La hemodiálisis domiciliaria (HHD) es la realización de hemodiálisis para purificar la sangre de una persona cuyos riñones no funcionan normalmente, en su propio hogar. Una ventaja de realizar la diálisis en el hogar es que se puede hacer con mayor frecuencia y más lentamente, lo que reduce la sensación de "desvanecimiento" y otros síntomas causados por la ultrafiltración rápida, y a menudo se puede realizar por la noche, mientras la persona duerme.
Las personas que reciben hemodiálisis en el hogar son seguidas por un nefrólogo que les receta la diálisis y cuentan con el apoyo de una unidad de diálisis para tratamientos de respaldo y gestión de casos. Los estudios muestran que la hemodiálisis en el hogar mejora la sensación de bienestar de los pacientes; cuanto más conozcan y controlen su propio tratamiento, mejores serán sus posibilidades de obtener resultados en la diálisis. [1]
La HHD se introdujo en la década de 1960 como una forma de conservar los escasos recursos sanitarios. [2]
Horarios
Existen tres esquemas básicos de diálisis por diálisis endoscópica, que se diferencian por la duración y frecuencia de la diálisis y el momento del día en que se realiza. Son los siguientes:
Diálisis por hemodiálisis convencional : se realiza tres veces por semana durante tres a cinco horas. Es como la hemodiálisis en el centro (DHI), pero se realiza en el hogar. Algunos pacientes utilizan una estrategia convencional modificada "EOD" (día por medio) en la que los tratamientos se realizan un promedio de 3,5 veces por semana. En general, se acepta que el "intervalo de 3 días" que ocurre una vez por semana en la diálisis por hemodiálisis convencional en el programa normal de 3 veces por semana aumenta el riesgo para el paciente.
Hemodiálisis domiciliaria corta diaria (SDHHD): se realiza de cinco a siete veces por semana, durante dos a cuatro horas por sesión.
Hemodiálisis nocturna en el hogar (NHHD): se realiza de tres a siete veces por semana durante la noche, durante el sueño, durante seis a diez horas.
Por lo tanto, un programa de hemodiálisis NHHD da como resultado una dosis mayor de hemodiálisis por semana, al igual que algunos SDHHD. Un mayor tiempo total de diálisis, períodos más cortos entre tratamientos y el hecho de que las velocidades de eliminación de líquido pueden ser menores (lo que reduce los síntomas resultantes de la ultrafiltración rápida ) explican las ventajas de estos programas sobre los convencionales.
Se ha demostrado que un programa frecuente de NHHD tiene mejores resultados clínicos que un programa convencional y cada vez hay más evidencia de que los resultados clínicos mejoran con cada aumento en la frecuencia del tratamiento. [3] [4]
Diferencias entre los esquemas de hemodiálisis domiciliaria
En comparación con otros esquemas, la diálisis nocturna produce una menor tensión en el corazón durante la diálisis. La tasa de ultrafiltración (UFR) en la diálisis nocturna es menor que en la cardiopatía congénita (y en la cardiopatía congénita simple).
La hemodiálisis nocturna frecuente puede mejorar las medidas de masa del ventrículo izquierdo , reducir la necesidad de medicamentos para la presión arterial, mejorar algunas medidas del metabolismo mineral y mejorar medidas seleccionadas de calidad de vida. [5]
En comparación con otros programas, la diálisis nocturna produce una mayor depuración de moléculas grandes y medianas (que tienen difusión limitada ).
Los regímenes de tratamiento de diálisis nocturna y SDHHD proporcionan una dosis de diálisis más alta; [6] tienen un Kt/V estándar y HDP más altos que los regímenes de tratamiento de IHD.
Se cree que la diálisis corta (en casa) cinco veces por semana reduce la osteodistrofia renal . [7]
La diálisis nocturna y la hemodiálisis SDHHD evitan los grandes cambios de líquido típicos de la hemodiálisis realizada en un entorno sanitario después de las sesiones de diálisis. Estos cambios de líquido pueden provocar náuseas, calambres y "desvanecimiento".
