La hemodiálisis , también escrita hemodiálisis , o simplemente diálisis , es un proceso de filtrado de la sangre de una persona cuyos riñones no funcionan con normalidad. Este tipo de diálisis consigue la eliminación extracorpórea de productos de desecho como la creatinina y la urea y el agua libre de la sangre cuando los riñones se encuentran en estado de insuficiencia renal . La hemodiálisis es una de las tres terapias de reemplazo renal (las otras dos son el trasplante de riñón y la diálisis peritoneal ). Un método alternativo para la separación extracorpórea de componentes sanguíneos como el plasma o las células es la aféresis .
La hemodiálisis puede ser una terapia ambulatoria o con internación . La hemodiálisis de rutina se lleva a cabo en un centro ambulatorio de diálisis, ya sea una sala especialmente diseñada en un hospital o una clínica independiente dedicada. Con menor frecuencia, la hemodiálisis se realiza en el hogar . Los tratamientos de diálisis en una clínica son iniciados y administrados por personal especializado compuesto por enfermeras y técnicos; los tratamientos de diálisis en el hogar pueden ser autoiniciados y administrados o realizados en conjunto con la asistencia de un asistente capacitado que generalmente es un miembro de la familia. [1]
La hemodiálisis es la opción de tratamiento de reemplazo renal para pacientes que necesitan diálisis de forma aguda y para muchos pacientes como tratamiento de mantenimiento. Proporciona una excelente y rápida depuración de solutos. [2]
Un nefrólogo (un especialista médico en riñones) decide cuándo es necesaria la hemodiálisis y los diversos parámetros para un tratamiento de diálisis. Estos incluyen la frecuencia (cuántos tratamientos por semana), la duración de cada tratamiento y las tasas de flujo de sangre y solución de diálisis, así como el tamaño del dializador. La composición de la solución de diálisis también se ajusta a veces en términos de sus niveles de sodio, potasio y bicarbonato. En general, cuanto mayor sea el tamaño corporal de un individuo, más diálisis necesitará. En América del Norte y el Reino Unido , los tratamientos de 3 a 4 horas (a veces hasta 5 horas para pacientes más grandes) administrados 3 veces por semana son típicos. Las sesiones de dos veces por semana se limitan a pacientes que tienen una función renal residual sustancial. A menudo se prescriben cuatro sesiones por semana para pacientes más grandes, así como para pacientes que tienen problemas de sobrecarga de líquidos . Finalmente, existe un creciente interés en la hemodiálisis domiciliaria diaria corta , que son sesiones de 1,5 a 4 horas administradas 5 a 7 veces por semana, generalmente en casa. También existe interés en la diálisis nocturna , que implica dializar a un paciente, generalmente en su casa, durante 8 a 10 horas por noche, 3 a 6 noches por semana. La diálisis nocturna en el centro, 3 a 4 veces por semana, también se ofrece en un puñado de unidades de diálisis en los Estados Unidos .
La hemodiálisis a menudo implica la eliminación de líquido (a través de ultrafiltración ), porque la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal orinan poco o nada. Los efectos secundarios causados por eliminar demasiado líquido y/o eliminar líquido demasiado rápido incluyen presión arterial baja , fatiga , dolores en el pecho, calambres en las piernas, náuseas y dolores de cabeza . Estos síntomas pueden ocurrir durante el tratamiento y pueden persistir después del tratamiento; a veces se los conoce colectivamente como resaca de diálisis o lavado de diálisis. La gravedad de estos síntomas suele ser proporcional a la cantidad y velocidad de eliminación de líquido. Sin embargo, el impacto de una determinada cantidad o tasa de eliminación de líquido puede variar mucho de una persona a otra y de un día a otro. Estos efectos secundarios se pueden evitar y/o su gravedad se puede reducir limitando la ingesta de líquidos entre tratamientos o aumentando la dosis de diálisis, por ejemplo, dializándose con más frecuencia o durante más tiempo por tratamiento que el estándar de tres veces por semana, 3-4 horas por programa de tratamiento.
