La hipercolesterolemia , también llamada colesterol alto , es la presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre. [1] Es una forma de hiperlipidemia (niveles elevados de lípidos en la sangre), hiperlipoproteinemia (niveles elevados de lipoproteínas en la sangre) y dislipidemia (cualquier anomalía de los niveles de lípidos y lipoproteínas en la sangre). [1]
El colesterol es una de las tres clases principales de lípidos producidos y utilizados por todas las células animales para formar membranas. Las células vegetales fabrican fitoesteroles (similares al colesterol), pero en cantidades bastante pequeñas. [2] El colesterol es el precursor de las hormonas esteroides y los ácidos biliares . Dado que el colesterol es insoluble en agua, se transporta en el plasma sanguíneo dentro de partículas proteicas ( lipoproteínas ). Las lipoproteínas se clasifican por su densidad: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de alta densidad (HDL). [3] Todas las lipoproteínas transportan colesterol, pero los niveles elevados de lipoproteínas distintas de HDL (denominadas colesterol no HDL), en particular el colesterol LDL, se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad cardíaca coronaria . [4] Por el contrario, los niveles más altos de colesterol HDL son protectores. [5]
Evitar las grasas trans y reemplazar las grasas saturadas en las dietas de los adultos con grasas poliinsaturadas son medidas dietéticas recomendadas para reducir el colesterol total en sangre y el LDL en adultos. [6] [7] En personas con colesterol muy alto (p. ej., hipercolesterolemia familiar), la dieta a menudo no es suficiente para lograr la reducción deseada del LDL, y generalmente se requieren medicamentos para reducir los lípidos. [8] Si es necesario, se realizan otros tratamientos como la aféresis de LDL o incluso cirugía (para subtipos particularmente graves de hipercolesterolemia familiar). [8] Aproximadamente 34 millones de adultos en los Estados Unidos tienen colesterol alto en sangre. [9]
Aunque la hipercolesterolemia en sí es asintomática , la elevación prolongada del colesterol sérico puede provocar aterosclerosis (acumulación de placas grasas en las arterias, lo que se denomina "endurecimiento de las arterias"). [10] Durante un período de décadas, el colesterol sérico elevado contribuye a la formación de placas ateromatosas en las arterias. Esto puede provocar un estrechamiento progresivo de las arterias afectadas. Alternativamente, las placas más pequeñas pueden romperse y provocar la formación de un coágulo y obstruir el flujo sanguíneo. [11] Un bloqueo repentino de una arteria coronaria puede provocar un ataque cardíaco. Un bloqueo de una arteria que irriga el cerebro puede provocar un accidente cerebrovascular. Si el desarrollo de la estenosis u oclusión es gradual, el suministro de sangre a los tejidos y órganos disminuye lentamente hasta que la función del órgano se ve afectada. En este punto, la isquemia tisular (restricción del suministro de sangre) puede manifestarse como síntomas específicos . Por ejemplo, la isquemia temporal del cerebro (comúnmente denominada ataque isquémico transitorio ) puede manifestarse como pérdida temporal de la visión, mareos y deterioro del equilibrio , dificultad para hablar , debilidad o entumecimiento u hormigueo , generalmente en un lado del cuerpo. El suministro insuficiente de sangre al corazón puede causar dolor en el pecho , y la isquemia del ojo puede manifestarse como pérdida transitoria de la visión en un ojo . El suministro insuficiente de sangre a las piernas puede manifestarse como dolor en la pantorrilla al caminar , mientras que en los intestinos puede presentarse como dolor abdominal después de comer . [1] [12]
Algunos tipos de hipercolesterolemia dan lugar a hallazgos físicos específicos. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar (hiperlipoproteinemia de tipo IIa) puede estar asociada con xantelasma palpebral (manchas amarillentas debajo de la piel alrededor de los párpados), [13] arco senil (coloración blanca o gris de la córnea periférica ), [14] y xantomas (depósito de material amarillento rico en colesterol) de los tendones , especialmente de los dedos. [15] [16] La hiperlipidemia de tipo III puede estar asociada con xantomas en las palmas, las rodillas y los codos. [15]
La hipercolesterolemia suele deberse a una combinación de factores ambientales y genéticos. [10] Los factores ambientales incluyen el peso, la dieta y el estrés . [10] [17] La soledad también es un factor de riesgo. [18]
