La enfermedad de Behçet ( EB ) es un tipo de trastorno inflamatorio que afecta a múltiples partes del cuerpo. [2] Los síntomas más comunes incluyen llagas dolorosas en las membranas mucosas de la boca y otras partes del cuerpo, inflamación de partes del ojo y artritis . [1] [2] Las llagas pueden durar desde unos pocos días hasta una semana o más. [2] Con menos frecuencia puede haber inflamación del cerebro o de la médula espinal, coágulos de sangre , aneurismas o ceguera . [1] [2] A menudo, los síntomas aparecen y desaparecen. [1]
La causa es desconocida. [1] Se cree que es en parte genético . [2] La enfermedad de Behçet no es contagiosa . [1] El diagnóstico se basa en al menos tres episodios de llagas en la boca en un año, junto con al menos dos de los siguientes: llagas genitales, inflamación de los ojos, llagas en la piel, una prueba cutánea positiva . [1]
No existe cura. [1] Los tratamientos pueden incluir medicamentos inmunosupresores como corticosteroides y cambios en el estilo de vida. [1] El enjuague bucal con lidocaína puede ayudar con el dolor. [2] La colchicina puede disminuir la frecuencia de los ataques. [2]
Si bien es poco común en Estados Unidos y Europa, es más común en Medio Oriente y Asia. [2] En Turquía , por ejemplo, alrededor de 2 de cada 1.000 personas se ven afectadas. [2] El inicio suele ser entre los veinte y los cuarenta años. [1] [2] La enfermedad fue descrita inicialmente por el dermatólogo turco Hulusi Behçet en 1937. [3]
Casi todas las personas con la enfermedad de Behçet presentan algún tipo de ulceración dolorosa dentro de la boca. [4] Son una forma de úlceras aftosas o lesiones orales que no cicatrizan. [4] Las lesiones orales son similares a las que se encuentran en la enfermedad inflamatoria intestinal y pueden ser recurrentes. [4] Las ulceraciones genitales dolorosas generalmente se desarrollan alrededor del ano, la vulva o el escroto y causan cicatrices en el 75 por ciento de los pacientes. [4] Además, los pacientes pueden presentar eritema nudoso , vasculitis pustulosa cutánea y lesiones similares al pioderma gangrenoso . [4]
La enfermedad ocular inflamatoria puede desarrollarse temprano en el curso de la enfermedad y provocar una pérdida permanente de la visión en el 20 por ciento de los casos. La afectación ocular puede presentarse en forma de uveítis posterior , uveítis anterior o vasculitis retiniana . La uveítis anterior se presenta con dolor ocular, enrojecimiento conjuntival, hipopión y disminución de la agudeza visual, mientras que la uveítis posterior se presenta con disminución indolora de la agudeza visual y moscas volantes en el campo visual. Una forma poco común de afectación ocular (ojo) en este síndrome es la vasculitis retiniana que se presenta con una disminución indolora de la visión con posibilidad de moscas volantes o defectos del campo visual. [4]
La afectación del nervio óptico en la enfermedad de Behçet es rara y típicamente se presenta como atrofia óptica progresiva y pérdida visual. Sin embargo, también se han informado casos de neuropatía óptica aguda (específicamente neuropatía óptica isquémica anterior ). [5] La atrofia del nervio óptico se ha identificado como la causa más común de discapacidad visual. La enfermedad de Behçet puede provocar afectación primaria o secundaria del nervio óptico. El edema de papila como resultado de la trombosis del seno dural [6] y la atrofia resultante de la enfermedad de la retina se han caracterizado como causas secundarias de atrofia del nervio óptico en la enfermedad de Behçet. [7] [8]
Los signos y síntomas de la neuropatía óptica aguda incluyen pérdida indolora de la visión que puede afectar uno o ambos ojos, reducción de la agudeza visual, reducción de la visión de los colores, defecto pupilar aferente relativo , escotoma central , inflamación del disco óptico, edema macular o dolor retrobulbar. Cuando estos síntomas ocurren con ulceraciones mucocutáneas concurrentes, hacen sospechar de neuropatía óptica aguda en la enfermedad de Behçet. La atrofia óptica progresiva puede provocar una disminución de la agudeza visual o de la visión de los colores. Puede haber hipertensión intracraneal con papiledema . [9]
Puede producirse epiescleritis , que provoca enrojecimiento de los ojos y dolor leve, sin un impacto significativo en la visión. [10]
Las manifestaciones gastrointestinales (GI) incluyen dolor abdominal, náuseas y diarrea con o sin sangre, y a menudo afectan el íleon terminal y la válvula ileocecal . [4] Algunos pacientes con BD experimentan sensibilidad abdominal, hinchazón y malestar abdominal general. Cuando es leve, puede parecerse al síndrome del intestino irritable; Los casos más graves guardan similitudes con enfermedades inflamatorias del intestino como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Behçet provoca úlceras en el íleon terminal y en la válvula ileocecal . Las úlceras pueden ser aftosas o tener una apariencia clásica en sacabocados con socavamiento. Pueden presentarse úlceras lineales y fisuradas de hasta 5 cm. Las biopsias muestran vasculitis (flebitis o venulitis) con un infiltrado inflamatorio neutrofílico. La afectación del esófago, el estómago y el intestino grueso es rara. [ cita necesaria ]
La afectación pulmonar suele presentarse en forma de hemoptisis , pleuritis , tos o fiebre y, en casos graves, puede poner en peligro la vida si la arteria pulmonar de salida desarrolla un aneurisma que se rompe provocando un colapso vascular grave y la muerte por hemorragia en los pulmones. [4] Los nódulos, consolidaciones, cavidades y lesiones en vidrio esmerilado son comunes en pacientes con afectación pulmonar. [11] Puede ocurrir trombosis de la arteria pulmonar.
