Un neumotórax es una acumulación anormal de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica . [3] Los síntomas suelen incluir la aparición repentina de un dolor torácico agudo y unilateral y dificultad para respirar . [2] En una minoría de los casos, se forma una válvula unidireccional por un área de tejido dañado y aumenta la cantidad de aire en el espacio entre la pared torácica y los pulmones; esto se llama neumotórax a tensión. [3] Esto puede causar una escasez de oxígeno que empeora de manera constante y presión arterial baja . Esto conduce a un tipo de choque llamado choque obstructivo , que puede ser fatal a menos que se revierta. [3] Muy raramente, ambos pulmones pueden verse afectados por un neumotórax. [6] A menudo se lo llama " pulmón colapsado ", aunque ese término también puede referirse a la atelectasia . [1]
Un neumotórax espontáneo primario es aquel que ocurre sin una causa aparente y en ausencia de enfermedad pulmonar significativa . [3] Un neumotórax espontáneo secundario ocurre en presencia de enfermedad pulmonar existente. [3] [7] Fumar aumenta el riesgo de neumotórax espontáneo primario, mientras que las principales causas subyacentes del neumotórax secundario son EPOC , asma y tuberculosis . [3] [4] Un neumotórax traumático puede desarrollarse a partir de un traumatismo físico en el tórax (incluida una lesión por explosión ) o de una complicación de una intervención sanitaria . [8] [9]
El diagnóstico de un neumotórax mediante un examen físico únicamente puede ser difícil (en particular en neumotórax pequeños). [10] Por lo general, se utiliza una radiografía de tórax , una tomografía computarizada (TC) o una ecografía para confirmar su presencia. [5] Otras afecciones que pueden provocar síntomas similares incluyen un hemotórax (acumulación de sangre en el espacio pleural), una embolia pulmonar y un ataque cardíaco . [2] [11] Una bulla grande puede verse similar en una radiografía de tórax. [3]
Un neumotórax espontáneo pequeño generalmente se resuelve sin tratamiento y solo requiere monitoreo. [3] Este enfoque puede ser más apropiado en personas que no tienen una enfermedad pulmonar subyacente. [3] En un neumotórax más grande, o si hay dificultad para respirar, el aire puede eliminarse con una jeringa o un tubo torácico conectado a un sistema de válvula unidireccional. [3] Ocasionalmente, puede requerirse cirugía si el drenaje del tubo no es exitoso, o como medida preventiva, si ha habido episodios repetidos. [3] Los tratamientos quirúrgicos generalmente implican pleurodesis (en la que se induce a las capas de pleura a unirse) o pleurectomía (la eliminación quirúrgica de las membranas pleurales). [3] Aproximadamente 17 a 23 casos de neumotórax ocurren por cada 100,000 personas por año. [3] [5] Son más comunes en hombres que en mujeres. [3]
Un neumotórax espontáneo primario (NPP) tiende a ocurrir en un adulto joven sin problemas pulmonares subyacentes y generalmente causa síntomas limitados. Dolor en el pecho y, a veces, disnea leve son las características de presentación predominantes habituales. [12] [13] En los recién nacidos, la taquipnea , la cianosis y los gruñidos son los síntomas de presentación más comunes. [14] Las personas afectadas por un neumotórax espontáneo primario a menudo desconocen el peligro potencial y pueden esperar varios días antes de buscar atención médica. [15] Los neumotórax espontáneos primarios ocurren más comúnmente durante los cambios en la presión atmosférica , lo que explica en cierta medida por qué los episodios de neumotórax pueden ocurrir en grupos. [13] Es raro que un neumotórax espontáneo primario cause un neumotórax a tensión. [12]
Los neumotórax espontáneos secundarios (SSP), por definición, ocurren en individuos con una enfermedad pulmonar subyacente significativa. Los síntomas en los SSP tienden a ser más graves que en los PSP, ya que los pulmones no afectados generalmente no pueden reemplazar la pérdida de función en los pulmones afectados. Suele haber hipoxemia (disminución de los niveles de oxígeno en sangre) y puede observarse como cianosis (coloración azulada de los labios y la piel). A veces se encuentra hipercapnia (acumulación de dióxido de carbono en la sangre); esto puede causar confusión y, si es muy grave, puede resultar en coma . Por lo tanto, la aparición repentina de disnea en alguien con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares graves debe motivar investigaciones para identificar la posibilidad de un neumotórax. [12] [15]
