Una emergencia hipertensiva es una presión arterial muy alta con síntomas y signos potencialmente mortales de daño agudo a uno o más sistemas de órganos (especialmente el cerebro, los ojos, el corazón, la aorta o los riñones). Se diferencia de una urgencia hipertensiva por esta evidencia adicional de daño orgánico inminente irreversible mediado por hipertensión (HMOD) . La presión arterial suele estar por encima de 200/120 mmHg; sin embargo, no existen valores de corte universalmente aceptados . [1] [2] [3]
Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, náuseas o vómitos . El dolor en el pecho puede ocurrir debido al aumento de la carga de trabajo del corazón, lo que resulta en un suministro inadecuado de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del músculo cardíaco . Los riñones pueden verse afectados, lo que provoca sangre o proteínas en la orina e insuficiencia renal aguda . Las personas pueden tener disminución de la producción de orina , retención de líquidos y confusión. [ cita necesaria ]
Otros signos y síntomas pueden incluir: [ cita necesaria ]
Las presentaciones más comunes de las emergencias hipertensivas son infarto cerebral (24,5%), edema pulmonar (22,5%), encefalopatía hipertensiva (16,3%) e insuficiencia cardíaca congestiva (12%). [4] Las presentaciones menos comunes incluyen hemorragia intracraneal, disección aórtica y preeclampsia o eclampsia . [5]
Las elevaciones masivas y rápidas de la presión arterial pueden desencadenar cualquiera de estos síntomas y justifican un análisis más detallado por parte de los médicos. El examen físico incluiría la medición de la presión arterial en ambos brazos. Las pruebas de laboratorio que se realizarán incluyen toxicología en orina, glucosa en sangre, un panel metabólico básico que evalúa la función renal o un panel metabólico completo que evalúa la función hepática, electrocardiograma, radiografías de tórax y detección de embarazo. [6]
Los ojos pueden mostrar sangrado en la retina , exudado , manchas algodonosas , hemorragias en astillas dispersas o hinchazón del disco óptico llamada papiledema . [ cita necesaria ]
Muchos factores y causas contribuyen a las crisis hipertensivas. La causa más común son los pacientes con hipertensión crónica diagnosticada que han suspendido los medicamentos antihipertensivos. [7]
Otras causas comunes de crisis hipertensivas son la hiperactividad autonómica como el feocromocitoma , las enfermedades vasculares del colágeno, el consumo de drogas, especialmente estimulantes, la cocaína y las anfetaminas y sus análogos sustituidos , los inhibidores de la monoaminooxidasa o las interacciones entre alimentos y medicamentos, los trastornos de la médula espinal, la glomerulonefritis , los traumatismos craneoencefálicos y las neoplasias. , preeclampsia y eclampsia , hipertiroidismo e hipertensión renovascular. [6] [7] Se ha descubierto con frecuencia que las personas que abandonan medicamentos como la clonidina o los betabloqueantes desarrollan crisis hipertensivas. [8] Es importante señalar que estas afecciones existen fuera de la emergencia hipertensiva, ya que los pacientes diagnosticados con estas afecciones tienen un mayor riesgo de sufrir emergencias hipertensivas o insuficiencia de órganos terminales. [ cita necesaria ]
La fisiopatología de la emergencia hipertensiva no se comprende bien. La falla de la autorregulación normal y un aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica son componentes iniciales típicos del proceso de la enfermedad. [5]
La fisiopatología de la emergencia hipertensiva incluye: [ cita necesaria ]
La isquemia resultante provoca una mayor liberación de sustancias vasoactivas, incluidas prostaglandinas, radicales libres y factores de crecimiento trombóticos/mitóticos, completando un círculo vicioso de cambios inflamatorios. [5] Si el proceso no se detiene, comienza la falla homeostática , lo que lleva a la pérdida de la autorregulación cerebral y local, isquemia y disfunción del sistema de órganos e infarto de miocardio . La afectación de un solo órgano se encuentra en aproximadamente el 83% de los pacientes hipertensos de urgencia, la afectación de dos órganos en aproximadamente el 14% de los pacientes y la insuficiencia multiorgánica (falla de al menos tres sistemas orgánicos) en aproximadamente el 3% de los pacientes. [ cita necesaria ]
En el cerebro, la encefalopatía hipertensiva , caracterizada por hipertensión, alteración del estado mental e inflamación del disco óptico , es una manifestación de la disfunción de la autorregulación cerebral. La autorregulación cerebral es la capacidad de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante . Las personas con hipertensión crónica pueden tolerar una presión arterial más alta antes de que se altere su sistema de autorregulación. Los hipertensos también tienen una mayor resistencia cerebrovascular, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar isquemia cerebral si el flujo sanguíneo disminuye a un rango normotenso. Por otro lado, los aumentos repentinos o rápidos de la presión arterial pueden provocar hiperperfusión y aumento del flujo sanguíneo cerebral, provocando aumento de la presión intracraneal y edema cerebral, con mayor riesgo de hemorragia intracraneal . [6]
