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Punción lumbar

La punción lumbar ( LP ), también conocida como punción lumbar , es un procedimiento médico en el que se inserta una aguja en el canal espinal , más comúnmente para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR) para pruebas de diagnóstico. El motivo principal de una punción lumbar es ayudar a diagnosticar enfermedades del sistema nervioso central , incluidos el cerebro y la columna. Ejemplos de estas condiciones incluyen meningitis y hemorragia subaracnoidea . También puede usarse terapéuticamente en algunas condiciones. El aumento de la presión intracraneal (presión en el cráneo) es una contraindicación, debido al riesgo de que la materia cerebral sea comprimida y empujada hacia la columna. A veces, la punción lumbar no se puede realizar de forma segura (por ejemplo, debido a una tendencia a sangrar gravemente ). Se considera un procedimiento seguro, pero el dolor de cabeza posterior a la punción dural es un efecto secundario común si no se utiliza una aguja pequeña y atraumática. [1]

El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia local utilizando una técnica estéril . Se utiliza una aguja hipodérmica para acceder al espacio subaracnoideo y recolectar líquido. Se puede enviar líquido para análisis bioquímicos , microbiológicos y citológicos . El uso de ultrasonido para marcar puntos puede aumentar el éxito. [2]

La punción lumbar fue introducida por primera vez en 1891 por el médico alemán Heinrich Quincke .

Usos médicos

El motivo de una punción lumbar puede ser realizar un diagnóstico [3] [4] [5] o tratar una enfermedad, como se describe a continuación. [4]

Diagnóstico

Las principales indicaciones diagnósticas de la punción lumbar son la recolección de líquido cefalorraquídeo (LCR). El análisis del LCR puede excluir enfermedades infecciosas, [4] [6] inflamatorias, [4] y neoplásicas [4] que afectan al sistema nervioso central. El propósito más común es ante la sospecha de meningitis , [7] ya que no existe ninguna otra herramienta confiable con la que se pueda excluir la meningitis, una afección potencialmente mortal pero altamente tratable. También se puede utilizar una punción lumbar para detectar si alguien tiene Trypanosoma brucei en etapa 1 o 2 . Los bebés pequeños suelen requerir una punción lumbar como parte del estudio de rutina para la fiebre sin origen. [8] Esto se debe a tasas más altas de meningitis que en las personas mayores. Los bebés tampoco muestran de manera confiable los síntomas clásicos de irritación meníngea ( meningismo ), como rigidez del cuello y dolor de cabeza, como lo hacen los adultos. [7] En cualquier grupo de edad, la hemorragia subaracnoidea , la hidrocefalia , la hipertensión intracraneal benigna y muchos otros diagnósticos pueden respaldarse o excluirse con esta prueba. También puede usarse para detectar la presencia de células malignas en el LCR, como en la meningitis carcinomatosa o el meduloblastoma . El LCR que contiene menos de 10 glóbulos rojos (RBC)/mm 3 constituye una punción "negativa" en el contexto de un estudio de hemorragia subaracnoidea, por ejemplo. Los grifos que son "positivos" tienen un recuento de glóbulos rojos de 100/mm³ o más. [9]

Tratamiento

También se pueden realizar punciones lumbares para inyectar medicamentos en el líquido cefalorraquídeo ("por vía intratecal"), particularmente para anestesia espinal [10] o quimioterapia .

Las punciones lumbares seriadas pueden ser útiles en el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal idiopática (HII). Esta enfermedad se caracteriza por un aumento de la presión del LCR que puede provocar dolor de cabeza y pérdida permanente de la visión. Si bien los pilares del tratamiento son los medicamentos, en algunos casos la punción lumbar realizada varias veces puede mejorar los síntomas. No se recomienda como elemento básico del tratamiento debido a las molestias y riesgos del procedimiento, y a la corta duración de su eficacia. [11] [12]

Además, algunas personas con hidrocefalia de presión normal (caracterizada por incontinencia urinaria, alteración de la capacidad para caminar correctamente y demencia) reciben cierto alivio de los síntomas después de la extracción del LCR. [13]

Contraindicaciones

La punción lumbar no debe realizarse en las siguientes situaciones:

Efectos adversos

Dolor de cabeza

La complicación más común es la cefalea pospunción dural con náuseas ; a menudo responde a analgésicos y a la infusión de líquidos. Durante mucho tiempo se ha enseñado que esta complicación puede prevenirse manteniendo estrictamente una postura supina durante dos horas después de la punción exitosa; esto no se ha confirmado en estudios modernos que involucran a un gran número de personas. Realizar el procedimiento con la persona de su lado podría disminuir el riesgo. [16] La inyección intravenosa de cafeína suele ser bastante eficaz para abortar estos dolores de cabeza espinales. Un dolor de cabeza que persiste a pesar de un largo período de reposo en cama y que ocurre sólo al sentarse puede ser indicativo de una fuga de LCR del sitio de punción lumbar. Puede tratarse con más reposo en cama o con un parche sanguíneo epidural , en el que se inyecta la propia sangre de la persona en el lugar de la fuga para provocar la formación de un coágulo y sellar la fuga. [17]