El neumotórax traumático se produce con mayor frecuencia cuando se perfora la pared torácica, como cuando una herida de arma blanca o de bala permite que el aire entre en el espacio pleural , o porque alguna otra lesión mecánica al pulmón compromete la integridad de las estructuras involucradas. Se ha descubierto que los neumotórax traumáticos ocurren en hasta la mitad de todos los casos de traumatismo torácico, y solo las fracturas de costillas son más comunes en este grupo. El neumotórax puede estar oculto (no es fácilmente evidente) en la mitad de estos casos, pero puede agrandarse, en particular si se requiere ventilación mecánica . [13] También se encuentran en personas que ya reciben ventilación mecánica por alguna otra razón. [13]
En el examen físico , los ruidos respiratorios (escuchados con un estetoscopio ) pueden estar disminuidos en el lado afectado, en parte porque el aire en el espacio pleural amortigua la transmisión del sonido. Las medidas de la conducción de las vibraciones vocales a la superficie del tórax pueden estar alteradas. La percusión del tórax puede percibirse como hiperresonante (como un tambor retumbante), y la resonancia vocal y el frémito táctil pueden estar notablemente disminuidos. Es importante destacar que el volumen del neumotórax puede no estar bien correlacionado con la intensidad de los síntomas experimentados por la víctima, [15] y los signos físicos pueden no ser evidentes si el neumotórax es relativamente pequeño. [13] [15]
En general, se considera que hay neumotórax a tensión cuando un neumotórax (espontáneo primario, espontáneo secundario o traumático) provoca un deterioro significativo de la respiración o la circulación sanguínea . [16] Esto provoca un tipo de choque circulatorio, llamado choque obstructivo . El neumotórax a tensión tiende a ocurrir en situaciones clínicas como ventilación, reanimación, traumatismo o en personas con enfermedad pulmonar. [15] Es una emergencia médica y puede requerir tratamiento inmediato sin más investigaciones (ver la sección Tratamiento). [15] [16]
Los hallazgos más comunes en personas con neumotórax a tensión son dolor en el pecho y dificultad respiratoria, a menudo con un aumento de la frecuencia cardíaca ( taquicardia ) y respiración rápida ( taquipnea ) en las etapas iniciales. Otros hallazgos pueden incluir sonidos respiratorios más suaves en un lado del pecho, niveles bajos de oxígeno y presión arterial , y desplazamiento de la tráquea lejos del lado afectado. Rara vez, puede haber cianosis , nivel alterado de conciencia , una nota de percusión hiperresonante en el examen del lado afectado con expansión reducida y disminución del movimiento, dolor en el epigastrio (abdomen superior), desplazamiento del latido del ápice (impulso cardíaco) y sonido resonante al golpear el esternón . [16]
El neumotórax a tensión también puede ocurrir en alguien que está recibiendo ventilación mecánica, en cuyo caso puede ser difícil de detectar ya que la persona generalmente está recibiendo sedación ; a menudo se nota debido a un deterioro repentino de la condición. [16] Estudios recientes han demostrado que el desarrollo de características de tensión puede no ser siempre tan rápido como se pensaba anteriormente. La desviación de la tráquea hacia un lado y la presencia de presión venosa yugular elevada (venas del cuello distendidas) no son signos clínicos confiables. [16]
Los neumotórax espontáneos se dividen en dos tipos: primario , que ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar conocida, y secundario , que ocurre en alguien con enfermedad pulmonar subyacente. [17] La causa del neumotórax espontáneo primario es desconocida, pero los factores de riesgo establecidos incluyen ser del sexo masculino, fumar y antecedentes familiares de neumotórax. [18] Fumar cannabis o tabaco aumenta el riesgo. [3] Los diversos mecanismos subyacentes sospechosos se analizan a continuación. [12] [13]
El neumotórax espontáneo secundario se produce en el contexto de diversas enfermedades pulmonares. La más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa aproximadamente el 70% de los casos. [18] Las siguientes enfermedades pulmonares conocidas pueden aumentar significativamente el riesgo de neumotórax.
