Una emergencia hipertensiva es una presión arterial muy alta con síntomas potencialmente mortales y signos de daño agudo a uno o más sistemas orgánicos (especialmente cerebro, ojos, corazón, aorta o riñones). Se diferencia de una urgencia hipertensiva por esta evidencia adicional de daño orgánico irreversible inminente mediado por hipertensión ( HMOD ). La presión arterial suele estar por encima de 200/120 mmHg, sin embargo, no existen valores de corte universalmente aceptados . [1] [2] [3]
Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, náuseas o vómitos . El dolor en el pecho puede ocurrir debido a una mayor carga de trabajo del corazón que da como resultado un suministro inadecuado de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del músculo cardíaco . Los riñones pueden verse afectados, lo que da como resultado sangre o proteínas en la orina y una insuficiencia renal aguda . Las personas pueden tener una producción reducida de orina , retención de líquidos y confusión. [ cita requerida ]
Otros signos y síntomas pueden incluir: [4]
Las presentaciones más comunes de emergencias hipertensivas son infarto cerebral (24,5%), edema pulmonar (22,5%), encefalopatía hipertensiva (16,3%) e insuficiencia cardíaca congestiva (12%). [5] Las presentaciones menos comunes incluyen sangrado intracraneal, disección aórtica y preeclampsia o eclampsia . [6]
Las elevaciones rápidas y masivas de la presión arterial pueden desencadenar cualquiera de estos síntomas y justificar una evaluación adicional por parte de los médicos. El examen físico incluiría la medición de la presión arterial en ambos brazos. Las pruebas de laboratorio que se realizarán incluyen toxicología de orina, glucosa en sangre, un panel metabólico básico que evalúa la función renal o un panel metabólico completo que evalúa la función hepática, electrocardiograma, radiografías de tórax y detección de embarazo. [7]
Los ojos pueden presentar sangrado en la retina , exudado , manchas algodonosas , hemorragias en astilla dispersas o hinchazón del disco óptico llamada papiledema . [ cita requerida ]
Existen muchos factores y causas que contribuyen a las crisis hipertensivas. La causa más común son los pacientes con hipertensión crónica diagnosticada que han interrumpido la medicación antihipertensiva. [8]
Otras causas comunes de crisis hipertensivas son la hiperactividad autonómica como el feocromocitoma , las enfermedades vasculares del colágeno, el uso de drogas, particularmente estimulantes, cocaína y anfetaminas y sus análogos sustituidos , inhibidores de la monoaminooxidasa o interacciones entre alimentos y medicamentos, trastornos de la médula espinal, glomerulonefritis , traumatismo craneal, neoplasias , preeclampsia y eclampsia , hipertiroidismo e hipertensión renovascular. [7] [8] Se ha encontrado que las personas que dejan de tomar medicamentos como la clonidina o los betabloqueantes desarrollan con frecuencia crisis hipertensivas. [9] Es importante señalar que estas afecciones existen fuera de la emergencia hipertensiva, ya que los pacientes diagnosticados con estas afecciones tienen un mayor riesgo de emergencias hipertensivas o falla de órganos terminales. [ cita requerida ]
La fisiopatología de la emergencia hipertensiva no se conoce bien. La falla de la autorregulación normal y un aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica son componentes iniciales típicos del proceso patológico. [6]
La fisiopatología de la emergencia hipertensiva incluye: [ cita requerida ]
La isquemia resultante provoca una mayor liberación de sustancias vasoactivas, incluidas prostaglandinas, radicales libres y factores de crecimiento trombóticos/mitóticos, completando un círculo vicioso de cambios inflamatorios. [6] Si no se detiene el proceso, comienza la falla homeostática , que conduce a la pérdida de la autorregulación cerebral y local, isquemia y disfunción del sistema orgánico e infarto de miocardio . La afectación de un solo órgano se encuentra en aproximadamente el 83% de los pacientes de emergencia hipertensiva, la afectación de dos órganos en aproximadamente el 14% de los pacientes y la falla multiorgánica (falla de al menos 3 sistemas orgánicos) en aproximadamente el 3% de los pacientes. [ cita requerida ]
En el cerebro, la encefalopatía hipertensiva , caracterizada por hipertensión, alteración del estado mental e hinchazón del disco óptico , es una manifestación de la disfunción de la autorregulación cerebral. La autorregulación cerebral es la capacidad de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante . Las personas con hipertensión crónica pueden tolerar una presión arterial más alta antes de que se altere su sistema de autorregulación. Los hipertensos también tienen una mayor resistencia cerebrovascular que los pone en mayor riesgo de desarrollar isquemia cerebral si el flujo sanguíneo disminuye a un rango normotenso. Por otro lado, aumentos repentinos o rápidos de la presión arterial pueden causar hiperperfusión y aumento del flujo sanguíneo cerebral, lo que causa un aumento de la presión intracraneal y edema cerebral, con mayor riesgo de sangrado intracraneal . [7]