Dado que la hemodiálisis requiere acceso al sistema circulatorio, los pacientes sometidos a hemodiálisis pueden exponer su sistema circulatorio a microbios , lo que puede provocar bacteriemia , una infección que afecta las válvulas cardíacas ( endocarditis ) o una infección que afecta los huesos ( osteomielitis ). El riesgo de infección varía según el tipo de acceso utilizado (ver a continuación). También puede producirse sangrado; nuevamente, el riesgo varía según el tipo de acceso utilizado. Las infecciones se pueden minimizar si se siguen estrictamente las mejores prácticas de control de infecciones .
El desprendimiento de la aguja venosa (VND) es una complicación fatal de la hemodiálisis en la que el paciente experimenta una rápida pérdida de sangre debido a una conexión defectuosa de la aguja al punto de acceso venoso. [3]
La heparina no fraccionada (UHF) es el anticoagulante más comúnmente utilizado en hemodiálisis, ya que generalmente se tolera bien y se puede revertir rápidamente con sulfato de protamina . Sin embargo , la heparina de bajo peso molecular (LMWH) se está volviendo cada vez más popular y ahora es la norma en Europa occidental. [4] En comparación con la UHF, la LMWH tiene la ventaja de un modo de administración más fácil y una reducción del sangrado, pero el efecto no se puede revertir fácilmente. [5] La heparina puede causar con poca frecuencia un recuento bajo de plaquetas debido a una reacción llamada trombocitopenia inducida por heparina (HIT) . El riesgo de HIT es menor con LMWH en comparación con UHF. En estos pacientes, se pueden utilizar anticoagulantes alternativos. Aunque la HIT causa un recuento bajo de plaquetas, paradójicamente puede predisponer a la trombosis. [6] Al comparar la UHF con la LMWH en cuanto al riesgo de efectos adversos, la evidencia es incierta en cuanto a qué enfoque de tratamiento para diluir la sangre tiene menos efectos secundarios y cuál es la estrategia de tratamiento ideal para prevenir coágulos sanguíneos durante la hemodiálisis. [7] En pacientes con alto riesgo de sangrado, la diálisis se puede realizar sin anticoagulación. [8]
El síndrome del primer uso es una reacción anafiláctica rara pero grave al riñón artificial . Sus síntomas incluyen estornudos, sibilancias, dificultad para respirar, dolor de espalda, dolor en el pecho o muerte súbita. Puede ser causado por el esterilizante residual en el riñón artificial o el material de la propia membrana. En los últimos años, la incidencia del síndrome del primer uso ha disminuido, debido a un mayor uso de la irradiación gamma , la esterilización con vapor o la radiación con haz de electrones en lugar de esterilizantes químicos, y al desarrollo de nuevas membranas semipermeables de mayor biocompatibilidad . Siempre se deben considerar nuevos métodos de procesamiento de componentes de diálisis previamente aceptables. Por ejemplo, en 2008, se produjo una serie de reacciones de tipo primer uso, incluidas muertes, debido a la heparina contaminada durante el proceso de fabricación con sulfato de condroitina sobresulfatado . [9]
Las complicaciones a largo plazo de la hemodiálisis incluyen amiloidosis asociada a la hemodiálisis , neuropatía y diversas formas de enfermedad cardíaca . Se ha demostrado que aumentar la frecuencia y la duración de los tratamientos mejora la sobrecarga de líquidos y el agrandamiento del corazón que se observa comúnmente en estos pacientes. [10] [11]
La deficiencia de folato puede ocurrir en algunos pacientes sometidos a hemodiálisis. [12]
Aunque para la filtración de la sangre se utiliza un líquido dializado, que es una solución que contiene electrolitos diluidos, la hemodiálisis puede provocar un desequilibrio electrolítico. Estos desequilibrios pueden derivar de concentraciones anormales de potasio ( hipocalemia , hipercalemia ) y sodio ( hiponatremia , hipernatremia ). Estos desequilibrios electrolíticos se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular. [13]
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El principio de la hemodiálisis es el mismo que el de otros métodos de diálisis : implica la difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. La hemodiálisis utiliza el flujo a contracorriente , en el que el dializado fluye en dirección opuesta al flujo sanguíneo en el circuito extracorpóreo . El flujo a contracorriente mantiene el gradiente de concentración a través de la membrana al máximo y aumenta la eficiencia de la diálisis.
