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Un anestésico ( inglés americano ) o anestésico ( inglés británico ; ver diferencias ortográficas ) es un fármaco que se utiliza para inducir la anestesia — en otras palabras, para provocar una pérdida temporal de sensación o conciencia . Se pueden dividir en dos grandes clases: anestésicos generales , que provocan una pérdida reversible de la conciencia , y anestésicos locales , que provocan una pérdida reversible de la sensación en una región limitada del cuerpo sin afectar necesariamente la conciencia. [3] [4]
En la práctica anestésica moderna se utiliza una amplia variedad de fármacos. Muchos rara vez se usan fuera de la anestesiología , pero otros se usan comúnmente en diversos campos de la atención médica. A veces se utilizan combinaciones de anestésicos por sus efectos terapéuticos sinérgicos y aditivos . Sin embargo, también pueden aumentar los efectos adversos. [5] Los anestésicos se diferencian de los analgésicos , que bloquean únicamente la sensación de estímulos dolorosos . [6] [4] Los analgésicos generalmente se usan junto con anestésicos para controlar el dolor pre, intra y postoperatorio. [4]
Los agentes anestésicos locales impiden la transmisión de los impulsos nerviosos sin provocar pérdida del conocimiento. Actúan uniéndose reversiblemente a los canales rápidos de sodio desde el interior de las fibras nerviosas , evitando así que el sodio entre en las fibras, estabilizando la membrana celular y previniendo la propagación del potencial de acción . Cada uno de los anestésicos locales tiene el sufijo "–caína" en sus nombres.
Los anestésicos locales pueden ser a base de éster o de amida . Los anestésicos locales tipo éster son generalmente inestables en solución y de acción rápida, se metabolizan rápidamente por las colinesterasas en el plasma sanguíneo y el hígado , [4] y más comúnmente inducen reacciones alérgicas . Los anestésicos locales de amida son generalmente termoestables y tienen una vida útil prolongada (alrededor de dos años). Las amidas tienen un inicio más lento y una vida media más larga que los anestésicos tipo éster [4] y generalmente son mezclas racémicas , con la excepción de la levobupivacaína (que es S(-)-bupivacaína) [4] y la ropivacaína (S(-)-ropivacaína ). Aunque existen reglas generales para el inicio y la duración de la anestesia entre los anestésicos locales basados en éster o amida , estas propiedades dependen en última instancia de innumerables factores, incluida la solubilidad lipídica del agente, la concentración de la solución y la p K a . [4] Las amidas se utilizan generalmente dentro de técnicas regionales y epidurales o espinales, [4] debido a su mayor duración de acción, lo que proporciona una analgesia adecuada para la cirugía, el parto y el alivio sintomático. Algunos ésteres, como la benzocaína y la tetracaína , se encuentran en formulaciones tópicas que se absorben a través de la piel. [4]
Sólo se pueden inyectar por vía intratecal agentes anestésicos locales sin conservantes .