En los niños, otras causas incluyen el sarampión , la equinococosis , la inhalación de un cuerpo extraño y ciertas malformaciones congénitas ( malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares y enfisema lobar congénito ). [19]
El 11,5% de las personas con neumotórax espontáneo tienen un familiar que ha sufrido previamente un neumotórax. Varias enfermedades hereditarias ( síndrome de Marfan , homocistinuria , síndromes de Ehlers-Danlos , deficiencia de alfa 1-antitripsina (que conduce al enfisema ) y síndrome de Birt-Hogg-Dubé ) se han relacionado con el neumotórax familiar. [20] Generalmente, estas enfermedades también causan otros signos y síntomas, y el neumotórax no suele ser el hallazgo principal. [20] El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es causado por mutaciones en el gen FLCN (ubicado en el cromosoma 17p 11.2), que codifica una proteína llamada foliculina . [19] [20] También se han identificado mutaciones de FLCN y lesiones pulmonares en casos familiares de neumotórax donde otras características del síndrome de Birt-Hogg-Dubé están ausentes. [19] Además de las asociaciones genéticas, el haplotipo HLA A 2 B 40 también es una predisposición genética a la PSP. [21] [22]
Un neumotórax traumático puede ser resultado de un traumatismo cerrado o de una lesión penetrante en la pared torácica. [13] El mecanismo más común es la penetración de puntas óseas afiladas en una nueva fractura costal , que daña el tejido pulmonar. [18] El neumotórax traumático también se puede observar en personas expuestas a explosiones , incluso cuando no hay una lesión aparente en el tórax. [9]
Los neumotórax traumáticos pueden clasificarse como "abiertos" o "cerrados". En un neumotórax abierto, existe un pasaje desde el ambiente externo hacia el espacio pleural a través de la pared torácica. Cuando el aire ingresa al espacio pleural a través de este pasaje, se conoce como "herida torácica succionadora". Un neumotórax cerrado es cuando la pared torácica permanece intacta. [23]
Se informó que el neumotórax fue un evento adverso causado por sondas de alimentación nasogástricas mal colocadas . El sistema de colocación de sondas de alimentación de Avanos Medical , el CORTRAK* 2 EAS, fue retirado del mercado en mayo de 2022 por la FDA debido a los eventos adversos informados, incluido el neumotórax, que provocó 60 lesiones y la muerte de 23 personas, según lo comunicado por la FDA. [24]
Los procedimientos médicos, como la inserción de un catéter venoso central en una de las venas del pecho o la toma de muestras de tejido pulmonar para biopsia , también pueden provocar neumotórax. La administración de ventilación con presión positiva , ya sea ventilación mecánica o ventilación no invasiva , puede provocar un barotrauma (lesión relacionada con la presión) que provoque un neumotórax. [13]
Los buceadores que respiran desde un aparato subacuático reciben gas respirable a presión ambiental , lo que hace que sus pulmones contengan gas a una presión superior a la atmosférica. Los buceadores que respiran aire comprimido (como cuando bucean ) pueden desarrollar un neumotórax como resultado de un barotrauma por ascender solo 1 metro (3 pies) mientras aguantan la respiración con los pulmones completamente inflados. [25] Un problema adicional en estos casos es que aquellos con otras características de la enfermedad por descompresión suelen ser tratados en una cámara de buceo con terapia hiperbárica ; esto puede provocar que un pequeño neumotórax se agrande rápidamente y cause características de tensión. [25]
El neumotórax es más frecuente en los neonatos que en cualquier otro grupo de edad. Se estima que la incidencia de neumotórax sintomático en los recién nacidos es de alrededor de 1 a 3 por cada 1000 nacidos vivos. La prematuridad, el bajo peso al nacer y la asfixia son los principales factores de riesgo, y la mayoría de los casos en recién nacidos se producen durante las primeras 72 horas de vida. [26] [27] [14]
La cavidad torácica es el espacio dentro del tórax que contiene los pulmones, el corazón y numerosos vasos sanguíneos principales. A cada lado de la cavidad, una membrana pleural cubre la superficie del pulmón ( pleura visceral ) y también recubre el interior de la pared torácica ( pleura parietal ). Normalmente, las dos capas están separadas por una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante . Los pulmones están completamente inflados dentro de la cavidad porque la presión dentro de las vías respiratorias (presión intrapulmonar) es mayor que la presión dentro del espacio pleural ( presión intrapleural ). A pesar de la baja presión en el espacio pleural, el aire no ingresa porque no hay conexiones naturales con los conductos que contienen aire, y la presión de los gases en el torrente sanguíneo es demasiado baja para que sean forzados a ingresar al espacio pleural. [13] Por lo tanto, un neumotórax solo puede desarrollarse si se permite la entrada de aire, a través de un daño en la pared torácica o en el propio pulmón, u ocasionalmente porque los microorganismos en el espacio pleural producen gas. [13] Una vez que el aire entra en la cavidad pleural, la presión intrapleural aumenta, lo que da como resultado que la diferencia entre la presión intrapulmonar y la presión intrapleural (definida como la presión transpulmonar ) sea igual a cero, lo que hace que los pulmones se desinflen en contraste con una presión transpulmonar normal de ~4 mm Hg. [28]
