El trasplante de órganos es un procedimiento médico en el que se extrae un órgano de un cuerpo y se coloca en el cuerpo de un receptor para reemplazar un órgano dañado o faltante. El donante y el receptor pueden estar en el mismo lugar, o los órganos pueden transportarse desde un sitio donante a otro lugar. Los órganos o tejidos que se trasplantan dentro del cuerpo de la misma persona se denominan autoinjertos . Los trasplantes que se realizan recientemente entre dos sujetos de la misma especie se denominan aloinjertos . Los aloinjertos pueden provenir de una fuente viva o cadavérica.
Los órganos que se han trasplantado con éxito incluyen el corazón , los riñones , el hígado , los pulmones , el páncreas , el intestino , el timo y el útero . Los tejidos incluyen huesos , tendones (ambos denominados injertos musculoesqueléticos), córneas , piel , válvulas cardíacas , nervios y venas. En todo el mundo, los riñones son los órganos que se trasplantan con más frecuencia, seguidos del hígado y luego del corazón. [ cita requerida ] Las córneas y los injertos musculoesqueléticos son los tejidos que se trasplantan con más frecuencia; estos superan en número a los trasplantes de órganos en más de diez veces. [ cita requerida ]
Los donantes de órganos pueden estar vivos, en muerte cerebral o muertos por muerte circulatoria. [1] Se puede recuperar tejido de donantes que mueren por muerte circulatoria, [2] así como por muerte cerebral, hasta 24 horas después del cese de los latidos cardíacos. A diferencia de los órganos, la mayoría de los tejidos (con excepción de las córneas ) se pueden preservar y almacenar hasta por cinco años, lo que significa que se pueden "guardar". El trasplante plantea una serie de cuestiones bioéticas , incluida la definición de muerte, cuándo y cómo se debe dar el consentimiento para que se trasplante un órgano y el pago de los órganos para trasplante. [3] [4] Otras cuestiones éticas incluyen el turismo de trasplantes (turismo médico) y, de manera más amplia, el contexto socioeconómico en el que puede ocurrir la obtención o el trasplante de órganos. Un problema particular es el tráfico de órganos . [5] También está la cuestión ética de no dar falsas esperanzas a los pacientes. [6]
La medicina de trasplantes es una de las áreas más desafiantes y complejas de la medicina moderna. Algunas de las áreas clave para el manejo médico son los problemas de rechazo de trasplantes , durante los cuales el cuerpo tiene una respuesta inmune al órgano trasplantado, lo que posiblemente lleve al fracaso del trasplante y la necesidad de extraer inmediatamente el órgano del receptor. Cuando sea posible, el rechazo de trasplantes se puede reducir mediante la serotipificación para determinar la compatibilidad más adecuada entre donante y receptor y mediante el uso de medicamentos inmunosupresores . [7]
Los autoinjertos son el trasplante de tejido a la misma persona. A veces, esto se hace con tejido sobrante, tejido que puede regenerarse o tejidos que se necesitan con mayor urgencia en otro lugar (por ejemplo, injertos de piel, extracción de venas para CABG , etc.). A veces, se realiza un autoinjerto para extraer el tejido y luego tratarlo o tratar a la persona antes de devolverlo [8] (por ejemplo, el autoinjerto de células madre y el almacenamiento de sangre antes de la cirugía). En una plastia rotatoria , se utiliza una articulación distal para reemplazar una más proximal; por lo general, se utiliza una articulación del pie o del tobillo para reemplazar una articulación de la rodilla. Se corta y se invierte el pie de la persona, se quita la rodilla y se une la tibia con el fémur . [ cita requerida ]
Un aloinjerto es un trasplante de un órgano o tejido entre dos miembros genéticamente no idénticos de la misma especie . La mayoría de los trasplantes de tejidos y órganos humanos son aloinjertos. Debido a la diferencia genética entre el órgano y el receptor, el sistema inmunológico del receptor identificará el órgano como extraño e intentará destruirlo, lo que provocará el rechazo del trasplante. El riesgo de rechazo del trasplante se puede estimar midiendo el nivel de anticuerpos reactivos al panel . [ cita requerida ]
Un isoinjerto es un subconjunto del aloinjerto en el que se trasplantan órganos o tejidos de un donante a un receptor genéticamente idéntico (como un gemelo idéntico). Los isoinjertos se diferencian de otros tipos de trasplantes porque, si bien son anatómicamente idénticos a los aloinjertos, no desencadenan una respuesta inmunitaria .
Un xenoinjerto es un trasplante de órganos o tejidos de una especie a otra. Un ejemplo es el trasplante de válvula cardíaca porcina, que es bastante común y exitoso. Otro ejemplo es el intento de trasplante de islotes pancreáticos entre peces y primates ( de peces a primates no humanos). El último estudio de investigación tenía como objetivo allanar el camino para su posible uso en humanos si tenía éxito. Sin embargo, el xenotrasplante suele ser un tipo de trasplante extremadamente peligroso debido al mayor riesgo de compatibilidad no funcional, rechazo y enfermedades transmitidas por el tejido. En la dirección opuesta, se están realizando intentos de idear una forma de trasplantar corazones y riñones de fetos humanos a animales para su posterior trasplante a pacientes humanos con el fin de abordar la escasez de órganos de donantes. [9]
En el caso de las personas con fibrosis quística (FQ), en las que es necesario reemplazar ambos pulmones, es una operación técnicamente más sencilla y con una mayor tasa de éxito reemplazar tanto el corazón como los pulmones del receptor por los del donante. Como el corazón original del receptor suele estar sano, puede trasplantárselo a un segundo receptor que necesite un trasplante de corazón, lo que convierte a la persona con FQ en un donante de corazón vivo. [10]
En un caso de 2016 en el Stanford Medical Center, una mujer que necesitaba un trasplante de corazón y pulmón tenía fibrosis quística, lo que había provocado que un pulmón se expandiera y el otro se encogiera, desplazando así su corazón. La segunda paciente que a su vez recibió su corazón era una mujer con displasia ventricular derecha que había provocado un ritmo peligrosamente anormal. Las operaciones duales requirieron tres equipos quirúrgicos, incluido uno para extraer el corazón y los pulmones de un donante inicial recientemente fallecido. Los dos receptores vivos evolucionaron bien y tuvieron la oportunidad de conocerse seis semanas después de sus operaciones simultáneas. [11]
Otro ejemplo de esta situación se da con una forma especial de trasplante de hígado en el que el receptor padece polineuropatía amiloide familiar , una enfermedad en la que el hígado produce lentamente una proteína que daña otros órganos. El hígado del receptor puede entonces trasplantarse a una persona mayor para la que los efectos de la enfermedad no necesariamente contribuirán de manera significativa a la mortalidad. [12]
Este término también se refiere a una serie de trasplantes de donantes vivos en los que un donante dona al receptor que se encuentra en el primer lugar de la lista de espera y el centro de trasplantes utiliza esa donación para facilitar múltiples trasplantes. Estos otros trasplantes son imposibles de otra manera debido a las barreras del tipo de sangre o de los anticuerpos para el trasplante. El riñón del " buen samaritano " se trasplanta a uno de los otros receptores, cuyo donante a su vez dona su riñón a un receptor no relacionado. Este método permite que todos los receptores de órganos reciban un trasplante incluso si su donante vivo no es compatible para ellos. Esto beneficia aún más a las personas que se encuentran por debajo de cualquiera de estos receptores en las listas de espera, ya que se acercan a la parte superior de la lista para un órgano de donante fallecido. El Hospital Johns Hopkins en Baltimore y el Hospital Northwestern Memorial de la Universidad Northwestern han recibido una atención significativa por ser pioneros en trasplantes de este tipo. [13] [14] En febrero de 2012, se completó el último eslabón de una cadena de dominó récord de 60 personas de 30 trasplantes de riñón. [15] [16]
En mayo de 2023, el Hospital Infantil Presbiteriano Morgan Stanley de Nueva York realizó el primer trasplante de corazón en dominó en un bebé, salvando así a dos niñas. [17]
