El trastorno reactivo del apego ( TAR ) se describe en la literatura clínica como un trastorno grave que puede afectar a los niños, aunque estos problemas ocasionalmente persisten hasta la edad adulta. [1] [2] [3] El TAR se caracteriza por formas marcadamente perturbadas e inapropiadas para el desarrollo de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede tomar la forma de una incapacidad persistente para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la "forma inhibida". En el DSM-5 , la "forma desinhibida" se considera un diagnóstico separado llamado " trastorno de apego desinhibido ".
El trastorno reactivo del apego surge de la incapacidad de formar vínculos normales con los cuidadores primarios en la primera infancia. Tal incapacidad puede ser resultado de experiencias tempranas graves de negligencia , abuso , separación abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses y tres años, cambios frecuentes de cuidadores o una falta de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos de un niño. Se diferencia del trastorno generalizado del desarrollo o retraso del desarrollo y de posibles condiciones comórbidas como la discapacidad intelectual , todas las cuales pueden afectar la conducta de apego. Los criterios para el diagnóstico de un trastorno reactivo del apego son muy diferentes de los criterios utilizados en la evaluación o categorización de los estilos de apego como el apego inseguro o desorganizado.
Se presume que los niños con trastorno del apego tienen modelos internos de funcionamiento de las relaciones muy alterados, lo que puede llevar a dificultades interpersonales y de comportamiento en etapas posteriores de la vida. Hay pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y no hay claridad sobre la presentación del trastorno más allá de los cinco años de edad. [4] [5] Sin embargo, la apertura de orfanatos en Europa del Este después del final de la Guerra Fría a principios de la década de 1990 brindó oportunidades para la investigación sobre bebés y niños pequeños criados en condiciones muy desfavorables. Dicha investigación amplió la comprensión de la prevalencia, las causas, el mecanismo y la evaluación de los trastornos del apego y condujo a esfuerzos desde fines de la década de 1990 en adelante para desarrollar programas de tratamiento y prevención y mejores métodos de evaluación. Los teóricos convencionales en el campo han propuesto que se defina una gama más amplia de afecciones que surgen de los problemas con el apego más allá de las clasificaciones actuales. [6]
Los programas de tratamiento y prevención convencionales que se dirigen al trastorno reactivo del apego y otras conductas problemáticas de apego temprano se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, en colocar al niño con un cuidador diferente. [7] La mayoría de estas estrategias están en proceso de evaluación. Los profesionales y teóricos convencionales han presentado críticas significativas al diagnóstico y tratamiento del supuesto trastorno reactivo del apego o del "trastorno del apego" teóricamente infundado dentro de la controvertida forma de psicoterapia conocida comúnmente como terapia del apego . La terapia del apego tiene una base teórica sin respaldo científico y utiliza criterios de diagnóstico o listas de síntomas marcadamente diferentes de los criterios de la CIE-10 o el DSM-IV-TR, o de las conductas de apego. En la terapia del apego se utiliza una variedad de enfoques de tratamiento , algunos de los cuales son física y psicológicamente coercitivos y se consideran antitéticos a la teoría del apego . [8]
Los pediatras suelen ser los primeros profesionales de la salud en evaluar y plantear sospechas de RAD en niños con el trastorno. La presentación inicial varía según la edad cronológica y de desarrollo del niño, aunque siempre implica una alteración en la interacción social. Los bebés de hasta aproximadamente 18 a 24 meses pueden presentar un retraso del crecimiento no orgánico y mostrar una respuesta anormal a los estímulos. Las investigaciones de laboratorio no arrojarán resultados destacables, salvo posibles hallazgos compatibles con desnutrición o deshidratación , mientras que los niveles séricos de hormona de crecimiento serán normales o elevados. [9]
La característica principal es una relación social extremadamente inapropiada por parte de los niños afectados. Esto puede manifestarse de dos maneras:
Si bien el trastorno por abuso y negligencia se presenta en relación con un tratamiento negligente, no se pueden hacer diagnósticos automáticos basándose únicamente en esto, ya que los niños pueden formar vínculos y relaciones sociales estables a pesar de un abuso y negligencia marcados. Sin embargo, los casos de esa capacidad son raros. [11]
El nombre del trastorno enfatiza los problemas con el apego, pero los criterios incluyen síntomas como retraso en el crecimiento, falta de respuesta social apropiada para el desarrollo, apatía y aparición antes de los 8 meses. [12]
Hasta el momento no existe un protocolo de diagnóstico universalmente aceptado para el trastorno reactivo del apego. A menudo se utiliza una variedad de medidas en la investigación y el diagnóstico. Los métodos de evaluación reconocidos de los estilos, dificultades o trastornos del apego incluyen el Procedimiento de Situación Extraña (ideado por la psicóloga del desarrollo Mary Ainsworth ), [13] [14] [15] el procedimiento de separación y reencuentro y la Evaluación Preescolar del Apego, [16] el Registro de Observación del Entorno de Cuidado, [17] el Attachment Q-sort [18] y una variedad de técnicas narrativas que utilizan historias de tallo , títeres o imágenes. Para niños mayores, se pueden utilizar entrevistas reales como la Entrevista de Apego Infantil y el Diálogo de Eventos Emocionales Autobiográficos. Los cuidadores también pueden ser evaluados utilizando procedimientos como el Modelo de Trabajo de la Entrevista Infantil. [19]
En investigaciones más recientes también se utiliza la Entrevista sobre Trastornos del Apego (DAI, por sus siglas en inglés) desarrollada por Smyke y Zeanah (1999). [20] La DAI es una entrevista semiestructurada diseñada para que la administren los médicos a los cuidadores. Abarca 12 ítems, a saber, "tener un adulto preferido y discriminado", "buscar consuelo cuando se está angustiado", "responder al consuelo cuando se lo ofrecen", "reciprocidad social y emocional", "regulación emocional", "volver a consultar después de aventurarse lejos del cuidador", "reticencia con adultos desconocidos", "disposición a irse con desconocidos", "comportamiento autolesivo", "apego excesivo", "vigilancia/hipercusión" e "inversión de roles". Este método está diseñado para detectar no sólo el RAD sino también las nuevas categorías alternativas propuestas de trastornos del apego.