La enfermedad cardiovascular en pacientes con ESRD es la principal causa de mortalidad. [13] [14] Se cree que la hemodiálisis nocturna mejora la fracción de eyección [15] (una medida importante de la función cardíaca ) y conduce a una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda . [16] En un ensayo controlado aleatorizado se demostró un beneficio de la hemodiálisis nocturna 6 veces por semana en la hipertrofia ventricular izquierda . [17]
Desventajas de la hemodiálisis nocturna domiciliaria
La capacitación se realiza generalmente durante el horario laboral, hasta cinco veces por semana. La capacitación puede durar entre dos y ocho semanas, durante las cuales el paciente se dializa en el centro, a menudo en una unidad de capacitación en hemodiálisis domiciliaria separada.
La introducción de la diálisis en el hogar afectará a todos los miembros del hogar, para bien y para mal.
Se necesita espacio para la máquina de diálisis y los suministros.
Es posible que se enfrente a mayores costos de servicios públicos. (Algunas empresas de servicios públicos tienen adaptaciones disponibles)
La gestión de suministros puede requerir tiempo durante el horario comercial, por ejemplo, para recibir entregas o entregar extracciones de sangre.
Es posible que sea necesario viajar al centro una vez al mes para recibir hierro y gestionar el caso.
Si se opta por la diálisis nocturna, algunas noches de sueño pueden verse interrumpidas por las alarmas de la máquina. La experiencia de Lynchburg [18] sugiere que esto sucede una vez cada 10 días en el caso de las personas que utilizan una fístula y 1 o 2 veces por noche si se utiliza un catéter .
Barreras para la hemodiálisis domiciliaria
Barreras del conocimiento
Falta de conocimiento entre los pacientes: la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en los EE. UU. no están informados sobre la hemodiálisis domiciliaria como una opción de tratamiento para la enfermedad renal terminal. Un estudio estadounidense [19] encontró que el 36% de los pacientes no tuvieron contacto con un nefrólogo hasta menos de 4 meses antes de su primera sesión de diálisis y que solo al 12% de los pacientes se les ofreció la hemodiálisis domiciliaria como una opción de tratamiento.
Falta de conocimiento por parte de los nefrólogos . La falta de familiaridad con la hemodiálisis domiciliaria hace que sea menos probable que la ofrezcan a los pacientes adecuados.
Factores del paciente: en general
Discapacidad o fragilidad.
Miedo del paciente a las agujas/autocanulación. [20]
Creencia del paciente de que recibirá una mejor atención en el hospital. [20]
Falta de una pareja que ayude con la enfermedad de Alzheimer. Algunas clínicas requieren una pareja y que esta esté capacitada.
Deseo de compartimentar la enfermedad – evitar crear un “hogar de enfermos”; deseo de pensar en la enfermedad sólo en el centro de tratamiento.
Disponer de un espacio e instalaciones adecuadas o de un área que pueda adaptarse dentro de su entorno doméstico [21]
Tener la capacidad y motivación para aprender a llevar a cabo el proceso. [21]
Compromiso de mantener el tratamiento. [21]
Son estables en diálisis (ver la siguiente sección para más detalles sobre cuestiones de adherencia) y libres de complicaciones y enfermedades concomitantes significativas que harían que la diálisis domiciliaria fuera inadecuada o insegura. [21]
Factores del paciente: barreras para la diálisis domiciliaria por falta de adherencia a los regímenes
La adherencia a los líquidos está influenciada por una mayor sensación de sed. [22]
Posibles problemas de funcionamiento ejecutivo cognitivo asociados con la condición de uremia de la enfermedad renal terminal. Esto puede afectar la memoria, la capacidad de planificar de manera eficaz y el cumplimiento de horarios. [23]
Los altos niveles de depresión y ansiedad también suelen asociarse con la enfermedad renal terminal y los cambios en el estilo de vida resultantes, lo que también contribuye a una reducción del funcionamiento cognitivo y conductual y a esquemas de enfermedad negativos. [24] Estos factores pueden influir tanto en la motivación como en la capacidad de adherencia/cumplimiento de los regímenes.