Debido a que los niños muy pequeños (generalmente menores de 12 meses, pero a menudo de hasta 24 meses [18] ) no tienen un sistema inmunológico bien desarrollado, [19] es posible que reciban órganos de donantes que de otro modo serían incompatibles. Esto se conoce como trasplante ABO incompatible (ABOi). La supervivencia del injerto y la mortalidad de las personas son aproximadamente las mismas entre los receptores ABOi y ABO compatibles (ABOc). [20] Si bien el enfoque se ha centrado en los trasplantes de corazón en bebés, los principios generalmente se aplican a otras formas de trasplante de órganos sólidos. [18]
Los factores más importantes son que el receptor no haya producido isohemaglutininas y que tenga niveles bajos de antígenos independientes de células T. [19] [21] Las regulaciones de la Red Unida para la Intercambio de Órganos (UNOS) permiten el trasplante ABOi en niños menores de dos años si los títulos de isohemaglutinina son de 1:4 o menores, [22] [23] y si no hay un receptor ABOc compatible. [22] [23] [24] Los estudios han demostrado que el período en el que un receptor puede someterse a un trasplante ABOi puede prolongarse por la exposición a antígenos A y B no propios. [25] Además, si el receptor (por ejemplo, tipo B positivo con un injerto tipo AB positivo) requiere un retrasplante eventual, el receptor puede recibir un nuevo órgano de cualquier tipo de sangre. [18] [23]
Se ha logrado un éxito limitado en trasplantes de corazón ABO incompatibles en adultos, [26] aunque esto requiere que los receptores adultos tengan niveles bajos de anticuerpos anti-A o anti-B. [26] El trasplante renal es más exitoso, con tasas de supervivencia del injerto a largo plazo similares a los trasplantes ABOc. [23]
Hasta hace poco, las personas obesas no eran consideradas donantes candidatos adecuados para un trasplante renal. En 2009, los médicos del Centro Médico de la Universidad de Illinois realizaron el primer trasplante renal robótico en un receptor obeso y han seguido trasplantando a personas con un índice de masa corporal superior a 35 mediante cirugía robótica . A fecha de enero de 2014, más de 100 personas que de otro modo habrían sido rechazadas debido a su peso habían sido trasplantadas con éxito. [27] [28]
La reactivación del virus del herpes humano 6 (HHV-6) surge como una preocupación notable en el trasplante hepático pediátrico, que puede influir en la salud tanto del injerto como del receptor. El HHV-6, que prevalece en una parte sustancial de la población, puede manifestarse en receptores de trasplante hepático con HHV-6 cromosómicamente integrado heredado (iciHHV-6), lo que los predispone a mayores riesgos de complicaciones como la enfermedad de injerto contra huésped y rechazos de aloinjerto. Estudios de casos recientes subrayan la importancia de la reactivación del HHV-6, demostrando su capacidad para infectar injertos hepáticos e impactar en los resultados del receptor. El manejo clínico implica la detección temprana, la terapia antiviral dirigida y el monitoreo vigilante posterior al trasplante, con investigaciones futuras dirigidas a optimizar las medidas preventivas y las intervenciones terapéuticas para mitigar el impacto de la reactivación del HHV-6 en los resultados del trasplante hepático pediátrico. [29]
Las principales complicaciones son complicaciones del procedimiento, infección, rechazo agudo, vasculopatía del injerto cardíaco y malignidad. [37]
Pueden ocurrir complicaciones vasculares y no vasculares en la fase inicial posterior al trasplante y en etapas posteriores. Las complicaciones posoperatorias generales después del trasplante de riñón ocurren en aproximadamente el 12% al 25% de los pacientes trasplantados de riñón. [34]
Los donantes de órganos pueden estar vivos o pueden haber muerto de muerte cerebral o muerte circulatoria. La mayoría de los donantes fallecidos son aquellos que han sido declarados con muerte cerebral. La muerte cerebral significa el cese de la función cerebral, típicamente después de recibir una lesión (ya sea traumática o patológica) en el cerebro, o de otro modo cortar la circulación sanguínea al cerebro ( ahogamiento , asfixia , etc.). La respiración se mantiene a través de fuentes artificiales , que, a su vez, mantienen el ritmo cardíaco. Una vez que se ha declarado la muerte cerebral, la persona puede ser considerada para la donación de órganos. Los criterios para la muerte cerebral varían. Debido a que menos del 3% de todas las muertes en los EE. UU. son el resultado de muerte cerebral, la abrumadora mayoría de las muertes no son elegibles para la donación de órganos, lo que resulta en una grave escasez. Es importante señalar actualmente que los pacientes que han sido declarados con muerte cerebral son uno de los donantes más comunes e ideales, ya que a menudo estos donantes son jóvenes y saludables, lo que conduce a órganos de alta calidad. [38]
La donación de órganos es posible después de una muerte cardíaca en algunas situaciones, principalmente cuando la persona tiene una lesión cerebral grave y no se espera que sobreviva sin respiración artificial y asistencia mecánica. Independientemente de la decisión de donar, el pariente más cercano de una persona puede decidir poner fin a la asistencia artificial. Si se espera que la persona muera dentro de un corto período de tiempo después de que se retire la asistencia, se pueden tomar medidas para retirar esa asistencia en un quirófano para permitir una recuperación rápida de los órganos después de que se haya producido la muerte circulatoria.
Los tejidos se pueden recuperar de donantes que mueren de muerte cerebral o circulatoria. En general, los tejidos se pueden recuperar de donantes hasta 24 horas después del cese de los latidos cardíacos. A diferencia de los órganos, la mayoría de los tejidos (con excepción de las córneas) se pueden conservar y almacenar hasta cinco años, lo que significa que se pueden "guardar en un banco". Además, se pueden obtener más de 60 injertos de un solo donante de tejido. Debido a estos tres factores (la capacidad de recuperación de un donante cuyo corazón no late, la capacidad de almacenar tejido en un banco y la cantidad de injertos disponibles de cada donante), los trasplantes de tejido son mucho más comunes que los trasplantes de órganos. La Asociación Estadounidense de Bancos de Tejidos estima que en los Estados Unidos se realizan más de un millón de trasplantes de tejido cada año.
En el caso de los donantes vivos, el donante permanece vivo y dona un tejido, una célula o un fluido renovable (por ejemplo, sangre, piel), o dona un órgano o parte de un órgano en el que el órgano restante puede regenerarse o asumir la carga de trabajo del resto del órgano (principalmente donación de un solo riñón, donación parcial de hígado, lóbulo pulmonar, intestino delgado). La medicina regenerativa puede permitir algún día la creación de órganos en laboratorio, utilizando las propias células de la persona a través de células madre o células sanas extraídas de los órganos defectuosos. [ cita requerida ]
Los donantes fallecidos (anteriormente cadavéricos) son personas que han sido declaradas con muerte cerebral y cuyos órganos se mantienen viables mediante respiradores u otros mecanismos mecánicos hasta que puedan extirparse para el trasplante. Aparte de los donantes con muerte del tronco encefálico, que han formado la mayoría de los donantes fallecidos durante los últimos 20 años, existe un uso cada vez mayor de donantes después de la muerte circulatoria (anteriormente donantes sin latidos cardíacos) para aumentar el grupo potencial de donantes a medida que la demanda de trasplantes continúa creciendo. [39] Antes del reconocimiento legal de la muerte cerebral en la década de 1980, todos los donantes de órganos fallecidos habían muerto de muerte circulatoria. Estos órganos tienen resultados inferiores a los órganos de un donante con muerte cerebral. [40] Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes que se sometieron a un trasplante de hígado utilizando aloinjertos de donación después de muerte circulatoria tienen una supervivencia del injerto significativamente menor que los de aloinjertos de donación después de muerte cerebral debido a complicaciones biliares y disfunción primaria en el trasplante de hígado . [41] Sin embargo, dada la escasez de órganos adecuados y la cantidad de personas que mueren en espera, debe considerarse cualquier órgano potencialmente adecuado. Las jurisdicciones con suicidio médicamente asistido pueden coordinar donaciones de órganos de esa fuente. [42]
En la mayoría de los países hay escasez de órganos aptos para trasplantes. Los países suelen contar con sistemas formales para gestionar el proceso de determinar quién es donante de órganos y en qué orden los receptores reciben los órganos disponibles.
