El acceso vascular se refiere a un método rápido y directo de introducir o retirar dispositivos o sustancias químicas del torrente sanguíneo . En hemodiálisis , el acceso vascular se utiliza para extraer la sangre del paciente para que pueda filtrarse a través del dializador . Se utilizan tres métodos principales para acceder a la sangre: un catéter intravenoso, una fístula arteriovenosa (AV) o un injerto sintético. En los dos últimos, se utilizan agujas para puncionar el injerto o fístula cada vez que se realiza la diálisis.
El tipo de acceso vascular creado para pacientes en hemodiálisis está influenciado por factores como el curso temporal esperado de la insuficiencia renal de un paciente y el estado de su vasculatura. Los pacientes pueden tener múltiples accesos, generalmente porque una fístula o injerto AV está madurando y todavía se está usando un catéter . La creación de estos tres tipos principales de accesos vasculares requiere cirugía. [1]
El acceso al catéter, a veces llamado CVC ( catéter venoso central ), consiste en un catéter de plástico con dos luces (u ocasionalmente dos catéteres separados) que se inserta en una vena grande (generalmente la vena cava , a través de la vena yugular interna o la vena femoral). ) para permitir que grandes flujos de sangre se extraigan de un lumen, entren en el circuito de diálisis y regresen a través del otro lumen. Sin embargo, el flujo sanguíneo es casi siempre menor que el de una fístula o un injerto que funciona bien.
Los catéteres suelen encontrarse en dos variedades generales, tunelizados y no tunelizados. [2]
El acceso con catéter no tunelizado es para acceso a corto plazo (hasta aproximadamente 10 días, pero a menudo solo para una sesión de diálisis), y el catéter emerge de la piel en el sitio de entrada a la vena.
El acceso al catéter tunelizado implica un catéter más largo, que se tuneliza debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hasta un sitio de salida a cierta distancia. Generalmente se coloca en la vena yugular interna del cuello y el lugar de salida suele ser en la pared torácica. El túnel actúa como una barrera para los microbios invasores y, como tal, los catéteres tunelizados están diseñados para un acceso a corto y mediano plazo (sólo de semanas a meses), porque la infección sigue siendo un problema frecuente.
Aparte de la infección, la estenosis venosa es otro problema grave con el acceso al catéter. El catéter es un cuerpo extraño en la vena y, a menudo, provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena. Esto produce cicatrices y estrechamiento de la vena, a menudo hasta el punto de oclusión. Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el área drenada por la vena y también puede hacer que la vena y las venas drenadas por ella sean inútiles para crear una fístula o un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis a largo plazo pueden literalmente "quedarse sin" acceso, por lo que esto puede ser un problema fatal.
El acceso con catéter se utiliza generalmente para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso tunelizado en pacientes que se considera probable que se recuperen de una lesión renal aguda y para pacientes con insuficiencia renal terminal que están esperando un acceso alternativo para madurar o que no pueden. tener acceso alternativo.
El acceso al catéter suele ser popular entre los pacientes, porque la conexión a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo, los graves riesgos del acceso con catéter mencionados anteriormente significan que dicho acceso debe contemplarse sólo como una solución a largo plazo en la situación de acceso más desesperada.
Las fístulas AV (arteriovenosas) se reconocen como el método de acceso preferido. Para crear una fístula , un cirujano vascular une una arteria y una vena mediante anastomosis . Dado que esto pasa por alto los capilares , la sangre fluye rápidamente a través de la fístula. Esto se puede sentir colocando el dedo sobre una fístula madura. A esto se le llama sensación de "emoción" y produce una clara sensación de "zumbido" sobre la fístula. También se puede escuchar a través de un estetoscopio el sonido de la sangre "silbando" a través de la fístula, un sonido llamado soplo .
Las fístulas suelen crearse en el brazo no dominante y pueden estar situadas en la mano (la fístula de la tabaquera ), el antebrazo (normalmente una fístula radiocefálica o la llamada fístula de Brescia-Cimino , en la que la arteria radial se anastomosa a la vena cefálica ), o el codo (generalmente una fístula braquiocefálica, donde la arteria braquial se anastomosa a la vena cefálica ). Aunque son menos comunes, las fístulas también se pueden crear en la ingle, aunque el proceso de creación es diferente. La colocación en la ingle generalmente se realiza cuando las opciones en el brazo y las manos no están disponibles debido a la anatomía o al fallo de las fístulas creadas previamente en los brazos/manos. Una fístula tardará varias semanas en madurar, en promedio quizás entre 4 y 6 semanas.
Durante el tratamiento, se insertan dos agujas en la vena, una para extraer sangre y otra para devolverla. La orientación de las agujas tiene en cuenta el flujo normal de sangre. La aguja "arterial" extrae sangre del lugar "aguas arriba", mientras que la aguja "venosa" devuelve la sangre "aguas abajo". Esta secuencia impide el reciclaje parcial de la misma sangre a través de la máquina de diálisis, lo que conduciría a un tratamiento menos eficaz.