El riesgo de dolor de cabeza y la necesidad de analgesia y parche sanguíneo se reduce mucho si se utilizan agujas "atraumáticas". Esto no afecta la tasa de éxito del procedimiento de otras maneras. [18] [19] Aunque el costo y la dificultad son similares, la adopción sigue siendo baja: solo el 16% aproximadamente. 2014. [20]

Los dolores de cabeza pueden ser causados ​​por una punción involuntaria de la duramadre . [21]

Otro

El contacto entre el lado de la aguja de punción lumbar y la raíz del nervio espinal puede provocar sensaciones anómalas ( parestesia ) en una pierna durante el procedimiento; Esto es inofensivo y se puede advertir a las personas con anticipación para minimizar su ansiedad si ocurriera.

Las complicaciones graves de una punción lumbar realizada correctamente son extremadamente raras. [4] Incluyen hemorragia espinal o epidural, aracnoiditis adhesiva y traumatismo en la médula espinal [10] o raíces nerviosas espinales que provocan debilidad o pérdida de sensibilidad, o incluso paraplejía . Esto último es extremadamente raro, ya que el nivel en el que termina la médula espinal (normalmente el borde inferior de L1, aunque es ligeramente más bajo en los bebés) está varios espacios vertebrales por encima del lugar adecuado para una punción lumbar (L3/L4). Hay informes de casos de punción lumbar que resultó en la perforación de malformaciones arteriovenosas durales anormales, lo que resultó en una hemorragia epidural catastrófica ; esto es sumamente raro. [10]

No se recomienda el procedimiento cuando hay presencia o sospecha de infección epidural , cuando infecciones tópicas o condiciones dermatológicas suponen un riesgo de infección en el sitio de punción o en pacientes con psicosis o neurosis severa con dolor de espalda. Algunas autoridades creen que la extracción de líquido cuando las presiones iniciales son anormales podría provocar compresión de la médula espinal o hernia cerebral ; otros creen que tales eventos son simplemente coincidencias en el tiempo, ocurriendo de forma independiente como resultado de la misma patología para cuyo diagnóstico se realizó la punción lumbar. En cualquier caso, la tomografía computarizada del cerebro suele realizarse antes de la punción lumbar si se sospecha una masa intracraneal. [22]

Las fugas de LCR pueden resultar de un procedimiento de punción lumbar. [23] [24] [25] [26]

Técnica

Mecanismo

El cerebro y la médula espinal están envueltos por una capa de líquido cefalorraquídeo, de 125 a 150 ml en total (en adultos), que actúa como amortiguador y proporciona un medio para la transferencia de nutrientes y productos de desecho. La mayor parte es producida por el plexo coroideo en el cerebro y desde allí circula a otras áreas, antes de ser reabsorbida en la circulación (predominantemente por las granulaciones aracnoideas ). [27]

Se puede acceder al líquido cefalorraquídeo de forma más segura en la cisterna lumbar . Debajo de la primera o segunda vértebra lumbar (L1 o L2) termina la médula espinal ( cono medular ). Los nervios continúan bajando por la columna debajo de este, pero en un haz suelto de fibras nerviosas llamado cola de caballo . Existe un menor riesgo al insertar una aguja en la columna al nivel de la cola de caballo porque estas fibras sueltas se apartan del camino de la aguja sin dañarse. [27] La ​​cisterna lumbar se extiende hacia el sacro hasta la vértebra S2. [27]

Procedimiento

Ilustración que muestra la punción lumbar (punción lumbar)
Agujas espinales utilizadas en la punción lumbar.
Ilustración que muestra posiciones comunes para el procedimiento de punción lumbar

