La trombosis de los senos venosos cerebrales ( TSVC ), trombosis venosa y sinusal cerebral o trombosis venosa cerebral ( TVC ), es la presencia de un coágulo de sangre en los senos venosos durales (que drenan la sangre del cerebro ), las venas cerebrales , o ambos. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza intenso , síntomas visuales, cualquiera de los síntomas del accidente cerebrovascular , como debilidad de la cara y las extremidades de un lado del cuerpo, y convulsiones , que ocurren en alrededor del 40% de los pacientes. [2]
El diagnóstico suele realizarse mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) para demostrar la obstrucción de los senos venosos. [3] Después de la confirmación del diagnóstico, se pueden realizar investigaciones para determinar la causa subyacente, especialmente si no es evidente.
El tratamiento suele consistir en anticoagulantes (medicamentos que inhiben la coagulación sanguínea), como la heparina de bajo peso molecular . [1] En raras ocasiones, se utiliza la trombólisis (destrucción enzimática del coágulo sanguíneo) o la trombectomía mecánica, aunque la evidencia para esta terapia es limitada. [4] La enfermedad puede complicarse por un aumento de la presión intracraneal , lo que puede justificar una intervención quirúrgica como la colocación de una derivación . [3]
Nueve de cada diez personas con trombosis venosa cerebral tienen dolor de cabeza; esto tiende a empeorar en el transcurso de varios días, pero también puede aparecer repentinamente ( cefalea en trueno ). [3] El dolor de cabeza puede ser el único síntoma. [5] Muchos tienen síntomas de accidente cerebrovascular: incapacidad para mover una o más extremidades, debilidad en un lado de la cara o dificultad para hablar . Los déficits neurológicos relacionados con las trombosis venosas centrales no necesariamente afectan un lado del cuerpo o un territorio arterial o cerebral como son los accidentes cerebrovasculares "arteriales" más comunes. [3] [6] Pueden ocurrir parálisis bilaterales del sexto par craneal, lo que causa anomalías relacionadas con el movimiento ocular, pero esto es poco común. [6]
El 40% de las personas presenta convulsiones , aunque es más común en mujeres que desarrollan trombosis sinusal periparto (en el periodo previo y posterior al parto). [7] Estas son en su mayoría convulsiones que afectan solo una parte del cuerpo y unilaterales (que ocurren en un lado), pero ocasionalmente las convulsiones son generalizadas y rara vez conducen a un estado epiléptico (actividad convulsiva persistente o recurrente durante un largo período de tiempo). [3]
En las personas mayores, es posible que muchos de los síntomas antes mencionados no se presenten. Los síntomas comunes en los ancianos con esta afección son cambios inexplicables en el estado mental y un nivel deprimido de conciencia . [8]
La presión alrededor del cerebro puede aumentar, provocando papiledema (hinchazón del disco óptico ) que puede experimentarse como oscurecimientos visuales. En caso de presión intracraneal muy elevada, el nivel de conciencia disminuye, la presión arterial aumenta, la frecuencia cardíaca disminuye y hay posturas anormales. [3]
Los déficits neurológicos focales pueden ocurrir horas o días después del dolor de cabeza en el 50% de los casos, esto puede presentarse como hemiparesia (debilidad unilateral) si se debe a un infarto del lóbulo frontal o parietal que son drenado por la vena de Trolard . Los déficits focales también pueden presentarse como afasia o confusión si la vena de Labbe (encargada de drenar el lóbulo temporal ) está afectada. [6]
Los trastornos que causan o aumentan el riesgo de trombosis venosa sistémica están asociados con las trombosis venosas centrales. [6] [9] En los niños, las infecciones de cabeza y cuello y las enfermedades sistémicas agudas son la causa principal de la trombosis venosa central. [6] La trombosis del seno venoso cerebral es más común en situaciones particulares. El 85% de las personas tiene al menos uno de estos factores de riesgo: [3]
El diagnóstico puede sospecharse en función de los síntomas, por ejemplo, la combinación de dolor de cabeza, signos de presión intracraneal elevada y anomalías neurológicas focales, o cuando se han excluido causas alternativas de dolor de cabeza y anomalías neurológicas, como una hemorragia subaracnoidea . [3]
Existen varias investigaciones de neuroimagen que pueden detectar la trombosis de los senos cerebrales. El edema cerebral y el infarto venoso pueden ser evidentes con cualquier modalidad, pero para la detección del trombo en sí, las pruebas más utilizadas son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), ambas utilizando varios tipos de radiocontraste para realizar un venograma. y visualizar las venas alrededor del cerebro. [3]