La eliminación de líquido ( ultrafiltración ) se logra alterando la presión hidrostática del compartimento del dializado, lo que hace que el agua libre y algunos solutos disueltos se muevan a través de la membrana siguiendo un gradiente de presión creado.
La solución de diálisis que se utiliza puede ser una solución esterilizada de iones minerales y se denomina dializado. La urea y otros productos de desecho, incluidos el potasio y el fosfato, se difunden en la solución de diálisis. Sin embargo, las concentraciones de sodio y cloruro son similares a las del plasma normal para evitar pérdidas. El bicarbonato de sodio se añade en una concentración más alta que el plasma para corregir la acidez de la sangre. También se utiliza habitualmente una pequeña cantidad de glucosa. La concentración de electrolitos en el dializado se ajusta en función del estado del paciente antes de la diálisis. Si se añade una alta concentración de sodio al dializado, el paciente puede tener sed y acabar acumulando líquidos corporales, lo que puede provocar daños cardíacos. Por el contrario, las bajas concentraciones de sodio en la solución de dializado se han asociado a una presión arterial baja y a un aumento de peso intradialítico, que son marcadores de mejores resultados. Sin embargo, los beneficios de utilizar una baja concentración de sodio aún no han sido demostrados, ya que estos pacientes también pueden desarrollar calambres, hipotensión intradialítica y bajo sodio en suero, que son síntomas asociados a un alto riesgo de mortalidad. [14]
Tenga en cuenta que este es un proceso diferente a la técnica relacionada de hemofiltración .
Se utilizan tres métodos principales para acceder a la sangre para hemodiálisis: un catéter intravenoso, una fístula arteriovenosa (AV) y un injerto sintético. El tipo de acceso está influenciado por factores como la evolución esperada de la insuficiencia renal del paciente y el estado de su vasculatura. Los pacientes pueden tener múltiples procedimientos de acceso, generalmente porque una fístula o injerto AV está madurando y todavía se usa un catéter. La colocación de un catéter generalmente se realiza bajo sedación ligera, mientras que las fístulas y los injertos requieren una operación.
Existen tres tipos de hemodiálisis: hemodiálisis convencional, hemodiálisis diaria y hemodiálisis nocturna. A continuación se incluye una adaptación y un resumen de un folleto del Hospital de Ottawa.
La hemodiálisis convencional se realiza generalmente tres veces por semana, durante aproximadamente tres a cuatro horas para cada tratamiento (a veces cinco horas para pacientes más grandes), durante el cual se extrae la sangre del paciente a través de un tubo a una velocidad de 200 a 400 ml/min. El tubo se conecta a una aguja de calibre 15, 16 o 17 que se inserta en la fístula o el injerto de diálisis, o se conecta a un puerto de un catéter de diálisis . Luego, la sangre se bombea a través del dializador y luego la sangre procesada se bombea nuevamente al torrente sanguíneo del paciente a través de otro tubo (conectado a una segunda aguja o puerto). Durante el procedimiento, se controla de cerca la presión arterial del paciente y, si baja o el paciente desarrolla otros signos de bajo volumen sanguíneo, como náuseas, el asistente de diálisis puede administrar líquido adicional a través de la máquina. Durante el tratamiento, todo el volumen de sangre del paciente (aproximadamente 5 L) circula a través de la máquina cada 15 minutos. Durante este proceso, el paciente en diálisis está expuesto al equivalente de agua para una semana de una persona promedio.
La hemodiálisis diaria es una técnica que suelen utilizar aquellos pacientes que se realizan la diálisis en casa. Es menos estresante (más suave), pero requiere un acceso más frecuente. Esto es sencillo con los catéteres, pero más problemático con las fístulas o los injertos. La " técnica del ojal " se puede utilizar para las fístulas, pero no para los injertos, que requieren un acceso frecuente. La hemodiálisis diaria suele realizarse durante 2 horas, seis días a la semana.