En el corazón, el aumento de la rigidez arterial , el aumento de la presión arterial sistólica y la ampliación de las presiones del pulso, todos ellos resultantes de la hipertensión crónica, pueden causar daños significativos. Las presiones de perfusión coronaria disminuyen por estos factores, que también aumentan el consumo de oxígeno del miocardio, lo que posiblemente lleve a la hipertrofia ventricular izquierda . A medida que el ventrículo izquierdo se vuelve incapaz de compensar un aumento agudo de la resistencia vascular sistémica, pueden producirse insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar o isquemia miocárdica. [6]
En los riñones, la hipertensión crónica tiene un gran impacto en la vasculatura renal, lo que lleva a cambios patológicos en las pequeñas arterias del riñón . Las arterias afectadas desarrollan disfunción endotelial y deterioro de la vasodilatación normal , que alteran la autorregulación renal. Cuando el sistema autorregulador de los riñones se altera, la presión intraglomerular comienza a variar directamente con la presión arterial sistémica, por lo que no ofrece protección al riñón durante las fluctuaciones de la presión arterial. El sistema renina-aldosterona-angiotensina puede activarse, lo que lleva a una mayor vasoconstricción y daño. Durante una crisis hipertensiva, esto puede llevar a una isquemia renal aguda, con hipoperfusión, afectación de otros órganos y disfunción posterior. Después de un evento agudo, esta disfunción endotelial ha persistido durante años. [6]
El término emergencia hipertensiva se utiliza principalmente como un término específico para una crisis hipertensiva con una presión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg o una presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mmHg. [10] La emergencia hipertensiva se diferencia de la urgencia hipertensiva en que, en la primera, hay evidencia de daño orgánico agudo. [10] Ambas definiciones se conocían colectivamente como hipertensión maligna, aunque este término médico se reemplaza. [ cita requerida ]
En la paciente embarazada, la definición de emergencia hipertensiva (probablemente secundaria a preeclampsia o eclampsia) es solo una presión arterial superior a 160 mmHg de presión arterial sistólica o 110 mmHg de presión arterial diastólica. [11]
En una emergencia hipertensiva, el tratamiento debe ser primero estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente según las pautas de ACLS . A los pacientes se les debe reducir la presión arterial lentamente durante un período de minutos a horas con un agente antihipertensivo . Los objetivos documentados para la presión arterial incluyen una reducción de la presión arterial media de menos o igual al 25% dentro de las primeras 8 horas de la emergencia. [7] Si la presión arterial se reduce agresivamente, los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo accidente cerebrovascular, ceguera o insuficiencia renal. [6] Se recomiendan varias clases de agentes antihipertensivos, y la elección depende de la causa de la crisis hipertensiva, la gravedad de la elevación de la presión arterial y la presión arterial basal del paciente antes de una emergencia hipertensiva. Los médicos intentarán identificar una causa de la hipertensión del paciente, incluyendo radiografía de tórax, estudios de laboratorio séricos que evalúen la función renal, análisis de orina, ya que eso alterará el enfoque del tratamiento para un régimen más dirigido al paciente. [ cita requerida ]
Las emergencias hipertensivas se diferencian de la urgencia hipertensiva en que se tratan por vía parenteral, mientras que en la urgencia se recomienda utilizar antihipertensivos orales para reducir el riesgo de complicaciones hipotensivas o isquemia. [6] Los agentes parenterales se clasifican en betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores sistémicos u otros ( fenoldopam , fentolamina, clonidina). Los medicamentos incluyen labetalol , nicardipina , hidralazina , nitroprusiato de sodio , esmolol , nifedipina , minoxidil , isradipina , clonidina y clorpromazina . Estos medicamentos funcionan a través de una variedad de mecanismos. El labetalol es un betabloqueante con antagonismo alfa leve, que disminuye la capacidad de la actividad de las catecolaminas para aumentar la resistencia vascular sistémica, al mismo tiempo que disminuye la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio. La nicardipina, la nifedipina y la isradipina son bloqueadores de los canales de calcio que actúan disminuyendo la resistencia vascular sistémica y, posteriormente, disminuyendo la presión arterial. La hidralazina y el nitroprusiato de sodio son vasodilatadores sistémicos, por lo que reducen la poscarga, pero pueden producir taquicardia refleja, lo que los convierte en opciones de segunda o tercera línea. El nitroprusiato de sodio era anteriormente la opción de primera línea debido a su rápido inicio de acción, aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a los efectos secundarios, las caídas drásticas de la presión arterial y la toxicidad del cianuro. El nitroprusiato de sodio también está contraindicado en pacientes con infarto de miocardio, debido al robo coronario. [9] Nuevamente, es importante que la presión arterial se reduzca lentamente. El objetivo inicial en las emergencias hipertensivas es reducir la presión en no más del 25 % de la presión arterial media. Una reducción excesiva de la presión arterial puede precipitar isquemia coronaria, cerebral o renal y, posiblemente, infarto. [ cita requerida ]