La tomografía computarizada , con radiocontraste en fase venosa ( venografía por TC o CTV), tiene una tasa de detección que en algunos aspectos supera a la de la resonancia magnética. La prueba implica la inyección en una vena (generalmente en el brazo) de una sustancia radiopaca, y se deja tiempo para que el torrente sanguíneo la lleve a las venas cerebrales, momento en el que se realiza la exploración. Tiene una sensibilidad de 75 a 100% (detecta 75 a 100% de todos los coágulos presentes) y una especificidad de 81 a 100% (sería incorrectamente positivo en 0 a 19%). En las dos primeras semanas se puede observar el "signo delta vacío" (en etapas posteriores, este signo puede desaparecer). [11] El signo del delta vacío se caracteriza por realce de la pared dural sin realce intrasinusal. [6]
La venografía por resonancia magnética emplea los mismos principios, pero utiliza la resonancia magnética como modalidad de exploración. La resonancia magnética tiene la ventaja de detectar mejor el daño al cerebro como resultado del aumento de presión sobre las venas obstruidas, pero no está disponible en muchos hospitales y la interpretación puede ser difícil. [11]
La angiografía cerebral puede demostrar coágulos más pequeños que la tomografía computarizada o la resonancia magnética, y las venas obstruidas pueden dar una "apariencia de sacacorchos". [3] Sin embargo, esto requiere la punción de la arteria femoral con una vaina y el avance de un tubo delgado a través de los vasos sanguíneos hasta el cerebro, donde se inyecta el radiocontraste antes de obtener las imágenes de rayos X. Por lo tanto, sólo se realiza si todas las demás pruebas dan resultados poco claros o cuando se pueden administrar otros tratamientos durante el mismo procedimiento.
Existe una asociación entre el análisis de sangre del dímero D y la trombosis del seno venoso cerebral. [12] Sin embargo, esta asociación no es lo suficientemente fuerte como para descartar el diagnóstico por sí sola. [12]
En la mayoría de los casos, la causa directa de la trombosis de los senos cerebrales no es evidente. Identificar una fuente de infección es crucial; Es una práctica común detectar diversas formas de trombofilia (una propensión a formar coágulos sanguíneos). [3]
Las venas del cerebro , tanto las venas superficiales como el sistema venoso profundo, desembocan en los senos venosos durales, que llevan la sangre de regreso a la vena yugular y de allí al corazón . En la trombosis venosa cerebral, los coágulos de sangre generalmente se forman tanto en las venas del cerebro como en los senos venosos. La propia trombosis de las venas provoca un infarto venoso (daño en el tejido cerebral debido a un suministro de sangre congestionado y, por tanto, insuficiente). Esto produce edema cerebral (tanto vasogénico como citotóxico ) y conduce a pequeñas hemorragias petequiales que pueden fusionarse en grandes hematomas. La trombosis de los senos nasales es el principal mecanismo detrás del aumento de la presión intracraneal debido a la disminución de la resorción del líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, la afección no suele provocar hidrocefalia porque no hay diferencia de presión entre las distintas partes del cerebro. [3] Sin embargo, aquellos que tienen trombosis profunda del seno venoso cerebral o edema en los ganglios basales son más propensos al desarrollo de hidrocefalia. [13]
Cualquier coágulo de sangre se forma debido a un desequilibrio entre la coagulación (la formación de la proteína sanguínea insoluble fibrina ) y la fibrinólisis . Los tres mecanismos principales para tal desequilibrio se enumeran en la tríada de Virchow : alteraciones en el flujo sanguíneo normal, lesión de la pared de los vasos sanguíneos y alteraciones en la constitución de la sangre (hipercoagulabilidad). La mayoría de los casos de trombosis del seno venoso cerebral se deben a hipercoagulabilidad. [3] La respuesta inflamatoria y la inmovilización prolongada de pacientes con COVID-19 también pueden ayudar a explicar la formación de CVST. [14]
Es posible que el coágulo se desprenda y migre ( embolice ) a los pulmones , provocando una embolia pulmonar . [3] [7] Un análisis de informes de casos anteriores concluye que esto ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, pero tiene un pronóstico muy pobre. [15]
Las trombosis venosas centrales suelen afectar a los senos durales con o sin afectación de las venas corticales; Las trombosis venosas corticales aisladas son extremadamente raras y sólo se han notificado unos 100 casos. [6]