Factores del paciente: cómo abordar la falta de adherencia a la diálisis
Uso de psicoeducación para ayudar a los pacientes y cuidadores a comprender y entender los problemas de incumplimiento. [26]
Modelos de financiación de la atención sanitaria
En Estados Unidos, el programa de ESRD reembolsa la diálisis en el centro y la hemodiálisis en el hogar por exactamente las mismas cantidades . Desde el punto de vista de CMS, cualquier forma de diálisis sigue siendo más cara que el trasplante renal si se considera durante un período de tres años. Un buen trasplante de riñón (que dure cinco años) sigue siendo la terapia de reemplazo renal a largo plazo más barata .
En muchas jurisdicciones, los médicos no reciben compensación por facilitar o fomentar la diálisis en el hogar; en los EE. UU., la mayoría de los médicos especialistas en riñones no reciben pago por discutir diferentes opciones de tratamiento con sus pacientes. [19] De hecho, en comparación con el reembolso de Medicare si el médico visita el centro semanalmente, el reembolso de Medicare para seguir a alguien en el hogar es menor por mes.
En los EE. UU., para recuperar el costo no reembolsado de la capacitación, los proveedores necesitan personas con Medicare como su aseguradora principal para dializarse en el hogar durante aproximadamente un año. La HHD requiere un gran gasto de capital inicial, ya que cada paciente de HHD necesita su propia máquina de diálisis y una capacitación prolongada (y costosa). Los ahorros y beneficios significativos (para la sociedad) de la HHD se obtienen a largo plazo debido a
mejores resultados de salud para los pacientes y menores tasas de hospitalización,
mayor productividad de los pacientes con ESRD (más personas pueden mantener trabajos estables y contribuir a la sociedad) y
Reducción de los costes laborales (de enfermería).
Los proveedores de diálisis sólo se benefician de (3) (menores costos de enfermería), ya que los otros costos (1) (menor salud) y (2) (menor productividad), tal como están estructurados actualmente, se externalizan a la sociedad. Con la costosa capacitación y el costoso equipo de hemodiálisis requerido, el retorno de la inversión es alto sólo para los pacientes que se someten a hemodiálisis domiciliaria a largo plazo.
Historia de la hemodiálisis domiciliaria
La hemodiálisis domiciliaria comenzó a principios de los años 60. No se sabe quién la inició. Grupos de Boston , Londres , Seattle [27] y Hokkaidō tienen una reivindicación.
El grupo de Hokkaidō se adelantó ligeramente a los demás, con la publicación de la tesis doctoral de Nosé (en 1962), que describía el tratamiento de pacientes fuera del hospital por lesión renal aguda debido a sobredosis de drogas . En 1963, intentó publicar estos casos en el ASAIO Journal, pero no tuvo éxito, lo que más tarde se describió en el ASAIO Journal cuando se invitó a la gente a escribir sobre artículos rechazados poco convencionales/locos. [28] Shaldon [29] niega vehementemente que estos tratamientos se llevaran a cabo en los hogares de las personas y ha acusado a Nosé de tener mala memoria y de no ser completamente honesto, como supuestamente reveló un vodka polaco compartido muchos años antes.