El procedimiento de hemodiálisis nocturna es similar a la hemodiálisis convencional excepto que se realiza de tres a seis noches a la semana y entre seis y diez horas por sesión mientras el paciente duerme. [15]
La máquina de hemodiálisis bombea la sangre del paciente y el dializado a través del dializador. [16] Las máquinas de diálisis más nuevas del mercado están altamente computarizadas y monitorean continuamente una serie de parámetros críticos para la seguridad, incluyendo las tasas de flujo de sangre (QB) y dializado (QD); [17] conductividad, temperatura y pH de la solución de diálisis; y análisis del dializado para evidencia de fuga de sangre o presencia de aire. Cualquier lectura que esté fuera del rango normal activa una alarma audible para alertar al técnico de atención al paciente que está monitoreando al paciente. [18] Los fabricantes de máquinas de diálisis incluyen compañías como Nipro , Fresenius , Gambro , Baxter, B. Braun , NxStage y Bellco. [ cita requerida ] Las tasas de flujo de QB a QD tienen que alcanzar una relación de 1:2 donde QB se establece alrededor de 250 ml/min y QD se establece alrededor de 500 ml/min para asegurar una buena eficiencia de diálisis. [17]
Un sistema de purificación de agua completo es fundamental para la hemodiálisis. Dado que los pacientes de diálisis están expuestos a grandes cantidades de agua, que se mezcla con concentrado de dializado para formar el dializado, incluso los contaminantes minerales traza o las endotoxinas bacterianas pueden filtrarse en la sangre del paciente. Debido a que los riñones dañados no pueden realizar su función prevista de eliminar impurezas, las moléculas introducidas en el torrente sanguíneo a partir de agua purificada de forma inadecuada pueden acumularse hasta niveles peligrosos, lo que provoca numerosos síntomas o la muerte. El aluminio , el cloro y las cloraminas , el flúor , el cobre y el zinc , así como los fragmentos bacterianos y las endotoxinas , han causado problemas en este sentido.
Por este motivo, el agua utilizada en hemodiálisis se purifica cuidadosamente antes de su uso. Un sistema de purificación de agua común incluye un sistema de varias etapas.
En primer lugar, se ablanda el agua. A continuación, se la hace pasar por un tanque que contiene carbón activado para adsorber contaminantes orgánicos, cloro y cloraminas. A continuación, se puede ajustar la temperatura del agua si es necesario. A continuación, se realiza la purificación primaria haciendo pasar el agua a través de una membrana con poros muy pequeños, denominada membrana de ósmosis inversa . Esta permite el paso del agua, pero retiene incluso los solutos más pequeños, como los electrolitos. La eliminación final de los electrolitos sobrantes se realiza en algunos sistemas de agua haciendo pasar el agua a través de un dispositivo de electrodesionización (EDI), que elimina los aniones o cationes sobrantes y los reemplaza con iones de hidroxilo e hidrógeno, respectivamente, lo que deja agua ultrapura.
Incluso este grado de purificación del agua puede resultar insuficiente. La tendencia actual es pasar esta agua purificada final (tras mezclarla con el concentrado de dializado) por una membrana de ultrafiltración o filtro absoluto. Esto proporciona otra capa de protección al eliminar las impurezas, especialmente las de origen bacteriano, que se hayan podido acumular en el agua tras su paso por el sistema de purificación de agua original.