Varios estudios han investigado el uso de anticoagulación para suprimir la formación de coágulos sanguíneos en la trombosis del seno venoso cerebral. Antes de que se realizaran estos ensayos, existía la preocupación de que pequeñas áreas de hemorragia en el cerebro sangraran más como resultado del tratamiento; Los estudios demostraron que esta preocupación era infundada. [16] Las guías de práctica clínica ahora recomiendan heparina o heparina de bajo peso molecular en el tratamiento inicial, seguida de warfarina , siempre que no existan otros riesgos de hemorragia que hagan que estos tratamientos sean inadecuados. [7] [17] [18] Algunos expertos desaconsejan el uso de anticoagulación si hay hemorragia extensa; en ese caso, recomiendan repetir las imágenes después de 7 a 10 días. Si la hemorragia ha disminuido de tamaño se inician anticoagulantes, mientras que no se administran anticoagulantes si no hay reducción. [19]
La duración del tratamiento con warfarina depende de las circunstancias y las causas subyacentes de la afección. Si la trombosis se desarrolló en circunstancias temporales (por ejemplo, embarazo), tres meses se consideran suficientes. Si la afección no fue provocada pero no hay causas claras o una forma "leve" de trombofilia, se recomienda de 6 a 12 meses. Si hay un trastorno de trombosis subyacente grave, es posible que sea necesario continuar el tratamiento con warfarina indefinidamente. [7]
Las transfusiones de heparina y plaquetas no deben usarse como tratamiento para ninguna forma de trombosis venosa cerebral causada por trombocitopenias trombóticas inmunitarias, incluida la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), la trombocitopenia autoinmune inducida por heparina (ITHA) o la trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (VITT) debido a los efectos impredecibles de la heparina sobre los anticuerpos anti-factor 4 plaquetario (PF-4) . En casos de VITT, se recomiendan inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) ya que bloquean la interacción del anticuerpo anti-PF4 con las plaquetas y un anticoagulante no heparínico. En casos refractarios, se puede utilizar recambio plasmático . [6]
Se ha descrito la trombólisis (eliminación del coágulo de sangre con un medicamento "destructor de coágulos"), ya sea sistémicamente mediante inyección en una vena o directamente en el coágulo durante la angiografía. La directriz de la Federación Europea de Sociedades de Neurología de 2006 recomienda que la trombólisis solo se utilice en personas que se deterioran a pesar del tratamiento adecuado y se han eliminado otras causas de deterioro. No está claro qué fármaco y qué modo de administración es el más eficaz. El sangrado en el cerebro y en otras partes del cuerpo es una preocupación importante en el uso de la trombólisis. [7] Las directrices estadounidenses no hacen ninguna recomendación con respecto a la trombólisis, afirmando que se necesita más investigación. [18]
En aquellos en los que un infarto o hemorragia venosa causa una compresión significativa de las estructuras cerebrales circundantes, a veces se requiere una craniectomía descompresiva . [20] La presión intracraneal elevada, si la visión es grave o amenazante, puede requerir una punción lumbar terapéutica (eliminación del exceso de líquido cefalorraquídeo ) o tratamiento neuroquirúrgico (fenestración o derivación de la vaina del nervio óptico ). [3] La colocación de stent venoso está surgiendo como una alternativa mínimamente invasiva y más segura a la derivación. [21] En determinadas situaciones, se pueden utilizar anticonvulsivos para tratar de prevenir las convulsiones. [7] Estas situaciones incluyen problemas neurológicos focales (por ejemplo, incapacidad para mover una extremidad) y cambios focales del tejido cerebral en la tomografía computarizada o la resonancia magnética. [7] Sin embargo, falta evidencia que apoye o rechace el uso de fármacos antiepilépticos como medida preventiva. [22]
En 2004 se informó el primer estudio a gran escala sobre la historia natural y el pronóstico a largo plazo de esta afección; Esto mostró que a los 16 meses de seguimiento, el 57,1% de las personas se habían recuperado completamente, el 29,5%/2,9%/2,2% tenían síntomas o alteraciones menores/moderados/graves, respectivamente, y el 8,3% había muerto. El deterioro grave o la muerte fueron más probables en personas mayores de 37 años, hombres, afectados por coma, trastornos del estado mental, hemorragia intracerebral, trombosis del sistema venoso cerebral profundo, infección del sistema nervioso central y cáncer. [23] Una revisión sistemática posterior de diecinueve estudios en 2006 mostró que la mortalidad es aproximadamente del 5,6% durante la hospitalización y del 9,4% en total, mientras que de los supervivientes el 88% se recupera total o casi total. Después de varios meses, en dos tercios de los casos se produce la resolución ("recanalización") del coágulo. La tasa de recurrencia fue baja (2,8%). [24]
En niños con CVST el riesgo de muerte es alto. [25] Es más probable que el resultado sea deficiente si un niño con CVST presenta convulsiones o tiene evidencia de infarto venoso en las imágenes. [26]