Aunque cada vez se atribuyen más problemas de salud mental en la infancia a defectos genéticos , [21] el trastorno reactivo del apego se basa, por definición, en una historia problemática de cuidados y relaciones sociales. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí solo no explica el trastorno del apego. [22] Se ha sugerido que los tipos de temperamento , o la respuesta constitucional al entorno, pueden hacer que algunos individuos sean susceptibles al estrés de relaciones impredecibles u hostiles con los cuidadores en los primeros años. [23] En ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, parece que la mayoría de los niños son particularmente vulnerables a desarrollar trastornos del apego. [24]
Aunque una crianza anormal similar puede producir las dos formas distintas del trastorno, inhibido y desinhibido, los estudios muestran que el abuso y el abandono fueron mucho más prominentes y severos en los casos de RAD, tipo desinhibido. La cuestión del temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego aún está por resolver. Nunca se ha informado de RAD en ausencia de adversidades ambientales graves, pero los resultados para los niños criados en el mismo entorno son los mismos. [25]
Al analizar la base neurobiológica de los síntomas de apego y trauma en un estudio de siete años con gemelos , se ha sugerido que las raíces de varias formas de psicopatología , incluyendo el trastorno de personalidad traumática, el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), pueden encontrarse en alteraciones en la regulación del afecto . El desarrollo posterior de la autorregulación de orden superior se ve comprometido y la formación de modelos internos se ve afectada. En consecuencia, las "plantillas" en la mente que impulsan el comportamiento organizado en las relaciones pueden verse afectadas. El potencial de "re-regulación" (modulación de las respuestas emocionales dentro del rango normal) en presencia de experiencias "correctivas" (cuidado normativo) parece posible. [26]
El trastorno de apego es uno de los trastornos menos investigados y menos comprendidos en el DSM. Existe poca información epidemiológica sistemática sobre el trastorno de apego, su evolución no está bien establecida y parece difícil diagnosticarlo con precisión. [10] No hay claridad sobre la presentación de los trastornos del apego a partir de los cinco años de edad y es difícil distinguir entre aspectos de los trastornos del apego, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato. [5]
Según la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP), los niños que presentan signos de trastorno reactivo del apego necesitan una evaluación psiquiátrica integral y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o síntomas del trastorno reactivo del apego también pueden encontrarse en otros trastornos psiquiátricos y la AACAP desaconseja dar a un niño esta etiqueta o diagnóstico sin una evaluación integral. [27] Su parámetro de práctica establece que la evaluación del trastorno reactivo del apego requiere evidencia obtenida directamente de observaciones seriadas de la interacción del niño con sus cuidadores primarios y antecedentes (si están disponibles) de los patrones de comportamiento de apego del niño con estos cuidadores. También requiere observaciones del comportamiento del niño con adultos desconocidos y un historial completo del entorno de cuidado temprano del niño que incluya, por ejemplo, pediatras, maestros o trabajadores sociales. [4] En los EE. UU., las evaluaciones iniciales pueden ser realizadas por psicólogos, psiquiatras, terapeutas matrimoniales y familiares autorizados, consejeros profesionales autorizados, trabajadores sociales clínicos autorizados especializados o enfermeras psiquiátricas. [28]
En el Reino Unido, la Asociación Británica de Adopción y Crianza (BAAF) recomienda que sólo un psiquiatra pueda diagnosticar un trastorno del apego y que cualquier evaluación debe incluir una evaluación integral de la historia individual y familiar del niño. [29]
Según el parámetro de práctica de la AACAP (2005), no se ha resuelto la cuestión de si los trastornos del apego se pueden diagnosticar de forma fiable en niños mayores y adultos. Las conductas de apego utilizadas para el diagnóstico del trastorno del apego cambian notablemente con el desarrollo y resulta difícil definir conductas análogas en niños mayores. No existen medidas de apego validadas de forma sustancial en la niñez media o la adolescencia temprana. [4] Es posible que no sea posible realizar evaluaciones del trastorno del apego después de la edad escolar, ya que para ese momento los niños se han desarrollado de forma individual hasta tal punto que las experiencias de apego tempranas son solo un factor entre muchos que determinan la emoción y el comportamiento. [30]
La CIE-10 describe el trastorno reactivo del apego de la infancia, conocido como RAD, y el trastorno de apego desinhibido , menos conocido como DAD. El DSM-IV-TR también describe el trastorno reactivo del apego de la infancia o la primera infancia dividido en dos subtipos, el tipo inhibido y el tipo desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares y ambas incluyen:
La CIE-10 establece, en relación con la forma inhibida únicamente, que el síndrome probablemente se produce como resultado directo de negligencia, abuso o maltrato grave por parte de los padres. El DSM establece, en relación con ambas formas, que debe haber una historia de " cuidado patógeno ", definido como una indiferencia persistente hacia las necesidades físicas o emocionales básicas del niño o cambios repetidos en el cuidador principal que impida la formación de un apego discriminatorio o selectivo que se presume que explica el trastorno. Por esta razón, parte del diagnóstico es la historia de cuidado del niño en lugar de la observación de los síntomas.