Una vez que el agua purificada se mezcla con el concentrado de dializado (también llamado líquido de diálisis) que consiste en: sodio , potasio , calcio , magnesio y dextrosa mezclados en una solución ácida; esta solución se mezcla con el agua purificada y un tampón químico . Esto forma la solución de dializado, que contiene los electrolitos básicos que se encuentran en la sangre humana. Esta solución de dializado contiene iones cargados que conducen la electricidad. Durante la diálisis, la conductividad de la solución de diálisis se monitorea continuamente para garantizar que el agua y el concentrado de dializado se mezclen en las proporciones adecuadas. Tanto la solución de diálisis excesivamente concentrada como la solución excesivamente diluida pueden causar problemas clínicos graves. Alternativamente, se pueden agregar tampones químicos como bicarbonato o lactato para regular el pH del dializado. Ambos tampones pueden estabilizar el pH de la solución a un nivel fisiológico sin impactos negativos en el paciente. Existe cierta evidencia de una reducción en la incidencia de problemas cardíacos y sanguíneos y eventos de presión arterial alta cuando se usa bicarbonato como tampón de pH en comparación con el lactato. Sin embargo, las tasas de mortalidad después de utilizar ambos buffers no muestran una diferencia significativa. [19]
El dializador es el aparato que filtra la sangre. Casi todos los dializadores que se utilizan hoy en día son del tipo de fibra hueca. Un haz cilíndrico de fibras huecas, cuyas paredes están compuestas por una membrana semipermeable, se ancla en cada extremo a un compuesto de encapsulamiento (una especie de pegamento). A continuación, este conjunto se coloca en una carcasa cilíndrica de plástico transparente con cuatro aberturas. Una abertura o puerto de sangre en cada extremo del cilindro se comunica con cada extremo del haz de fibras huecas. Esto forma el "compartimento de sangre" del dializador. Otros dos puertos están cortados en el lateral del cilindro. Estos se comunican con el espacio alrededor de las fibras huecas, el "compartimento de dializado". La sangre se bombea a través de los puertos de sangre a través de este haz de tubos muy finos similares a capilares , y el dializado se bombea a través del espacio que rodea las fibras. Se aplican gradientes de presión cuando es necesario para mover el líquido desde la sangre al compartimento de dializado.
Las membranas de los dializadores tienen distintos tamaños de poro. Las que tienen un tamaño de poro más pequeño se denominan "de bajo flujo" y las que tienen un tamaño de poro más grande se denominan "de alto flujo". Algunas moléculas más grandes, como la beta-2-microglobulina, no se eliminan en absoluto con los dializadores de bajo flujo; últimamente, la tendencia ha sido utilizar dializadores de alto flujo. Sin embargo, estos dializadores requieren máquinas de diálisis más nuevas y una solución de diálisis de alta calidad para controlar adecuadamente la velocidad de eliminación de líquido y evitar el reflujo de impurezas de la solución de diálisis hacia el paciente a través de la membrana.
Las membranas de dializador solían estar hechas principalmente de celulosa (derivada de la borra de algodón). La superficie de dichas membranas no era muy biocompatible, porque los grupos hidroxilo expuestos activaban el complemento en la sangre que pasaba por la membrana. Por lo tanto, se modificó la membrana de celulosa básica, "no sustituida". Un cambio fue cubrir estos grupos hidroxilo con grupos acetato (acetato de celulosa); otro fue mezclar algunos compuestos que inhibirían la activación del complemento en la superficie de la membrana (celulosa modificada). Las membranas originales de "celulosa no sustituida" ya no se utilizan ampliamente, mientras que los dializadores de acetato de celulosa y celulosa modificada todavía se utilizan. Las membranas celulósicas se pueden fabricar en configuración de bajo flujo o de alto flujo, según el tamaño de sus poros.
Otro grupo de membranas está hecho de materiales sintéticos, utilizando polímeros como poliariletersulfona , poliamida , polivinilpirrolidona , policarbonato y poliacrilonitrilo . Estas membranas sintéticas activan el complemento en menor grado que las membranas de celulosa no sustituida. Sin embargo, en general son más hidrófobas, lo que conduce a una mayor adsorción de proteínas a la superficie de la membrana, lo que a su vez puede conducir a la activación del sistema del complemento. [20] [21] Las membranas sintéticas se pueden fabricar en configuración de flujo bajo o alto, pero la mayoría son de flujo alto.
La nanotecnología se está utilizando en algunas de las membranas de alto flujo más recientes para crear un tamaño de poro uniforme. El objetivo de las membranas de alto flujo es dejar pasar moléculas relativamente grandes, como la beta-2-microglobulina (peso molecular 11.600 daltons), pero no la albúmina (peso molecular ~66.400 daltons). Cada membrana tiene poros de distintos tamaños. A medida que aumenta el tamaño de los poros, algunos dializadores de alto flujo comienzan a dejar pasar la albúmina de la sangre al dializado. Se cree que esto es indeseable, aunque una escuela de pensamiento sostiene que eliminar algo de albúmina puede ser beneficioso en términos de eliminar toxinas urémicas unidas a proteínas.