La gran mayoría de los órganos de donantes fallecidos en los Estados Unidos se asignan mediante contrato federal a la Red de Obtención y Trasplante de Órganos , que desde su creación mediante la Ley de Trasplante de Órganos de 1984 está a cargo de la Red Unida para la Intercambio de Órganos , o UNOS. (UNOS no maneja tejido corneal de donantes; el tejido corneal de donantes generalmente es manejado por múltiples bancos de ojos con la guía de la Asociación de Bancos de Ojos de Estados Unidos (EBAA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Las organizaciones regionales individuales de obtención de órganos , todas miembros de la Red de Obtención y Trasplante de Órganos, son responsables de la identificación de donantes adecuados y la recolección de los órganos donados. UNOS luego asigna los órganos según el método considerado más justo por los líderes en el campo. La metodología de asignación varía un poco según el órgano y cambia periódicamente. Por ejemplo, la asignación de hígado se basa parcialmente en la puntuación MELD (Modelo de enfermedad hepática en etapa terminal), una puntuación empírica basada en valores de laboratorio indicativos de la enfermedad de la persona por enfermedad hepática. En 1984, se aprobó la Ley Nacional de Trasplante de Órganos (NOTA); dio paso a la Red de Obtención y Trasplante de Órganos, que mantiene el registro de órganos y garantiza la asignación equitativa de órganos. También se estableció el Registro Científico de Receptores de Trasplantes para realizar estudios en curso sobre la evaluación y el estado clínico de los trasplantes de órganos. En 2000 se aprobó la Ley de Salud Infantil y se exigió que NOTA considerara cuestiones especiales relacionadas con los pacientes pediátricos y la asignación de órganos.
Un ejemplo de “salto de cola” ocurrió en 2003 en la Universidad Duke, cuando los médicos intentaron corregir un trasplante inicialmente incorrecto. Una adolescente estadounidense recibió una donación de corazón y pulmón con un tipo de sangre que no era el adecuado para ella. Luego recibió un segundo trasplante a pesar de que se encontraba en tan mal estado físico que normalmente no se la consideraría una buena candidata para un trasplante. [43]
En un artículo de abril de 2008 en The Guardian , Steven Tsui, el jefe del equipo de trasplantes del Hospital Papworth en el Reino Unido, plantea la cuestión ética de no dar falsas esperanzas. Afirmó: "Convencionalmente diríamos que si la esperanza de vida de una persona fuera de un año o menos la consideraríamos candidata a un trasplante de corazón. Pero también tenemos que gestionar las expectativas. Si sabemos que en un año promedio haremos 30 trasplantes de corazón, no tiene sentido poner a 60 personas en nuestra lista de espera, porque sabemos que la mitad de ellas morirán y no es correcto darles falsas esperanzas". [6]
La donación dirigida, en la que la familia de un donante fallecido (que a menudo respeta los deseos del fallecido) solicita que se le dé un órgano a una persona específica, subvirtiendo así el sistema de asignación, está experimentando un aumento de popularidad, aunque todavía es muy poco frecuente. En los Estados Unidos, los tiempos de espera varían debido a la diferente disponibilidad de órganos en las distintas regiones de la UNOS. En otros países, como el Reino Unido, solo los factores médicos y la posición en la lista de espera pueden afectar a quién recibe el órgano.
Uno de los casos de este tipo que más se ha difundido es el trasplante de Chester y Patti Szuber, que se produjo en 1994. Se trataba de la primera vez que un padre recibía un corazón donado por uno de sus propios hijos. Aunque la decisión de aceptar el corazón de su hijo recientemente fallecido no fue fácil, la familia Szuber estuvo de acuerdo en que dar el corazón de Patti a su padre habría sido algo que ella habría deseado. [44] [45]
El acceso al trasplante de órganos es una de las razones del crecimiento del turismo médico .
Los donantes vivos emparentados donan a familiares o amigos con quienes sienten un interés emocional. El riesgo de la cirugía se ve compensado por el beneficio psicológico de no perder a alguien que es su familia o de no verlo sufrir los efectos nocivos de la espera en una lista de espera.
Un "intercambio por parejas" es una técnica de emparejamiento de donantes vivos voluntarios con receptores compatibles mediante serotipificación . Por ejemplo, un cónyuge puede estar dispuesto a donar un riñón a su pareja, pero no puede porque no hay una compatibilidad biológica. El riñón del cónyuge voluntario se dona a un receptor compatible que también tiene un cónyuge incompatible pero dispuesto. El segundo donante debe ser compatible con el primer receptor para completar el intercambio por parejas. Por lo general, las cirugías se programan simultáneamente en caso de que uno de los donantes decida retirarse y las parejas se mantienen anónimas hasta después del trasplante. El intercambio por parejas de donantes, dirigido por el trabajo en el Programa de Nueva Inglaterra para el Intercambio de Riñones, así como en la Universidad Johns Hopkins y las organizaciones de obtención de órganos de Ohio, puede asignar órganos de manera más eficiente y conducir a más trasplantes.
Los programas de intercambio por pares se popularizaron en el artículo "Ética de un programa de intercambio por pares de riñones" del New England Journal of Medicine en 1997 por LF Ross. [46] También fue propuesto por Felix T. Rapport [47] en 1986 como parte de sus propuestas iniciales para trasplantes de donantes vivos "El caso de un registro internacional de intercambio de donantes de riñón vivos emocionalmente relacionados" en Transplant Proceedings . [48] Un intercambio por pares es el caso más simple de un programa de registro de intercambio mucho más grande donde los donantes dispuestos se emparejan con cualquier número de receptores compatibles. [49] Los programas de intercambio de trasplantes se han sugerido ya en 1970: "Un programa cooperativo de tipificación e intercambio de riñones". [50]
El primer trasplante de intercambio de pares en los EE. UU. fue en 2001 en el Hospital Johns Hopkins . [51] El primer intercambio renal complejo en varios hospitales que involucró a 12 personas se realizó en febrero de 2009 en el Hospital Johns Hopkins, el Hospital Barnes-Jewish en St. Louis y el Centro Médico Integris Baptist en Oklahoma City . [52] Otro intercambio renal en varios hospitales de 12 personas se realizó cuatro semanas después en el Centro Médico Saint Barnabas en Livingston, Nueva Jersey , el Centro Médico Newark Beth Israel y el Hospital Presbiteriano de Nueva York . [53] Los equipos quirúrgicos dirigidos por Johns Hopkins continúan siendo pioneros en este campo con cadenas de intercambio más complejas, como un intercambio renal en varios hospitales de ocho vías. [54] En diciembre de 2009, se llevó a cabo un intercambio renal compatible de 13 órganos y 13 receptores, coordinado a través del Hospital Universitario de Georgetown y el Centro Hospitalario de Washington, Washington, DC. [55]
La donación altruista o del buen samaritano consiste en hacer una donación a alguien que no tiene ninguna relación previa con el donante. La idea de la donación altruista es dar sin interés de beneficio personal, sino por puro desinterés. Por otra parte, el sistema de asignación actual no evalúa el motivo del donante, por lo que la donación altruista no es un requisito. [56] Algunas personas optan por hacer esto por una necesidad personal de donar. Algunas donan a la siguiente persona de la lista; otras utilizan algún método para elegir a un receptor en función de criterios que son importantes para ellas. Se están desarrollando sitios web que facilitan este tipo de donaciones. Más de la mitad de los miembros de los cristianos de Jesús , un grupo religioso australiano, han donado riñones de esta manera. [57]
En Australia se ha legalizado la compensación monetaria para los donantes de órganos, en forma de reembolso de los gastos de bolsillo, [ 58] y estrictamente sólo en el caso del trasplante de riñón en el caso de Singapur (se ofrece un reembolso mínimo en el caso de otras formas de extracción de órganos en Singapur). Las organizaciones de enfermedades renales en ambos países han expresado su apoyo. [59] [60]
En la donación compensada, los donantes reciben dinero u otra compensación a cambio de sus órganos. Esta práctica es común en algunas partes del mundo, sea legal o no, y es uno de los muchos factores que impulsan el turismo médico . [61]
En el mercado negro ilegal los donantes pueden no recibir suficiente atención postoperatoria, [62] el precio de un riñón puede ser superior a 160.000 dólares, [63] los intermediarios se llevan la mayor parte del dinero, la operación es más peligrosa tanto para el donante como para el receptor, y el receptor a menudo contrae hepatitis o VIH . [64] En los mercados legales de Irán [65] el precio de un riñón es de 2.000 a 4.000 dólares. [64] [66] [67]
En un artículo de Gary Becker y Julio Elias titulado "Introducción de incentivos en el mercado de donaciones de órganos vivos y cadavéricos" [68] se afirmaba que un mercado libre podría ayudar a resolver el problema de la escasez de trasplantes de órganos. Su modelo económico permitió estimar el precio de los riñones humanos (15.000 dólares) y los hígados humanos (32.000 dólares).