La artritis se observa en hasta la mitad de las personas y suele ser una poli u oligoartritis no erosiva principalmente de las grandes articulaciones de las extremidades inferiores. [4]
La enfermedad de Behçet rara vez puede provocar afectación renal. Esto puede manifestarse en lo siguiente:
La enfermedad vascular de vasos pequeños produce vasculitis renal, mientras que la afectación de vasos grandes causa aneurismas (abultamiento) y trombosis (obstrucciones). Los problemas renales graves son más comunes en hombres, por lo general con antecedentes de afectación de grandes vasos en otras partes del cuerpo. La afectación de la vejiga y la uretra es rara en la enfermedad de Behçet.
La afectación del sistema nervioso central (SNC) ocurre con mayor frecuencia como una meningoencefalitis crónica. Las lesiones tienden a ocurrir en el tronco del encéfalo, los ganglios basales y la sustancia blanca del hemisferio profundo y pueden parecerse a las de la esclerosis múltiple (EM). La atrofia del tronco encefálico se observa en casos crónicos. [ cita necesaria ]
Las afectaciones neurológicas varían desde meningitis aséptica hasta trombosis vascular, como la trombosis del seno dural y el síndrome cerebral orgánico que se manifiesta con confusión, convulsiones y pérdida de memoria. A menudo se asocia con pérdida auditiva repentina (sensorineural). [4] A menudo aparecen tarde en la progresión de la enfermedad, pero se asocian con un mal pronóstico. [ cita necesaria ]
La pericarditis es una manifestación cardíaca frecuente. [11] También se puede observar insuficiencia aórtica crónica debido a una enfermedad de la raíz aórtica. [12] Aunque es poco frecuente, se ha informado de infarto de miocardio (ataque cardíaco) con trombosis arterial coronaria aguda identificada angiográficamente, incluido un caso con una lesión patológicamente demostrable debido a arteritis encontrada en la autopsia. [13]
Se observan problemas en los vasos sanguíneos en entre el 7% y el 29% de las personas con lesiones arteriales que representan el 15% de las lesiones vasculares. Las lesiones arteriales suponen un mayor riesgo. Las lesiones arteriales más comunes son oclusiones o estenosis y aneurismas o pseudoaneurismas. [14] [ cita necesaria ]
La causa no está bien definida, pero se caracteriza principalmente por una autoinflamación de los vasos sanguíneos. Aunque a veces se lo denomina erróneamente diagnóstico de exclusión, en ocasiones se puede llegar al diagnóstico mediante un examen patológico de las áreas afectadas. [15]
El mecanismo principal del daño es autoinmune, que por definición es un sistema inmunológico hiperactivo que ataca el propio cuerpo del paciente. La participación de un subconjunto de células T ( Th17 ) parece ser importante. [11] La causa principal no se conoce bien. De hecho, nadie sabe todavía por qué el sistema inmunológico empieza a comportarse de esta manera en la enfermedad de Behçet. Sin embargo, parece haber un componente genético involucrado, ya que los familiares de primer grado de los pacientes afectados a menudo se ven afectados en una proporción mayor a la esperada para la población general. [ cita necesaria ]
Las investigaciones sugieren que infecciones previas pueden provocar respuestas autoinmunes presentes en la enfermedad de Behçet. Las proteínas de choque térmico (HSP) están presentes en algunas bacterias y sirven como una "señal de peligro" para el sistema inmunológico. Sin embargo, algunas HSP comparten similitudes en bacterias y humanos. [16] Los anticuerpos anti- HSP60 y anti-HSP65 que se dirigen a las HSP producidas por estreptococos (incluidos S. sanguinis y S. pyogenes ) y Mycobacterium tuberculosis también pueden atacar a las HSP humanas, lo que genera respuestas inmunitarias relacionadas con la uveítis y diversos síntomas que se muestran en el parénquima. Enfermedad de Neuro-Behçet. [17]
Se ha informado de una asociación con la familia de genes GIMAP (" GTPasa de la proteína asociada a la inmunidad") en el brazo largo del cromosoma 7 (7q36.1). [18] Las ubicaciones genéticas de los polimorfismos de un solo nucleótido asociados con la enfermedad de Behçet incluyeron GIMAP1 , GIMAP2 y GIMAP4 . [18]