Si el uso de un dializador de alto flujo mejora los resultados del paciente es algo controvertido, pero varios estudios importantes han sugerido que tiene beneficios clínicos. El ensayo HEMO financiado por el NIH comparó la supervivencia y las hospitalizaciones en pacientes asignados aleatoriamente a diálisis con membranas de bajo flujo o de alto flujo. Aunque el resultado primario (mortalidad por cualquier causa) no alcanzó la significación estadística en el grupo asignado aleatoriamente para usar membranas de alto flujo, varios resultados secundarios fueron mejores en el grupo de alto flujo. [22] [23] Un análisis Cochrane reciente concluyó que el beneficio de la elección de membrana en los resultados aún no se ha demostrado. [24] Un ensayo aleatorizado colaborativo de Europa, el estudio MPO (Membrane Permeabilities Outcomes), [25] que comparó la mortalidad en pacientes que recién comenzaban la diálisis usando membranas de alto flujo o de bajo flujo, encontró una tendencia no significativa a una mejor supervivencia en aquellos que usaban membranas de alto flujo y un beneficio de supervivencia en pacientes con niveles de albúmina sérica más bajos o en diabéticos.
Las membranas de diálisis de alto flujo y/o la hemodiafiltración interna intermitente en línea (iHDF) también pueden ser beneficiosas para reducir las complicaciones de la acumulación de beta-2-microglobulina. Debido a que la beta-2-microglobulina es una molécula grande, con un peso molecular de aproximadamente 11.600 daltons, no pasa en absoluto a través de las membranas de diálisis de bajo flujo. La beta-2-M se elimina con diálisis de alto flujo, pero se elimina incluso de manera más eficiente con IHDF. Después de varios años (generalmente al menos 5-7), los pacientes en hemodiálisis comienzan a desarrollar complicaciones por la acumulación de beta-2-M, incluido el síndrome del túnel carpiano, quistes óseos y depósitos de este amiloide en las articulaciones y otros tejidos. La amiloidosis beta-2-M puede causar complicaciones muy graves, incluida la espondiloartropatía , y a menudo se asocia con problemas en la articulación del hombro. Estudios observacionales de Europa y Japón han sugerido que el uso de membranas de alto flujo en modo de diálisis, o IHDF, reduce las complicaciones de beta-2-M en comparación con la diálisis regular que utiliza una membrana de bajo flujo. [26] [27] [28] [29] [30]
Los dializadores vienen en muchos tamaños diferentes. Un dializador más grande con un área de membrana más grande (A) generalmente eliminará más solutos que un dializador más pequeño, especialmente a tasas de flujo sanguíneo altas. Esto también depende del coeficiente de permeabilidad de la membrana K 0 para el soluto en cuestión. Por lo tanto, la eficiencia del dializador generalmente se expresa como K 0 A , el producto del coeficiente de permeabilidad por el área. La mayoría de los dializadores tienen áreas de superficie de membrana de 0,8 a 2,2 metros cuadrados y valores de K 0 A que varían de aproximadamente 500 a 1500 mL/min. K 0 A , expresado en mL/min, puede considerarse como la depuración máxima de un dializador a tasas de flujo de sangre y dializado muy altas.
El dializador puede desecharse después de cada tratamiento o reutilizarse. La reutilización requiere un procedimiento extenso de desinfección de alto nivel. Los dializadores reutilizados no se comparten entre pacientes. Hubo una controversia inicial sobre si la reutilización de dializadores empeoraba los resultados del paciente. El consenso actual es que la reutilización de dializadores, si se realiza con cuidado y de manera adecuada, produce resultados similares a los de un solo uso. [31]
La reutilización de dializadores es una práctica que existe desde la invención del producto. Esta práctica incluye la limpieza de un dializador usado para reutilizarlo varias veces para el mismo paciente. Las clínicas de diálisis reutilizan los dializadores para ser más económicas y reducir los altos costos de la diálisis de "un solo uso", que puede ser extremadamente cara y derrochadora. Los dializadores de un solo uso se inician solo una vez y luego se desechan, lo que genera una gran cantidad de desechos biomédicos sin piedad para el ahorro de costos. Si se hace correctamente, la reutilización de dializadores puede ser muy segura para los pacientes de diálisis.