Los defectos de la pared torácica suelen ser evidentes en casos de lesión de la pared torácica, como heridas de arma blanca o de bala ("neumotórax abierto"). En los neumotórax espontáneos secundarios, las vulnerabilidades en el tejido pulmonar son causadas por una variedad de procesos patológicos, en particular por la ruptura de bullas (grandes lesiones que contienen aire) en casos de enfisema grave . Las áreas de necrosis (muerte del tejido) pueden precipitar episodios de neumotórax, aunque el mecanismo exacto no está claro. [12] Durante muchos años se ha pensado que el neumotórax espontáneo primario (PSP) era causado por " blebs " (pequeñas lesiones llenas de aire justo debajo de la superficie pleural), que se suponía que eran más comunes en aquellos clásicamente en riesgo de neumotórax (hombres altos) debido a factores mecánicos. En el PSP, se pueden encontrar blebs en el 77% de los casos, en comparación con el 6% en la población general sin antecedentes de PSP. [29] Como no todos estos sujetos sanos desarrollan un neumotórax más tarde, la hipótesis puede no ser suficiente para explicar todos los episodios; además, el neumotórax puede volver a aparecer incluso después del tratamiento quirúrgico de las ampollas. [13] Por lo tanto, se ha sugerido que la PSP también puede ser causada por áreas de interrupción (porosidad) en la capa pleural, que son propensas a romperse. [12] [13] [29] Fumar también puede provocar inflamación y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas , lo que explica el riesgo marcadamente mayor de PSP en los fumadores. [15] Una vez que el aire ha dejado de entrar en la cavidad pleural, se reabsorbe gradualmente. [15]
El neumotórax a tensión se produce cuando la abertura que permite la entrada de aire al espacio pleural funciona como una válvula unidireccional, que permite la entrada de más aire con cada respiración, pero no la salida de ninguno. El cuerpo lo compensa aumentando la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (tamaño de cada respiración), lo que empeora el problema. A menos que se corrija, con el tiempo se produce hipoxia (disminución de los niveles de oxígeno) y paro respiratorio . [16]
Los síntomas del neumotórax pueden ser vagos y no concluyentes, especialmente en aquellos con un PSP pequeño; generalmente se requiere confirmación con imágenes médicas . [15] Por el contrario, el neumotórax a tensión es una emergencia médica y puede tratarse antes de la obtención de imágenes, especialmente si hay hipoxia grave, presión arterial muy baja o un nivel de conciencia deteriorado. En el neumotórax a tensión, a veces se requieren radiografías si hay dudas sobre la ubicación anatómica del neumotórax. [16] [18]
La radiografía de tórax simple , idealmente con los rayos X proyectados desde la espalda (posteroanterior o "PA"), y durante la inspiración máxima (conteniendo la respiración), es la primera investigación más apropiada. [30] No se cree que tomar imágenes rutinariamente durante la espiración confiera algún beneficio. [31] Aún así, pueden ser útiles en la detección de un neumotórax cuando la sospecha clínica es alta pero una radiografía inspiratoria parece normal. [32] Además, si la radiografía PA no muestra un neumotórax pero hay una fuerte sospecha de uno, se pueden realizar radiografías laterales (con rayos proyectados desde el costado), pero esta no es una práctica rutinaria. [15] [19]
No es raro que el mediastino (la estructura entre los pulmones que contiene el corazón, los grandes vasos sanguíneos y las vías respiratorias de gran calibre) se desplace hacia afuera del pulmón afectado debido a las diferencias de presión. Esto no es equivalente a un neumotórax a tensión, que está determinado principalmente por la constelación de síntomas, hipoxia y shock . [13]
El tamaño del neumotórax (es decir, el volumen de aire en el espacio pleural) se puede determinar con un grado razonable de precisión midiendo la distancia entre la pared torácica y el pulmón. Esto es relevante para el tratamiento, ya que los neumotórax más pequeños pueden manejarse de manera diferente. Un borde de aire de 2 cm significa que el neumotórax ocupa aproximadamente el 50% del hemitórax. [15] Las pautas profesionales británicas han establecido tradicionalmente que la medición debe realizarse a nivel del hilio (donde los vasos sanguíneos y las vías respiratorias ingresan al pulmón) con 2 cm como punto de corte, [15] mientras que las pautas estadounidenses establecen que la medición debe realizarse en el ápice (parte superior) del pulmón con 3 cm de diferencia entre un neumotórax "pequeño" y uno "grande". [33] El último método puede sobreestimar el tamaño de un neumotórax si se ubica principalmente en el ápice, lo que ocurre con frecuencia. [15] Los distintos métodos se correlacionan deficientemente, pero son las mejores formas disponibles de estimar el tamaño del neumotórax. [15] [19] La tomografía computarizada (ver a continuación) puede proporcionar una determinación más precisa del tamaño del neumotórax, pero no se recomienda su uso rutinario en este contexto. [33]
