La sedación y analgesia procesal ( PSA ) es una técnica en la que se administra un medicamento sedante/disociativo, generalmente junto con un medicamento analgésico, para realizar procedimientos no quirúrgicos en un paciente. El objetivo general es inducir una disminución del nivel de conciencia manteniendo al mismo tiempo la capacidad del paciente para respirar por sí solo. Este proceso no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias [1] y, por lo tanto, no se requiere intubación endotraqueal . El PSA se utiliza habitualmente en el servicio de urgencias, además del quirófano.
Esta técnica se utiliza a menudo en el servicio de urgencias para la realización de procedimientos dolorosos o incómodos. Los propósitos comunes incluyen:
No existen razones absolutas que descalifiquen inmediatamente a un paciente para recibir PSA. Sin embargo, la edad del paciente, las comorbilidades médicas o la evidencia de una vía aérea difícil son consideraciones importantes. [ cita necesaria ]
Aunque no existe un límite de edad para el PSA, los ancianos tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones, como un tiempo de sedación más prolongado del previsto, mayor sensibilidad a los medicamentos, efectos adversos de los medicamentos y niveles de fármacos más altos de lo esperado debido a la dificultad para eliminarlos. Para ayudar a reducir el riesgo de complicaciones, considere un enfoque menos agresivo para el PSA, que incluya comenzar con una dosis más pequeña que la administrada a pacientes que no son de edad avanzada, administrar el medicamento lentamente y repetir dosis de los medicamentos con menos frecuencia. [3]
Los pacientes con afecciones médicas graves tienen mayores posibilidades de sufrir efectos secundarios negativos después de recibir PSA. Ejemplos de comorbilidades incluyen insuficiencia cardíaca, EPOC y enfermedades neuromusculares. Utilice la clasificación ASA para predecir el riesgo de un paciente de sufrir complicaciones graves debido al PSA, como hipotensión o depresión respiratoria. Generalmente, los pacientes con ASA Clase III o superior tienen más probabilidades de desarrollar este tipo de complicaciones. De manera similar a lo descrito anteriormente, considere comenzar con una dosis más pequeña, administrar el medicamento lentamente y repetir dosis de los medicamentos con menos frecuencia para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con comorbilidades. [3]
Una vía aérea se evalúa según la capacidad del paciente o la capacidad del médico para oxigenar (proporcionar oxígeno) o ventilar (exhalar dióxido de carbono). Ejemplos de vía aérea difícil incluyen un cuello grueso/paciente obeso, anomalías estructurales de la cabeza y el cuello y enfermedad pulmonar. El problema no es que el paciente no responda adecuadamente a los medicamentos, como ocurre con los pacientes mayores o con comorbilidades médicas, sino que si hay una complicación, será más difícil para el médico proteger las vías respiratorias del paciente y salvarlas. de complicaciones. Generalmente se recomienda considerar alternativas al PSA si se evalúa que el paciente tiene una vía aérea difícil. Medidas como reducir la dosis inicial, administrar los medicamentos lentamente y redosificar con menos frecuencia no cambiarán el riesgo de complicaciones del PSA en un paciente con vía aérea difícil. [3]
Si bien la sedación durante el procedimiento se utiliza a menudo para evitar la intervención de las vías respiratorias, la sedación es un proceso continuo y el paciente puede caer fácilmente en un estado más profundo. Por esta razón, un médico que realiza PSA debe estar preparado para atender a un paciente con al menos un nivel de sedación mayor al previsto. [1] Para hacer esto, un médico debe ser capaz de reconocer el nivel de sedación y comprender el riesgo cardiopulmonar creciente que se asocia con una sedación más profunda. [4]
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos define el proceso continuo de sedación de la siguiente manera: [5]
Existe otro tipo de sedación conocida como sedación disociativa. Provoca amnesia profunda pero permite la respiración espontánea, la estabilidad cardiopulmonar y los reflejos de las vías respiratorias aún están intactos. La ketamina es un fármaco de uso común que puede provocar este tipo de sedación. [4]
El propofol [6] es un derivado no barbitúrico que se cree que actúa estimulando los receptores GABA inhibidores y bloqueando los receptores NMDA excitadores . Los efectos del propofol tardan 40 segundos en aparecer y los efectos duran seis minutos. [3] El propofol tiene efectos sedantes y amnésicos, pero no proporciona analgesia. Los efectos adversos a tener en cuenta incluyen hipotensión (presión arterial baja) y depresión respiratoria, que se manifiesta como caídas leves en los niveles de saturación de oxígeno. El propofol también es doloroso cuando se administra por vía intravenosa, por lo que la lidocaína se usa comúnmente como tratamiento previo para ayudar a disminuir el dolor asociado con la administración de propofol. [ dudoso – discutir ] Además, [ se necesita aclaración ] tiene propiedades antieméticas que también son útiles en este tipo de procedimientos. [7]
El etomidato es un derivado de imidazol, comúnmente utilizado para la inducción de la anestesia general. Los efectos aparecen casi de inmediato, entre 5 y 15 segundos, y duran entre 5 y 15 minutos. [3] El etomidato sólo tiene efectos sedantes; no proporciona alivio del dolor. Los efectos secundarios del etomidato incluyen mioclonías (sacudidas musculares involuntarias) y depresión respiratoria. Uno de los principales beneficios del etomidato es que no causa inestabilidad cardiovascular o respiratoria. [7] Esto lo convierte en una opción potencialmente más preferible para aquellos que ya tienen presión arterial más baja.