Existen dos formas de reutilizar los dializadores: manual y automatizada. La reutilización manual implica la limpieza manual del dializador. El dializador se desmonta parcialmente y luego se enjuaga repetidamente antes de enjuagarlo con agua. Luego se almacena con un desinfectante líquido (PAA) durante más de 18 horas hasta su próximo uso. Aunque muchas clínicas fuera de los EE. UU. utilizan este método, algunas clínicas están cambiando hacia un proceso más automatizado/agilizado a medida que avanza la práctica de diálisis. El método más nuevo de reutilización automatizada se logra mediante un dispositivo médico que comenzó a principios de la década de 1980. Estos dispositivos son beneficiosos para las clínicas de diálisis que practican la reutilización, especialmente para las grandes entidades clínicas de diálisis, porque permiten varios ciclos consecutivos por día. Primero, un técnico limpia previamente el dializador y luego lo limpia automáticamente una máquina a través de un proceso de ciclos escalonados hasta que finalmente se llena con desinfectante líquido para su almacenamiento. Aunque la reutilización automatizada es más efectiva que la reutilización manual, la tecnología más nueva ha provocado un avance aún mayor en el proceso de reutilización. Cuando se reutiliza más de 15 veces con la metodología actual, el dializador puede perder B2m, la eliminación de moléculas intermedias y la integridad de la estructura de poros de la fibra, lo que tiene el potencial de reducir la eficacia de la sesión de diálisis del paciente. Actualmente, a partir de 2010, la tecnología de reprocesamiento más nueva y avanzada ha demostrado la capacidad de eliminar por completo el proceso de prelimpieza manual y también ha demostrado el potencial de regenerar (restaurar por completo) todas las funciones de un dializador a niveles que son aproximadamente equivalentes a un solo uso durante más de 40 ciclos. [32] A medida que las tasas de reembolso médico comienzan a caer aún más, muchas clínicas de diálisis continúan operando de manera efectiva con programas de reutilización, especialmente porque el proceso es más fácil y más optimizado que antes.
La hemodiálisis fue uno de los procedimientos más comunes realizados en los hospitales de Estados Unidos en 2011, con 909.000 internaciones (una tasa de 29 internaciones por cada 10.000 habitantes). Esto representó un aumento del 68 por ciento con respecto a 1997, cuando hubo 473.000 internaciones. Fue el quinto procedimiento más común para pacientes de 45 a 64 años. [33]
Muchos han desempeñado un papel en el desarrollo de la diálisis como un tratamiento práctico para la insuficiencia renal, empezando por Thomas Graham de Glasgow , quien presentó por primera vez los principios del transporte de solutos a través de una membrana semipermeable en 1854. [34] El riñón artificial fue desarrollado por primera vez por Abel , Rountree y Turner en 1913, [35] la primera hemodiálisis en un ser humano fue realizada por Haas (28 de febrero de 1924) [36] y el riñón artificial fue desarrollado en un aparato clínicamente útil por Kolff entre 1943 y 1945. [37] Esta investigación demostró que la vida podría prolongarse en pacientes que mueren de insuficiencia renal .
Willem Kolff fue el primero en construir un dializador funcional en 1943. El primer paciente tratado con éxito fue una mujer de 67 años en coma urémico que recuperó la conciencia después de 11 horas de hemodiálisis con el dializador de Kolff en 1945. En el momento de su creación, el objetivo de Kolff era proporcionar soporte vital durante la recuperación de la insuficiencia renal aguda. Después de que terminó la Segunda Guerra Mundial , Kolff donó los cinco dializadores que había fabricado a hospitales de todo el mundo, incluido el Hospital Mount Sinai de Nueva York . Kolff le dio un juego de planos para su máquina de hemodiálisis a George Thorn en el Hospital Peter Bent Brigham en Boston . Esto condujo a la fabricación de la próxima generación del dializador de Kolff, una máquina de diálisis Kolff-Brigham de acero inoxidable .