En el DSM-IV-TR, la forma inhibida se describe como una incapacidad persistente para iniciar o responder de una manera apropiada para el desarrollo a la mayoría de las interacciones sociales, que se manifiesta por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes o altamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el niño puede responder a los cuidadores con una mezcla de aproximación, evitación y resistencia al consuelo o puede exhibir una "vigilancia congelada", hipervigilancia mientras mantiene una conducta impasible y quieta). [32] Estos bebés no buscan ni aceptan consuelo en momentos de amenaza, alarma o angustia, por lo que no logran mantener la "proximidad", un elemento esencial de la conducta de apego. La forma desinhibida muestra apegos difusos que se manifiestan por una sociabilidad indiscriminada con una marcada incapacidad para exhibir apegos selectivos apropiados (p. ej., familiaridad excesiva con desconocidos relativos o falta de selectividad en la elección de figuras de apego). [32] Por lo tanto, existe una falta de "especificidad" de la figura de apego, el segundo elemento básico de la conducta de apego.
Las descripciones de la CIE-10 son comparables salvo que la CIE-10 incluye en su descripción varios elementos no incluidos en el DSM-IV-TR como sigue:
El primero de ellos es un tanto controvertido, ya que se trata de una comisión más que de una omisión y porque el abuso en sí mismo no conduce al trastorno del apego.
La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador apropiado, mientras que la forma desinhibida es más duradera. [33] La CIE-10 afirma que la forma desinhibida "tiende a persistir a pesar de los cambios marcados en las circunstancias ambientales". La desinhibición y la inhibición no son opuestas en términos de trastorno del apego y pueden coexistir en el mismo niño. [34] Se ha planteado la cuestión de si existen dos subtipos. La Organización Mundial de la Salud reconoce que existe incertidumbre con respecto a los criterios de diagnóstico y la subdivisión adecuada. [35] Un revisor ha comentado sobre la dificultad de aclarar las características centrales y las diferencias entre los estilos de apego atípicos y las formas de categorizar los trastornos de apego más graves. [36]
A partir de 2010 [actualizar], la Asociación Estadounidense de Psiquiatría propuso redefinir el trastorno reactivo del apego en dos trastornos distintos en el DSM-V. [37] En correspondencia con el tipo inhibido, un trastorno se reclasificará como trastorno reactivo del apego de la infancia y la primera infancia . [31]
En lo que respecta a la atención patógena, o el tipo de atención en el que se presentan estas conductas, un nuevo criterio para el trastorno de relación social desinhibida ahora incluye el castigo crónico severo u otros tipos de cuidados extremadamente ineptos. En relación con la atención patógena para ambos trastornos propuestos, un nuevo criterio es la crianza en entornos atípicos, como instituciones con una alta proporción de niños por cuidador que reduce las oportunidades de formar vínculos con un cuidador. [37]
Las complejidades diagnósticas del trastorno de ansiedad generalizada hacen que se considere esencial una evaluación diagnóstica cuidadosa por parte de un experto en salud mental capacitado con especial experiencia en diagnóstico diferencial . [38] [39] [40] Varios otros trastornos, como los trastornos de conducta , el trastorno negativista desafiante , los trastornos de ansiedad , el trastorno de estrés postraumático y la fobia social comparten muchos síntomas y a menudo son comórbidos con el trastorno de ansiedad generalizada o se confunden con él, lo que lleva a un diagnóstico excesivo o insuficiente. El trastorno de ansiedad generalizada también se puede confundir con trastornos neuropsiquiátricos como el autismo , el trastorno generalizado del desarrollo , la esquizofrenia infantil y algunos síndromes genéticos. Los bebés con este trastorno se pueden distinguir de aquellos con una enfermedad orgánica por su rápida mejoría física después de la hospitalización. [9] Es probable que los niños autistas tengan un tamaño y un peso normales y a menudo presenten un grado de discapacidad intelectual. Es poco probable que mejoren al ser retirados del hogar. [9] [38] [39] [40]