La trombosis de los senos venosos cerebrales es rara, con una incidencia anual estimada de 3 a 4 casos por millón en adultos. Si bien puede ocurrir en todos los grupos de edad, es más común en la tercera década. El 75% son mujeres. [7] Dado que estudios más antiguos no muestran diferencias en la incidencia entre hombres y mujeres, se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales en las mujeres está detrás de la disparidad entre los sexos. [3] Un informe de 1995 de Arabia Saudita encontró una incidencia sustancialmente mayor: 7 casos por 100.000; esto se atribuyó al hecho de que la enfermedad de Behçet , que aumenta el riesgo de CVST, es más común en Medio Oriente. [27]
Un informe de 1973 encontró que se podía encontrar CVST en la autopsia (examen del cuerpo después de la muerte) en el nueve por ciento de todas las personas. Muchos de ellos eran ancianos y tenían síntomas neurológicos en el período previo a su muerte, y muchos desarrollaron insuficiencia cardíaca concomitante . [28] Se estima una incidencia del 0,3 % de CVST en pacientes infectados con SARS-CoV-2 . [14]
En niños, un estudio canadiense informó en 2001 que la CVST ocurre en 6,7 por millón anualmente. El 43% se produce en el recién nacido (menos de un mes) y otro 10% en el primer año de vida. De los recién nacidos, el 84% ya estaba enfermo, principalmente por complicaciones después del parto y deshidratación. [26]
La primera descripción de trombosis de las venas y senos cerebrales se atribuye al médico francés Ribes, quien en 1825 observó una trombosis de los senos sagitales y de las venas cerebrales en un hombre que había sufrido convulsiones y delirio. [29] Hasta la segunda mitad del siglo XX siguió siendo un diagnóstico generalmente realizado después de la muerte. [30] En la década de 1940, los informes del Dr. Charles Symonds y otros permitieron el diagnóstico clínico de la trombosis venosa cerebral, utilizando signos y síntomas característicos y los resultados de la punción lumbar . [31] [32]
Se lograron mejoras en el diagnóstico de la trombosis del seno venoso cerebral en la vida con la introducción de la venografía en 1951, [33] que también ayudó a distinguirla de la hipertensión intracraneal idiopática , [34] que presenta signos y síntomas similares en muchos casos. [30]
Al ginecólogo británico Stansfield se le atribuye la introducción, en 1942, del anticoagulante heparina recientemente introducido en el tratamiento del CVST en 1942. [30] [32] Los ensayos clínicos realizados en la década de 1990 finalmente resolvieron la preocupación sobre el uso de anticoagulantes en la mayoría de los casos de CVST. [7]
En marzo de 2021, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) anunció que, de los alrededor de 20 millones de personas que habían recibido la vacuna Oxford-AstraZeneca contra la COVID-19 , las tasas generales de coagulación sanguínea eran normales, pero había identificado siete casos de coagulación intravascular diseminada. y dieciocho casos de trombosis del seno venoso cerebral. [35] Se había propuesto que la inyección inadvertida de la vacuna COVID-19 en la vasculatura del músculo deltoides puede dar lugar a la distribución de la vacuna a tejidos distantes que pueden estar causando estas raras reacciones adversas. [36] Sin embargo, no se había demostrado un vínculo causal con la vacuna, pero la EMA decidió realizar más análisis e informar a los destinatarios de la remota posibilidad de que se produzcan síndromes tan raros. [35] La EMA confirmó que los beneficios de la vacuna aún superan los riesgos [35] y luego publicó información actualizada sobre el producto. [37] [38] [39] y emitió advertencias a pacientes y profesionales de la salud. [40] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) británica confirmó 79 casos de trombosis, incluidas 19 muertes, dentro de los primeros 20 millones de vacunaciones en Gran Bretaña. [41] [42] La Sociedad Británica de Hematología emitió directrices sobre el tratamiento de casos sospechosos ; desaconsejó el uso de heparina hasta que estuvo más claro que la heparina no agravaría la trombosis. [43] El 13 de abril de 2021, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades suspendieron el uso de la vacuna Janssen COVID-19 en los Estados Unidos debido a seis casos de CVST que ocurrieron de 6 a 13 días después de la administración. [44] La pausa recomendada se levantó el 23 de abril de 2021 tras una revisión de seguridad. [45]
La secretaria de Estado estadounidense, Hillary Clinton , fue hospitalizada el 30 de diciembre de 2012 para recibir tratamiento anticoagulante de una trombosis venosa del seno transverso derecho , que se encuentra en la base del cerebro. El episodio trombótico de Clinton fue descubierto en una resonancia magnética realizada para el seguimiento de una conmoción cerebral que había sufrido dos semanas y media antes, cuando se cayó mientras padecía gastroenteritis . [46]