No todos los neumotórax son uniformes; algunos sólo forman una bolsa de aire en un lugar particular del pecho. [15] Se pueden observar pequeñas cantidades de líquido en la radiografía de tórax ( hidroneumotórax ); esto puede ser sangre ( hemoneumotórax ). [13] En algunos casos, la única anomalía significativa puede ser el " signo del surco profundo ", en el que el espacio normalmente pequeño entre la pared torácica y el diafragma aparece agrandado debido a la presencia anormal de líquido. [16]
La tomografía computarizada no es necesaria para el diagnóstico de neumotórax, pero puede ser útil en determinadas situaciones. En algunas enfermedades pulmonares, especialmente en el enfisema, es posible que las áreas pulmonares anormales, como las bullas (grandes sacos llenos de aire), tengan el mismo aspecto que un neumotórax en la radiografía de tórax, y puede que no sea seguro aplicar ningún tratamiento antes de que se haga la distinción y antes de que se determine la ubicación y el tamaño exactos del neumotórax. [15] En los traumatismos, en los que puede no ser posible realizar una radiografía en posición vertical, la radiografía de tórax puede pasar por alto hasta un tercio de los neumotórax, mientras que la TC sigue siendo muy sensible . [18]
Otro uso de la TC es la identificación de lesiones pulmonares subyacentes. En el supuesto neumotórax primario, puede ayudar a identificar ampollas o lesiones quísticas (en previsión del tratamiento, véase más adelante), y en el neumotórax secundario, puede ayudar a identificar la mayoría de las causas mencionadas anteriormente. [15] [19]
La ecografía se utiliza habitualmente en la evaluación de personas que han sufrido un traumatismo físico, por ejemplo, con el protocolo FAST . [34] La ecografía puede ser más sensible que las radiografías de tórax en la identificación del neumotórax después de un traumatismo cerrado en el tórax. [35] La ecografía también puede proporcionar un diagnóstico rápido en otras situaciones de emergencia y permitir la cuantificación del tamaño del neumotórax. Varias características particulares de la ecografía del tórax se pueden utilizar para confirmar o excluir el diagnóstico. [36] [37]
El tratamiento del neumotórax depende de varios factores y puede variar desde el alta con seguimiento temprano hasta la descompresión inmediata con aguja o la inserción de un tubo torácico . El tratamiento se determina según la gravedad de los síntomas y los indicadores de enfermedad aguda , la presencia de enfermedad pulmonar subyacente, el tamaño estimado del neumotórax en la radiografía y, en algunos casos, según la preferencia personal de la persona involucrada. [15]
En el caso de un neumotórax traumático, se suelen insertar tubos torácicos. Si se requiere ventilación mecánica, el riesgo de neumotórax a tensión aumenta considerablemente y es obligatoria la inserción de un tubo torácico. [13] [40] Cualquier herida torácica abierta debe cubrirse con un sello hermético, ya que conlleva un alto riesgo de provocar un neumotórax a tensión. Lo ideal es utilizar un apósito llamado "sello Asherman", ya que parece ser más eficaz que un apósito estándar "de tres lados". El sello Asherman es un dispositivo especialmente diseñado que se adhiere a la pared torácica y, a través de un mecanismo similar a una válvula, permite que el aire escape pero no entre en el tórax. [41]
El neumotórax a tensión suele tratarse con descompresión urgente con aguja. Esto puede ser necesario antes del traslado al hospital y puede ser realizado por un técnico médico de urgencias u otro profesional capacitado. [16] [41] La aguja o cánula se deja en su lugar hasta que se pueda insertar un tubo torácico. [16] [41] Los equipos de cuidados críticos pueden hacer una incisión en el tórax para crear un conducto más grande como se hace al colocar un drenaje torácico, pero sin insertar el tubo torácico. Esto se llama toracostomía simple. [42] Si el neumotórax a tensión provoca un paro cardíaco , se realiza una descompresión con aguja o una toracostomía simple como parte de la reanimación, ya que puede restablecer el gasto cardíaco . [43]
Los neumotórax espontáneos pequeños no siempre requieren tratamiento, ya que es poco probable que progresen a insuficiencia respiratoria o neumotórax a tensión, y generalmente se resuelven espontáneamente. Este enfoque es más apropiado si el tamaño estimado del neumotórax es pequeño (definido como <50% del volumen del hemitórax), no hay disnea y no hay enfermedad pulmonar subyacente. [19] [33] Puede ser apropiado tratar un PSP más grande de forma conservadora si los síntomas son limitados. [15] A menudo no se requiere ingreso hospitalario, siempre que se den instrucciones claras para regresar al hospital si hay empeoramiento de los síntomas. Se pueden realizar más investigaciones de forma ambulatoria , momento en el que se repiten las radiografías para confirmar la mejoría y se dan consejos con respecto a la prevención de la recurrencia (ver a continuación). [15] Las tasas estimadas de reabsorción están entre el 1,25% y el 2,2% del volumen de la cavidad por día. Esto significaría que incluso un neumotórax completo se resolvería espontáneamente en un período de aproximadamente 6 semanas. [15] Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad que compare el tratamiento conservador con el no conservador. [44]
