizar ambas muletas si el pasamanos es inestable o si no se pueden sujetar las dos muletas de forma segura con una mano. [1] Las muletas o el bastón descienden hasta el primer escalón, luego le sigue la pierna lesionada y, por último, la pierna sana. [1] Este proceso se repite hasta llegar al final de las escaleras. [1]
Los sistemas de soporte de peso corporal (BWS) o dispositivos para liberar peso están comenzando [ ¿cuándo? ] a volverse cada vez más populares y han sido objeto de mucho estudio. [6] Los sistemas BWS se pueden utilizar antes de que el paciente adquiera un control motor adecuado o tenga la fuerza suficiente para soportar completamente el peso. [7] El paciente usará un arnés de tronco especializado con correas ajustables, que se sujetan a un sistema de suspensión superior. El arnés y sus accesorios sostienen una cierta cantidad del peso corporal del paciente. [8] Las técnicas de entrenamiento de la marcha que utilizan un sistema BWS parecen ser prometedoras en su capacidad para mejorar y posiblemente restaurar la función de caminar, como se demostró en personas que sufren lesiones incompletas de la médula espinal . [7] Un sistema BWS se puede utilizar en una cinta de correr o sobre el suelo para el entrenamiento de la marcha. El entrenamiento en cinta de correr con soporte de peso corporal (BWSTT) permite a las personas con déficits motores que las han vuelto incapaces de soportar completamente su propio peso corporal practicar y experimentar la locomoción a velocidades fisiológicas. [9] Dependiendo de la gravedad de la discapacidad de la persona, uno o más fisioterapeutas pueden estar presentes para ayudar a mantener la postura apropiada del paciente y mover sus piernas a través de un patrón de marcha lo más cinemáticamente fisiológico posible. [10] Recientemente, [ ¿cuándo? ] se han introducido dispositivos electromecánicos como la órtesis de marcha impulsada por robot Hocoma Lokomat con la intención de reducir las demandas de trabajo físico de los terapeutas. [9] [10] Este sistema utiliza un exoesqueleto controlado por computadora para guiar de manera repetida y consistente los movimientos de las extremidades inferiores, lo que hace que BWSTT sea una opción más factible para un uso generalizado y a largo plazo. [10]
Otra categoría de dispositivos, los llamados entrenadores de marcha con efectores terminales, activan el patrón de marcha humano sobre plataformas móviles para los pies, en lugar de una ortesis. La Sociedad Alemana de Neurorrehabilitación ha recomendado recientemente dispositivos con efectores terminales para la rehabilitación de la marcha después de un accidente cerebrovascular debido a la evidencia médica actual. [11]
El entrenamiento en cinta de correr, con o sin apoyo del peso corporal, es una terapia emergente y se está utilizando con pacientes con accidente cerebrovascular para mejorar los parámetros cinemáticos de la marcha. [12] Estos pacientes a menudo presentan desviaciones significativas de la marcha y el entrenamiento en cinta de correr con apoyo del peso corporal puede proporcionar una práctica repetitiva intensa de un patrón de marcha más natural. Sigue surgiendo literatura que examina la influencia que puede tener la velocidad en la cinta de correr en la mejora de los patrones de marcha y la independencia funcional. La investigación ha demostrado que se observa una mayor ganancia en la capacidad de caminar de forma independiente en pacientes con accidente cerebrovascular hemiparéticos que participan en un entrenamiento en cinta de correr estructurado dependiente de la velocidad en comparación con el entrenamiento convencional. [13] Las mejoras en los parámetros de la marcha incluyeron la velocidad de la marcha, la cadencia, la longitud de la zancada y las puntuaciones de la categoría de deambulación funcional. [14] En el entrenamiento en cinta de correr dependiente de la velocidad, la velocidad de la banda se aumenta a la velocidad máxima alcanzable que el paciente puede mantener durante 10 segundos sin tropezar, seguido de un período de recuperación. Si el paciente fuera capaz de mantener la velocidad de forma segura y cómoda durante el período de 10 segundos, se aumentaría en un 10 % en el siguiente intento, siguiendo los mismos procedimientos de trabajo y recuperación. Las investigaciones han demostrado que esta forma de entrenamiento de la marcha muestra un patrón de marcha más normal sin los movimientos compensatorios que se asocian comúnmente con el accidente cerebrovascular. [15]
El entrenamiento de la marcha asistido electromecánicamente es otra estrategia que ayuda con el entrenamiento de la marcha en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. [16] La evidencia demuestra que este método solo debe aplicarse a personas que no pueden caminar y debe usarse en los primeros 3 meses después del accidente cerebrovascular, con el fin de maximizar los resultados. [16]
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