La petidina también tiene propiedades anestésicas locales, además de sus efectos opioides. [7]
Los agentes volátiles suelen ser líquidos orgánicos que se evaporan fácilmente. Se administran por inhalación para la inducción o mantenimiento de la anestesia general. El óxido nitroso y el xenón son gases, por lo que no se consideran agentes volátiles. El anestésico volátil ideal debe ser no inflamable, no explosivo y soluble en lípidos. Debe poseer baja solubilidad en gases sanguíneos, no tener toxicidad ni efectos secundarios en los órganos terminales (corazón, hígado, riñón), no debe metabolizarse y no debe irritar las vías respiratorias. [ cita necesaria ]
Ningún agente anestésico actualmente en uso cumple con todos estos requisitos, ni ningún agente anestésico puede considerarse completamente seguro . Existen riesgos inherentes e interacciones medicamentosas que son específicas de todos y cada uno de los pacientes. [9] Los agentes de uso actual generalizado son isoflurano , desflurano , sevoflurano y óxido nitroso. El óxido nitroso es un gas adyuvante común , lo que lo convierte en uno de los fármacos de mayor duración que aún se utilizan actualmente. Debido a su baja potencia, no puede producir anestesia por sí solo, sino que frecuentemente se combina con otros agentes. El halotano, un agente introducido en la década de 1950, ha sido reemplazado casi por completo en la práctica moderna de la anestesia por agentes más nuevos debido a sus deficiencias. [10] En parte debido a sus efectos secundarios, el enflurano nunca ganó gran popularidad. [10]
En teoría, cualquier agente anestésico inhalado puede utilizarse para la inducción de la anestesia general. Sin embargo, la mayoría de los anestésicos halogenados irritan las vías respiratorias y tal vez provoquen tos, laringoespasmo y, en general, inducciones difíciles. Si es necesario realizar la inducción con un agente anestésico inhalado, a menudo se utiliza sevoflurano debido a su pungencia relativamente baja, rápido aumento de la concentración alveolar y mayor solubilidad en sangre que otros agentes. Estas propiedades permiten una inducción menos irritante y más rápida, así como un rápido despertar de la anestesia en comparación con otros agentes inhalados. [4] Todos los agentes volátiles se pueden usar solos o en combinación con otros medicamentos para mantener la anestesia (el óxido nitroso no es lo suficientemente potente como para usarse como único agente).
Los agentes volátiles se comparan frecuentemente en términos de potencia, que es inversamente proporcional a la concentración alveolar mínima . La potencia está directamente relacionada con la solubilidad en lípidos. Esto se conoce como hipótesis de Meyer-Overton . Sin embargo, ciertas propiedades farmacocinéticas de los agentes volátiles se han convertido en otro punto de comparación. La más importante de esas propiedades se conoce como coeficiente de partición sangre/gas . Este concepto se refiere a la solubilidad relativa de un agente determinado en la sangre. Aquellos agentes con una menor solubilidad en sangre (es decir, un coeficiente de partición sangre-gas más bajo; por ejemplo, desflurano) le dan al anestesista una mayor rapidez para titular la profundidad de la anestesia y permiten una salida más rápida del estado anestésico al suspender su administración. De hecho, los agentes volátiles más nuevos (p. ej., sevoflurano, desflurano) han sido populares no por su potencia (concentración alveolar mínima), sino por su versatilidad para un despertar más rápido de la anestesia, gracias a su menor coeficiente de partición sangre-gas.
Si bien existen muchos medicamentos que pueden usarse por vía intravenosa para producir anestesia o sedación, los más comunes son:
Entre los barbitúricos mencionados anteriormente, el tiopental y el metohexital son de acción ultracorta y se utilizan para inducir y mantener la anestesia. [11] Sin embargo, aunque producen pérdida del conocimiento, no proporcionan analgesia (alivio del dolor) y deben usarse con otros agentes. [11] Las benzodiazepinas se pueden usar para sedación antes o después de la cirugía y se pueden usar para inducir y mantener la anestesia general. [11] Cuando se utilizan benzodiacepinas para inducir la anestesia general, se prefiere el midazolam. [11] Las benzodiazepinas también se utilizan para la sedación durante procedimientos que no requieren anestesia general. [11] Al igual que los barbitúricos, las benzodiazepinas no tienen propiedades analgésicas. [11]