Según McKellar (1999), el cirujano canadiense Gordon Murray, con la ayuda de dos médicos, un estudiante de química y personal de investigación, realizó una importante contribución a las terapias renales. El trabajo de Murray se llevó a cabo de manera simultánea e independiente al de Kolff. El trabajo de Murray condujo a la construcción exitosa del primer riñón artificial en América del Norte en 1945-46, que se utilizó con éxito para tratar a una mujer de 26 años que estaba en coma urémico en Toronto. El dializador "Murray-Roschlau", menos rudimentario y más compacto, de segunda generación, se inventó en 1952-53, cuyos diseños fueron robados por el inmigrante alemán Erwin Halstrup y presentados como propios (el "riñón artificial Halstrup-Baumann"). [38]
En la década de 1950, el dializador, inventado por Willem Kolff, se utilizó para la insuficiencia renal aguda, pero no se consideró un tratamiento viable para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en etapa 5. En ese momento, los médicos creían que era imposible que los pacientes se sometieran a diálisis de forma indefinida por dos razones. En primer lugar, pensaban que ningún dispositivo creado por el hombre podría reemplazar la función de los riñones a largo plazo. Además, un paciente sometido a diálisis desarrollaba venas y arterias dañadas, por lo que después de varios tratamientos, se volvía difícil encontrar un vaso para acceder a la sangre del paciente.
El riñón original de Kolff no era muy útil clínicamente, porque no permitía la eliminación del exceso de líquido. El profesor sueco Nils Alwall [39] encerró una versión modificada de este riñón dentro de un recipiente de acero inoxidable, al que se le podía aplicar una presión negativa, logrando así la primera aplicación verdaderamente práctica de la hemodiálisis, que se realizó en 1946 en la Universidad de Lund . Alwall también fue posiblemente el inventor de la derivación arteriovenosa para diálisis. Lo informó por primera vez en 1948, cuando utilizó una derivación arteriovenosa de este tipo en conejos. Posteriormente, utilizó tales derivaciones, hechas de vidrio, así como su dializador encerrado en un recipiente, para tratar a 1500 pacientes con insuficiencia renal entre 1946 y 1960, como se informó en el Primer Congreso Internacional de Nefrología celebrado en Evian en septiembre de 1960. Alwall fue designado para una Cátedra de Nefrología recién creada en la Universidad de Lund en 1957. Posteriormente, colaboró con el empresario sueco Holger Crafoord para fundar una de las empresas clave que fabricarían equipos de diálisis en los últimos 50 años, Gambro . La historia temprana de la diálisis ha sido revisada por Stanley Shaldon . [40]
Belding H. Scribner , en colaboración con el ingeniero biomecánico Wayne Quinton , modificó las derivaciones de vidrio utilizadas por Alwall fabricándolas con teflón . Otra mejora clave fue conectarlas a un trozo corto de tubo de elastómero de silicona. Esto formó la base de la denominada derivación de Scribner, quizás más apropiadamente llamada derivación de Quinton-Scribner. Después del tratamiento, el acceso circulatorio se mantendría abierto conectando los dos tubos fuera del cuerpo mediante un pequeño tubo de teflón en forma de U, que desviaría la sangre desde el tubo en la arteria de regreso al tubo en la vena. [41]
En 1962, Scribner puso en marcha el primer centro de diálisis ambulatoria del mundo, el Seattle Artificial Kidney Center, que más tarde pasó a llamarse Northwest Kidney Centers . Inmediatamente surgió el problema de a quién se le debía administrar diálisis, ya que la demanda superaba con creces la capacidad de las seis máquinas de diálisis del centro. Scribner decidió que no tomaría la decisión sobre quién recibiría diálisis y quién no. En su lugar, las decisiones las tomaría un comité anónimo, que podría considerarse uno de los primeros comités de bioética .
Para una historia detallada de los intentos exitosos y fallidos de diálisis, incluidos pioneros como Abel y Roundtree, Haas y Necheles, consulte esta revisión de Kjellstrand. [42]