Midazolam [6] es una benzodiazepina que actúa estimulando los receptores GABA inhibidores. Los efectos se observan en 2 a 5 minutos y duran entre 30 y 60 minutos. [7] [3] Su principal efecto es la ansiolisis, que ayuda a reducir la sensación de ansiedad, y efectos amnésicos, que ayudan al paciente a olvidar los recuerdos asociados con el procedimiento. No proporciona analgesia, por lo que se usó comúnmente con fentanilo para obtener un PSA eficaz antes del propofol y el etomidato. El midazolam se acumula en los tejidos grasos del cuerpo, por lo que una posible complicación incluye la sedación prolongada. Como resultado, los ancianos, los obesos y aquellos con enfermedades renales o hepáticas son más vulnerables a la sedación prolongada con midazolam. La depresión respiratoria también se asocia con midazolam cuando se administra en dosis altas.
La ketamina es un sedante disociativo, lo que significa que lleva al paciente a un nivel de conciencia similar al de un sueño. Los efectos ocurren en 30 segundos y duran entre 5 y 20 minutos. [7] La ketamina tiene propiedades sedantes, analgésicas y amnésicas, pero la mayoría de sus usos actuales se centran en la analgesia. Algunos de los beneficios de la ketamina es que no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente, mantiene el tono muscular de las vías respiratorias superiores y permite la respiración espontánea. Un efecto secundario común de la ketamina son las reacciones de emergencia. El paciente puede desorientarse, quedar en trance o experimentar alucinaciones. Aunque suelen ser benignas, estas reacciones también pueden asustar al paciente. Otras complicaciones reportadas incluyen frecuencia cardíaca rápida, presión arterial elevada, náuseas, vómitos y laringoespasmo, pero generalmente en el contexto de manipulación orofaríngea.
La dexmedetomidina es un agente utilizado más recientemente en este proceso. Es un agonista adrenérgico alfa-2 que provoca sedación y tiene algunas propiedades analgésicas. Tiene un efecto mínimo sobre la función respiratoria. Afectará la función cardíaca a medida que aumente la dosis. [7]
Los opioides se utilizan para suprimir el dolor actuando principalmente sobre los receptores opioides μ (MOR), además de otros receptores opioides ubicados dentro del sistema nervioso central . Causarán cierta supresión cardiopulmonar dependiente de la dosis. [7] Tienen propiedades adictivas y han provocado la epidemia de opioides . Cuando se utilizan para sedación en procedimientos, se inician con dosis bajas y luego se ajustan para alcanzar el efecto deseado. [1]
El fentanilo es un opioide sintético, entre 75 y 125 veces más potente que la morfina, [3] que actúa activando los receptores opioides en el sistema nervioso. Sus efectos comienzan en 2 a 3 minutos y duran entre 30 y 60 minutos. El fentanilo aporta propiedades analgesia y sedante; no tiene ningún efecto amnésico. Se usó comúnmente con midazolam para un PSA eficaz antes del propofol y el etomidato. La principal complicación del fentanilo es la depresión respiratoria, que puede empeorar cuando se administra con otros agentes sedantes.