En ausencia de un sistema de diagnóstico estandarizado, muchos sistemas de clasificación informales populares o listas de verificación, fuera del DSM y la CIE , se crearon a partir de la experiencia clínica y parental dentro del campo conocido como terapia del apego . Estas listas no están validadas y los críticos afirman que son inexactas, están definidas de manera demasiado amplia o son aplicadas por personas no calificadas. Muchas se encuentran en los sitios web de los terapeutas del apego. Los elementos comunes de estas listas, como la mentira, la falta de remordimiento o conciencia y la crueldad, no forman parte de los criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR o la CIE-10. [41] A muchos niños se les diagnostica RAD debido a problemas de conducta que están fuera de los criterios. [38] Existe un énfasis dentro de la terapia del apego en el comportamiento agresivo como un síntoma de lo que describen como trastorno del apego, mientras que los teóricos convencionales ven estos comportamientos como comportamientos externalizantes comórbidos que requieren una evaluación y un tratamiento adecuados en lugar de trastornos del apego. Sin embargo, el conocimiento de las relaciones de apego puede contribuir a la causa, el mantenimiento y el tratamiento de los trastornos externalizantes. [42]
El Cuestionario de Trastorno del Apego de Randolph o RADQ es una de las listas de verificación más conocidas y es utilizada por terapeutas del apego y otros profesionales. [43] La lista de verificación incluye 93 conductas discretas, muchas de las cuales se superponen con otros trastornos, como el trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante, o no están relacionadas con dificultades de apego. Los críticos afirman que no está validada [44] y carece de especificidad . [45]
La evaluación de la seguridad del niño es un primer paso esencial que determina si se puede llevar a cabo una intervención futura en la unidad familiar o si se debe trasladar al niño a una situación segura. Las intervenciones pueden incluir servicios de apoyo psicosocial para la unidad familiar (incluida la ayuda financiera o doméstica, la vivienda y el apoyo de trabajo social), intervenciones psicoterapéuticas (incluido el tratamiento de los padres por enfermedad mental, terapia familiar , terapia individual), educación (incluida la formación en habilidades básicas de crianza y desarrollo infantil) y supervisión de la seguridad del niño dentro del entorno familiar [9].
En 2005, la Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente estableció unas directrices (ideadas por NW Boris y CH Zeanah) basadas en sus parámetros publicados para el diagnóstico y el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. [4] Las recomendaciones de las directrices incluyen lo siguiente:
Los programas de prevención y los enfoques de tratamiento convencionales para las dificultades o trastornos del apego en bebés y niños pequeños se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, en colocar al niño con un cuidador diferente. [4] [46] [47] Estos enfoques están en proceso de evaluación en su mayoría. Los programas invariablemente incluyen una evaluación detallada del estado de apego o las respuestas de cuidado del cuidador adulto, ya que el apego es un proceso bidireccional que involucra el comportamiento de apego y la respuesta del cuidador. Algunos de estos programas de tratamiento o prevención están específicamente dirigidos a los padres adoptivos en lugar de a los padres, ya que las conductas de apego de los bebés o niños con dificultades de apego a menudo no provocan respuestas apropiadas del cuidador. [48] Los enfoques incluyen "Observar, esperar y preguntarse", [49] manipulación de la capacidad de respuesta sensible, [50] [51] "Guía de interacción" modificada, [52] "Sesiones de exposición a videofeedback asistidas por médicos (CAVES)", [53] "Psicoterapia para padres en edad preescolar", [54] "Círculo de seguridad", [55] [56] "Recuperación del apego y bioconductual" (ABC), [57] la Intervención de Nueva Orleans, [58] [59] [60] y psicoterapia entre padres e hijos. [61] Otros métodos de tratamiento incluyen la terapia basada en el desarrollo, la diferencia individual y la relación (DIR, también conocida como Floor Time) de Stanley Greenspan , aunque la DIR está dirigida principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo. [62]
No está clara la relevancia de estos enfoques para la intervención con niños adoptados o acogidos con TAD o niños mayores con antecedentes importantes de maltrato. [63]
Los términos trastorno del apego , problemas de apego y terapia del apego, aunque se utilizan cada vez más, no tienen definiciones claras, específicas o consensuadas. Sin embargo, los términos y las terapias a menudo se aplican a niños que son maltratados, en particular aquellos en hogares de acogida, hogares de acogida de familiares o sistemas de adopción, y poblaciones relacionadas, como los niños adoptados internacionalmente de orfanatos. [64]
Fuera de los programas convencionales existe una forma de tratamiento conocida generalmente como terapia del apego, un subconjunto de técnicas (y un diagnóstico novedoso que las acompaña) para los supuestos trastornos del apego, incluido el trastorno del apego recesivo. Estos "trastornos del apego" utilizan criterios de diagnóstico o listas de síntomas diferentes de los criterios de la CIE-10 o el DSM-IV-TR, o para las conductas de apego. Se dice que quienes padecen "trastorno del apego" carecen de empatía y remordimiento.