En los Estados Unidos, la Ley Nacional de Trasplante de Órganos de 1984 ilegalizó la venta de órganos. En el Reino Unido, la Ley de Trasplante de Órganos Humanos de 1989 ilegalizó por primera vez la venta de órganos, y ha sido reemplazada por la Ley de Tejidos Humanos de 2004. En 2007, dos importantes conferencias europeas recomendaron no vender órganos. [69] El desarrollo reciente de sitios web y anuncios personales de órganos entre candidatos enlistados ha aumentado las apuestas cuando se trata de la venta de órganos, y también ha provocado importantes debates éticos sobre la donación dirigida, la donación "del buen samaritano" y la actual política de asignación de órganos en los EE. UU. El bioeticista Jacob M. Appel ha argumentado que la solicitud de órganos en vallas publicitarias e Internet puede en realidad aumentar la oferta general de órganos. [70]
En una encuesta experimental, Elias, Lacetera y Macis (2019) encuentran que las preferencias por la compensación para los donantes de riñón tienen fuertes fundamentos morales; los participantes en el experimento rechazan especialmente los pagos directos de los pacientes, que consideran que violarían los principios de equidad. [71]
Muchos países tienen diferentes enfoques para la donación de órganos, como la opción de no donar y muchos anuncios de donantes de órganos que alientan a las personas a donar. Aunque estas leyes se han implementado en un país determinado, no se imponen a todos, ya que es una decisión individual.
Dos libros, Kidney for Sale By Owner de Mark Cherry (Georgetown University Press, 2005) y Stakes and Kidneys: Why Markets in Human Body Parts are Morally Imperative de James Stacey Taylor (Ashgate Press, 2005), abogan por el uso de los mercados para aumentar la oferta de órganos disponibles para trasplantes. En un artículo de 2004, el economista Alex Tabarrok sostiene que permitir la venta de órganos y la eliminación de las listas de donantes de órganos aumentará la oferta, reducirá los costos y disminuirá la ansiedad social hacia los mercados de órganos. [72]
Desde 1988, Irán tiene un mercado legal para los riñones. [73] El gobierno paga aproximadamente 1200 dólares al donante y, por lo general, también recibe fondos adicionales del receptor o de organizaciones benéficas locales. [66] [74] The Economist [75] y el Ayn Rand Institute [76] aprueban y defienden un mercado legal en otros lugares. Argumentaron que si el 0,06% de los estadounidenses entre 19 y 65 años vendieran un riñón, la lista de espera nacional desaparecería (lo que, según escribió The Economist, ocurrió en Irán). The Economist argumentó que donar riñones no es más riesgoso que la maternidad subrogada , que se puede hacer legalmente a cambio de un pago en la mayoría de los países.
En Pakistán, entre el 40 y el 50 por ciento de los habitantes de algunas aldeas tienen sólo un riñón porque han vendido el otro para trasplantárselo a una persona rica, probablemente de otro país, dijo el doctor Farhat Moazam de Pakistán en una conferencia de la Organización Mundial de la Salud . A los donantes paquistaníes se les ofrecen 2.500 dólares por un riñón, pero reciben sólo la mitad de esa cantidad porque los intermediarios se quedan con mucho dinero. [77] En Chennai, en el sur de la India, unos pescadores pobres y sus familias vendieron riñones después de que sus medios de vida fueran destruidos por el tsunami del océano Índico el 26 de diciembre de 2004. Unas 100 personas, en su mayoría mujeres, vendieron sus riñones por 40.000 a 60.000 rupias (900 a 1.350 dólares). [78] Thilakavathy Agatheesh, de 30 años, que vendió un riñón en mayo de 2005 por 40.000 rupias, dijo: "Solía ganar algo de dinero vendiendo pescado, pero ahora los calambres estomacales posteriores a la cirugía me impiden ir a trabajar". La mayoría de los vendedores de riñones dicen que vender su riñón fue un error. [79]
En Chipre, en 2010, la policía cerró una clínica de fertilidad bajo la acusación de tráfico de óvulos humanos. La Clínica Petra, como se la conocía localmente, traía mujeres de Ucrania y Rusia para la recolección de óvulos y vendía el material genético a turistas extranjeros especializados en fertilidad. [80] Este tipo de tráfico reproductivo viola las leyes de la Unión Europea. En 2010, Scott Carney informó para el Pulitzer Center on Crisis Reporting y la revista Fast Company exploró las redes ilícitas de fertilidad en España, Estados Unidos e Israel. [81] [82]
Se ha suscitado la preocupación de que ciertas autoridades estén extrayendo órganos de personas consideradas indeseables, como las poblaciones carcelarias. La Asociación Médica Mundial afirmó que los presos y otras personas detenidas no están en condiciones de dar libremente su consentimiento y, por lo tanto, sus órganos no deben utilizarse para trasplantes. [83]
Según el ex viceministro de Salud chino, Huang Jiefu, la práctica de transplantar órganos de prisioneros ejecutados todavía se lleva a cabo en febrero de 2017. [actualizar][ 84] [85] El World Journal informó que Huang había admitido que aproximadamente el 95% de todos los órganos utilizados para transplantes provienen de prisioneros ejecutados. [85] La falta de un programa público de donación de órganos en China se utiliza como justificación para esta práctica. En julio de 2006, el informe Kilgour-Matas [86] declaró que "la fuente de 41.500 transplantes para el período de seis años de 2000 a 2005 es inexplicable" y "creemos que ha habido y continúa habiendo hoy confiscaciones de órganos a gran escala de practicantes de Falun Gong que no lo desean ". [86] El periodista de investigación Ethan Gutmann estima que 65.000 practicantes de Falun Gong fueron asesinados por sus órganos entre 2000 y 2008. [87] [88] Sin embargo, los informes de 2016 actualizaron el número de muertos en el período de 15 años desde que comenzó la persecución a Falun Gong, estimando que el número de muertos era de 150.000 [89] a 1,5 millones. [90] En diciembre de 2006, después de no obtener garantías del gobierno chino sobre las acusaciones relacionadas con los prisioneros chinos, los dos principales hospitales de trasplantes de órganos de Queensland, Australia, detuvieron la formación en trasplantes para cirujanos chinos y prohibieron los programas de investigación conjunta sobre trasplantes de órganos con China. [91]
En mayo de 2008, dos relatores especiales de las Naciones Unidas reiteraron su petición de que "el Gobierno chino explique plenamente la acusación de haber extraído órganos vitales de practicantes de Falun Gong y la procedencia de los órganos que han provocado el repentino aumento de los trasplantes de órganos que se ha producido en China desde el año 2000". [92] En otras partes del mundo, la gente está reaccionando a esta disponibilidad de órganos, y varias personas (incluidos ciudadanos estadounidenses y japoneses) han optado por viajar a China o la India como turistas médicos para recibir trasplantes de órganos que pueden haber sido obtenidos de una manera que en otros lugares podría considerarse poco ética. [93] [94] [95] [96] [97]
Algunas estimaciones del número de trasplantes realizados en diversas regiones del mundo se han derivado del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades . [98]
![Distribución de la actividad de trasplante de órganos sólidos, por región utilizada en el Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, 2006-2011[98]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/84/WHO_Organ_Tranplant.png/1280px-WHO_Organ_Tranplant.png)
Según el Consejo de Europa , España a través de la Organización Española de Trasplantes muestra la tasa más alta a nivel mundial con 35,1 [100] [101] donantes por millón de habitantes en 2005 y 33,8 [102] en 2006. En 2011 fue de 35,3. [103]
Además de los ciudadanos que esperan un trasplante de órganos en Estados Unidos y otros países desarrollados, existen largas listas de espera en el resto del mundo. Más de dos millones de personas necesitan trasplantes de órganos en China, 50.000 esperan en América Latina (el 90% de las cuales esperan un riñón), así como miles más en el continente menos documentado de África. Las bases de donantes varían en los países en desarrollo.