Los neumotórax secundarios sólo se tratan de forma conservadora si el tamaño es muy pequeño (1 cm o menos de borde de aire) y los síntomas son limitados. Generalmente se recomienda el ingreso en el hospital. El oxígeno administrado a un flujo alto puede acelerar la reabsorción hasta cuatro veces. [15] [45]
En el caso de un neumotórax de gran tamaño (>50 %) o asociado a disnea, algunas guías recomiendan que la reducción del tamaño mediante aspiración es tan eficaz como la inserción de un tubo torácico. Esto implica la administración de anestesia local y la inserción de una aguja conectada a una llave de tres vías; se eliminan hasta 2,5 litros de aire (en adultos). Si se ha producido una reducción significativa del tamaño del neumotórax en la radiografía posterior, el resto del tratamiento puede ser conservador. Este enfoque ha demostrado ser eficaz en más del 50 % de los casos. [12] [15] [19] En comparación con el drenaje con tubo, la aspiración de primera línea en el neumotórax reduce el número de personas que requieren ingreso hospitalario, sin aumentar el riesgo de complicaciones. [46]
La aspiración también puede considerarse en el caso de neumotórax secundario de tamaño moderado (ancho de aire de 1-2 cm) sin disnea, con la diferencia de que se requiere observación continua en el hospital incluso después de un procedimiento exitoso. [15] Las pautas profesionales estadounidenses establecen que todos los neumotórax grandes, incluso aquellos debidos a PSP, deben tratarse con un tubo torácico. [33] Los neumotórax traumáticos iatrogénicos de tamaño moderado (debidos a procedimientos médicos) pueden tratarse inicialmente con aspiración. [13]
Un tubo torácico (o drenaje intercostal) es el tratamiento inicial más definitivo de un neumotórax. Estos se insertan típicamente en un área debajo de la axila (axila) llamada el " triángulo seguro ", donde se puede evitar dañar los órganos internos; esto está delineado por una línea horizontal a nivel del pezón y dos músculos de la pared torácica ( dorsal ancho y pectoral mayor ). Se aplica anestesia local. Se pueden utilizar dos tipos de tubos. En el neumotórax espontáneo, se pueden insertar tubos de pequeño calibre (menores de 14 F , 4,7 mm de diámetro) mediante la técnica de Seldinger , y los tubos más grandes no tienen ninguna ventaja. [15] [47] En el neumotórax traumático, se utilizan tubos más grandes (28 F, 9,3 mm). [41] Cuando los tubos torácicos se colocan debido a un traumatismo cerrado o penetrante, los antibióticos disminuyen los riesgos de complicaciones infecciosas. [48]
Los tubos torácicos son necesarios en los PSP que no han respondido a la aspiración con aguja, en los SSP grandes (>50%) y en los casos de neumotórax a tensión. Se conectan a un sistema de válvula unidireccional que permite que el aire escape, pero no vuelva a entrar, en el tórax. Esto puede incluir una botella con agua que funciona como un sello de agua o una válvula de Heimlich . Normalmente no se conectan a un circuito de presión negativa, ya que esto daría lugar a una rápida reexpansión del pulmón y un riesgo de edema pulmonar ("edema pulmonar por reexpansión"). El tubo se deja en su lugar hasta que no se vea que sale aire de él durante un período de tiempo y las radiografías confirmen la reexpansión del pulmón. [15] [19] [33]
Si después de 2 a 4 días todavía hay evidencia de una fuga de aire, existen varias opciones. Se puede intentar la succión con presión negativa (a bajas presiones de –10 a –20 cmH 2 O ) a un alto caudal, particularmente en la PSP; se cree que esto puede acelerar la curación de la fuga. En caso contrario, puede ser necesaria una cirugía, especialmente en la SSP. [15]
Los tubos torácicos se utilizan como primera opción cuando se produce neumotórax en personas con sida , generalmente debido a una neumonía por Pneumocystis (PCP) subyacente, ya que esta afección se asocia con una fuga de aire prolongada. El neumotórax bilateral (neumotórax en ambos lados) es relativamente común en personas con neumonía por Pneumocystis y, a menudo, se requiere cirugía. [15]
Es posible tratar a una persona con un tubo torácico en un entorno de atención ambulatoria mediante el uso de una válvula de Heimlich, aunque las investigaciones para demostrar la equivalencia con la hospitalización han sido de calidad limitada. [49]
La pleurodesis es un procedimiento que elimina permanentemente el espacio pleural y une el pulmón a la pared torácica. No se han realizado estudios a largo plazo (20 años o más) sobre sus consecuencias. Se obtienen buenos resultados a corto plazo con una toracotomía (apertura quirúrgica del tórax) con identificación de cualquier fuente de fuga de aire y grapado de las ampollas seguida de una pleurectomía (extirpación del revestimiento pleural) de la capa pleural externa y abrasión pleural (raspado de la pleura) de la capa interna. Durante el proceso de curación, el pulmón se adhiere a la pared torácica, obliterando efectivamente el espacio pleural. Las tasas de recurrencia son de aproximadamente el 1%. [12] [15] El dolor pos-toracotomía es relativamente común.