La enfermedad de Behçet se considera más prevalente en las zonas que rodean las antiguas rutas comerciales de la seda en Oriente Medio y Asia Central . Por ello, a veces se la conoce como enfermedad de la Ruta de la Seda . Sin embargo, esta enfermedad no se limita a personas de estas regiones. Un gran número de estudios serológicos muestran un vínculo entre la enfermedad y el HLA-B51 . [20] HLA-B51 se encuentra con mayor frecuencia desde el Medio Oriente hasta el sudeste de Siberia, pero la incidencia de B51 en algunos estudios fue 3 veces mayor que la de la población normal. Sin embargo, B51 tiende a no encontrarse en enfermedades cuando está involucrada una determinada variante del gen SUMO4 , [21] y los síntomas parecen ser más leves cuando está presente HLA-B27 . [22] En la actualidad, aún no se ha confirmado un origen infeccioso similar que conduzca a la enfermedad de Behçet, pero se ha descubierto que ciertas cepas de S. sanguinis tienen una antigenicidad homóloga. [23]
La vasculitis que produce oclusión de los vasos que irrigan el nervio óptico puede ser la causa de neuropatía óptica aguda y atrofia óptica progresiva en la enfermedad de Behçet. La evaluación histológica en un caso informado de neuropatía óptica aguda demostró la sustitución de la porción axonal del nervio óptico con astrocitos fibrosos sin cambios retinianos. [8] La afectación del SNC en la enfermedad de Behçet puede provocar hipertensión intracraneal debido más comúnmente a la trombosis del seno venoso dural [6] y la posterior atrofia óptica secundaria.
No existe ninguna prueba o técnica patológica específica disponible para el diagnóstico de la enfermedad, aunque los criterios del Grupo de Estudio Internacional para la enfermedad son muy sensibles y específicos e involucran criterios clínicos y una prueba de patergia . [4] [24] La enfermedad de Behçet tiene un alto grado de semejanza con enfermedades que causan lesiones mucocutáneas como el herpes simple labial y, por lo tanto, se debe mantener la sospecha clínica hasta que se descarten del diagnóstico diferencial todas las causas comunes de lesiones orales . [ cita necesaria ]
La agudeza visual o la pérdida de la visión de los colores con lesiones mucocutáneas concurrentes o síntomas sistémicos de la enfermedad de Behçet deben generar sospechas de afectación del nervio óptico en la enfermedad de Behçet y solicitar un estudio para detectar la enfermedad de Behçet si no se ha diagnosticado previamente, además de un estudio ocular. El diagnóstico de la enfermedad de Behçet se basa en hallazgos clínicos que incluyen úlceras orales y genitales, lesiones cutáneas como eritema nudoso, acné o foliculitis, hallazgos inflamatorios oculares y una reacción de patergia. Los marcadores inflamatorios como la VSG y la PCR pueden estar elevados. Un examen oftálmico completo puede incluir un examen con lámpara de hendidura, tomografía de coherencia óptica para detectar pérdida de nervios, exámenes del campo visual, examen fundoscópico para evaluar la atrofia del disco óptico y la enfermedad de la retina, angiografía fundoscópica y potenciales evocados visuales, que pueden demostrar un aumento de la latencia. La mejora del nervio óptico se puede identificar mediante imágenes por resonancia magnética (MRI) en algunos pacientes con neuropatía óptica aguda. Sin embargo, un estudio normal no descarta la neuropatía óptica. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede demostrar un nivel elevado de proteínas con o sin pleocitosis. Las imágenes, incluida la angiografía, pueden estar indicadas para identificar la trombosis del seno venoso dural como causa de hipertensión intracraneal y atrofia óptica. [ cita necesaria ]
Según las directrices del Grupo de Estudio Internacional, para que un paciente sea diagnosticado con la enfermedad de Behçet, [24] el paciente debe tener úlceras orales ( aftas ) (cualquier forma, tamaño o número al menos tres veces en cualquier período de doce meses) junto con con dos de los siguientes cuatro síntomas característicos: [ cita necesaria ]