En América Latina, la tasa de donantes es de 40 a 100 por millón por año, similar a la de los países desarrollados. Sin embargo, en Uruguay, Cuba y Chile, el 90% de los trasplantes de órganos provienen de donantes cadavéricos. Los donantes cadavéricos representan el 35% de los donantes en Arabia Saudita. Existe un esfuerzo continuo para aumentar el uso de donantes cadavéricos en Asia; sin embargo, la popularidad de los donantes vivos de un solo riñón en la India da como resultado una prevalencia de donantes cadavéricos de menos de 1 por millón de habitantes.
Tradicionalmente, los musulmanes creen que la profanación del cuerpo en vida o muerte está prohibida, y por lo tanto muchos rechazan el trasplante de órganos. [104] Sin embargo, la mayoría de las autoridades musulmanas hoy en día aceptan la práctica si se salvará otra vida. [105] Como ejemplo, se puede suponer que en países como Singapur con una población cosmopolita que incluye musulmanes , se forma un órgano de gobierno especial Majlis Ugama Islam Singapura para cuidar de los intereses de la comunidad musulmana de Singapur sobre cuestiones que incluyen sus arreglos funerarios.
En Singapur, el trasplante de órganos generalmente está supervisado por la Unidad Nacional de Trasplante de Órganos del Ministerio de Salud (Singapur) . [106] Debido a la diversidad de mentalidades y puntos de vista religiosos, si bien en general no se espera que los musulmanes de esta isla donen sus órganos ni siquiera después de la muerte, a los jóvenes de Singapur se les informa sobre la Ley de Trasplante de Órganos Humanos a la edad de 18 años, que es aproximadamente la edad de reclutamiento militar. El Registro de Donantes de Órganos mantiene dos tipos de información: en primer lugar, las personas de Singapur que donan sus órganos o cuerpos para trasplante, investigación o educación después de su muerte, de conformidad con la Ley Médica (Terapia, Educación e Investigación) (MTERA), [107] y, en segundo lugar, las personas que se oponen a la extracción de riñones, hígado, corazón y córneas después de la muerte con el propósito de trasplante, de conformidad con la Ley de Trasplante de Órganos Humanos (HOTA). [108] También se formó el movimiento de concienciación social Live On para educar a los singapurenses sobre la donación de órganos. [109]
El trasplante de órganos en China se lleva a cabo desde los años 1960 y el país cuenta con uno de los programas de trasplantes más grandes del mundo, que alcanzó un máximo de más de 13.000 trasplantes al año en 2004. [110] Sin embargo, la donación de órganos va en contra de la tradición y la cultura chinas, [111] [112] y la donación involuntaria de órganos es ilegal según la legislación china. [113] El programa de trasplantes de China atrajo la atención de los medios de comunicación internacionales en los años 1990 debido a las preocupaciones éticas sobre los órganos y tejidos extraídos de los cadáveres de criminales ejecutados que se comercializaban. [114] [115] En 2006 se hizo evidente que alrededor de 41.500 órganos habían sido obtenidos de practicantes de Falun Gong en China desde el año 2000. [86]
En lo que respecta al trasplante de órganos en Israel , hay una grave escasez de órganos debido a las objeciones religiosas de algunos rabinos que se oponen a todas las donaciones de órganos y otros que abogan por que un rabino participe en todas las decisiones relativas a un donante en particular [ cita requerida ] . Un tercio de todos los trasplantes de corazón realizados a israelíes se llevan a cabo en China; otros se realizan en Europa. El Dr. Jacob Lavee, jefe de la unidad de trasplantes de corazón del Centro Médico Sheba de Tel Aviv, cree que el "turismo de trasplantes" es poco ético y que las aseguradoras israelíes no deberían pagarlo. La organización HODS (Halachic Organ Donor Society) está trabajando para aumentar el conocimiento y la participación en la donación de órganos entre los judíos de todo el mundo. [116]
Las tasas de trasplante también difieren en función de la raza, el sexo y los ingresos. Un estudio realizado con personas que comienzan una diálisis a largo plazo mostró que las barreras sociodemográficas para el trasplante renal se presentan incluso antes de que los pacientes estén en la lista de espera para trasplantes. [117] Por ejemplo, diferentes grupos expresan un interés definido y completan los estudios previos al trasplante a diferentes ritmos. Los esfuerzos anteriores para crear políticas de trasplante justas se habían centrado en las personas que actualmente están en la lista de espera para trasplantes.
En Estados Unidos , en 2017 se realizaron casi 35.000 trasplantes de órganos, un aumento del 3,4 por ciento con respecto a 2016. Alrededor del 18 por ciento de estos fueron de donantes vivos, es decir, personas que donaron un riñón o una parte de su hígado a otra persona. Sin embargo, 115.000 estadounidenses siguen en listas de espera para trasplantes de órganos. [118] Para septiembre de 2022, Estados Unidos había alcanzado el millón de trasplantes de órganos en total. [119]
Los trasplantes alogénicos humanos exitosos tienen una historia relativamente larga de habilidades quirúrgicas que existían mucho antes de que se descubrieran las necesidades de supervivencia posoperatoria. El rechazo y los efectos secundarios de su prevención (especialmente infecciones y nefropatía ) fueron, son y pueden ser siempre el problema clave.
Existen varios relatos apócrifos de trasplantes mucho antes de la comprensión científica y los avances que serían necesarios para que realmente ocurrieran. Se dice que el médico chino Pien Chi'ao intercambió corazones entre un hombre de espíritu fuerte pero de voluntad débil con uno de un hombre de espíritu débil pero de voluntad fuerte en un intento de lograr el equilibrio en cada hombre. Los relatos católicos romanos informan que los santos del siglo III Damián y Cosme reemplazaron la pierna gangrenosa o cancerosa del diácono romano Justiniano con la pierna de un etíope recientemente fallecido . [120] [121] La mayoría de los relatos tienen a los santos realizando el trasplante en el siglo IV, muchas décadas después de sus muertes; algunos relatos los tienen solo instruyendo a cirujanos vivos que realizaron el procedimiento.
Los relatos más probables de los primeros trasplantes se refieren al trasplante de piel. El primer relato razonable es el del cirujano indio Sushruta en el siglo II a. C., que utilizó el trasplante de piel autóloga en la reconstrucción de la nariz, una rinoplastia . El éxito o el fracaso de estos procedimientos no está bien documentado. Siglos más tarde, el cirujano italiano Gasparo Tagliacozzi realizó con éxito autoinjertos de piel; también fracasó sistemáticamente con los aloinjertos , lo que ofreció la primera sugerencia de rechazo siglos antes de que pudiera entenderse ese mecanismo. Lo atribuyó a la "fuerza y el poder de la individualidad" en su obra de 1596 De Curtorum Chirurgia per Insitionem .