Por lo general, la persona se coloca de lado (más comúnmente hacia el izquierdo que hacia el derecho). El paciente dobla el cuello de modo que la barbilla quede cerca del pecho, encorva la espalda y acerca las rodillas al pecho. Esto se aproxima lo más posible a la posición fetal . Los pacientes también pueden sentarse en un taburete e inclinar la cabeza y los hombros hacia adelante. El área alrededor de la espalda baja se prepara mediante una técnica aséptica. Una vez que se palpa la ubicación adecuada, se infiltra anestésico local debajo de la piel y luego se inyecta a lo largo del trayecto previsto de la aguja espinal. Se inserta una aguja espinal entre las vértebras lumbares L3/L4, L4/L5 [10] o L5/S1 [10] y se empuja hacia adentro hasta que "cede" cuando ingresa a la cisterna lumbar donde se aloja el ligamento amarillo . La aguja se empuja nuevamente hasta que hay un segundo "cedimiento" que indica que la aguja ahora ha pasado la duramadre . La membrana aracnoidea y la duramadre existen en contacto directo entre sí en la columna vertebral de la persona viva debido a la presión del líquido del LCR en el espacio subaracnoideo que empuja la membrana aracnoidea hacia la duramadre. Por lo tanto, una vez que la aguja ha perforado la duramadre, también ha atravesado la membrana aracnoidea, que es más delgada. La aguja se encuentra entonces en el espacio subaracnoideo. Luego se retira el estilete de la aguja espinal y se recogen gotas de líquido cefalorraquídeo. La presión de apertura del líquido cefalorraquídeo se puede tomar durante esta recolección utilizando un manómetro de columna simple . El procedimiento finaliza retirando la aguja mientras se ejerce presión sobre el lugar de la punción. El nivel de la columna se selecciona de esta manera para evitar lesiones en la columna. [10] En el pasado, el paciente se acostaba boca arriba durante al menos seis horas y era monitoreado para detectar signos de problemas neurológicos. No hay evidencia científica de que esto proporcione algún beneficio. La técnica descrita es casi idéntica a la utilizada en la anestesia espinal , excepto que la anestesia espinal se realiza más a menudo con el paciente en posición sentada. [ cita necesaria ]

La posición sentada erguida es ventajosa porque hay menos distorsión de la anatomía espinal, lo que permite una extracción más fácil del líquido. Algunos médicos lo prefieren para la punción lumbar en pacientes obesos, donde acostarse de lado provocaría escoliosis y puntos de referencia anatómicos poco fiables. Sin embargo, las presiones de apertura son notoriamente poco fiables cuando se miden en posición sentada. Por lo tanto, lo ideal es que los pacientes se acuesten de lado si los médicos necesitan medir la presión de apertura. [ cita necesaria ]

La reinserción del estilete puede disminuir la tasa de dolores de cabeza posteriores a la punción lumbar. [15]

Aunque no está disponible en todos los entornos clínicos, el uso de la ecografía es útil para visualizar el espacio interespinoso y evaluar la profundidad de la columna desde la piel. El uso de ultrasonido reduce la cantidad de inserciones y redirecciones de agujas y da como resultado tasas más altas de punción lumbar exitosa. [28] Si el procedimiento es difícil, como en personas con deformidades de la columna como escoliosis, también se puede realizar bajo fluoroscopia (bajo imágenes de rayos X continuas). [29]

Niños

En los niños, una posición sentada en flexión fue tan exitosa como acostarse de lado con respecto a la obtención de LCR no traumático, LCR para cultivo y recuento de células. Hubo una mayor tasa de éxito en la obtención de LCR en el primer intento en lactantes menores de 12 meses en posición sentada y flexionada. [30]

La columna vertebral de un bebé en el momento del nacimiento difiere de la columna vertebral de un adulto. El cono medular (parte inferior de la médula espinal) termina en el nivel de L1 en los adultos, pero en los recién nacidos a término (recién nacidos) puede variar entre los niveles de L1 a L3. [31] Es importante insertar la aguja espinal debajo del cono medular en los niveles interespinosos L3/L4 o L4/L5. [32] Con el crecimiento de la columna, el cono normalmente alcanza el nivel adulto (L1) a los 2 años de edad. [31]

El ligamento amarillo y la duramadre no son tan gruesos en los bebés y los niños como en los adultos. Por lo tanto, es difícil evaluar cuándo la aguja pasa a través de ellos hacia el espacio subaracnoideo porque el "pop" o "cede" característico puede ser sutil o inexistente en la punción lumbar pediátrica. Para disminuir las posibilidades de insertar demasiado la aguja espinal, algunos médicos utilizan el método "Cincinnati". Este método consiste en retirar el estilete de la aguja espinal una vez que la aguja ha avanzado a través de la dermis. Después de retirar el estilete, se inserta la aguja hasta que el LCR comienza a salir de la aguja. Una vez que se recoge todo el LCR, se reinserta el estilete antes de retirar la aguja. [32]

Bebés recién nacidos

Las punciones lumbares se utilizan a menudo para diagnosticar o verificar una infección en bebés muy pequeños y pueden causar bastante dolor a menos que se utilice un control adecuado del dolor (analgesia). [8] Controlar el dolor es importante para los bebés que se someten a este procedimiento. [8] Los enfoques para el control del dolor incluyen analgésicos tópicos (anestésicos como la lidocaína). No está claro cuál es el enfoque más eficaz para el control del dolor en lactantes que requieren una punción lumbar. [8]

