La terapia de reemplazo renal ( TRR ) es una terapia que reemplaza la función normal de filtrado de sangre de los riñones . Se utiliza cuando los riñones no funcionan bien, lo que se denomina insuficiencia renal e incluye lesión renal aguda y enfermedad renal crónica . La terapia de reemplazo renal incluye diálisis ( hemodiálisis o diálisis peritoneal ), hemofiltración y hemodiafiltración , que son varias formas de filtración de sangre con o sin máquinas. La terapia de reemplazo renal también incluye el trasplante de riñón , que es la forma definitiva de reemplazo en el que el riñón viejo se reemplaza por un riñón de un donante . [1]
Estos tratamientos no son verdaderamente curas para la enfermedad renal . En el contexto de la enfermedad renal crónica, se los considera más acertadamente como tratamientos que prolongan la vida, aunque si la enfermedad renal crónica se maneja bien con diálisis y se encuentra un injerto compatible de forma temprana y se trasplanta con éxito, el curso clínico puede ser bastante favorable, con una expectativa de vida de muchos años. Del mismo modo, en ciertas enfermedades agudas o traumatismos que resultan en una lesión renal aguda, una persona podría sobrevivir muy bien durante muchos años, con una función renal relativamente buena , antes de necesitar una intervención de nuevo, siempre que haya tenido una buena respuesta a la diálisis, haya recibido un trasplante de riñón con bastante rapidez si fuera necesario, su cuerpo no haya rechazado el riñón trasplantado y no haya tenido otros problemas de salud importantes. La diálisis temprana (y, si está indicado , el trasplante renal temprano) en la insuficiencia renal aguda suele traer resultados más favorables.
La hemodiálisis, la hemofiltración y la hemodiafiltración pueden ser continuas [2] o intermitentes y pueden utilizar una vía arteriovenosa (en la que la sangre sale de una arteria y regresa por una vena) o una vía venovenosa (en la que la sangre sale de una vena y regresa por una vena). Esto da lugar a varios tipos de TRR, a saber:
Antes de implementar la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC), la insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple grave se manejaba mediante hemodiálisis intermitente y la tasa de mortalidad era muy alta. [4] La hemodiálisis es eficaz en la depuración y la ultrafiltración, pero tiene efectos nocivos en la estabilidad hemodinámica. [5] En 1971, Lee Henderson describió la base del transporte convectivo en las técnicas de purificación de la sangre. Posteriormente, en 1974 describió la hemodiafiltración combinando convección y difusión. Estos artículos seminales representaron la base para el desarrollo de la hemodiafiltración crónica por parte de Leber y la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) por parte de Peter Kramer. [6]
Con su equipo, Peter Kramer (fallecido inesperadamente en 1984), había informado por primera vez sobre el uso de la hemofiltración continua en Alemania en 1977. [7] Peter Kramer en ASAIO presentó un artículo que describía el uso de la hemofiltración arteriovenosa en el tratamiento de la IRA. [8] Kramer lo intentó como un medio para controlar la sobrecarga de líquidos resistente a los diuréticos. Kramer describió su experiencia de conectar un hemofiltro microporoso a la arteria y vena femorales y hacer fluir sangre a través de él a alrededor de 100 ml/minuto. Se derramaron litros de filtrado de plasma. Lo reemplazó con una infusión de solución de electrolitos. [9] Kramer explicó que esto se podía hacer de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendían a pacientes con IRA anúrica, esto fue una epifanía de proporciones vertiginosas. [10] Kramer utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente fue diseñado como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y que producía 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, utilizaba catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femoral del paciente y podía establecerse rápidamente en pacientes gravemente enfermos. Utilizando una solución salina isotónica para la reposición de líquidos, la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) pronto se extendió al tratamiento de la IRA. En 1982, Kramer presentó su experiencia con su uso en más de 150 pacientes de cuidados intensivos en una reunión de la Sociedad Americana de Órganos Internos Artificiales (ASAIO). [11] Antes de eso, Henderson et al y Knopp, habían estudiado la hemofiltración en animales y como una alternativa a la diálisis en la insuficiencia renal crónica, pero fue realmente el informe de Peter Kramer en la reunión de ASAIO en 1982 lo que estimuló a muchos nefrólogos e intensivistas a emprender la evaluación seria de la CAVH en la IRA en la UCI. [12]