Dieta
La dieta tiene un efecto sobre el colesterol en sangre, pero la magnitud de este efecto varía entre individuos. [19] [20]
Una revisión de 2016 encontró evidencia tentativa de que el colesterol dietético está asociado con un colesterol en sangre más alto. [23] A partir de 2018, parece haber una relación positiva modesta, relacionada con la dosis, entre la ingesta de colesterol y el colesterol LDL. [24]
La población judía lituana puede presentar un efecto genético fundador . [28] Una variación, G197del LDLR, que está implicada en la hipercolesterolemia familiar, se ha datado en el siglo XIV. [29] La utilidad [ aclaración necesaria ] de estas variaciones ha sido objeto de debate. [30]
Diagnóstico
El colesterol se mide en miligramos por decilitro (mg/dL) de sangre en los Estados Unidos y algunos otros países. En el Reino Unido, la mayoría de los países europeos y Canadá, la medida es en milimoles por litro de sangre (mmol/L). [32]
Para los adultos sanos, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda límites superiores de colesterol total de 5 mmol/L y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 3 mmol/L. Para las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, el límite recomendado para el colesterol total es de 4 mmol/L y 2 mmol/L para el LDL. [33]
En Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, de los Institutos Nacionales de Salud, clasifica el colesterol total de menos de 200 mg/dL como “deseable”, de 200 a 239 mg/dL como “límite alto” y de 240 mg/dL o más como “alto”. [34]
No existe un límite absoluto entre los niveles de colesterol normales y anormales, y los valores deben considerarse en relación con otras condiciones de salud y factores de riesgo. [35] [36] [37]
Los niveles elevados de colesterol total aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, en particular enfermedad coronaria. [38] Los niveles de colesterol LDL o no HDL predicen la enfermedad coronaria futura; se discute cuál es el mejor predictor. [39] Los niveles elevados de LDL densa pequeña pueden ser particularmente adversos, aunque no se recomienda la medición de LDL densa pequeña para la predicción del riesgo. [39] En el pasado, los niveles de LDL y VLDL rara vez se medían directamente debido al costo. [40] [41] [42]
Los niveles de triglicéridos en ayunas se tomaron como un indicador de los niveles de VLDL (generalmente alrededor del 45% de los triglicéridos en ayunas están compuestos de VLDL), mientras que el LDL generalmente se estimó mediante la fórmula de Friedewald:
Colesterol total LDL – HDL – (0,2 x triglicéridos en ayunas). [43]
Sin embargo, esta ecuación no es válida en muestras de sangre sin ayuno o si los triglicéridos en ayunas están elevados (>4,5 mmol/L o >~400 mg/dL). Por lo tanto, las directrices recientes han defendido el uso de métodos directos para la medición de LDL siempre que sea posible. [39] Puede ser útil medir todas las subfracciones de lipoproteínas ( VLDL , IDL , LDL y HDL) al evaluar la hipercolesterolemia y la medición de apolipoproteínas y lipoproteína (a) también puede ser de valor. [39] Ahora se recomienda el cribado genético si se sospecha una forma de hipercolesterolemia familiar. [39]
Clasificación
Clásicamente, la hipercolesterolemia se categorizaba mediante electroforesis de lipoproteínas y la clasificación de Fredrickson . Métodos más nuevos, como el "análisis de subclases de lipoproteínas", han aportado mejoras significativas en la comprensión de la conexión con la progresión de la aterosclerosis y las consecuencias clínicas. Si la hipercolesterolemia es hereditaria (hipercolesterolemia familiar), es más frecuente encontrar antecedentes familiares de aterosclerosis prematura de aparición temprana. [44]
Método de detección
En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomendó enfáticamente la realización de pruebas de detección sistemáticas a hombres de 35 años o más y a mujeres de 45 años o más para detectar trastornos lipídicos y el tratamiento de lípidos anormales en personas con mayor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. También recomendaron realizar pruebas de detección sistemáticas a hombres de 20 a 35 años y a mujeres de 20 a 45 años si tienen otros factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria . [45] En 2016, concluyeron que realizar pruebas a la población general menor de 40 años sin síntomas tiene un beneficio poco claro. [46] [47]
