Un derrame pleural es una acumulación excesiva de líquido en el espacio pleural , el espacio potencial que rodea cada pulmón . En condiciones normales, el líquido pleural es secretado por los capilares pleurales parietales a una velocidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso por hora, y se elimina por absorción linfática dejando solo entre 5 y 15 mililitros de líquido, lo que ayuda a mantener un vacío funcional entre las pleuras parietal y visceral . El exceso de líquido dentro del espacio pleural puede perjudicar la inspiración al alterar el vacío funcional y aumentar hidrostáticamente la resistencia contra la expansión pulmonar, lo que resulta en un colapso pulmonar total o parcial .
En el espacio pleural se pueden acumular diversos tipos de líquido, como líquido seroso ( hidrotórax ), sangre ( hemotórax ), pus ( piotórax , más comúnmente conocido como empiema pleural ), quilo ( quilotórax ) o, muy raramente, orina ( urinotórax ) o heces (coprotórax). [1] Cuando no se especifica, el término "derrame pleural" normalmente se refiere al hidrotórax. Un derrame pleural también puede verse agravado por un neumotórax (acumulación de aire en el espacio pleural), lo que da lugar a un hidroneumotórax .
Se pueden utilizar varios métodos para clasificar el líquido pleural. [2] Según el origen del líquido:
Por fisiopatología:
Por la causa subyacente (ver siguiente sección).
Las causas más comunes de derrame pleural trasudativo en los Estados Unidos son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis . El síndrome nefrótico , que conduce a la pérdida de grandes cantidades de albúmina en la orina y los niveles bajos resultantes de albúmina en la sangre y la presión osmótica coloidal reducida, es otra causa menos común de derrame pleural. Alguna vez se pensó que los émbolos pulmonares causaban derrames trasudativos, pero recientemente se ha demostrado que son exudativos. [3] El mecanismo del derrame pleural exudativo en la tromboembolia pulmonar probablemente esté relacionado con el aumento de la permeabilidad de los capilares en el pulmón, que resulta de la liberación de citocinas o mediadores inflamatorios (p. ej., factor de crecimiento endotelial vascular ) de los coágulos sanguíneos ricos en plaquetas . El exceso de líquido pulmonar intersticial atraviesa la pleura visceral y se acumula en el espacio pleural . [ cita requerida ]
Las afecciones asociadas con derrames pleurales trasudativos incluyen: [4]
Cuando se determina que un derrame pleural es exudativo , se necesita una evaluación adicional para determinar su causa y se deben medir la amilasa , la glucosa , el pH y el recuento de células.
Las causas más comunes de derrames pleurales exudativos son la neumonía bacteriana , el cáncer (el cáncer de pulmón , el cáncer de mama y el linfoma causan aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales malignos), la infección viral y la embolia pulmonar .
Otra causa común es después de una cirugía cardíaca, cuando el drenaje incompleto de la sangre puede provocar una respuesta inflamatoria que causa líquido pleural exudativo.
Afecciones asociadas con derrames pleurales exudativos: [4]
Otras causas de derrame pleural incluyen tuberculosis (aunque las tinciones de líquido pleural rara vez son positivas para bacilos ácido-alcohol resistentes , esta es la causa más común de derrames pleurales en algunos países en desarrollo), enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico , sangrado (a menudo debido a traumatismo torácico), quilotórax (causado más comúnmente por traumatismo) e infusión accidental de líquidos. [7] Las causas menos comunes incluyen ruptura esofágica o enfermedad pancreática, abscesos intraabdominales, artritis reumatoide , derrame pleural por asbesto, mesotelioma , síndrome de Meigs (ascitis y derrame pleural debido a un tumor ovárico benigno ) y síndrome de hiperestimulación ovárica . [7]
Los derrames pleurales también pueden ocurrir por intervenciones médicas o quirúrgicas , incluyendo el uso de medicamentos (el líquido pleural es usualmente eosinofílico ), cirugía de bypass de la arteria coronaria , cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica de várices , radioterapia , trasplante de hígado o pulmón , inserción de derivación ventricular como método de tratamiento de la hidrocefalia, [8] [9] e inserción intra o extravascular de vías centrales . [ cita requerida ]
El líquido pleural es secretado por la capa parietal de la pleura a través de un flujo masivo y reabsorbido por los vasos linfáticos en las partes más dependientes de la pleura parietal, principalmente las regiones diafragmática y mediastínica. [10] Los derrames pleurales exudativos ocurren cuando la pleura está dañada, por ejemplo, por un traumatismo, una infección o una neoplasia maligna, y los derrames pleurales trasudativos se desarrollan cuando hay una producción excesiva de líquido pleural o la capacidad de reabsorción está reducida. Los criterios de Light [11] se pueden utilizar para diferenciar entre derrames pleurales exudativos y trasudativos. [12]