El grupo de Seattle (originalmente Seattle Artificial Kidney Center, más tarde Northwest Kidney Centers ) comenzó su programa en casa en julio de 1964. Se inspiró en la hija de quince años de un amigo de un colaborador, que sufrió una insuficiencia renal debido al lupus eritematoso y su comité de selección de pacientes le había negado el acceso a la diálisis. El tratamiento de diálisis en casa era la única alternativa y logró extender su vida otros cuatro años. El Dr. Chris Blagg ha declarado que la primera capacitación fue anterior al establecimiento del programa en casa: "el primer paciente en casa no formaba parte de nuestro programa en absoluto, era presidente de una gran corporación india, vivía en Madrás y llegó a Seattle justo antes de que yo llegara en 1963. Llegó a principios de 1963, nuevamente, con su médico y su esposa y el Dr. Scribner los entrenó para hacer diálisis en casa y se fueron a casa a Madrás". [30] [31]
En septiembre de 1964, el grupo de Londres (dirigido por Shaldon) inició el tratamiento de diálisis en el hogar. A fines de la década de 1960, Shaldon introdujo la diálisis en el hogar en Alemania . [32]
Las máquinas de hemodiálisis para el hogar han cambiado considerablemente desde el comienzo de la práctica. La máquina de Nosé consistía en una bobina (para transportar la sangre) colocada en una lavadora doméstica (eléctrica) llena de dializado . No tenía bomba y el transporte de sangre a través de la bobina dependía del corazón del paciente. El dializado se hacía circular encendiendo la lavadora (que mezclaba el dializado y producía cierta convección ) y los experimentos de Nosé muestran que esto, de hecho, mejoraba la eliminación de toxinas.
En los Estados Unidos, la hemodiálisis domiciliaria ha experimentado un importante descenso en los últimos 30 años. A principios de los años 70, aproximadamente el 40% de los pacientes la utilizaban. Hoy en día, la utiliza aproximadamente el 0,4% [27] . En otros países, el uso de la hemodiálisis domiciliaria no invasiva es mucho mayor. En Australia, aproximadamente el 11% de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal la utilizan. [27]
La gran disminución de la HHD observada en la década de 1970 y principios de la de 1980 se debe a varios factores. Coincide con la introducción y el surgimiento de la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) a fines de la década de 1970, un aumento en la edad y el número de comorbilidades (grado de "enfermedad") en la población con ESRD y, en algunos países como EE. UU., cambios en la forma en que se financia la atención de diálisis (que conducen a una mayor hemodiálisis en hospitales).
La hemodiálisis nocturna en el hogar fue introducida por primera vez por Baillod et al. [33] en el Reino Unido y se hizo popular en algunos centros, como los Northwest Kidney Centers , pero luego decayó en la década de 1970 (coincidiendo con la disminución de la HHD). Desde principios de la década de 1990, la NHHD ha vuelto a ganar popularidad. Uldall [34] y Pierratos [35] [36] iniciaron un programa en Toronto , que abogaba por tratamientos nocturnos prolongados (y acuñó el término "hemodiálisis nocturna en el hogar") y Agar [10] en Geelong convirtió a sus pacientes con HHD a NHHD.
Equipo
Sistema NxStage Un ciclador, que se utiliza para hemodiálisis con bolsas de dializado
En la actualidad, en Estados Unidos se utilizan tres máquinas de hemodiálisis para la hemodiálisis en el hogar . Son fabricadas por B. Braun Melsungen , Fresenius y NxStage, una división de Fresenius Medical Care . Los sistemas adoptan diferentes enfoques para el proceso de diálisis. La B. Braun es una máquina de hemodiálisis estándar y se utiliza en el centro y en el hogar. La máquina para el hogar Fresenius "Baby K" es similar a una máquina de hemodiálisis estándar, pero un poco más fácil de usar y más pequeña. Tanto la B. Braun como la Fresenius Baby K requieren un sistema de tratamiento de agua por ósmosis inversa independiente que permite caudales de dializado generalmente de 300 a 800 ml/min.
El ciclador NxStage System One utiliza mucho menos dializado por tratamiento, con un caudal máximo de dializado de 200 ml/minuto, pero generalmente funciona a caudales inferiores a 150 ml/minuto. El NxStage System One se puede utilizar con bolsas de dializado ultrapuro, de 15 a 60 litros por tratamiento (consulte la foto que muestra el tratamiento en proceso). Esto permite que el System One sea transportable; a partir de 2008, la empresa apoya los viajes dentro de los EE. UU. continentales y ayudará a los pacientes a viajar a Alaska y Hawái (los viajes a AK y HI implicarán costos adicionales de bolsillo para el paciente). Generalmente, los suministros, incluido el dializado, se entregan según lo programado para su uso, ya sea cada dos meses o cada mes, pero la cantidad de suministros puede convertirse en una preocupación. El System One también puede utilizar un dispositivo de producción de dializado independiente fabricado por NxStage: el PureFlow. PureFlow utiliza un proceso de desionización para crear un lote de dializado de 60, 50 o 40 litros, según la SAK (bolsa de concentrado de dializado) especificada por el médico. Un lote tiene una vida útil de 96 horas y, por lo general, se utiliza para dos o tres tratamientos, aunque algunos pacientes utilizan el lote completo de 60, 50 o 40 litros para un solo tratamiento prolongado.