Un abordaje menos invasivo es la toracoscopia , generalmente en forma de un procedimiento llamado cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Los resultados de la abrasión pleural basada en VATS son ligeramente peores que los logrados mediante toracotomía a corto plazo, pero producen cicatrices más pequeñas en la piel. [12] [15] En comparación con la toracotomía abierta, la VATS ofrece estadías hospitalarias más cortas, menos necesidad de control del dolor posoperatorio y un riesgo reducido de problemas pulmonares después de la cirugía. [15] La VATS también se puede utilizar para lograr una pleurodesis química; esto implica la insuflación de talco , que activa una reacción inflamatoria que hace que el pulmón se adhiera a la pared torácica. [12] [15]
Si ya se ha colocado un tubo torácico, se pueden instilar diversos agentes a través del tubo para lograr la pleurodesis química , como talco, tetraciclina , minociclina o doxiciclina . Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser peores que cuando se utilizan abordajes quirúrgicos, [12] [15] pero se ha descubierto que la pleurodesis con talco tiene pocas consecuencias negativas a largo plazo en personas más jóvenes. [12]
Si un fumador sufre un neumotórax, se considera que es una oportunidad para destacar el riesgo de recurrencia notablemente mayor en quienes continúan fumando y los numerosos beneficios de dejar de fumar . [15] Puede ser recomendable que una persona permanezca fuera del trabajo hasta una semana después de un neumotórax espontáneo. Si la persona normalmente realiza trabajos manuales pesados, pueden ser necesarias varias semanas. Aquellos que se han sometido a una pleurodesis pueden necesitar dos o tres semanas de ausencia del trabajo para recuperarse. [50]
Se desaconseja viajar en avión hasta siete días después de la resolución completa de un neumotórax si no se produce una recurrencia. [15] El buceo submarino se considera inseguro después de un episodio de neumotórax a menos que se haya realizado un procedimiento preventivo. Las pautas profesionales sugieren que se realice una pleurectomía en ambos pulmones y que las pruebas de función pulmonar y la tomografía computarizada se normalicen antes de reanudar el buceo. [15] [33] Los pilotos de aeronaves también pueden requerir una evaluación para la cirugía. [15]
Para los recién nacidos con neumotórax, se han sugerido diferentes estrategias de tratamiento, incluida la observación cuidadosa, la toracocentesis (aspiración con aguja) o la inserción de un tubo torácico . [27] La aspiración con aguja puede reducir la necesidad de un tubo torácico, sin embargo, la eficacia y la seguridad de ambos procedimientos invasivos no se han estudiado por completo. [27]
Se puede recomendar un procedimiento preventivo ( toracotomía o toracoscopia con pleurodesis) después de un episodio de neumotórax, con la intención de prevenir la recurrencia. La evidencia sobre el tratamiento más eficaz aún es contradictoria en algunas áreas, y existe variación entre los tratamientos disponibles en Europa y los EE. UU. [12] No todos los episodios de neumotórax requieren tales intervenciones; la decisión depende en gran medida de la estimación del riesgo de recurrencia. Estos procedimientos a menudo se recomiendan después de la aparición de un segundo neumotórax. [51] Puede ser necesario considerar la cirugía si alguien ha experimentado neumotórax en ambos lados ("bilateral"), episodios secuenciales que involucran ambos lados, o si un episodio estuvo asociado con el embarazo. [15]
Se cree que la tasa de incidencia anual ajustada por edad (AAIR) de PSP es de tres a seis veces más alta en hombres que en mujeres. Fishman [52] [53] cita una AAIR de 7,4 y 1,2 casos por 100.000 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente. Una altura significativamente superior a la media también se asocia con un mayor riesgo de PSP: en personas que miden al menos 76 pulgadas (1,93 metros) de altura, la AAIR es de unos 200 casos por 100.000 personas-año. La complexión delgada también parece aumentar el riesgo de PSP. [52]
