Una derivación cerebral es un dispositivo implantado permanentemente dentro de la cabeza y el cuerpo para drenar el exceso de líquido del cerebro. Se usan comúnmente para tratar la hidrocefalia , la inflamación del cerebro debido a la acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si no se controla, el exceso de LCR puede provocar un aumento de la presión intracraneal (PIC), lo que puede provocar hematoma intracraneal , edema cerebral , tejido cerebral aplastado o hernia . [1] El drenaje proporcionado por una derivación puede aliviar o prevenir estos problemas en pacientes con hidrocefalia o enfermedades relacionadas.
Las derivaciones vienen en una variedad de formas, pero la mayoría de ellas consisten en una carcasa de válvula conectada a un catéter, cuyo extremo inferior generalmente se coloca en la cavidad peritoneal . Las principales diferencias entre derivaciones suelen estar en los materiales utilizados para construirlas, los tipos de válvula (si corresponde) utilizadas y si la válvula es programable o no. [2]
El neurocirujano determina la ubicación de la derivación según el tipo y la ubicación de la obstrucción que causa la hidrocefalia. Todos los ventrículos del cerebro son candidatos para la derivación. El catéter se coloca más comúnmente en el abdomen, pero otras ubicaciones incluyen el corazón y los pulmones. [10] Las derivaciones a menudo pueden recibir el nombre de la ruta utilizada por el neurocirujano. El extremo distal del catéter puede ubicarse en casi cualquier tejido con suficientes células epiteliales para absorber el LCR entrante. A continuación se muestran algunos planes de ruta comunes para derivaciones cerebrales.
Se encuentra en el hueso parietal, por encima de la sutura lambdoidea, de 3 a 4 cm lateral a la línea media y 6 cm por encima del inion . [11] Es un sitio común para la canulación ventricular en el contexto de la inserción de una derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia. Fue descrito por primera vez por CH Frazier en 1928. [12]
Una derivación subgaleal suele ser una medida temporal que se utiliza en bebés que son demasiado pequeños o prematuros para tolerar otros tipos de derivación. El cirujano forma una bolsa debajo de la aponeurosis epicraneal (el espacio subgaleal) y permite que el LCR drene de los ventrículos, creando una hinchazón llena de líquido en el cuero cabelludo del bebé. Estas derivaciones normalmente se convierten a VP u otros tipos de derivaciones una vez que el bebé es lo suficientemente grande. [13]
A continuación se muestra una breve lista de complicaciones conocidas que pueden provocar hidrocefalia que requiera derivación.
Hay una serie de complicaciones asociadas con la colocación de una derivación. Muchas de estas complicaciones ocurren durante la infancia y cesan una vez que el paciente llega a la edad adulta. Muchas de las complicaciones requieren una revisión inmediata de la derivación (el reemplazo o la reprogramación de la derivación ya existente). Los síntomas comunes a menudo se asemejan a una nueva aparición de hidrocefalia, como dolores de cabeza, náuseas, vómitos, visión doble y alteración de la conciencia. Esto puede provocar daños en la memoria a corto plazo de un individuo. [10] En la población pediátrica, se ha estimado que la tasa de fracaso de la derivación dos años después de la implantación llega al 50%. [23] Aquellos pacientes con edad avanzada, estancia hospitalaria prolongada, puntuación GCS inferior a 13, drenajes extraventriculares in situ o escisión de tumores cerebrales tienen más probabilidades de tener un mal funcionamiento temprano de la derivación. [24]
La infección es una complicación común que normalmente afecta a los pacientes pediátricos porque aún no han desarrollado inmunidad contra diversas enfermedades. Normalmente, la incidencia de infección disminuye a medida que el paciente envejece y el cuerpo adquiere inmunidad a diversos agentes infecciosos. [10] La infección de la derivación puede ocurrir hasta en un 27% de los pacientes. La infección puede provocar defectos cognitivos a largo plazo, problemas neurológicos y, en algunos casos, la muerte. Los agentes microbianos comunes para la infección de la derivación incluyen Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus y Candida albicans . Otros factores que pueden provocar una infección de la derivación incluyen la inserción de la derivación a una edad temprana (menos de seis meses) y el tipo de hidrocefalia que se está tratando. No existe una fuerte correlación entre la infección y el tipo de derivación. [25] Aunque los síntomas de una infección de la derivación son generalmente similares a los síntomas observados en la hidrocefalia, los síntomas de la infección también pueden incluir fiebre y recuentos elevados de glóbulos blancos. [26]