Los tratamientos de este trastorno pseudocientífico se denominan "terapia del apego". En general, estas terapias están dirigidas a niños adoptados o acogidos con vistas a crear apego en estos niños con sus nuevos cuidadores. La base teórica es en general una combinación de regresión y catarsis , acompañada de métodos de crianza que enfatizan la obediencia y el control parental. [65] Hay considerables críticas a esta forma de tratamiento y diagnóstico, ya que en gran medida no está validada y se ha desarrollado fuera de la corriente científica principal. [66] Hay poca o ninguna base de evidencia y las técnicas varían desde el trabajo terapéutico no coercitivo hasta formas más extremas de técnicas físicas, de confrontación y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de sujeción , el renacimiento , la reducción de la ira y el modelo Evergreen . Estas formas de terapia pueden implicar restricción física, la provocación deliberada de rabia y enojo en el niño por medios físicos y verbales, incluido el masaje de tejido profundo, las cosquillas aversivas, el contacto visual forzado y la confrontación verbal, y el ser empujado a revisitar traumas anteriores. [67] [68] Los críticos sostienen que estas terapias no se enmarcan en el paradigma del apego, son potencialmente abusivas, [69] y son antitéticas a la teoría del apego. [8] El Informe del Grupo de Trabajo de la APSAC de 2006 señala que muchas de estas terapias se concentran en cambiar al niño en lugar de al cuidador. [70] Los niños pueden ser descritos como "RADs", "Radkids" o "Radishes" y se pueden hacer predicciones terribles sobre su futuro supuestamente violento si no se los trata con terapia del apego. [65] La Clínica Mayo, un conocido grupo de investigación médica y práctica médica sin fines de lucro de los EE. UU., advierte contra la consulta con proveedores de salud mental que promueven este tipo de métodos y ofrecen evidencia para respaldar sus técnicas; hasta la fecha, esta base de evidencia no se publica en revistas médicas o de salud mental de buena reputación. [71]
Las directrices de la AACAP establecen que se presume que los niños con trastorno reactivo del apego tienen modelos internos de relación con los demás gravemente alterados. [4] Sin embargo, la evolución del trastorno reactivo del apego no está bien estudiada y se han hecho pocos esfuerzos para examinar los patrones de síntomas a lo largo del tiempo. Los pocos estudios longitudinales existentes (que abordan los cambios en el desarrollo con la edad a lo largo del tiempo) involucran únicamente a niños de instituciones mal gestionadas de Europa del Este. [4]
Los resultados de los estudios de niños de orfanatos de Europa del Este indican que la persistencia del patrón inhibido de RAD es rara en niños adoptados fuera de instituciones para entornos de cuidado normativo. Sin embargo, existe una estrecha asociación entre la duración de la privación y la gravedad de las conductas de trastorno del apego. [72] La calidad de los vínculos que estos niños forman con los cuidadores posteriores puede verse comprometida, pero probablemente ya no cumplan los criterios para el RAD inhibido. [73] El mismo grupo de estudios sugiere que una minoría de niños adoptados e institucionalizados exhiben una sociabilidad indiscriminada persistente incluso después de que se les proporcionen entornos de cuidado más normativos. [26] La sociabilidad indiscriminada puede persistir durante años, incluso entre los niños que posteriormente exhiben un apego preferente a sus nuevos cuidadores. Algunos exhiben hiperactividad y problemas de atención, así como dificultades en las relaciones con los pares. [74] En el único estudio longitudinal que ha seguido a niños con comportamiento indiscriminado hasta la adolescencia, estos niños tenían significativamente más probabilidades de exhibir malas relaciones con los pares. [75]
Los estudios realizados con niños criados en instituciones han sugerido que estos niños son desatentos e hiperactivos, sin importar la calidad de la atención que recibieron. En una investigación, se informó que algunos niños criados en instituciones eran desatentos, hiperactivos y marcadamente poco selectivos en sus relaciones sociales, mientras que las niñas, los niños criados en hogares de acogida y algunos niños criados en instituciones no lo eran. Todavía no está claro si estas conductas deben considerarse parte de un apego desordenado. [76]
Hay un estudio de caso sobre gemelos maltratados publicado en 1999 con un seguimiento en 2006. Este estudio evaluó a los gemelos entre las edades de 19 y 36 meses, tiempo durante el cual tuvieron múltiples cambios y colocaciones. [77] El artículo explora las similitudes, diferencias y comorbilidad del RAD, el apego desorganizado y el trastorno de estrés postraumático. La niña mostró signos de la forma inhibida de RAD mientras que el niño mostró signos de la forma indiscriminada. Se observó que el diagnóstico de RAD mejoró con una mejor atención, pero los síntomas del trastorno de estrés postraumático y los signos de apego desorganizado aparecieron y desaparecieron a medida que los bebés progresaron a través de múltiples cambios de ubicación. A la edad de tres años, se evidenció cierta alteración duradera de la relación.