El primer trasplante de aloinjerto de córnea exitoso se realizó en 1837 en un modelo de gacela ; el primer trasplante de córnea humana exitoso, una operación queratoplástica , fue realizado por Eduard Zirm en la Clínica Oftalmológica Olomouc , ahora en la República Checa , en 1905.
El primer trasplante en el sentido moderno –la implantación de tejido de un órgano para sustituir la función de un órgano– fue un trasplante de tiroides en 1883. Lo realizó el cirujano suizo y más tarde Premio Nobel Theodor Kocher . En las décadas anteriores, Kocher había perfeccionado la eliminación del tejido tiroideo sobrante en casos de bocio hasta el punto de que era capaz de extirpar todo el órgano sin que la persona muriera a causa de la operación. Kocher llevó a cabo la extirpación total del órgano en algunos casos como medida para prevenir la recurrencia del bocio. En 1883, el cirujano se dio cuenta de que la extirpación completa del órgano conduce a un complejo de síntomas particulares que hoy hemos aprendido a asociar con una falta de hormona tiroidea. Kocher revirtió estos síntomas implantando tejido tiroideo a estas personas y, de esta manera, realizó el primer trasplante de órgano. En los años siguientes, Kocher y otros cirujanos utilizaron el trasplante de tiroides también para tratar la deficiencia de tiroides que apareció espontáneamente, sin una extirpación previa del órgano.
El trasplante de tiroides se convirtió en el modelo para una estrategia terapéutica completamente nueva: el trasplante de órganos. Después del ejemplo de la tiroides, otros órganos fueron trasplantados en las décadas alrededor de 1900. Algunos de estos trasplantes se realizaron en animales con fines de investigación, donde la extracción y el trasplante de órganos se convirtieron en una estrategia exitosa para investigar la función de los órganos. Kocher recibió su Premio Nobel en 1909 por el descubrimiento de la función de la glándula tiroides. Al mismo tiempo, también se trasplantaron órganos para tratar enfermedades en humanos. La glándula tiroides se convirtió en el modelo para los trasplantes de glándulas suprarrenales y paratiroides , páncreas, ovario , testículos y riñón. Para 1900, la idea de que uno puede tratar con éxito enfermedades internas reemplazando un órgano fallido a través del trasplante había sido generalmente aceptada. [122] El trabajo pionero en la técnica quirúrgica del trasplante fue realizado a principios de la década de 1900 por el cirujano francés Alexis Carrel , con Charles Guthrie , con el trasplante de arterias o venas . Sus hábiles operaciones de anastomosis y las nuevas técnicas de sutura sentaron las bases para la cirugía de trasplante posterior y le valieron a Carrel el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1912. A partir de 1902, Carrel realizó experimentos de trasplante en perros . Con éxito quirúrgico en mover riñones , corazones y bazos , fue uno de los primeros en identificar el problema del rechazo , que permaneció insuperable durante décadas. El descubrimiento de la inmunidad al trasplante por el cirujano alemán Georg Schöne , varias estrategias de emparejamiento de donante y receptor y el uso de diferentes agentes para la supresión inmunológica no resultaron en una mejora sustancial, por lo que el trasplante de órganos se abandonó en gran medida después de la Primera Guerra Mundial . [122]
En 1954, en el Brigham & Women's Hospital de Boston se realizó el primer trasplante de órgano con éxito. La operación estuvo a cargo del cirujano estadounidense Dr. Joseph Murray , que recibió el Premio Nobel de Medicina por su trabajo. El éxito de este trasplante se debió principalmente a la relación familiar entre el receptor, un tal Richard Herrick de Maine, y su donante y hermano gemelo idéntico Ronald. Richard Herrick estaba en la Marina y enfermó gravemente de insuficiencia renal aguda. Su hermano Ronald donó su riñón a Richard, y Richard vivió otros ocho años. Antes de este caso, los receptores de trasplantes no sobrevivían más de treinta días. Su estrecha relación familiar significaba que no había necesidad de medicamentos antirrechazo, lo que no se conocía hasta ese momento, por lo que el caso arrojó luz sobre la causa del rechazo y sobre la posible existencia de medicamentos antirrechazo.
Durante la Primera Guerra Mundial se produjeron importantes avances en el trasplante de piel , en particular gracias al trabajo de Harold Gillies en Aldershot (Reino Unido) . Entre sus avances se encontraba el injerto pediculado entubado, que mantenía una conexión de carne con el sitio donante hasta que el injerto establecía su propio flujo sanguíneo . El asistente de Gillies, Archibald McIndoe , continuó el trabajo durante la Segunda Guerra Mundial como cirugía reconstructiva . En 1962, se realizó la primera cirugía de reimplantación exitosa: se volvió a unir una extremidad amputada y se restableció la función y la sensibilidad (limitadas).
A principios de julio de 1926 , un cirujano ruso emigrado , el Dr. Peter Vasil'evič Kolesnikov, realizó en Zaječar ( Serbia ) un trasplante de una sola gónada (testículo) de un donante vivo. El donante era un asesino convicto, llamado Ilija Krajan, cuya sentencia de muerte fue conmutada por 20 años de prisión, y se le hizo creer que lo había hecho porque había donado su testículo a un médico anciano. Tanto el donante como el receptor sobrevivieron, pero el fiscal presentó cargos en un tribunal de justicia contra el Dr. Kolesnikov, no por realizar la operación, sino por mentirle al donante. [123]
El primer trasplante de donante fallecido humano que se intentó fue realizado por el cirujano ucraniano Yurii Voronoy en la década de 1930; [124] [125] pero fracasó debido a la isquemia . Joseph Murray y J. Hartwell Harrison realizaron el primer trasplante exitoso, un trasplante de riñón entre gemelos idénticos , en 1954, porque no era necesaria la inmunosupresión para individuos genéticamente idénticos.
A finales de los años 40, el cirujano británico Peter Medawar , que trabajaba para el Instituto Nacional de Investigación Médica , mejoró la comprensión del rechazo. Al identificar las reacciones inmunitarias en 1951, Medawar sugirió que se podían utilizar fármacos inmunosupresores . La cortisona se había descubierto recientemente y la azatioprina, más eficaz , se identificó en 1959, pero no fue hasta el descubrimiento de la ciclosporina en 1970 que la cirugía de trasplantes encontró un inmunosupresor lo suficientemente potente.
En junio de 1963, James Hardy realizó un trasplante exitoso de pulmón de donante fallecido a un paciente con enfisema y cáncer de pulmón en el Centro Médico de la Universidad de Mississippi en Jackson, Mississippi . El paciente, John Russell, sobrevivió dieciocho días antes de morir de insuficiencia renal . [126] [127] [128] [129] [130]
Thomas Starzl, de Denver, intentó un trasplante de hígado ese mismo año, pero no tuvo éxito hasta 1967.