El tratamiento de una infección de la derivación del LCR generalmente incluye la extracción de la derivación y la colocación de un reservorio ventricular temporal hasta que se resuelva la infección. [27] [28] Existen cuatro métodos principales para tratar las infecciones de la derivación ventriculoperitoneal (VP): (1) antibióticos; (2) eliminación de la derivación infectada con reemplazo inmediato; (3) externalización de la derivación con eventual reemplazo; (4) eliminación de la derivación infectada con colocación de drenaje ventricular externo (DVE) y eventual reinserción de la derivación. El último método tiene la tasa de éxito más alta, más del 95%. [29]
El tratamiento empírico inicial para la infección de la derivación del LCR debe incluir una amplia cobertura antibiótica para bacilos aerobios gramnegativos, incluidas pseudomonas, así como para organismos grampositivos, incluidos Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, como una combinación de ceftazidima y vancomicina. Algunos médicos añaden aminoglucósidos parenterales o intratecales para mejorar la cobertura de pseudomonas, aunque la eficacia de los aminoglucósidos no está clara. Meropenem y aztreonam son opciones antibióticas adicionales que son eficaces contra las infecciones por bacterias gramnegativas. [30]
Para evaluar el beneficio de la extracción o exteriorización quirúrgica de la derivación seguida de su extracción, Wong et al. compararon dos grupos: uno con tratamiento médico solo y otro con tratamiento médico y quirúrgico simultáneamente. Se estudiaron 28 pacientes con infección después de la implantación de una derivación ventriculoperitoneal durante un período de 8 años en su centro neuroquirúrgico. 17 de estos pacientes fueron tratados con extracción o externalización de la derivación seguida de su extracción además de antibióticos por vía intravenosa, mientras que los otros 11 fueron tratados solo con antibióticos por vía intravenosa. El grupo que recibió tanto la retirada quirúrgica de la derivación como los antibióticos mostró una menor mortalidad: 19% frente a 42% (p = 0,231). A pesar de que estos resultados no son estadísticamente significativos, Wong et al. sugieren controlar las infecciones de la derivación VP mediante tratamiento médico y quirúrgico. [31]
Un análisis de 17 estudios publicados en los últimos 30 años sobre niños con infecciones de la derivación del LCR reveló que el tratamiento con extracción de la derivación y antibióticos trató con éxito el 88 % de 244 infecciones, mientras que la terapia con antibióticos por sí sola trató con éxito la infección de la derivación del LCR en sólo el 33 % de 230 infecciones. [28] [32]
Si bien los métodos quirúrgicos típicos para tratar las infecciones de la derivación VP implican la extracción y reimplantación de la derivación, se han utilizado con éxito diferentes tipos de operaciones en pacientes seleccionados. Steinbok et al. trataron un caso de infecciones recurrentes de la derivación VP en un paciente eccematoso con una derivación ventriculosubgaleal durante dos meses hasta que el eczema sanó por completo. Este tipo de derivación les permitió evitar el área de piel enferma que actuaba como fuente de infección. [29] Jones y cols. han tratado a 4 pacientes con hidrocefalia no comunicante que tenían infecciones de la derivación VP con extracción de la derivación y tercera ventriculostomía. Estos pacientes se curaron de la infección y no han requerido reinserción de derivación, demostrando así la efectividad de este procedimiento en este tipo de pacientes. [33]
Otra causa principal de falla de la derivación es un bloqueo de la derivación en el extremo proximal o distal. En el extremo proximal, la válvula de derivación puede bloquearse debido a la acumulación excesiva de proteínas en el LCR. La proteína adicional se acumulará en el punto de drenaje y obstruirá lentamente la válvula. La derivación también puede bloquearse en el extremo distal si se saca de la cavidad abdominal (en el caso de las derivaciones VP) o por una acumulación similar de proteínas. Otras causas de obstrucción son el drenaje excesivo y el síndrome del ventrículo hendido. [10]
El sobredrenaje ocurre cuando una derivación no ha sido diseñada adecuadamente para un paciente en particular. El drenaje excesivo puede provocar diversas complicaciones, algunas de las cuales se destacan a continuación.