En el estudio de caso de seguimiento, cuando los gemelos tenían tres y ocho años, se destacó nuevamente la falta de investigación longitudinal sobre niños maltratados en comparación con niños institucionalizados. Los síntomas de apego desorganizado de la niña se habían convertido en conductas controladoras, un resultado bien documentado. El niño todavía exhibía conductas autolesivas, no dentro de los criterios RAD, pero posiblemente dentro de la "distorsión de base segura" (donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto para su seguridad mientras explora gradualmente el entorno). A los ocho años, los niños fueron evaluados con una variedad de medidas, incluidas aquellas diseñadas para acceder a los sistemas de representación o los "modelos de trabajo internos" del niño. Los síntomas de los gemelos eran indicativos de diferentes trayectorias. La niña mostró síntomas externalizantes (en particular, engaño), informes contradictorios de funcionamiento actual, narrativas personales caóticas, luchas con las amistades y desconexión emocional con su cuidador, lo que resultó en un cuadro clínico descrito como "bastante preocupante". El niño todavía mostraba conductas que lo ponían en riesgo a sí mismo, así como evitación de las relaciones y de la expresión emocional, ansiedad por separación y dificultades de impulsividad y atención. Era evidente que los factores estresantes de la vida habían afectado a cada niño de manera diferente. Las medidas narrativas utilizadas se consideraron útiles para rastrear cómo la interrupción temprana del apego se asocia con expectativas posteriores sobre las relaciones. [26]
Un artículo que utilizó cuestionarios descubrió que los niños de tres a seis años diagnosticados con trastorno de ansiedad por fobia social obtuvieron puntuaciones más bajas en empatía, pero más altas en autocontrol (regulación de la propia conducta para "verse bien"). Estas diferencias fueron especialmente pronunciadas en función de las puntuaciones de los padres, y sugirieron que los niños con trastorno de ansiedad por fobia social pueden informar sistemáticamente de sus rasgos de personalidad de maneras excesivamente positivas. Sus puntuaciones también indicaron considerablemente más problemas de conducta que las puntuaciones de los niños del grupo de control. [78]
Los datos epidemiológicos son limitados, pero el trastorno reactivo del apego parece ser muy poco común. [1] La prevalencia del trastorno reactivo del apego no está clara, pero probablemente sea bastante raro, salvo en poblaciones de niños criados en los entornos más extremos y desfavorecidos, como algunos orfanatos. [24] Hay poca información epidemiológica recopilada sistemáticamente sobre el trastorno reactivo del apego. [38] Un estudio de cohorte de 211 niños de Copenhague de hasta 18 meses de edad encontró una prevalencia del 0,9%. [79]
Los trastornos del apego tienden a ocurrir en un conjunto de contextos definibles, como en algunos tipos de instituciones, en presencia de cambios repetidos de cuidador primario o de cuidadores primarios identificables extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego del niño, pero no todos los niños criados en estas condiciones desarrollan un trastorno del apego. [80] Los estudios realizados en niños de orfanatos de Europa del Este desde mediados de la década de 1990 mostraron niveles significativamente más altos de ambas formas de RAD y de patrones inseguros de apego en los niños institucionalizados, independientemente de cuánto tiempo habían estado allí. [81] [82] [83] Parecería que los niños en instituciones como estas son incapaces de formar vínculos selectivos con sus cuidadores. La diferencia entre los niños institucionalizados y el grupo de control se había reducido en el estudio de seguimiento tres años después, aunque los niños institucionalizados continuaron mostrando niveles significativamente más altos de amabilidad indiscriminada. [81] [84] Sin embargo, incluso entre los niños criados en las condiciones institucionales más desfavorecidas, la mayoría no mostró síntomas de este trastorno. [72]
Un estudio de 2002 sobre niños en guarderías residenciales en Bucarest , en el que se utilizó el DAI, desafió las conceptualizaciones actuales del DSM y el CIE sobre el apego desordenado y mostró que los trastornos inhibidos y desinhibidos podían coexistir en el mismo niño. [82]
Existen dos estudios sobre la incidencia del trastorno de apego relacionado con niños de alto riesgo y maltratados en los EE. UU. Ambos utilizaron la CIE, el DSM y el DAI. El primero, en 2004, informó que los niños de la muestra de maltrato tenían significativamente más probabilidades de cumplir los criterios para uno o más trastornos del apego que los niños de los otros grupos, sin embargo, esta fue principalmente la nueva clasificación propuesta de trastorno del apego interrumpido en lugar de la clasificación del DSM o la CIE como trastorno de apego o trastorno de apego. [85] El segundo estudio, también en 2004, intentó determinar la prevalencia del trastorno de apego y si se podía identificar de manera confiable en niños pequeños maltratados en lugar de desatendidos . De los 94 niños pequeños maltratados en hogares de acogida, el 35% fueron identificados como portadores de trastorno de apego según la CIE y el 22% como portadores de trastorno de apego según la CIE, y el 38% cumplían los criterios del DSM para el trastorno de apego. [34] Este estudio encontró que el trastorno de apego se podía identificar de manera confiable y también que las formas inhibida y desinhibida no eran independientes. Sin embargo, existen algunas preocupaciones metodológicas con este estudio. Algunos de los niños identificados como que cumplían los criterios para el trastorno de apego recesivo (TAR) de hecho tenían una figura de apego preferida. [86]