En el corazón, el aumento de la rigidez arterial , el aumento de la presión arterial sistólica y el aumento de la presión del pulso, todo ello como resultado de la hipertensión crónica, pueden causar daños importantes. Estos factores disminuyen las presiones de perfusión coronaria, lo que también aumenta el consumo de oxígeno del miocardio, lo que posiblemente conduce a hipertrofia ventricular izquierda . A medida que el ventrículo izquierdo se vuelve incapaz de compensar un aumento agudo de la resistencia vascular sistémica, puede producirse insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar o isquemia miocárdica. [5]
En los riñones, la hipertensión crónica tiene un gran impacto en la vasculatura renal, provocando cambios patológicos en las pequeñas arterias del riñón . Las arterias afectadas desarrollan disfunción endotelial y deterioro de la vasodilatación normal , que alteran la autorregulación renal. Cuando se altera el sistema autorregulador de los riñones, la presión intraglomerular comienza a variar directamente con la presión arterial sistémica, por lo que no ofrece protección al riñón durante las fluctuaciones de la presión arterial. El sistema renina-aldosterona-angiotensina puede activarse, provocando una mayor vasoconstricción y daño. Durante una crisis hipertensiva, esto puede provocar isquemia renal aguda, con hipoperfusión, afectación de otros órganos y disfunción posterior. Después de un evento agudo, esta disfunción endotelial persiste durante años. [5]
El término emergencia hipertensiva se utiliza principalmente como término específico para una crisis hipertensiva con una presión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg o presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mmHg. [9] La emergencia hipertensiva se diferencia de la urgencia hipertensiva en que, en la primera, hay evidencia de daño orgánico agudo. [9] Ambas definiciones se conocían colectivamente como hipertensión maligna, aunque este término médico se reemplaza. [ cita necesaria ]
En la paciente embarazada, la definición de emergencia hipertensiva (probablemente secundaria a preeclampsia o eclampsia) es sólo una presión arterial que excede los 160 mmHg de presión arterial sistólica o los 110 mmHg de presión arterial diastólica. [10]
En una emergencia hipertensiva, el tratamiento debe consistir primero en estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente según las pautas del ACLS . A los pacientes se les debe reducir la presión arterial lentamente durante un período de minutos a horas con un agente antihipertensivo . Los objetivos documentados para la presión arterial incluyen una reducción de la presión arterial media menor o igual al 25% dentro de las primeras 8 horas de la emergencia. [6] Si la presión arterial se reduce agresivamente, los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones, como accidente cerebrovascular, ceguera o insuficiencia renal. [5] Se recomiendan varias clases de agentes antihipertensivos, cuya elección depende de la causa de la crisis hipertensiva, la gravedad de la elevación de la presión arterial y la presión arterial inicial del paciente antes de una emergencia hipertensiva. Los médicos intentarán identificar la causa de la hipertensión del paciente, incluida una radiografía de tórax, estudios de laboratorio en suero que evalúen la función renal y análisis de orina, ya que eso alterará el enfoque del tratamiento para un régimen más dirigido al paciente. [ cita necesaria ]
Las urgencias hipertensivas se diferencian de la urgencia hipertensiva en que se tratan por vía parenteral, mientras que en las urgencias se recomienda el uso de antihipertensivos orales para reducir el riesgo de complicaciones hipotensivas o isquemia. [5] Los agentes parenterales se clasifican en betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores sistémicos u otros ( fenoldopam , fentolamina, clonidina). Los medicamentos incluyen labetalol , nicardipina , hidralazina , nitroprusiato de sodio , esmolol , nifedipina , minoxidil , isradipina , clonidina y clorpromazina . Estos medicamentos funcionan a través de una variedad de mecanismos. El labetalol es un betabloqueante con antagonismo alfa leve, que disminuye la capacidad de la actividad de las catecolaminas para aumentar la resistencia vascular sistémica, al tiempo que disminuye la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio. La nicardipina, la nifedipina y la isradipina son bloqueadores de los canales de calcio que actúan para disminuir la resistencia vascular sistémica y, posteriormente, reducir la presión arterial. La hidralazina y el nitroprusiato de sodio son vasodilatadores sistémicos, lo que reduce la poscarga; sin embargo, se puede encontrar que tienen taquicardia refleja, lo que los convierte probablemente en opciones de segunda o tercera línea. El nitroprusiato de sodio era anteriormente la opción de primera línea debido a su rápido efecto, aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a los efectos secundarios, las caídas drásticas de la presión arterial y la toxicidad del cianuro. El nitroprusiato de sodio también está contraindicado en pacientes con infarto de miocardio debido a robo coronario. [8] Nuevamente es importante que la presión arterial se reduzca lentamente. El objetivo inicial en las emergencias hipertensivas es reducir la presión en no más del 25% de la presión arterial media. La reducción excesiva de la presión arterial puede precipitar isquemia coronaria, cerebral o renal y, posiblemente, infarto. [ cita necesaria ]