La ketamina , como se indicó anteriormente, tiene propiedades analgésicas y sedantes y puede ser útil como agente analgésico alternativo; Se ha descubierto que pequeñas dosis de ketamina son más seguras que el fentanilo cuando se usan en combinación con propofol. [8]
Cualquier paciente sometido a anestesia debe ser evaluado previamente en cuanto a riesgo utilizando un sistema de clasificación, como el ideado por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA). Además de la evaluación previa, se debe realizar la historia clínica del paciente con especial atención a los antecedentes de anestesia. Estas cosas contribuyen al sistema de clasificación del estado físico de la ASA . Este sistema comienza en ASA 1, que es un individuo sano, y escala hasta ASA 6, que es un individuo con muerte cerebral. [4] Es seguro realizar sedación en la sala de emergencias en pacientes que son ASA 1 o 2. Si el paciente es ASA 3 o 4, es posible que se necesiten recursos adicionales, como una persona con más capacitación en sedación para procedimientos, un anestesiólogo. [1] Además, antes de que un profesional de anestesia calificado realice un PSA, se debe completar un consentimiento informado . [4]
La evaluación de las vías respiratorias es una de las partes más importantes del examen físico cuando se realiza como parte del estudio previo al procedimiento. Siempre existe el riesgo de que un paciente esté más sedado de lo previsto y, en consecuencia, requiera algún tipo de intervención en las vías respiratorias. Por lo tanto, el anestesista debe realizar un examen de las vías respiratorias que incluya una puntuación de Mallampati , una evaluación de la apertura de la boca y una distancia tiromentoniana . Si se considera que el paciente tiene una vía aérea difícil, debe haber recursos adecuados en caso de que se requiera una intervención en la vía aérea. Estos incluyen cosas como un Glidescope , un fibroscopio óptico y una vía aérea con máscara laríngea para intubar . [4]
Es importante realizar un seguimiento de los signos vitales del paciente, especialmente la saturación de oxígeno y la presión arterial [1] cuando se administra PSA para garantizar una función cardiopulmonar adecuada. Los monitores también son útiles para la seguridad del PSA. Estos incluyen monitorización cardíaca, como electrocardiograma, oximetría de pulso, manguito de presión arterial y un monitor de dióxido de carbono al final de la espiración. [4] [9] La sedación profunda que resulta en depresión respiratoria puede causar algunos cambios cuantitativos en estos monitores, de ahí que sea importante monitorearlos. Una de las primeras cosas que se pueden ver es un aumento en el dióxido de carbono al final de la marea. Esto sucede mucho antes de que baje la saturación de oxígeno . Dependiendo de cuán sustancial sea la depresión respiratoria, el médico puede utilizar oxígeno suplementario u otras intervenciones en las vías respiratorias para estabilizar al paciente. [4] La evaluación visual también es una parte importante del PSA. Para cuantificar el nivel de conciencia, el médico utiliza diferentes niveles de estimulación y observa la respuesta del paciente.
Existe la preocupación teórica de que realizar PSA en un paciente con comida en el estómago pueda aumentar el riesgo de aspiración. Actualmente, no hay evidencia que sugiera un riesgo clínicamente significativo de aspiración del contenido del estómago si se realiza PSA en un paciente con ingesta reciente de alimentos. De hecho, existe evidencia que sugiere que en la mayoría de los casos no es necesario ayunar para prevenir la aspiración. [10] Sin embargo, cuando es posible, se sigue prefiriendo el ayuno. [1] Para la mayoría de los agentes, el paciente no debería haber comido nada durante al menos seis horas. Se pueden permitir líquidos claros hasta dos horas antes del procedimiento. Se puede considerar el uso de ketamina si existe un alto riesgo de aspiración, dado que la ketamina no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias. Sin embargo, en el departamento de emergencias , el PSA generalmente se administra sin esperar las seis horas completas, a menos que haya evidencia clara de que el paciente no podrá mantener sus vías respiratorias por sí solo. [11]
Existen algunos criterios para dar de alta a un paciente que se ha sometido a un procedimiento de sedación. El tiempo de recuperación para que un paciente esté listo para el alta varía, pero suele ser de 60 a 120 minutos. Los criterios son los siguientes:
El PSA puede causar varias complicaciones. Estos incluyen reacciones alérgicas, sedación excesiva, depresión respiratoria y efectos hemodinámicos. Por lo general, dependen del agente sedante utilizado. Es más probable que algunos agentes causen complicaciones que otros, pero todos los agentes sedantes pueden causar complicaciones si no se usan adecuadamente. La titulación es una técnica común utilizada para reducir estas complicaciones. Además, algunos agentes tienen antagonistas, agentes de reversión, que pueden usarse para revertir los efectos o reducir la cantidad de sedación. Además, se asigna una persona para controlar el estado del paciente y debería poder reconocer las complicaciones del PSA. Su capacidad para alertar a otros y responder en consecuencia reduce las complicaciones. [1]
Se ha expresado cierta resistencia a las técnicas de sedación utilizadas fuera del quirófano por personas no anestesistas. [13]