A principios de los años 60 y antes de que se dispusiera de diálisis a largo plazo, Keith Reemtsma y sus colegas de la Universidad de Tulane en Nueva Orleans intentaron realizar trasplantes de riñones de chimpancé a 13 pacientes humanos. La mayoría de estos pacientes sólo vivieron uno o dos meses. Sin embargo, en 1964, una mujer de 23 años vivió nueve meses e incluso volvió a su trabajo como maestra de escuela hasta que de repente se desplomó y murió. Se supuso que murió de un trastorno electrolítico agudo. En la autopsia, los riñones no habían sido rechazados ni había ninguna otra causa obvia de muerte. [131] [132] [133] Una fuente afirma que esta paciente murió de neumonía. [134] Tom Starzl y su equipo en Colorado utilizaron riñones de babuino con seis pacientes humanos que vivieron uno o dos meses, pero sin sobrevivientes a largo plazo. [131] [135] Otros en los Estados Unidos y Francia tenían experiencias limitadas. [131] [136]
El corazón era un premio importante para los cirujanos de trasplantes. Pero además de los problemas de rechazo, el corazón se deteriora a los pocos minutos de la muerte, por lo que cualquier operación tendría que realizarse a gran velocidad. También era necesario el desarrollo de la máquina corazón-pulmón . El pionero del pulmón James Hardy estaba preparado para intentar un trasplante de corazón humano en 1964, pero cuando una falla prematura del corazón de Boyd Rush , en estado de coma , sorprendió a Hardy sin un donante humano, utilizó un corazón de chimpancé , que latió en el pecho de su paciente durante aproximadamente una hora y luego falló. [137] [138] [131] El primer éxito parcial se logró el 3 de diciembre de 1967, cuando Christiaan Barnard de Ciudad del Cabo , Sudáfrica , realizó el primer trasplante de corazón de humano a humano del mundo con el paciente Louis Washkansky como receptor. Washkansky sobrevivió durante dieciocho días en medio de lo que muchos [ ¿ quiénes? ] vieron como un circo publicitario de mal gusto. El interés de los medios provocó una oleada de trasplantes de corazón. Entre 1968 y 1969 se realizaron más de cien operaciones, pero casi todas ellas fallecieron en el plazo de 60 días. El segundo paciente de Barnard, Philip Blaiberg , vivió 19 meses.
Fue la llegada de la ciclosporina lo que alteró los trasplantes de cirugía de investigación a tratamiento para salvar vidas. En 1968, el pionero quirúrgico Denton Cooley realizó 17 trasplantes, incluido el primer trasplante de corazón y pulmón . Catorce de sus pacientes murieron en seis meses. En 1984, dos tercios de todos los pacientes con trasplante de corazón sobrevivieron durante cinco años o más. Cuando los trasplantes de órganos se volvieron comunes, limitados solo por los donantes, los cirujanos pasaron a campos más riesgosos, incluidos los trasplantes de múltiples órganos en humanos y la investigación de trasplantes de cuerpo entero en animales. El 9 de marzo de 1981, se realizó el primer trasplante de corazón y pulmón exitoso en el Hospital de la Universidad de Stanford . El cirujano jefe, Bruce Reitz , atribuyó la recuperación del paciente a la ciclosporina .
A medida que la creciente tasa de éxito de los trasplantes y la inmunosupresión moderna hacen que los trasplantes sean más comunes, la necesidad de más órganos se ha vuelto crítica. Los trasplantes de donantes vivos, especialmente familiares, se han vuelto cada vez más comunes. Además, existe una importante investigación sobre xenotrasplantes u órganos transgénicos; aunque estas formas de trasplante aún no se están utilizando en humanos, se han realizado ensayos clínicos que implican el uso de tipos específicos de células con resultados prometedores, como el uso de islotes de Langerhans porcinos para tratar la diabetes tipo 1. Sin embargo, todavía hay muchos problemas que deberían resolverse antes de que sean opciones viables en personas que requieren trasplantes.
Recientemente, los investigadores han estado buscando formas de reducir la carga general de inmunosupresión. Los enfoques comunes incluyen evitar los esteroides, reducir la exposición a los inhibidores de la calcineurina y otros medios de reducción gradual de los medicamentos según el resultado y la función del paciente. Si bien los resultados a corto plazo parecen prometedores, los resultados a largo plazo aún se desconocen y, en general, la inmunosupresión reducida aumenta el riesgo de rechazo y disminuye el riesgo de infección. El riesgo de rechazo temprano aumenta si se evita o se retira la inmunosupresión con corticosteroides después del trasplante renal. [139]
Se están desarrollando muchos otros medicamentos nuevos para trasplantes. [140] El campo emergente de la medicina regenerativa promete resolver el problema del rechazo de trasplantes de órganos mediante la regeneración de órganos en el laboratorio, utilizando células de la propia persona (células madre o células sanas extraídas del sitio donante).
Desde el año 2000, se han realizado aproximadamente 2.200 trasplantes de pulmón cada año en todo el mundo. Entre 2000 y 2006, el período de supervivencia promedio de los pacientes con trasplante de pulmón fue de 5,5 años. [155]
En China , una operación de trasplante de riñón cuesta alrededor de 70.000 dólares, la de hígado 160.000 dólares y la de corazón 120.000 dólares. [86]
En los Estados Unidos, los trasplantes de tejidos están regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que establece normas estrictas sobre la seguridad de los trasplantes, destinadas principalmente a la prevención de la propagación de enfermedades contagiosas. Las normas incluyen criterios para la selección y las pruebas de los donantes, así como normas estrictas sobre el procesamiento y la distribución de los injertos de tejido. Los trasplantes de órganos no están regulados por la FDA. [156] Es esencial que los complejos HLA tanto del donante como del receptor sean lo más compatibles posible para evitar el rechazo del injerto.
En noviembre de 2007, los CDC informaron del primer caso de transmisión simultánea de VIH y hepatitis C a través de un trasplante de órgano. El donante era un hombre de 38 años, considerado de "alto riesgo" por las organizaciones de donación, y sus órganos transmitieron el VIH y la hepatitis C a cuatro receptores de órganos. Los expertos dicen que la razón por la que las enfermedades no se detectaron en las pruebas de detección es probablemente porque se contrajeron dentro de las tres semanas anteriores a la muerte del donante, por lo que los anticuerpos no habrían existido en cantidades lo suficientemente altas como para detectarlos. La crisis ha hecho que muchos pidan pruebas de detección más sensibles, que puedan detectar los anticuerpos antes. Actualmente, las pruebas no pueden detectar la pequeña cantidad de anticuerpos producidos en las infecciones por VIH dentro de los últimos 90 días o las infecciones por hepatitis C dentro de los últimos 18 a 21 días antes de que se realice una donación.
Actualmente, muchas organizaciones de obtención de órganos realizan pruebas de ácido nucleico que permiten detectar el VIH y la hepatitis C directamente entre siete y diez días después de la exposición al virus. [157]
Tanto los países en desarrollo como los desarrollados han elaborado diversas políticas para tratar de aumentar la seguridad y la disponibilidad de los trasplantes de órganos para sus ciudadanos. Sin embargo, mientras que los receptores potenciales en los países en desarrollo pueden reflejar la desesperación de sus homólogos más desarrollados, los donantes potenciales en los países en desarrollo no lo hacen. El gobierno de la India ha tenido dificultades para rastrear el floreciente mercado negro de órganos en su país, pero en los últimos tiempos ha modificado su ley de trasplante de órganos para hacer que las sanciones por transacciones comerciales con órganos sean más severas. También ha incluido nuevas cláusulas en la ley para apoyar la donación de órganos de personas fallecidas, como hacer obligatorio solicitar la donación de órganos en caso de muerte cerebral. Otros países víctimas del comercio ilegal de órganos también han implementado reacciones legislativas. Moldavia ha declarado ilegal la adopción internacional por temor a los traficantes de órganos. China ha declarado ilegal la venta de órganos a partir de julio de 2006 y afirma que todos los donantes de órganos presos han presentado su consentimiento. Sin embargo, los médicos de otros países, como el Reino Unido, han acusado a China de abusar de su alta tasa de pena de muerte . A pesar de estos esfuerzos, el tráfico ilegal de órganos sigue prosperando y puede atribuirse a la corrupción en los sistemas de atención sanitaria, que se ha detectado incluso en los propios médicos de China y Ucrania, y a la obligación de los gobiernos y los programas de atención sanitaria, que se ven afectados económicamente, de recurrir en ocasiones al tráfico de órganos. Algunos órganos también se envían a Uganda y los Países Bajos, un producto principal del comercio triangular en 1934. [ cita requerida ]
A partir del 1 de mayo de 2007, los médicos que participen en el comercio de órganos se enfrentarán a multas y suspensiones en China. Sólo unos pocos hospitales certificados podrán realizar trasplantes de órganos, con el fin de frenar los trasplantes ilegales. También se considera un delito la extracción de órganos sin el consentimiento del donante. [158]
El 27 de junio de 2008, el indonesio Sulaiman Damanik, de 26 años, se declaró culpable en un tribunal de Singapur por la venta de su riñón al presidente ejecutivo de CK Tang , Tang Wee Sung, de 55 años, por 150 millones de rupias (22.200 dólares de Singapur). El Comité de Ética de Trasplantes debe aprobar los trasplantes de riñón de donantes vivos. El comercio de órganos está prohibido en Singapur y en muchos otros países para evitar la explotación de "donantes pobres y socialmente desfavorecidos que no pueden tomar decisiones informadas y corren riesgos médicos potenciales". Toni, de 27 años, el otro acusado, donó un riñón a un paciente indonesio en marzo, alegando que era el hijo adoptivo del paciente, y recibió 186 millones de rupias (20.200 dólares de los EE.UU.). Tras la sentencia, ambos sufrirían 12 meses de cárcel o una multa de 10.000 dólares de Singapur (7.600 dólares de los EE.UU.). [159] [160]
En un artículo publicado en la edición de abril de 2004 de Econ Journal Watch , [72] el economista Alex Tabarrok examinó el impacto de las leyes de consentimiento directo en la disponibilidad de órganos para trasplantes. Tabarrok descubrió que las presiones sociales que se resistían al uso de órganos para trasplantes disminuían con el tiempo a medida que aumentaba la oportunidad de tomar decisiones individuales. Tabarrok concluyó su estudio sugiriendo que la eliminación gradual de las restricciones a la donación de órganos y la transición a un mercado libre en la venta de órganos aumentarán la oferta de órganos y fomentarán una aceptación social más amplia de la donación de órganos como práctica.