Entre los barbitúricos mencionados anteriormente, el tiopental y el metohexital son de acción ultracorta y se usan para inducir y mantener la anestesia. Es uno de los fármacos intravenosos más utilizados para inducir y mantener la anestesia general. [11] También se puede utilizar para sedación durante procedimientos o en la UCI . [11] Al igual que los otros agentes mencionados anteriormente, deja a los pacientes inconscientes sin producir alivio del dolor. [11] En comparación con otros agentes intravenosos, el etomidato causa una depresión mínima del sistema cardiopulmonar. Además, el etomidato produce una reducción de la presión intracraneal y del flujo sanguíneo cerebral. [4] Debido a estos efectos fisiológicos favorables, fue un agente favorito en la UCI. Sin embargo, desde entonces se ha demostrado que el etomidato produce supresión adrenocortical, lo que resulta en una disminución de su uso para evitar un aumento de la tasa de mortalidad en pacientes gravemente enfermos. [4] La ketamina se usa con poca frecuencia en anestesia debido a las experiencias desagradables que a veces ocurren al salir de la anestesia, que incluyen " sueños vívidos , experiencias extracorpóreas e ilusiones ". [12] Cuando se usa, a menudo se combina con una benzodiazepina como midazolam para la amnesia y la sedación. [4] Sin embargo, al igual que el etomidato, se utiliza con frecuencia en entornos de emergencia y con pacientes enfermos porque produce menos efectos fisiológicos adversos. [11] A diferencia de los fármacos anestésicos intravenosos mencionados anteriormente, la ketamina produce un profundo alivio del dolor, incluso en dosis inferiores a las que inducen la anestesia general. [11] Además, a diferencia de los otros agentes anestésicos de esta sección, los pacientes que reciben ketamina sola parecen estar en un estado cataléptico , a diferencia de otros estados de anestesia que se asemejan al sueño normal . Los pacientes anestesiados con ketamina tienen una analgesia profunda pero mantienen los ojos abiertos y muchos reflejos. [11]
Si bien los opioides pueden producir pérdida del conocimiento, lo hacen de manera poco confiable y con efectos secundarios importantes. [13] [14] Por lo tanto, aunque rara vez se usan para inducir anestesia, con frecuencia se usan junto con otros agentes como anestésicos intravenosos no opioides o anestésicos inhalados. [11] Además, se utilizan para aliviar el dolor de los pacientes antes, durante o después de la cirugía. Los siguientes opioides tienen un inicio y una duración de acción breves y se utilizan con frecuencia durante la anestesia general:
Los siguientes agentes tienen un inicio y una duración de acción más prolongados y se utilizan con frecuencia para aliviar el dolor posoperatorio:
Los relajantes musculares no dejan a los pacientes inconscientes ni alivian el dolor. En cambio, a veces se utilizan después de que un paciente queda inconsciente (inducción de anestesia) para facilitar la intubación o la cirugía al paralizar el músculo esquelético. [4] Estos agentes se dividen en dos categorías: agentes despolarizantes, que despolarizan la placa terminal motora para evitar una mayor estimulación, y agentes no despolarizantes, que previenen la activación del receptor de acetilcolina mediante inhibición competitiva. [4]
Una posible complicación cuando se emplea el bloqueo neuromuscular es la " conciencia de la anestesia ". [4] En esta situación, los pacientes paralizados pueden despertar durante la anestesia, debido a una disminución inadecuada en el nivel de los medicamentos que proporcionan sedación o alivio del dolor. Si el anestesista pasa por alto esto, el paciente puede ser consciente de su entorno, pero ser incapaz de moverse o comunicar ese hecho. Cada vez hay más monitores neurológicos disponibles que pueden ayudar a disminuir la incidencia de la conciencia. La mayoría de estos monitores utilizan algoritmos patentados que monitorean la actividad cerebral a través de potenciales evocados. Además, los proveedores de anestesia a menudo tienen pasos que seguir para ayudar a prevenir el conocimiento, como asegurarse de que todo el equipo funcione correctamente, monitorear que los medicamentos se administren durante la cirugía y hacer una serie de preguntas (las preguntas de Brice) para ayudar a detectar el conocimiento después de la cirugía. [4] Si existe alguna sospecha de conciencia del paciente, un seguimiento estrecho y los profesionales de la salud mental pueden ayudar a controlar o evitar cualquier estrés traumático asociado con la conciencia. [4] Ciertos procedimientos, como las endoscopias o las colonoscopias , se gestionan mediante una técnica denominada sedación consciente o cuidados anestésicos monitorizados . Estos casos se realizan con anestésicos regionales y un "sueño crepuscular" logrado mediante sedación con propofol y analgésicos, y los pacientes pueden recordar los eventos perioperatorios. [4] Cuando se utiliza esta técnica, se debe advertir a los pacientes que este manejo es distinto de la anestesia general para ayudar a combatir cualquier creencia o temor de que estaban "despiertos" durante la anestesia. [4]