El derrame pleural se diagnostica generalmente en base a la historia clínica y el examen físico , y se confirma mediante una radiografía de tórax . Una vez que el líquido acumulado es más de 300 ml, generalmente hay signos clínicos detectables , como disminución del movimiento del tórax en el lado afectado, matidez a la percusión sobre el líquido, disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado, disminución de la resonancia vocal y frémito (aunque este es un signo inconsistente y poco confiable) y roce de fricción pleural . Por encima del derrame, donde el pulmón está comprimido, puede haber ruidos respiratorios bronquiales y egofonía . Un derrame grande allí puede causar desviación traqueal lejos del derrame. Una revisión sistemática (2009) publicada como parte de la serie de exámenes clínicos racionales en el Journal of the American Medical Association mostró que la matidez a la percusión convencional era más precisa para diagnosticar el derrame pleural ( cociente de probabilidad positiva resumido, 8,7; intervalo de confianza del 95 % , 2,2-33,8), mientras que la ausencia de frémito vocal táctil reducido hizo que el derrame pleural fuera menos probable (cociente de probabilidad negativa, 0,21; intervalo de confianza del 95 %, 0,12-0,37). [13]
Un derrame pleural aparece como un área de blancura en una radiografía de tórax posteroanterior estándar. [14] Normalmente, el espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal no se puede ver. Un derrame pleural infiltra el espacio entre estas capas. Debido a que el derrame pleural tiene una densidad similar al agua, se puede ver en las radiografías. Dado que el derrame tiene mayor densidad que el resto del pulmón, gravita hacia las porciones inferiores de la cavidad pleural . El derrame pleural se comporta de acuerdo con la dinámica básica de fluidos, adaptándose a la forma del espacio pleural, que está determinada por el pulmón y la pared torácica. Si el espacio pleural contiene aire y líquido, entonces habrá un nivel aire-líquido horizontal, en lugar de adaptarse al espacio pulmonar. [15] Las radiografías de tórax en posición de decúbito lateral (con el paciente acostado sobre el lado del derrame pleural) son más sensibles y pueden detectar tan solo 50 ml de líquido. Deben estar presentes entre 250 y 600 ml de líquido para que las radiografías de tórax en posición vertical puedan detectar un derrame pleural (por ejemplo, ángulos costofrénicos embotados ). [16]
La tomografía computarizada de tórax es más precisa para el diagnóstico y puede obtenerse para caracterizar mejor la presencia, el tamaño y las características de un derrame pleural. La ecografía pulmonar , casi tan precisa como la TC y más precisa que la radiografía de tórax, se utiliza cada vez más en el punto de atención para diagnosticar derrames pleurales, con la ventaja de que es una modalidad de imagenología segura, dinámica y repetible. [17] Para aumentar la precisión diagnóstica de la detección de derrame pleural ecográficamente, se pueden utilizar marcadores como los signos bumerán y VIP. [18]
Una vez que se diagnostica un derrame pleural, se debe determinar su causa. El líquido pleural se extrae del espacio pleural en un proceso llamado toracocentesis , y debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de al menos 10 mm de espesor en la TC, ecografía o radiografía en decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no requieren toracocentesis son aquellos que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico ni fiebre; en estos pacientes, se puede intentar la diuresis y se evita la toracocentesis a menos que los derrames persistan durante más de 3 días. [20] En una toracocentesis, se inserta una aguja a través de la parte posterior de la pared torácica en el sexto, séptimo u octavo espacio intercostal en la línea axilar media, dentro del espacio pleural. El uso de ultrasonido para guiar el procedimiento es ahora el estándar de atención, ya que aumenta la precisión y disminuye las complicaciones. [21] [22] Después de la extracción, el líquido puede evaluarse para determinar:
Las definiciones de los términos " trasudado " y " exudado " son fuente de mucha confusión. En resumen, el trasudado se produce mediante filtración a presión sin lesión capilar, mientras que el exudado es "líquido inflamatorio" que se filtra entre las células. [29]
Los derrames pleurales trasudativos se definen como derrames que son causados por factores sistémicos que alteran el equilibrio pleural, o fuerzas de Starling . Los componentes de las fuerzas de Starling (presión hidrostática, permeabilidad y presión oncótica (presión efectiva debido a la composición del líquido pleural y la sangre)) se alteran en muchas enfermedades, por ejemplo, insuficiencia ventricular izquierda , insuficiencia renal, insuficiencia hepática y cirrosis . Los derrames pleurales exudativos, por el contrario, son causados por alteraciones en factores locales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural (por ejemplo, neumonía bacteriana , cáncer , embolia pulmonar e infección viral). [30]
Un diagnóstico preciso de la causa del derrame, trasudado o exudado, se basa en una comparación de las características químicas del líquido pleural con las de la sangre, utilizando los criterios de Light. Según los criterios de Light (Light, et al. 1972), es probable que un derrame pleural sea exudativo si existe al menos uno de los siguientes: [31]