El riesgo de contraer un primer neumotórax espontáneo es elevado entre los fumadores masculinos y femeninos en factores de aproximadamente 22 y 9, respectivamente, en comparación con los no fumadores del mismo sexo. [54] Las personas que fuman con mayor intensidad tienen un riesgo mayor, con un efecto "mayor que lineal"; los hombres que fuman 10 cigarrillos por día tienen un riesgo aproximadamente 20 veces mayor que los no fumadores comparables, mientras que los fumadores que consumen 20 cigarrillos por día muestran un aumento estimado de 100 veces en el riesgo. [52]
En el neumotórax espontáneo secundario, la tasa anual estimada de recurrencia del neumotórax es de 6,3 y 2,0 casos por 100 000 personas-año para hombres y mujeres [21] [55] respectivamente, y el riesgo de recurrencia depende de la presencia y gravedad de cualquier enfermedad pulmonar subyacente. Una vez que se produce un segundo episodio, existe una alta probabilidad de que se produzcan más episodios posteriores [12] . La incidencia en niños no se ha estudiado bien [19] , pero se estima que es de entre 5 y 10 casos por 100 000 personas-año [56] .
La muerte por neumotórax es muy poco frecuente (excepto en los neumotórax a tensión). Las estadísticas británicas muestran una tasa de mortalidad anual de 1,26 y 0,62 muertes por millón de personas-año en hombres y mujeres, respectivamente. [15] Se observa un riesgo de muerte significativamente mayor en personas mayores y en aquellas con neumotórax secundarios, cuando el pulmón colapsa debido a otra condición de salud subyacente, como una enfermedad pulmonar crónica . [12]
Una descripción temprana del neumotórax traumático secundario a fracturas costales aparece en Imperial Surgery del cirujano turco Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468), que también recomienda un método de aspiración simple. [57]
El neumotórax fue descrito en 1803 por Jean Marc Gaspard Itard , un estudiante de René Laennec , quien proporcionó una descripción extensa del cuadro clínico en 1819. [58] Si bien Itard y Laennec reconocieron que algunos casos no se debían a tuberculosis (entonces la causa más común), el concepto de neumotórax espontáneo en ausencia de tuberculosis (neumotórax primario) fue reintroducido por el médico danés Hans Kjærgaard en 1932. [15] [29] [59] En 1941, los cirujanos Tyson y Crandall introdujeron la abrasión pleural para el tratamiento del neumotórax. [15] [60]
Antes de la aparición de los medicamentos antituberculosos , los profesionales sanitarios provocaban neumotórax de forma intencionada en personas con tuberculosis con el fin de colapsar un lóbulo , o el pulmón entero, alrededor de una lesión cavitada . Esto se conocía como "reposar el pulmón". Fue introducido por el cirujano italiano Carlo Forlanini en 1888 y publicitado por el cirujano estadounidense John Benjamin Murphy a principios del siglo XX (después de descubrir el mismo procedimiento de forma independiente). Murphy utilizó la tecnología de rayos X (entonces) recientemente descubierta para crear neumotórax del tamaño correcto. [61]
La palabra neumotórax proviene del griego pneumo- 'aire' y thorax 'pecho'. [62] Su plural es pneumothoraces .
Los animales no humanos pueden experimentar tanto neumotórax espontáneo como traumático. El neumotórax espontáneo se clasifica, como en los humanos, como primario o secundario, mientras que el neumotórax traumático se divide en abierto y cerrado (con o sin daño en la pared torácica). [63] El diagnóstico puede ser evidente para el médico veterinario porque el animal muestra dificultad para respirar o tiene respiración superficial. Los neumotórax pueden surgir de lesiones pulmonares (como bullas) o de un traumatismo en la pared torácica. [64] En los caballos, el neumotórax traumático puede afectar a ambos hemitórax, ya que el mediastino está incompleto y hay una conexión directa entre las dos mitades del tórax. [65] El neumotórax a tensión, cuya presencia puede sospecharse debido al rápido deterioro de la función cardíaca, la ausencia de ruidos pulmonares en todo el tórax y un tórax en forma de barril, se trata con una incisión en el tórax del animal para aliviar la presión, seguida de la inserción de un tubo torácico. [66] En el caso del neumotórax espontáneo, se ha descrito el uso de la TC para el diagnóstico en perros [67] y cerdos Kunekune. [68]