Al principio, en CAVH, la tasa de ultrafiltración prescrita se lograba manualmente colocando la bolsa de filtrado a la altura correcta, cambiando así la presión negativa causada por la columna de filtrado. El líquido de reemplazo también se regulaba manualmente. Unos años más tarde, CAVH se desarrolló en varios centros para el manejo de IRA en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia orgánica múltiple. En 1986, se informó que CAVH mejoró la supervivencia del paciente del 9% al 38% con nutrición completa en IRA. [13] Además, un taller presentado en ASAIO en 1988 resumió el desarrollo y el papel de la hemofiltración continua. [14] Desde finales de la década de 1980, la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se ha estudiado ampliamente. En 1982, el uso de CAVH en Vicenza se extendió por primera vez a un neonato con la aplicación de minifiltros específicos. Dos años más tarde, CAVH comenzó a usarse para tratar pacientes sépticos, pacientes con quemaduras y pacientes después del trasplante y la cirugía cardíaca, incluso con anticoagulación regional con citrato. [15] En 1986, el término terapia de reemplazo renal continuo se aplicó a todos estos enfoques continuos. [16] La tecnología y la terminología se ampliaron para incluir la ultrafiltración continua lenta para la eliminación de líquidos sin reemplazo, la hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD) y la hemodiafiltración arteriovenosa continua. [17] Mientras tanto, las limitaciones clínicas y técnicas de la CAVH estimularon nuevas investigaciones y el descubrimiento de nuevos tratamientos, lo que llevó al desarrollo de la hemofiltración venovenosa continua (CVVH), la hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD) y la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF). La baja eficiencia depurativa se superó mediante la aplicación de filtros con dos puertos en el compartimento dializado/filtrado y mediante el uso de flujo de dializado a contracorriente, lo que permitió la adición de difusión y el nacimiento de la hemodiafiltración arteriovenosa continua o hemodiálisis (CAVHDF o CAVHD). [18]
El desarrollo de los catéteres venosos de doble luz y de las bombas peristálticas de sangre se inventó a mediados de los años 1980, cuando se propuso la CVVH. La presencia de una bomba que generaba presión negativa en una parte del circuito hizo necesario añadir un dispositivo para detectar la presencia de aire y un sensor para monitorizar la presión en el circuito, para evitar, respectivamente, embolias aéreas y explosión del circuito en caso de coagulación u obstrucción de la línea venosa. Posteriormente, se añadieron al circuito bombas de ultrafiltrado y de reposición y un calentador. [19] El desarrollo de la CVVH permite aumentar los volúmenes de intercambio y, posteriormente, la eficacia depurativa. El uso del flujo de dializado a contracorriente condujo a nuevas mejoras y al nacimiento de la CVVHD y la CVVHDF. [20] Ahora, la terapia de reemplazo renal continuo se ha convertido en el pilar del tratamiento de la insuficiencia renal para los pacientes con insuficiencia orgánica múltiple en la UCI. [21]
La tecnología de la información y la medicina de precisión han impulsado recientemente la evolución de la CRRT, brindando la posibilidad de recopilar datos en grandes bases de datos y evaluar políticas y patrones de práctica. La aplicación de programas de inteligencia artificial y de inteligencia humana mejorada al análisis de big data ha hecho avanzar aún más la investigación, brindando la posibilidad de crear ensayos de silicato y encontrar respuestas a las necesidades clínicas no satisfechas de los pacientes. La oportunidad de evaluar el endofenotipo del paciente permite ajustar los tratamientos y las técnicas mediante la implementación del concepto de CRRT de precisión. Esto permite a los médicos normalizar los resultados entre diferentes poblaciones o individuos y establecer una atención óptima y personalizada [22].
La responsabilidad por la razonabilidad se utiliza a menudo como una teoría de la ética para comprender el proceso de toma de decisiones detrás de la terapia de reemplazo renal. [23]
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