Una emergencia hipertensiva no se basa únicamente en un nivel absoluto de presión arterial, sino también en la presión arterial inicial del paciente antes de que ocurra la crisis hipertensiva. Es posible que las personas con antecedentes de hipertensión crónica no toleren una presión arterial "normal" y, por lo tanto, pueden presentar síntomas sintomáticos de hipotensión , que incluyen fatiga, aturdimiento, náuseas, vómitos o síncope. [ cita necesaria ]
La hipertensión grave es una afección médica grave y potencialmente mortal. Se estima que las personas que no reciben el tratamiento adecuado sólo viven una media de unos tres años después del suceso. [10]
La morbilidad y mortalidad de las emergencias hipertensivas dependen del grado de disfunción de los órganos terminales en el momento de la presentación y del grado en que se controla la presión arterial posteriormente. Con un buen control de la presión arterial y cumplimiento de la medicación, la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con crisis hipertensivas se acerca al 55%. [1]
Los riesgos de desarrollar una enfermedad potencialmente mortal que afecte al corazón o al cerebro aumentan a medida que aumenta el flujo sanguíneo. Comúnmente, el infarto isquémico y el accidente cerebrovascular son las causas que provocan la muerte en pacientes con hipertensión grave. Se estima que por cada aumento de 20 mm Hg sistólica o 10 mm Hg diastólica en la presión arterial por encima de 115/75 mm Hg, se duplica la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica, cáncer y accidente cerebrovascular. [ cita necesaria ]
Las consecuencias de la emergencia hipertensiva se producen después de elevaciones prolongadas de la presión arterial y disfunción de órganos terminales asociada. Puede producirse daño agudo a los órganos terminales, que afecte los sistemas neurológico, cardiovascular, renal u otros sistemas orgánicos. Algunos ejemplos de daño neurológico incluyen encefalopatía hipertensiva , accidente vascular cerebral / infarto cerebral , hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracraneal . El daño al sistema cardiovascular puede incluir isquemia /infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda aguda, edema pulmonar agudo y disección aórtica . Otros daños a órganos terminales pueden incluir insuficiencia o insuficiencia renal aguda , retinopatía , eclampsia , cáncer de pulmón , cáncer de cerebro , leucemia y anemia hemolítica microangiopática . [ cita necesaria ]
En el año 2000, se estimó que mil millones de personas en todo el mundo padecían hipertensión, lo que la convierte en la afección más prevalente en el mundo. [4] Aproximadamente 60 millones de estadounidenses tienen hipertensión crónica, y el 1% de estos individuos tiene un episodio de urgencia hipertensiva. En los departamentos de emergencia y clínicas de los EE. UU., se sospecha que la prevalencia de urgencia hipertensiva oscila entre el 3% y el 5%. [8] Se ha descubierto que el 25 % de las crisis hipertensivas son emergencia hipertensiva versus urgencia cuando se presentan en la sala de emergencias. [10]
Los factores de riesgo para emergencia hipertensiva incluyen edad, obesidad, incumplimiento de medicamentos antihipertensivos, sexo femenino, raza caucásica, diabetes o enfermedad arterial coronaria preexistente, enfermedad mental y estilo de vida sedentario. [4] Varios estudios han concluido que los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión y una mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad hipertensiva que los blancos no hispanos , sin embargo las crisis hipertensivas tienen una mayor incidencia en los caucásicos. [11] Aunque la hipertensión grave es más común en los ancianos , puede ocurrir en niños (aunque muy raramente), probablemente debido a una disfunción metabólica u hormonal. En 2014, una revisión sistemática identificó que las mujeres tenían un riesgo ligeramente mayor de desarrollar crisis hipertensivas que los hombres. [4]
Con el uso de antihipertensivos, las tasas de emergencias hipertensivas han disminuido del 7% al 1% de los pacientes con urgencia hipertensiva. [4]
El 16% de los pacientes que presentan una emergencia hipertensiva pueden no tener antecedentes conocidos de hipertensión. [5]
En la Tabla 2 se presenta un resumen de las recomendaciones de las pautas seleccionadas.
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