A pesar de los criterios inclusivos establecidos por el Grupo de Estudio Internacional, hay casos en los que no se pueden cumplir todos los criterios y, por lo tanto, no se puede hacer un diagnóstico fácilmente. Sin embargo, existe un conjunto de hallazgos clínicos en los que un médico puede confiar para hacer un diagnóstico tentativo de la enfermedad; Básicamente, la enfermedad de Behçet no siempre sigue las pautas del Grupo de Estudio Internacional y, por lo tanto, es necesario un alto grado de sospecha para un paciente que presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: [ cita necesaria ]
El tratamiento actual tiene como objetivo aliviar los síntomas, reducir la inflamación y controlar el sistema inmunológico. Sin embargo, la calidad de la evidencia para el tratamiento de las úlceras orales asociadas con la enfermedad de Behçet es deficiente. [25]
La terapia con corticosteroides en dosis altas a menudo se usa para manifestaciones graves de la enfermedad. [26] La terapia anti-TNF como el infliximab se ha mostrado prometedora en el tratamiento de la uveítis asociada con la enfermedad. [27] [28] Otro agente anti-TNF, el etanercept , puede ser útil en personas con síntomas principalmente cutáneos y mucosos. [29] Apremilast también se puede utilizar para tratar las úlceras orales asociadas con la enfermedad de Behçet. [30]
El interferón alfa-2a también puede ser un tratamiento alternativo eficaz, especialmente para las úlceras genitales y orales [31] , así como para las lesiones oculares. [32] La azatioprina , cuando se usa en combinación con interferón alfa-2b, también es prometedora, [33] y la colchicina puede ser útil para tratar algunas úlceras genitales, eritema nudoso y artritis. [34] La penicilina benzatínica también puede reducir nuevos ataques artríticos. [35]
La talidomida también se ha utilizado debido a su efecto inmunomodificador. [36] En estudios pequeños se ha demostrado que la dapsona y la rebamipida tienen resultados beneficiosos para las lesiones mucocutáneas. [37] [38]
Dada su rareza, no se ha establecido el tratamiento óptimo para la neuropatía óptica aguda en la enfermedad de Behçet. La identificación y el tratamiento tempranos son esenciales. Se ha informado respuesta a ciclosporina , triamcinolona periocular y metilprednisona intravenosa seguida de prednisona oral, aunque pueden ocurrir recaídas que conducen a pérdida visual irreversible incluso con tratamiento. [39] Los inmunosupresores como el interferón alfa y los antagonistas del factor de necrosis tumoral pueden mejorar, aunque no revertir completamente, los síntomas de la enfermedad de Behçet ocular, que puede progresar con el tiempo a pesar del tratamiento. Cuando los síntomas se limitan a la cámara anterior del ojo, el pronóstico mejora. La afectación posterior, en particular la afectación del nervio óptico, es un indicador de mal pronóstico. La atrofia secundaria del nervio óptico suele ser irreversible. Puede ser necesaria una punción lumbar o un tratamiento quirúrgico para prevenir la atrofia óptica en casos de hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento con inmunomoduladores y esteroides. [ cita necesaria ]
La terapia con inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) podría ser un tratamiento para casos graves [40] o complicados. [41] [42]
El tratamiento quirúrgico de las manifestaciones arteriales de la BD presenta muchos inconvenientes, ya que la endarteritis obliterante de los vasa vasorum provoca un engrosamiento de la capa medial y la rotura de las fibras de elastina. Por tanto, es probable que se formen pseudoaneurismas anastomóticos, así como pseudoaneurismas en el lugar de la punción en caso de angiografía o tratamiento endovascular; además, puede producirse una oclusión temprana del injerto. [ cita necesaria ]
Por estos motivos, no se debe realizar un tratamiento invasivo en las fases aguda y activa de la enfermedad, cuando la inflamación está en su punto máximo. La evaluación de la actividad de la enfermedad generalmente se basa en los síntomas de recaída, la VSG (velocidad de sedimentación globular) y los niveles séricos de PCR (proteína C reactiva). [ cita necesaria ]
El tratamiento endovascular puede ser una alternativa eficaz y segura a la cirugía abierta, con menos complicaciones posoperatorias, un tiempo de recuperación más rápido y una menor necesidad de cuidados intensivos, al tiempo que ofrece tasas de permeabilidad y tasas de éxito del procedimiento comparables a las de la cirugía. A pesar de esto, los resultados a largo plazo del tratamiento endovascular en la BD aún están por determinar. [ cita necesaria ]