Por lo general, puede ocurrir uno de dos tipos de sobredrenaje. Primero, cuando el LCR se drena demasiado rápido, puede ocurrir una condición conocida como acumulación de líquido extraaxial. En esta afección, el cerebro colapsa sobre sí mismo, lo que provoca la acumulación de LCR o sangre alrededor del cerebro. Esto puede causar daño cerebral severo al comprimir el cerebro y puede desarrollarse un hematoma subdural . La colección de líquido extraaxial se puede tratar de tres formas diferentes según la gravedad de la afección. Por lo general, la derivación se reemplazará o reprogramará para liberar menos LCR y se drenará el líquido que se ha acumulado alrededor del cerebro. La segunda afección, conocida como síndrome del ventrículo hendido, ocurre cuando el LCR se drena lentamente durante varios años. A continuación encontrará más información sobre el síndrome del ventrículo hendido. [10] [34]
Estudios recientes han demostrado que el drenaje excesivo de LCR debido a una derivación puede provocar una malformación adquirida de Chiari I. [35] Anteriormente se pensaba que la malformación de Chiari I era el resultado de un defecto congénito, pero nuevos estudios han demostrado que el drenaje excesivo de las derivaciones cistoperitoneales utilizadas para tratar los quistes aracnoideos puede provocar el desarrollo de apiñamiento de la fosa posterior y hernia amigdalina , esta última. de la cual es la definición clásica de Malformación de Chiari I. Los síntomas comunes incluyen dolores de cabeza importantes, pérdida de audición, fatiga, debilidad muscular y pérdida de la función del cerebelo. [36]
El síndrome del ventrículo hendido es un trastorno poco común asociado con pacientes con derivación, pero resulta en una gran cantidad de revisiones de la derivación. La afección suele ocurrir varios años después de la implantación de la derivación. Los síntomas más comunes son similares al mal funcionamiento normal de la derivación, pero existen varias diferencias clave. En primer lugar, los síntomas suelen ser cíclicos y aparecerán y luego desaparecerán varias veces a lo largo de la vida. En segundo lugar, los síntomas pueden aliviarse acostándose boca abajo. En caso de mal funcionamiento de la derivación, ni el tiempo ni la posición postural afectarán los síntomas. [37]
A menudo se piensa que la afección ocurre durante un período en el que el drenaje excesivo y el crecimiento cerebral ocurren simultáneamente. En este caso, el cerebro llena el espacio intraventricular, dejando los ventrículos colapsados. Además, la distensibilidad del cerebro disminuirá, lo que evitará que los ventrículos se agranden, reduciendo así las posibilidades de curar el síndrome. Los ventrículos colapsados también pueden bloquear la válvula de derivación y provocar una obstrucción. Dado que los efectos del síndrome del ventrículo hendido son irreversibles, se necesita atención constante en el manejo de la afección. [34] [35]
Una hemorragia intraventricular puede ocurrir en cualquier momento durante o después de la inserción o revisión de una derivación. También se han descrito hemorragias intraparenquimatosas de naturaleza multifocal en la población pediátrica después de una derivación ventriculoperitoneal. [38] La hemorragia puede causar un deterioro en la función de la derivación que puede conducir a deficiencias neurológicas graves. [35] Los estudios han demostrado que la hemorragia intraventricular puede ocurrir en casi el 31% de las revisiones de derivación. [39]
Aunque ha habido muchos casos de pacientes que alcanzaron la "independencia de la derivación", no existe un acuerdo general entre los médicos sobre cómo determinar qué pacientes podrían sobrevivir sin una derivación. Puede resultar muy difícil discernir si un paciente puede recibir derivación independiente, excepto en circunstancias muy específicas. En general, la extracción permanente de una derivación es un procedimiento poco común pero no inaudito. [40]
