La encefalopatía hipertensiva ( EH ) es una disfunción cerebral general debida a una presión arterial significativamente alta . [3] Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, vómitos, problemas de equilibrio y confusión. [1] El inicio es generalmente repentino. [1] Las complicaciones pueden incluir convulsiones , síndrome de encefalopatía posterior reversible y sangrado en la parte posterior del ojo . [1] [3]
En la encefalopatía hipertensiva, generalmente la presión arterial es superior a 200/130 mmHg. [1] Ocasionalmente puede ocurrir con una presión arterial tan baja como 160/100 mmHg. [4] Esto puede ocurrir en personas con insuficiencia renal , en personas que suspenden rápidamente los medicamentos para la presión arterial , en feocromocitoma y en personas que toman un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y comen alimentos con tiramina. [2] Cuando ocurre durante el embarazo se conoce como eclampsia . [2] El diagnóstico requiere descartar otras posibles causas. [1]
La afección generalmente se trata con medicamentos para reducir la presión arterial con relativa rapidez. [2] [3] Esto se puede hacer con labetalol o nitroprusiato de sodio administrado mediante inyección en una vena . [2] En mujeres embarazadas, se puede utilizar sulfato de magnesio . [2] Otros tratamientos pueden incluir medicamentos anticonvulsivos . [2]
La encefalopatía hipertensiva es poco común. [2] Se cree que ocurre con mayor frecuencia en personas sin fácil acceso a la atención médica. [2] El término fue utilizado por primera vez por Oppenheimer y Fishberg en 1928. [5] [6] Se clasifica como un tipo de emergencia hipertensiva . [4]
La encefalopatía hipertensiva se encuentra con mayor frecuencia en personas jóvenes y de mediana edad que tienen hipertensión. [7] [8] [9] En general, la afección es poco común incluso entre personas con hipertensión. Los estudios informan que del 0,5 al 15% de las personas con hipertensión maligna desarrollan encefalopatía hipertensiva. [10] [11] [12] [13] Con el desarrollo de métodos para la detección y el tratamiento de la hipertensión, la encefalopatía hipertensiva se ha vuelto cada vez más rara. [ cita necesaria ]
Los síntomas de la encefalopatía hipertensiva suelen aparecer entre 12 y 48 horas después de un aumento repentino y sostenido de la presión arterial . La primera manifestación de estos síntomas es un fuerte dolor de cabeza . El dolor de cabeza ocurre en más del 75% de los pacientes. [10] El paciente se vuelve inquieto. Varias horas más tarde pueden aparecer alteraciones de la conciencia, que incluyen deterioro del juicio y de la memoria, confusión , somnolencia y estupor . Si la afección no se trata, estos síntomas neurológicos pueden empeorar y, en última instancia, convertirse en coma . Otros síntomas pueden incluir aumento de la irritabilidad , vómitos , diplopía , convulsiones , espasmos y mioclonías de las extremidades. Las alteraciones en la visión (visión borrosa, defectos del campo hemivisual, daltonismo , ceguera cortical ) son comunes. Ocurren en 4 de 11 casos (Jellinek et al. 1964). También pueden ocurrir hemiparesia , hemorragia intracerebral , afasia , pero son menos comunes. [ cita necesaria ]
La encefalopatía hipertensiva es causada por un aumento de la presión arterial. Varias condiciones pueden provocar una elevación de la presión arterial: nefritis aguda , eclampsia , crisis de hipertensión esencial crónica , retirada brusca del tratamiento antihipertensivo. Además, la encefalopatía hipertensiva puede ocurrir en el feocromocitoma , el síndrome de Cushing y la trombosis de la arteria renal . [ cita necesaria ]
El deterioro del flujo sanguíneo cerebral que subyace a la encefalopatía hipertensiva sigue siendo controvertido. Normalmente, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene mediante un mecanismo de autorregulación que dilata las arteriolas en respuesta a las disminuciones de la presión arterial y las contrae en respuesta a los aumentos de la presión arterial. Esta autorregulación falla cuando la hipertensión se vuelve excesiva. Según la concepción de la sobrerregulación , los vasos cerebrales sufren espasmos en respuesta a la hipertensión aguda, lo que provoca isquemia cerebral y edema citotóxico. [14] [15] Según la concepción revolucionaria de la autorregulación , las arteriolas cerebrales se ven obligadas a dilatarse, lo que provoca un edema vasogénico. [12]