La sensibilidad y especificidad de los criterios de Light para la detección de exudados se han medido en muchos estudios y generalmente se informa que rondan el 98% y el 80%, respectivamente. [34] [35] Esto significa que, aunque los criterios de Light son relativamente precisos, el veinte por ciento de los pacientes que se identifican según los criterios de Light como que tienen derrames pleurales exudativos en realidad tienen derrames pleurales trasudativos. Por lo tanto, si un paciente identificado según los criterios de Light como que tiene un derrame pleural exudativo parece tener clínicamente una afección que generalmente produce derrames trasudativos, se necesitan pruebas adicionales. En tales casos, se miden los niveles de albúmina en sangre y líquido pleural. Si la diferencia entre el nivel de albúmina en la sangre y el líquido pleural es mayor de 1,2 g/dl (12 g/l), esto sugiere que el paciente tiene un derrame pleural trasudativo. [26] Sin embargo, las pruebas del líquido pleural no son perfectas, y la decisión final sobre si un líquido es un trasudado o un exudado no se basa en el análisis químico del líquido, sino en un diagnóstico preciso de la enfermedad que produce el líquido. [29] Las definiciones tradicionales de trasudado como un derrame pleural debido a factores sistémicos y de exudado como un derrame pleural debido a factores locales se han utilizado desde 1940 o antes (Light et al., 1972). Antes del estudio de referencia de Light, que se basó en el trabajo de Chandrasekhar, los investigadores intentaron sin éxito utilizar otros criterios, como la gravedad específica, el pH y el contenido de proteínas del líquido, para diferenciar entre trasudados y exudados. Los criterios de Light son muy sensibles estadísticamente para los exudados (aunque no muy específicos estadísticamente). Estudios más recientes han examinado otras características del líquido pleural que pueden ayudar a determinar si el proceso que produce el derrame es local (exudado) o sistémico (trasudado). La tabla anterior ilustra algunos de los resultados de estos estudios más recientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los criterios de Light siguen siendo los más utilizados. [ cita requerida ]
La revisión de la serie de exámenes clínicos racionales encontró que los derrames bilaterales, simétricos y asimétricos, son la distribución más común en la insuficiencia cardíaca (el 60% de los derrames en la insuficiencia cardíaca serán bilaterales). Cuando hay asimetría en los derrames pleurales asociados a la insuficiencia cardíaca (ya sea unilateral o un lado más grande que el otro), el lado derecho suele estar más afectado que el izquierdo. [13] Los instrumentos ilustrados tienen una forma precisa, sin embargo, la mayoría de los hospitales ahora utilizan trocares desechables más seguros . Debido a que son de un solo uso, siempre están afilados y tienen un riesgo mucho menor de contaminación cruzada de pacientes. [ cita requerida ]
El tratamiento depende de la causa subyacente del derrame pleural.
La aspiración terapéutica puede ser suficiente; los derrames más grandes pueden requerir la inserción de un drenaje intercostal (ya sea en forma de cola de cerdo o quirúrgico). Al manejar estos tubos torácicos, es importante asegurarse de que los tubos torácicos no se ocluyan ni se obstruyan. Un tubo torácico obstruido en el contexto de una producción continua de líquido dará como resultado líquido residual cuando se retire el tubo torácico. Este líquido puede provocar complicaciones como hipoxia debido al colapso pulmonar por el líquido o fibrotórax si se producen cicatrices. Los derrames repetidos pueden requerir pleurodesis química ( talco , bleomicina , tetraciclina / doxiciclina ) o quirúrgica , en la que las dos superficies pleurales se cicatrizan entre sí para que no se pueda acumular líquido entre ellas. Este es un procedimiento quirúrgico que implica la inserción de un tubo torácico y luego raspar mecánicamente la pleura o insertar los productos químicos para inducir una cicatriz. Esto requiere que el tubo torácico permanezca colocado hasta que se detenga el drenaje de líquido. Esto puede llevar días o semanas y puede requerir hospitalizaciones prolongadas. Si el tubo torácico se obstruye, quedará líquido y la pleurodesis fallará. [ cita requerida ]
La pleurodesis falla hasta en el 30% de los casos. Una alternativa es colocar un catéter pleural PleurX o un catéter de drenaje Aspira. Se trata de un tubo torácico de 15 Fr con una válvula unidireccional. Cada día, el paciente o los cuidadores lo conectan a un tubo de vacío simple y extraen de 600 a 1000 ml de líquido, y se puede repetir diariamente. Cuando no se utiliza, el tubo se tapa. Esto permite que los pacientes estén fuera del hospital. Para los pacientes con derrames pleurales malignos , les permite continuar con la quimioterapia si está indicado. Generalmente, el tubo se coloca durante unos 30 días y luego se retira cuando el espacio sufre una pleurodesis espontánea.
El derrame pleural tuberculoso es una de las formas extrapulmonares más comunes de tuberculosis. El tratamiento consiste en el tratamiento antituberculoso (TTA). El régimen de TTA recomendado actualmente consiste en dos meses de isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, seguidos de cuatro meses de isoniazida, rifampicina y etambutol. [36]