Algunos expertos en terapia del apego han sugerido que el RAD puede ser bastante frecuente porque el maltrato infantil grave, que se sabe que aumenta el riesgo de RAD, es frecuente y porque los niños que sufren abusos graves pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos del RAD. [40] El grupo de trabajo de la APSAC considera que esta inferencia es errónea y cuestionable. [40] Los niños gravemente abusados pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos del RAD, pero hay varios diagnósticos mucho más comunes y demostrablemente tratables que pueden explicar mejor estas dificultades. [87] Además, muchos niños experimentan maltrato grave y no desarrollan trastornos clínicos. [87] La resiliencia es una característica humana común y normal. [88] El RAD no subyace a todos o incluso a la mayoría de los problemas conductuales y emocionales observados en niños de acogida , niños adoptivos o niños que son maltratados y las tasas de abuso y/o negligencia infantil o comportamientos problemáticos no son un punto de referencia para las estimaciones del RAD. [40]
Existen pocos datos sobre las condiciones comórbidas, pero hay algunas condiciones que surgen en las mismas circunstancias en las que surge el trastorno de apego, como la institucionalización o el maltrato. Se trata principalmente de retrasos en el desarrollo y trastornos del lenguaje asociados con la negligencia. [4] Los trastornos de conducta, el trastorno negativista desafiante, los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático y la fobia social comparten muchos síntomas y a menudo son comórbidos con el trastorno de apego o se confunden con él. [40] [77] Las conductas de trastorno del apego entre los niños institucionalizados se correlacionan con problemas de atención y conducta y niveles cognitivos, pero, no obstante, parecen indicar un conjunto distinto de síntomas y conductas. [72]
El trastorno reactivo del apego apareció por primera vez en las nosologías estándar de los trastornos psicológicos en el DSM-III de 1980, tras una acumulación de evidencia sobre niños institucionalizados. Los criterios incluían un requisito de inicio antes de los 8 meses de edad y se equiparaba con el retraso del crecimiento . Ambas características se eliminaron en el DSM-III-R de 1987. En su lugar, el inicio se cambió a dentro de los primeros 5 años de vida y el trastorno en sí se dividió en dos subcategorías, inhibido y desinhibido. Estos cambios fueron el resultado de una mayor investigación sobre niños maltratados e institucionalizados y permanecen en la versión actual, DSM-IV de 1994, y su revisión de texto de 2000, DSM-IV-TR, así como en la CIE-10 de 1992. Ambas nosologías se centran en niños pequeños que no solo tienen un mayor riesgo de trastornos posteriores, sino que ya presentan trastornos clínicos. [89]
El amplio marco teórico para las versiones actuales de RAD es la teoría del apego , basada en el trabajo realizado desde la década de 1940 hasta la década de 1980 por John Bowlby , Mary Ainsworth y René Spitz . La teoría del apego es un marco que emplea conceptos psicológicos , etológicos y evolutivos para explicar los comportamientos sociales típicos de los niños pequeños. La teoría del apego se centra en la tendencia de los bebés o niños a buscar la proximidad a una figura de apego particular (cuidador familiar), en situaciones de alarma o angustia, comportamiento que parece tener valor de supervivencia. [90] Esto se conoce como un apego discriminatorio o selectivo. Posteriormente, el niño comienza a utilizar al cuidador como una base de seguridad desde la cual explorar el entorno, regresando periódicamente a la persona familiar. El apego no es lo mismo que el amor y/o el afecto aunque a menudo se asocian. El apego y los comportamientos de apego tienden a desarrollarse entre las edades de seis meses y tres años. Los bebés se apegan a los adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé, y que permanecen como cuidadores constantes durante algún tiempo. [91] Las respuestas del cuidador conducen al desarrollo de patrones de apego, que a su vez conducen a modelos de trabajo internos que guiarán los sentimientos, pensamientos y expectativas del individuo en relaciones posteriores. [92] [93] Para un diagnóstico de trastorno de apego reactivo, la historia del niño y el comportamiento social atípico deben sugerir la ausencia de formación de un apego discriminatorio o selectivo.
La ausencia patológica de un apego discriminatorio o selectivo debe diferenciarse de la existencia de apegos con patrones de comportamiento típicos o algo atípicos, conocidos como estilos o patrones . Hay cuatro estilos de apego determinados y utilizados en la investigación del apego evolutivo. Estos se conocen como seguro , ansioso-ambivalente , ansioso-evitativo (todos organizados ) [13] y desorganizado [14] [15] . Los últimos tres se caracterizan como inseguros . Estos se evalúan utilizando el Procedimiento de Situación Extraña , diseñado para evaluar la calidad de los apegos en lugar de si existe un apego en absoluto [4] .
Un niño con apego seguro explorará libremente mientras el cuidador esté presente, interactuará con extraños, estará visiblemente molesto cuando el cuidador se vaya y se alegrará de verlo regresar. El niño ansioso-ambivalente está ansioso de explorar, extremadamente angustiado cuando el cuidador se va, pero ambivalente cuando el cuidador regresa. El niño ansioso-evitativo no explorará mucho, evitará o ignorará al padre, mostrando poca emoción cuando el padre se va o regresa, y tratará a los extraños de la misma manera que a los cuidadores, mostrando poco rango emocional. El niño desorganizado/desorientado muestra una falta de un estilo o patrón coherente para afrontar la situación. La evidencia sugiere que esto ocurre cuando la figura del cuidador también es un objeto de miedo, lo que pone al niño en una situación irresoluble con respecto al acercamiento y la evitación. Al reunirse con el cuidador, estos niños pueden verse aturdidos o asustados, congelarse en el lugar, retroceder hacia el cuidador o acercarse con la cabeza bruscamente desviada, o mostrar otros comportamientos que implican miedo a la persona que se busca. Se cree que representa una ruptura de una estrategia de apego incipiente y parece afectar la capacidad de regular las emociones. [94]