El edema cerebral puede ser generalizado o focal. Los ventrículos cerebrales están comprimidos y las circunvoluciones corticales aplanadas. [ cita necesaria ]
Los métodos de diagnóstico para la encefalopatía hipertensiva incluyen examen físico, medición de la presión arterial, muestreo de sangre, ECG , EEG , radiografía de tórax , análisis de orina , análisis de gases en sangre arterial e imágenes de la cabeza ( tomografía computarizada y/o resonancia magnética) . Dado que disminuir la presión arterial es fundamental, se administran medicamentos antihipertensivos sin esperar los resultados de las pruebas de laboratorio. El examen electroencefalográfico detecta la ausencia de ondas alfa , lo que significa alteración de la conciencia. En personas con alteraciones visuales se detectan ondas lentas en las zonas occipitales . [ cita necesaria ]
El objetivo inicial del tratamiento en las crisis hipertensivas es reducir rápidamente la presión diastólica a aproximadamente 100 a 105 mmHg (incorrecto: una disminución a 100 mmHg desde 180 sería casi una disminución del 40 % con respecto al valor inicial); este objetivo debe alcanzarse en un plazo de dos a seis horas, y la caída inicial máxima de la PA no debe exceder el 25 por ciento del valor actual. [16] [17] Este nivel de control de la PA permitirá la curación gradual de las lesiones vasculares necrotizantes. Una terapia hipotensora más agresiva es innecesaria y puede reducir la presión arterial por debajo del rango autorregulador, lo que posiblemente provoque eventos isquémicos (como accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria). [18] [19]
Una vez controlada la presión arterial, se debe cambiar a la persona a medicación por vía oral, y la presión diastólica se debe reducir gradualmente a 85 a 90 mmHg durante dos o tres meses. La reducción inicial a una presión diastólica de aproximadamente 100 mmHg a menudo se asocia con un modesto empeoramiento de la función renal; Sin embargo, este cambio suele ser transitorio a medida que la enfermedad vascular tiende a resolverse y la perfusión renal mejora en uno a tres meses. [20] La terapia antihipertensiva no debe suspenderse en este contexto a menos que haya habido una reducción excesiva de la PA. Sin embargo, está indicado un cambio de medicación si la disminución de la función renal está relacionada temporalmente con el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II, que puede interferir con la autorregulación renal y producir insuficiencia renal aguda en pacientes con enfermedad renal bilateral. estenosis de la arteria renal. (Ver "Efectos renales de los inhibidores de la ECA en la hipertensión".) [ cita necesaria ] ref
En el tratamiento inicial de la hipertensión maligna se utilizan con mayor frecuencia varios agentes antihipertensivos parenterales. [16] [17]
El principal riesgo con los agentes orales son los síntomas isquémicos (p. ej., angina de pecho, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) debido a una respuesta hipotensiva excesiva e incontrolada. [23] Por lo tanto, su uso generalmente debe evitarse en el tratamiento de crisis hipertensivas si se dispone de medicamentos más controlables. [ cita necesaria ]
Los pacientes con encefalopatía hipertensiva que reciben tratamiento oportuno suelen recuperarse sin déficit. Sin embargo, si no se administra tratamiento, la afección puede provocar la muerte. [6]
Las primeras descripciones de esta afección se remontan a principios del siglo XX. En 1914, Volhard y Fahr distinguieron un trastorno neurológico causado por hipertensión aguda de un estado urémico . [24] Describió esta condición como una "pseudouremia". El término "encefalopatía hipertensiva" fue introducido por Oppenheimer y Fishberg en 1928 para describir el caso de un paciente con nefritis aguda , hipertensión grave y síntomas cerebrales. [6]
En el pasado, el término "encefalopatía hipertensiva" se aplicaba a una serie de problemas neurológicos que se producían en pacientes hipertensos, como dolor de cabeza, mareos, hemorragia cerebral y ataques isquémicos transitorios. Sin embargo, actualmente este término se reduce a una condición clínica producida por una presión arterial elevada y que puede revertirse mediante una reducción de la presión arterial. [25] [26] [7]