En los Estados Unidos, 24 estados no tienen leyes que impidan la discriminación contra los posibles receptores de órganos en función de la capacidad cognitiva, incluidos los niños. Un estudio de 2008 concluyó que, de los centros de trasplantes encuestados en esos estados, el 85 por ciento tenía en cuenta la discapacidad al decidir la lista de trasplantes y el 44 por ciento negaría un trasplante de órgano a un niño con una discapacidad del desarrollo neurológico. [161] [162]
La existencia y distribución de procedimientos de trasplante de órganos en los países en desarrollo , si bien casi siempre son beneficiosos para quienes los reciben, plantean muchas preocupaciones éticas . Tanto la fuente como el método de obtención del órgano para trasplantar son importantes cuestiones éticas a considerar, así como la noción de justicia distributiva . La Organización Mundial de la Salud sostiene que los trasplantes promueven la salud, pero la noción de "turismo de trasplantes" tiene el potencial de violar los derechos humanos o explotar a los pobres, tener consecuencias no deseadas para la salud y proporcionar un acceso desigual a los servicios, todo lo cual en última instancia puede causar daño. Independientemente del "don de la vida", en el contexto de los países en desarrollo, esto podría ser coercitivo. La práctica de la coerción podría considerarse una explotación de la población pobre, violando los derechos humanos básicos según los artículos 3 y 4 de la Declaración Universal de Derechos Humanos . Existe también una poderosa opinión contraria, según la cual el comercio de órganos, si se regula de manera adecuada y eficaz para garantizar que el vendedor esté plenamente informado de todas las consecuencias de la donación, es una transacción mutuamente beneficiosa entre dos adultos que consienten, y que prohibirlo sería en sí mismo una violación de los artículos 3 y 29 de la Declaración Universal de Derechos Humanos .
Incluso en los países desarrollados existe la preocupación de que el entusiasmo por aumentar el suministro de órganos pueda pisotear el respeto por el derecho a la vida. La cuestión se complica aún más por el hecho de que el criterio de "irreversibilidad" para la muerte legal no puede definirse adecuadamente y puede cambiar fácilmente con el cambio de la tecnología. [163]
En julio de 2011, unos cirujanos suecos, en particular Paolo Macchiarini , realizaron la primera implantación de una tráquea sintética en un paciente de 36 años que padecía cáncer. Las células madre extraídas de la cadera del paciente fueron tratadas con factores de crecimiento e incubadas en una réplica plástica de su tráquea natural. [164]
Según la información descubierta en el documental sueco "Dokument Inifrån: Experimenten" (en sueco: "Documentos desde el interior: Los experimentos"), el paciente, Andemariam, desarrolló una tos cada vez más terrible y, finalmente, sanguinolenta hasta morir, incubado, en el hospital. En ese momento, según determinó la autopsia, el 90% de la tráquea sintética se había desprendido. Supuestamente hizo varias visitas a Macchiarini por sus complicaciones y, en un momento dado, tuvo que volver a operarse para que le reemplazaran la tráquea sintética, pero era notoriamente difícil conseguir una cita con Macchiarini. Según la autopsia, la vieja tráquea sintética no parecía haber sido reemplazada. [165]
Las credenciales académicas de Macchiarini han sido puestas en tela de juicio [166] y recientemente ha sido acusado de presunta mala conducta en investigación. [167]
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda se utilizan a menudo como un "puente" para proporcionar tiempo adicional mientras un paciente espera un trasplante. Por ejemplo, el ex vicepresidente estadounidense Dick Cheney se implantó un dispositivo de este tipo en 2010 y luego, 20 meses después, recibió un trasplante de corazón en 2012. En el año 2012, se insertaron alrededor de 3.000 dispositivos de asistencia ventricular en los Estados Unidos, en comparación con aproximadamente 2.500 trasplantes de corazón. El uso de bolsas de aire en los automóviles, así como un mayor uso de cascos por parte de ciclistas y esquiadores, ha reducido el número de personas con lesiones fatales en la cabeza, que es una fuente común de donantes de corazones. [168]
Organovo , una empresa de investigación y laboratorio médico en etapa inicial , diseña y desarrolla tejido humano funcional tridimensional para investigación médica y aplicaciones terapéuticas. La empresa utiliza su bioimpresora NovoGen MMX para la bioimpresión 3D. Organovo prevé que la bioimpresión de tejidos humanos acelerará el proceso de descubrimiento y pruebas preclínicas de fármacos, lo que permitirá crear tratamientos más rápidamente y a un menor costo. Además, Organovo tiene expectativas a largo plazo de que esta tecnología podría ser adecuada para la terapia quirúrgica y el trasplante. [169]
Otro campo de investigación activa es el relacionado con la mejora y evaluación de los órganos durante su conservación. Han surgido diversas técnicas que resultan muy prometedoras, la mayoría de las cuales implican la perfusión del órgano en condiciones hipotérmicas (4–10 °C) o normotérmicas (37 °C). Todas ellas añaden un coste adicional y una complejidad logística al proceso de recuperación, conservación y trasplante de órganos, pero los primeros resultados sugieren que bien podría merecer la pena. La perfusión hipotérmica se utiliza clínicamente para el trasplante de riñones e hígado, mientras que la perfusión normotérmica se ha utilizado con eficacia en el corazón, los pulmones, el hígado [170] y, en menor medida, en el riñón.
Otro campo de investigación que se está explorando es el uso de animales genéticamente modificados para trasplantes. De manera similar a los donantes de órganos humanos, los científicos han desarrollado un cerdo genéticamente modificado con el objetivo de reducir el rechazo de los órganos de cerdo por parte de los pacientes humanos. Este método se encuentra actualmente en la etapa de investigación básica, pero muestra grandes posibilidades de aliviar las largas listas de espera para trasplantes de órganos y el número de personas que necesitan trasplantes supera la cantidad de órganos donados. Se están realizando ensayos para evitar que el trasplante de órganos de cerdo entre en una fase de ensayo clínico hasta que la posible transferencia de enfermedades de los cerdos a los humanos pueda manejarse de manera segura y satisfactoria (Isola y Gordon, 1991).
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