Una emergencia hipertensiva no se basa únicamente en un nivel absoluto de presión arterial, sino también en la presión arterial basal del paciente antes de que se produzca la crisis hipertensiva. Las personas con antecedentes de hipertensión crónica pueden no tolerar una presión arterial "normal" y, por lo tanto, pueden presentar síntomas de hipotensión , que incluyen fatiga, mareos, náuseas, vómitos o síncope. [ cita requerida ]
La hipertensión grave es una enfermedad grave y potencialmente mortal. Se estima que las personas que no reciben el tratamiento adecuado solo viven una media de tres años después de sufrirla. [11]
La morbilidad y la mortalidad de las emergencias hipertensivas dependen del grado de disfunción de los órganos diana en el momento de la presentación y del grado de control de la presión arterial posteriormente. Con un buen control de la presión arterial y el cumplimiento de la medicación, la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con crisis hipertensivas se acerca al 55 %. [1]
Los riesgos de desarrollar una enfermedad potencialmente mortal que afecte al corazón o al cerebro aumentan a medida que aumenta el flujo sanguíneo. Comúnmente, el infarto de miocardio isquémico y el accidente cerebrovascular son las causas que llevan a la muerte en pacientes con hipertensión grave. Se estima que por cada aumento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg en la diastólica por encima de 115/75 mmHg, la tasa de mortalidad tanto por cardiopatía isquémica como por cáncer y accidente cerebrovascular se duplica. [ cita requerida ]
Las consecuencias de una emergencia hipertensiva son el resultado de elevaciones prolongadas de la presión arterial y la disfunción asociada de los órganos diana. Puede producirse un daño agudo de los órganos diana, que afecte a los sistemas neurológico, cardiovascular, renal u otros sistemas orgánicos. Algunos ejemplos de daño neurológico incluyen encefalopatía hipertensiva , accidente cerebrovascular / infarto cerebral , hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracraneal . El daño del sistema cardiovascular puede incluir isquemia /infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda aguda, edema pulmonar agudo y disección aórtica . Otros daños de los órganos diana pueden incluir insuficiencia o fallo renal agudo, retinopatía , eclampsia , cáncer de pulmón , cáncer cerebral , leucemia y anemia hemolítica microangiopática . [ cita requerida ]
En el año 2000, se estimó que 1.000 millones de personas en todo el mundo padecen hipertensión, lo que la convierte en la afección más prevalente en el mundo. [5] Aproximadamente 60 millones de estadounidenses padecen hipertensión crónica, y el 1% de estos individuos tiene un episodio de urgencia hipertensiva. En los departamentos de urgencias y clínicas de todo Estados Unidos, se sospecha que la prevalencia de la urgencia hipertensiva es de entre el 3 y el 5%. [9] Se ha descubierto que el 25% de las crisis hipertensivas son emergencias hipertensivas en lugar de urgencias cuando se presentan en urgencias. [11]
Los factores de riesgo de una emergencia hipertensiva incluyen la edad, la obesidad, el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos, el sexo femenino, la raza caucásica, la diabetes o enfermedad coronaria preexistente, las enfermedades mentales y el estilo de vida sedentario. [5] Varios estudios han concluido que los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión y una mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad hipertensiva que los blancos no hispanos , sin embargo, las crisis hipertensivas tienen una mayor incidencia en los caucásicos. [12] Aunque la hipertensión grave es más común en los ancianos , puede ocurrir en niños (aunque muy raramente), probablemente debido a una disfunción metabólica u hormonal. En 2014, una revisión sistemática identificó que las mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar crisis hipertensivas que los hombres. [5]
Con el uso de antihipertensivos, las tasas de emergencias hipertensivas han disminuido del 7% al 1% de los pacientes con urgencia hipertensiva. [5]
El 16% de los pacientes que presentan una emergencia hipertensiva pueden no tener antecedentes conocidos de hipertensión. [6]
En la Tabla 2 se presenta un resumen de las recomendaciones de las pautas seleccionadas.
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