En Canadá, se recomienda realizar pruebas de detección a los hombres de 40 años o más y a las mujeres de 50 años o más. [48] En aquellos con niveles normales de colesterol, se recomienda realizar pruebas de detección una vez cada cinco años. [49] Una vez que las personas toman estatinas, realizar más pruebas brinda poco beneficio, excepto posiblemente para determinar el cumplimiento del tratamiento. [50]
En el Reino Unido , después de que a alguien se le diagnostica hipercolesterolemia familiar, los médicos, la familia o ambos se ponen en contacto con parientes de primer y segundo grado para que se presenten a hacerse pruebas y recibir tratamiento. Las investigaciones sugieren que el contacto exclusivo con médicos da como resultado que más personas se presenten a hacerse pruebas. [51] [52]
Tratamiento
Las recomendaciones de tratamiento se han basado en cuatro niveles de riesgo de enfermedad cardíaca. [53] Para cada nivel de riesgo, se establecen los niveles de colesterol LDL que representan objetivos y umbrales para el tratamiento y otras medidas. [53] Cuanto mayor sea la categoría de riesgo, más bajos serán los umbrales de colesterol. [53]
Los cambios de estilo de vida recomendados para quienes tienen colesterol alto incluyen: dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, aumentar la actividad física y mantener un peso saludable. [19]
Las personas con sobrepeso u obesas pueden reducir el colesterol en sangre perdiendo peso: en promedio, un kilogramo de pérdida de peso puede reducir el colesterol LDL en 0,8 mg/dl. [8]
Dieta
Consumir una dieta con una alta proporción de verduras, frutas, fibra dietética y baja en grasas da como resultado una modesta disminución del colesterol total. [55] [56] [8]
El consumo de colesterol en la dieta provoca un pequeño aumento del colesterol sérico, [57] [58] cuya magnitud se puede predecir utilizando las ecuaciones de Keys [59] y Hegsted [60] . En Estados Unidos se propusieron límites dietéticos para el colesterol, pero no en Canadá, el Reino Unido y Australia. [57] Sin embargo, en 2015 el Comité Asesor de Guías Alimentarias de Estados Unidos retiró su recomendación de limitar la ingesta de colesterol. [61]
Una revisión Cochrane de 2020 encontró que reemplazar las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas resultó en una pequeña disminución de las enfermedades cardiovasculares al disminuir el colesterol en sangre. [62] Otras revisiones no han encontrado un efecto de las grasas saturadas sobre las enfermedades cardiovasculares. [63] [7] Las grasas trans se reconocen como un factor de riesgo potencial para las enfermedades cardiovasculares relacionadas con el colesterol, y se recomienda evitarlas en la dieta de los adultos. [7]
La Asociación Nacional de Lípidos recomienda que las personas con hipercolesterolemia familiar restrinjan la ingesta de grasas totales al 25-35% de la ingesta energética, la ingesta de grasas saturadas a menos del 7% de la ingesta energética y el colesterol a menos de 200 mg por día. [8] Los cambios en la ingesta total de grasas en dietas bajas en calorías no parecen afectar el colesterol en sangre. [64]
Se ha demostrado que aumentar el consumo de fibra soluble reduce los niveles de colesterol LDL, y cada gramo adicional de fibra soluble reduce el colesterol LDL en un promedio de 2,2 mg/dl (0,057 mmol/l). [65] Aumentar el consumo de cereales integrales también reduce el colesterol LDL, siendo la avena integral particularmente eficaz. [66] La inclusión de 2 g por día de fitoesteroles y fitoestanoles y de 10 a 20 g por día de fibra soluble disminuye la absorción de colesterol en la dieta. [8] Una dieta alta en fructosa puede aumentar los niveles de colesterol LDL en la sangre. [67]
Medicamento
Las estatinas son los medicamentos que se utilizan habitualmente, además de las intervenciones para un estilo de vida saludable. [68] Las estatinas pueden reducir el colesterol total en aproximadamente un 50% en la mayoría de las personas, [39] y son eficaces para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en personas con [69] como sin enfermedad cardiovascular preexistente. [70] [71] [72] [73] En personas sin enfermedad cardiovascular, se ha demostrado que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas, la enfermedad cardíaca coronaria mortal y no mortal y los accidentes cerebrovasculares. [74] Se observa un mayor beneficio con el uso de una terapia con estatinas de alta intensidad. [75] Las estatinas pueden mejorar la calidad de vida cuando se utilizan en personas sin enfermedad cardiovascular existente (es decir, para prevención primaria). [74] Las estatinas reducen el colesterol en niños con hipercolesterolemia, pero ningún estudio hasta 2010 muestra mejores resultados [76] y la dieta es el pilar de la terapia en la infancia. [39]