Las ventajas del uso de la fístula AV son menores tasas de infección, porque no interviene ningún material extraño en su formación, mayores tasas de flujo sanguíneo (lo que se traduce en una diálisis más eficaz) y una menor incidencia de trombosis . Las complicaciones son menores que con otros métodos de acceso. Si una fístula tiene un flujo sanguíneo muy alto y la vasculatura que irriga el resto de la extremidad es deficiente, puede ocurrir un síndrome de robo , donde la sangre que ingresa a la extremidad es aspirada hacia la fístula y regresa a la circulación general sin ingresar a los capilares de la extremidad. Esto da como resultado extremidades frías de esa extremidad, dolores tipo calambre y, si es grave, daño tisular. Una complicación a largo plazo de una fístula AV puede ser el desarrollo de un aneurisma, un abultamiento en la pared de la vena donde se debilita por la inserción repetida de agujas a lo largo del tiempo. En gran medida, el riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir rotando cuidadosamente los sitios de las agujas sobre toda la fístula ("escalera de cuerda" [3] ), o utilizando la técnica del "ojal" (sitio constante); El ojal es seguro cuando se utiliza una fístula, pero corre el riesgo de infección o degradación del injerto arteriovenoso. [3] Los aneurismas pueden requerir cirugía correctiva y pueden acortar la vida útil de una fístula. Las fístulas también pueden bloquearse debido a la coagulación de la sangre o infectarse si no se siguen precauciones estériles durante la inserción de la aguja al inicio de la diálisis. Debido al gran volumen de sangre que fluye a través de la fístula, también puede producirse un sangrado excesivo. Esto es más común poco después de un tratamiento de diálisis. Se debe aplicar presión a los orificios de las agujas para inducir la coagulación. Si esa presión se elimina prematuramente o si un paciente realiza actividad física demasiado pronto después de la diálisis, los orificios de las agujas pueden abrirse.
Para evitar daños a la fístula y la formación de un aneurisma o pseudoaneurisma , se recomienda insertar la aguja en diferentes puntos de forma giratoria. Otro método consiste en canular la fístula con una aguja roma, exactamente en el mismo lugar. A esto se le llama enfoque de "ojal". A menudo, en una fístula determinada hay dos o tres lugares para ojales. Esto también puede prolongar la vida de la fístula y ayudar a prevenir daños a la misma.
Un estudio reciente publicado en The American Journal of Pathology proporciona información sobre los mecanismos subyacentes al fallo del tipo más común de acceso vascular para hemodiálisis, la fístula arteriovenosa. A pesar de que la fístula AV es uno de los métodos preferidos de acceso vascular, los investigadores observaron que hasta el 60% de las fístulas recién creadas nunca llegan a ser utilizables para diálisis porque no maduran (lo que significa que los vasos no se agrandan lo suficiente para soportar el circuito sanguíneo de diálisis). Este estudio sugiere que la alteración de la capacidad de respuesta al óxido nítrico que se produce en algunos pacientes con enfermedad renal terminal puede provocar hiperplasia (crecimiento excesivo) de la capa más interna de los vasos sanguíneos o una capacidad reducida de los vasos para dilatarse. Cualquiera de las anomalías puede limitar la maduración y viabilidad de la fístula arteriovenosa. Esta investigación plantea la posibilidad de que la restauración terapéutica de la capacidad de respuesta al óxido nítrico mediante la manipulación de mediadores locales pueda prevenir el fracaso de la maduración de la fístula en los pacientes y potencialmente contribuir a su capacidad de permanecer en hemodiálisis. [4]
Los injertos AV (arteriovenosos) son muy parecidos a las fístulas en muchos aspectos, excepto que se utiliza un vaso artificial para unir la arteria y la vena. El injerto generalmente está hecho de un material sintético, a menudo PTFE , pero a veces se utilizan venas esterilizadas de animales tratadas químicamente. Los injertos se insertan cuando la vasculatura nativa del paciente no permite una fístula. Maduran más rápido que las fístulas y pueden estar listas para usarse varias semanas después de su formación (algunos injertos más nuevos pueden usarse incluso antes). Sin embargo, los injertos AV tienen un alto riesgo de desarrollar estrechamiento, especialmente en la vena justo debajo de donde se cosió el injerto a la vena. El estrechamiento a menudo conduce a la trombosis (coagulación). Al ser material extraño, corren un mayor riesgo de infectarse. Hay más opciones disponibles para colocar un injerto, porque el injerto puede hacerse bastante largo. Así, se puede colocar un injerto en el muslo o incluso en el cuello (el 'injerto de collar').
Las fístulas AV tienen una permeabilidad y supervivencia de acceso mucho mejores que los catéteres o injertos venosos. También producen una mejor supervivencia del paciente y tienen muchas menos complicaciones en comparación con los injertos o catéteres venosos. Por esta razón, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) han creado la Iniciativa Fistula First, [5] cuyo objetivo es aumentar el uso de fístulas AV en pacientes en diálisis. Esta iniciativa ha tenido muchos éxitos, pero la fístula no siempre es la estrategia superior cuando se trata de personas mayores. [6]
Se están realizando investigaciones para fabricar vasos sanguíneos de bioingeniería, lo que puede ser de inmensa importancia en la creación de fístulas AV para pacientes en hemodiálisis, que no tienen buenos vasos sanguíneos para la creación de una. Implica el cultivo de células que producen colágeno y otras proteínas en un tubo de micromalla biodegradable, seguido de la eliminación de esas células para que los "vasos sanguíneos" se puedan almacenar en refrigeradores. [7]
Medios relacionados con el acceso vascular en Wikimedia Commons