Hemodiálisis de frecuencia
Los pacientes que se someten a hemodiálisis diurna frecuente han obtenido buenos resultados con sesiones cortas (1,5 horas) administradas 6 veces por semana, aunque esto totalizaría 9 horas por semana y es menos horas por semana que la mayoría de los pacientes que se dializan 3 veces por semana. Al cambiar de un programa de 3 veces por semana a uno de 6 veces por semana, si el tiempo semanal total se deja igual (la duración de cada sesión se reduce a la mitad), los pacientes generalmente eliminarán un poco más de productos de desecho inicialmente que con los programas convencionales, ya que los niveles de toxinas en sangre durante la hora inicial de diálisis son más altos que en las horas posteriores. La mayoría de los pacientes que se tratan "a diario" (6 veces por semana) con hemodiálisis diurna utilizan sesiones de 2 a 3 horas de duración. Las sesiones más largas brindan más beneficios en términos de eliminación de líquidos y, especialmente, de fosfato. Sin embargo, a menos que las sesiones se prolonguen más de 3 a 4 horas, casi todos los pacientes que se dializan 6 veces por semana seguirán necesitando quelantes de fosfato. La eliminación de líquidos y fosfatos con la diálisis "diaria" se hace más difícil porque los pacientes a menudo se sienten mejor y aumentan la ingesta de proteínas (y, por lo tanto, también de fosfatos) además de líquidos.
Cuando la diálisis nocturna se administra 3 o 3,5 veces (cada dos noches) por semana, la duración total semanal de la diálisis se prolonga notablemente, ya que cada sesión suele durar entre 6 y 8 horas, en comparación con las 3 o 4 horas de la diálisis convencional. Esto proporciona beneficios en términos de eliminación de líquidos y de fosfato, aunque aproximadamente entre la mitad y los dos tercios de los pacientes que reciben este tipo de tratamiento seguirán necesitando quelantes de fosfato. Cuando se administran sesiones nocturnas tan largas 6 veces por semana, en casi todos los pacientes se pueden suspender los quelantes de fosfato y, en un número considerable, es necesario añadir fosfato al dializado para evitar la depleción de fosfato. Debido al largo tiempo de diálisis semanal, la eliminación de líquidos está muy bien controlada, ya que la tasa de ultrafiltración es bastante baja.
Mientras que la adecuación de la diálisis convencional se mide por la relación de reducción de urea URR o Kt/V , la cuestión de la adecuación de una diálisis más frecuente se basa únicamente en opiniones y no en ensayos controlados. El grupo de adecuación KDOQI 2006, en sus Recomendaciones de práctica clínica, sugirió utilizar el Kt/V estandarizado como un estándar mínimo de adecuación para programas de diálisis distintos de 3 veces por semana. Se sugirió un valor mínimo estandarizado de Kt/V de 2,0 por semana.
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Enlaces externos
Home Dialysis Central: información extensa sobre todos los tipos de hemodiálisis en el hogar. Una comunidad virtual de personas que realizan diálisis en el hogar, tiene un foro web . Organización sin fines de lucro con sede en Wisconsin . Este artículo analiza la diálisis nocturna, incluidas las ventajas y desventajas. Este artículo analiza la diálisis diaria, incluidas las ventajas y desventajas. Este artículo analiza la hemodiálisis convencional en el hogar, incluidas las ventajas y desventajas.