Otros agentes que pueden utilizarse incluyen fibratos , ácido nicotínico y colestiramina . [77] Sin embargo, estos solo se recomiendan si no se toleran las estatinas o en mujeres embarazadas. [77] Los anticuerpos inyectables contra la proteína PCSK9 ( evolocumab , bococizumab , alirocumab ) pueden reducir el colesterol LDL y se ha demostrado que reducen la mortalidad. [78]
En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica ha publicado recomendaciones para el tratamiento de los niveles elevados de colesterol en 2008 [77] y en 2014 apareció una nueva directriz que cubre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en general. [81]
El Grupo de Trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicó directrices para el tratamiento de las dislipidemias en 2011. [39]
Poblaciones específicas
Entre las personas cuya expectativa de vida es relativamente corta, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de muerte por ninguna causa, incluida la enfermedad cardíaca coronaria. [82] Entre las personas mayores de 70 años, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de ser hospitalizado por infarto de miocardio o angina de pecho . [82] También existen mayores riesgos en personas mayores de 85 años en el uso de estatinas . [82] Debido a esto, los medicamentos que reducen los niveles de lípidos no deben usarse rutinariamente entre personas con una expectativa de vida limitada. [82]
La terapia reductora de lípidos debe utilizarse para la prevención secundaria de la mortalidad y morbilidad cardiovascular en todos los adultos con enfermedad coronaria conocida y diabetes tipo 2.
Las estatinas deben utilizarse para la prevención primaria contra complicaciones macrovasculares (enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica) en adultos con diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular.
Una vez iniciada la terapia para reducir los lípidos, las personas con diabetes mellitus tipo 2 deben tomar al menos dosis moderadas de una estatina. [84]
Para aquellas personas con diabetes tipo 2 que toman estatinas, no se recomienda el control rutinario de las pruebas de función hepática o de las enzimas musculares, excepto en circunstancias específicas.
Medicina alternativa
Una encuesta de 2002 encontró que el 1,1% de los adultos estadounidenses que utilizaban medicina alternativa lo hacían para tratar el colesterol alto. En consonancia con encuestas anteriores, esta encontró que la mayoría de las personas (55%) la utilizaban junto con la medicina convencional . [85] Una revisión sistemática [86] de la eficacia de las medicinas a base de hierbas utilizadas en la medicina tradicional china tuvo resultados no concluyentes debido a la mala calidad metodológica de los estudios incluidos. Una revisión de ensayos de fitoesteroles y/o fitoestanoles, dosis media de 2,15 g/día, informó una media de reducción del 9% del colesterol LDL. [87] En 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el etiquetado de los alimentos que contienen cantidades específicas de ésteres de fitosterol o ésteres de fitoestanol como reductores del colesterol; en 2003, una Norma provisional de declaración de propiedades saludables de la FDA amplió esa declaración de la etiqueta a los alimentos o suplementos dietéticos que aportan más de 0,8 g/día de fitoesteroles o fitoestanoles. Sin embargo, algunos investigadores están preocupados por la suplementación de la dieta con ésteres de esteroles vegetales y llaman la atención sobre la falta de datos de seguridad a largo plazo. [88]
Epidemiología
Las tasas de colesterol total alto en los Estados Unidos en 2010 son un poco más del 13%, una reducción respecto del 17% en 2000. [89]
El colesterol total promedio en el Reino Unido es de 5,9 mmol/L, mientras que en las zonas rurales de China y Japón, el colesterol total promedio es de 4 mmol/L. [10] Las tasas de enfermedad de la arteria coronaria son altas en Gran Bretaña, pero bajas en las zonas rurales de China y Japón. [10]
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