Aunque existe una amplia gama de dificultades de apego dentro de los estilos que pueden resultar en perturbaciones emocionales y aumentar el riesgo de psicopatologías posteriores, particularmente el estilo desorganizado, ninguno de los estilos constituye un trastorno en sí mismo y ninguno equivale a los criterios para el RAD como tal. [95] Un trastorno en el sentido clínico es una condición que requiere tratamiento, en contraposición a los factores de riesgo para trastornos posteriores. [4] El trastorno reactivo del apego denota una falta de conductas de apego típicas en lugar de un estilo de apego, por problemático que pueda ser ese estilo, en el sentido de que hay una falta inusual de discriminación entre personas familiares y desconocidas en ambas formas del trastorno. Dicha discriminación existe como una característica del comportamiento social de los niños con estilos de apego atípicos. Tanto el DSM-IV como el CIE-10 describen el trastorno en términos de comportamiento socialmente aberrante en general en lugar de centrarse más específicamente en las conductas de apego como tales. El DSM-IV enfatiza una falla para iniciar o responder a las interacciones sociales en una variedad de relaciones y el CIE-10 se enfoca de manera similar en respuestas sociales contradictorias o ambivalentes que se extienden a través de situaciones sociales. [89] La relación entre los patrones de apego en la Situación Extraña y el RAD aún no está clara. [96]
No existe consenso sobre el significado preciso del término "trastorno del apego". [97] El término se utiliza con frecuencia tanto como una alternativa al trastorno reactivo del apego como en discusiones sobre las diferentes clasificaciones propuestas para los trastornos del apego más allá de las limitaciones de las clasificaciones de la CIE y el DSM. [89] También se utiliza dentro del campo de la terapia del apego, al igual que el término trastorno reactivo del apego, para describir una serie de conductas problemáticas que no se incluyen en los criterios de la CIE o el DSM o que no están relacionadas directamente con los estilos o dificultades del apego en absoluto. [98]
Las investigaciones de finales de los años 1990 indicaron que había trastornos del apego que no estaban recogidos en el DSM o el CIE y demostraron que el trastorno de apego relacionado podía diagnosticarse de forma fiable sin pruebas de atención patogénica, lo que ilustra algunas de las dificultades conceptuales de la estructura rígida de la definición actual del trastorno de apego relacionado. [99] Las investigaciones publicadas en 2004 demostraron que la forma desinhibida puede perdurar junto con el comportamiento de apego estructurado (de cualquier estilo) hacia los cuidadores permanentes del niño. [34]
Algunos autores han propuesto un continuo más amplio de definiciones de trastornos del apego que van desde el trastorno del apego por diversas dificultades de apego hasta los estilos de apego más problemáticos. Hasta el momento no hay consenso sobre esta cuestión, pero CH Zeanah y N. Boris han propuesto un nuevo conjunto de parámetros de práctica que contienen tres categorías de trastorno del apego. La primera de ellas es el trastorno del apego, en el que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. La categoría propuesta de apego desordenado es paralela al trastorno del apego por RAD en sus formas inhibida y desinhibida, tal como se define en el DSM y la CIE. La segunda categoría es la distorsión de la base segura , en la que el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto para su seguridad mientras explora gradualmente el entorno. Estos niños pueden ponerse en peligro, aferrarse al adulto, ser excesivamente obedientes o mostrar inversiones de roles en las que cuidan o castigan al adulto. El tercer tipo es el apego interrumpido . El apego interrumpido no está cubierto por los criterios de la CIE-10 y el DSM, y es el resultado de una separación abrupta o la pérdida de un cuidador familiar con el que se ha desarrollado el apego. [100] Esta forma de categorización puede demostrar una mayor precisión clínica en general que la clasificación actual del DSM-IV-TR, pero se requiere más investigación. [6] [101] Los parámetros de la práctica también proporcionarían el marco para un protocolo de diagnóstico. Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han demostrado una relación entre algunos trastornos de estrés postraumático relacionados con la violencia materna y la distorsión de la base segura (véase más arriba), que se caracteriza por imprudencia infantil, ansiedad por separación, hipervigilancia e inversión de roles. [102]
Algunas investigaciones indican que puede haber una superposición significativa entre los comportamientos de la forma inhibida de RAD o DAD y los aspectos del apego desorganizado donde hay una figura de apego identificada. [94]
Una pregunta que sigue vigente es si el trastorno de apego debe considerarse un trastorno de la personalidad del niño o una distorsión de la relación entre el niño y una persona específica. Se ha observado que, como los trastornos del apego son, por su propia naturaleza, trastornos relacionales, no encajan cómodamente en las nosologías que caracterizan el trastorno como centrado en la persona. [103] El trabajo de CH Zeanah [34] indica que pueden darse conductas atípicas relacionadas con el apego con un cuidador pero no con otro. Esto es similar a la situación descrita para los estilos de apego, en los que la expresión de miedo de un padre en particular se ha considerado como posiblemente responsable de la conducta desorganizada/desorientada de reencuentro durante el Procedimiento de Situación Extraña. [104]
El borrador del DSM-V propuesto sugiere dividir el RAD en dos trastornos, el Trastorno de Apego Reactivo para la forma inhibida actual de RAD, y el Trastorno de Compromiso Social Desinhibido para lo que actualmente es la forma desinhibida de RAD, con algunas modificaciones en la definición propuesta del DSM. [105]
Los hallazgos mostraron que los niños en hogares de acogida han informado síntomas dentro del rango típico de los niños que no están en hogares de acogida. La conclusión es que el RADQ tiene una utilidad limitada debido a su falta de especificidad con implicaciones para el tratamiento de los niños en hogares de acogida.
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