Interpretación

El análisis del líquido cefalorraquídeo generalmente incluye un recuento de células y la determinación de las concentraciones de glucosa y proteínas. Los demás estudios analíticos del líquido cefalorraquídeo se realizan según la sospecha diagnóstica. [4]

Determinación de presión

Punción lumbar en un niño con sospecha de meningitis

El aumento de la presión del LCR puede indicar insuficiencia cardíaca congestiva , edema cerebral , hemorragia subaracnoidea , hipoosmolalidad resultante de hemodiálisis , inflamación meníngea, meningitis purulenta o meningitis tuberculosa, hidrocefalia o pseudotumor cerebral . [27] En el caso de presión elevada (o hidrocefalia de presión normal , donde la presión es normal pero hay exceso de LCR), la punción lumbar puede ser terapéutica. [27]

La disminución de la presión del LCR puede indicar obstrucción subaracnoidea completa, fuga de líquido cefalorraquídeo, deshidratación grave , hiperosmolalidad o colapso circulatorio . Los cambios significativos en la presión durante el procedimiento pueden indicar tumores o bloqueo espinal que resultan en una gran acumulación de LCR o hidrocefalia asociada con grandes volúmenes de LCR. [27]

Conteo de células

La presencia de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo se denomina pleocitosis . Una pequeña cantidad de monocitos puede ser normal; la presencia de granulocitos es siempre un hallazgo anormal. Una gran cantidad de granulocitos suele presagiar una meningitis bacteriana . Los glóbulos blancos también pueden indicar reacción a punciones lumbares repetidas, reacciones a inyecciones previas de medicamentos o tintes, hemorragia del sistema nervioso central, leucemia , ataque epiléptico reciente o un tumor metastásico . Cuando la sangre periférica contamina el LCR extraído, una complicación común del procedimiento, los glóbulos blancos estarán presentes junto con los eritrocitos , y su proporción será la misma que la de la sangre periférica. [ cita necesaria ]

El hallazgo de eritrofagocitosis, [33] donde se observan eritrocitos fagocitados , significa hemorragia en el LCR que precedió a la punción lumbar. Por lo tanto, cuando se detectan eritrocitos en la muestra de LCR, la eritrofagocitosis sugiere causas distintas a una punción traumática, como hemorragia intracraneal y encefalitis herpética hemorrágica . En cuyo caso, se justifican más investigaciones, incluidas imágenes y cultivo viral. [ cita necesaria ]

Microbiología

El LCR se puede enviar al laboratorio de microbiología para diversos tipos de frotis y cultivos para diagnosticar infecciones.

Química

Varias sustancias que se encuentran en el líquido cefalorraquídeo están disponibles para mediciones diagnósticas.

Historia

Punción lumbar, principios del siglo XX.

La primera técnica para acceder al espacio dural fue descrita por el médico londinense Walter Essex Wynter . En 1889 desarrolló una tosca incisión con canulación en cuatro pacientes con meningitis tuberculosa. El objetivo principal era el tratamiento de la presión intracraneal elevada más que el diagnóstico. [56] La técnica de punción lumbar con aguja fue introducida por el médico alemán Heinrich Quincke , quien atribuye a Wynter el descubrimiento anterior; informó por primera vez de sus experiencias en una conferencia de medicina interna en Wiesbaden , Alemania, en 1891. [57] Posteriormente publicó un libro sobre el tema. [58] [59]

El procedimiento de punción lumbar fue llevado a Estados Unidos por Arthur H. Wentworth, profesor asistente de la Escuela de Medicina de Harvard , con sede en el Hospital de Niños . En 1893 publicó un extenso artículo sobre el diagnóstico de la meningitis cerebroespinal mediante el examen del líquido cefalorraquídeo. [60] Sin embargo, los antiviviseccionistas lo criticaron por haber obtenido líquido cefalorraquídeo de niños. Fue absuelto, pero, sin embargo, no fue invitado a abandonar la entonces en formación Facultad de Medicina Johns Hopkins , donde habría sido el primer profesor de pediatría . [ cita necesaria ]

Históricamente, las punciones lumbares también se empleaban en el proceso de realización de una neumoencefalografía , un estudio de imágenes de rayos X del cerebro hoy obsoleto que se realizó ampliamente desde la década de 1920 hasta la llegada de las técnicas modernas de neuroimagen no invasivas , como la resonancia magnética y la tomografía computarizada en la década de 1970. . Durante este procedimiento bastante doloroso, el LCR se reemplazó con aire o algún otro gas mediante punción lumbar para mejorar la apariencia de ciertas áreas del cerebro en las radiografías simples .

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