El síndrome es raro en Estados Unidos, África y América del Sur, pero es común en Asia, lo que sugiere una posible causa endémica en esas áreas. [43] Una teoría sugirió que la exposición pasada a agentes infecciosos letales podría haber fijado los factores de susceptibilidad genética a la enfermedad de Behçet en esas áreas. [44] Se estima que entre 15.000 y 20.000 estadounidenses han sido diagnosticados con esta enfermedad. En el Reino Unido, se estima que hay aproximadamente 1 caso por cada 100.000 personas. [45] A nivel mundial, los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [46]
En un estudio epidemiológico, el 56 por ciento de los pacientes con enfermedad de Behçet desarrollaron afectación ocular a una edad promedio de 30 años. [47] La afectación ocular fue la primera manifestación de la enfermedad de Behçet en el 8,6 por ciento de los pacientes. [47] Rara vez se informa sobre la enfermedad de Behçet ocular con afectación del nervio óptico. Entre los pacientes con enfermedad ocular de Behçet, se han identificado hallazgos funduscópicos de atrofia óptica y palidez del disco óptico con una frecuencia del 17,9 por ciento y el 7,4 por ciento, respectivamente. Otros hallazgos fundoscópicos incluyen revestimiento vascular (23,7%), [7] hemorragia retiniana (9%), [7] edema macular (11,3%), [7] oclusión de una rama de la vena retiniana (5,8%), [7] y edema retiniano ( 6,6%). [7] Sin embargo, la atrofia óptica fue la causa más importante de discapacidad visual identificada en el 54 por ciento de los pacientes con enfermedad de Behçet ocular y discapacidad visual permanente. [7]
La prevalencia de esta enfermedad aumenta de norte a sur. Sigue un curso más severo en pacientes con inicio temprano, particularmente en pacientes con afectación ocular y gastrointestinal. [48]
Dado que la enfermedad de Behçet es una enfermedad preexistente durante el embarazo o adquirida, el embarazo no tiene un efecto adverso sobre el curso de la enfermedad de Behçet y posiblemente puede mejorar su curso. [49] [50] Aún así, existe una variabilidad sustancial en el curso clínico entre pacientes e incluso para diferentes embarazos en el mismo paciente. [49] Además, al revés, la enfermedad de Behçet confiere un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo , aborto espontáneo y cesárea . [50]
La enfermedad de Behçet puede causar infertilidad masculina , ya sea como resultado de la afección en sí o de un efecto secundario de medicamentos concomitantes como la colchicina , que se sabe que reduce el recuento de espermatozoides . [51]
La primera descripción formal moderna de los síntomas fue realizada por H. Planner y F. Remenovsky y publicada en 1922 en el Archiv für Dermatologie und Syphilis . [52] La enfermedad de Behçet lleva el nombre de Hulusi Behçet (1889-1948), el dermatólogo y científico turco que reconoció por primera vez los tres síntomas principales del síndrome en uno de sus pacientes en 1924 e informó sobre su investigación sobre la enfermedad en el Journal of Skin and Enfermedades venéreas en 1936. [52] [53] El nombre ( Morbus Behçet ) fue adoptado formalmente en el Congreso Internacional de Dermatología en Ginebra en septiembre de 1947. Los síntomas de esta enfermedad pueden haber sido descritos por Hipócrates en el siglo V a.C., en su Epidemion (libro 3, caso 7). [54]
Algunas fuentes utilizan el término "síndrome de Adamantiades" o "síndrome de Adamantiades-Behçet", para el trabajo realizado por Benediktos Adamantiades . [55] Sin embargo, el estándar actual de la Organización Mundial de la Salud / CIE-10 es "enfermedad de Behçet". En 1991, investigadores médicos de Arabia Saudita describieron la enfermedad de neuro-Behçet , [56] una afectación neurológica en la enfermedad de Behçet, considerada una de las manifestaciones más devastadoras de la enfermedad. [57] El mecanismo puede ser mediado inmunitariamente o trombótico. [58] El término se remonta al menos a 1990. [59]
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